Depresión aspectos clínicos

SSM
SALUD MENTAL
 Definición
La depresión es un trastorno del estado de
ánimo que se presenta como un estado de
abatimiento e infelicidad que puede ser
transitorio o permanente. El término médico
hace referencia a un síndrome o conjunto de
síntomas que afectan principalmente a la esfera
afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la
irritabilidad o un trastorno del humor que puede
disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la
actividad vital habitual, independientemente de
que su causa sea conocida o desconocida.
Trastornos depresivos
 Episodio depresivo mayor
Características del episodio

La característica esencial de un episodio

depresivo mayor es un período de al menos
2 semanas durante el que hay un estado de
ánimo deprimido o una pérdida de interés o
placer en casi todas las actividades. En los
niños y adolescentes el estado de ánimo
puede ser irritable en lugar de triste.
El sujeto también debe experimentar al
menos otros cuatro síntomas de una lista
que incluye cambios de apetito o peso, del
sueño y de la actividad psicomotora; falta
de energía; sentimientos de
infravaloración o culpa; dificultad para
pensar, concentrarse o tomar decisiones,
y pensamientos recurrentes de muerte o
ideación, planes o intentos suicidas.
Frecuentemente, el estado de ánimo en un
episodio depresivo mayor es descrito por el
sujeto como deprimido, triste,
desesperanzado, desanimado o «como en
un pozo» Los sujetos pueden referir el
sentimiento de estar menos interesados en
sus aficiones, de que «han perdido el
interés» o de haber dejado de disfrutar con
actividades que antes consideraban
placenteras.
Cuando las alteraciones del apetito son
graves, puede haber una pérdida o
ganancia significativa de peso o, en niños,
se puede dar un fracaso en la
consecución del peso apropiado
La alteración del sueño asociada más a
menudo a un episodio depresivo mayor es
el insomnio.
Los cambios psicomotores incluyen
agitación o enlentecimiento (lenguaje,
pensamiento y movimientos corporales
enlentecidos; aumento de la latencia de
respuesta, bajo volumen de la voz, menos
inflexiones y cantidad o variedad de
contenido, o mutismo).
Es habitual la falta de energía, el cansancio
y la fatiga.
El sentimiento de inutilidad o de culpa
asociado a un episodio depresivo mayor
puede implicar evaluaciones negativas no
realistas del propio valor o
preocupaciones o culpa referidas a
pequeños errores pasados.
Muchos sujetos refieren una capacidad
disminuida para pensar, concentrarse o
tomar decisiones .
Tienen frecuentes los pensamientos de
muerte, la ideación suicida o las tentativas
suicidas.
No se realiza el diagnóstico de episodio
depresivo mayor si los síntomas cumplen
los criterios para un episodio mixto

Los episodios mixtos se caracterizan por

presentar síntomas tanto de un episodio
maníaco como de un episodio depresivo
mayor prácticamente a diario durante al
menos 1 semana.
El grado de incapacidad asociado a un
episodio depresivo mayor es variable,
pero hasta en los casos leves ha de haber
un malestar clínico significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo
Si la incapacidad es grave, el sujeto puede
perder su capacidad para relacionarse o
trabajar.
Por definición, un episodio depresivo mayor
no es debido a los efectos fisiológicos
directos de las drogas, a los efectos
secundarios de los medicamentos o a la
exposición a tóxicos.
 Además, si los síntomas empiezan antes de
transcurrir 2 meses de la pérdida de un ser
querido y no persisten más allá de estos 2
meses, generalmente se consideran
resultado de un duelo, a menos que estén
asociados a un deterioro funcional
importante o incluyan preocupaciones
mórbidas de inutilidad, ideación suicida,
síntomas psicóticos o enlentecimiento
psicomotor.
 Trastorno depresivo mayor
Características diagnosticas

La característica esencial de un trastorno

depresivo mayor es un curso clínico
caracterizado por uno o más episodios
depresivos mayores sin historia de episodios
maníacos, mixtos o hipomaníacos. Para
realizar el diagnóstico de un trastorno
depresivo mayor no se tienen en cuenta los
episodios de trastorno del estado de ánimo
inducido por sustancias ni los trastornos del
estado de ánimo debidos a enfermedad
médica.
Además, los episodios no se explican mejor
por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no están superpuestos a
una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psicótico no especificado
Algunas veces es difícil distinguir un episodio único
con síntomas fluctuantes de dos episodios
independientes. Se considera que ha terminado
un episodio cuando no se han cumplido los
criterios completos para un episodio depresivo
mayor al menos durante 2 meses seguidos.
Durante este período de 2 meses hay una
resolución completa de los síntomas o presencia
de síntomas depresivos que ya han dejado de
cumplir los criterios completos para un episodio
depresivo mayor (en remisión parcial**).
** La remisión total requiere un período de al menos
2 meses en los que no haya síntomas significativos de
depresión. Hay dos formas de considerar que un episodio se
encuentra en remisión parcial:
1) cuando todavía hay algunos síntomas del episodio depresivo
mayor, pero ya no se cumplen totalmente los criterios,
2) cuando ya no quedan síntomas significativos del episodio
depresivo mayor, pero el período de remisión es aún menor
de 2 meses. Si el episodio depresivo mayor se ha
superpuesto a un trastorno distímico, no se establece el
diagnóstico de trastorno depresivo mayor, en remisión
parcial, una vez han dejado de
cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo
mayor: en su lugar el diagnóstico es
de trastorno distímico y trastorno depresivo mayor, historia
anterior.
 Volviendo
Si se presenta un episodio maníaco, mixto o
hipomaníaco en el curso de un trastorno
depresivo mayor, se cambia el diagnóstico por
el de trastorno bipolar. Sin embargo, si los
síntomas maníacos o hipomaníacos aparecen
como efecto directo de un tratamiento
antidepresivo, del consumo de otros
medicamentos, del consumo de sustancias o de
la exposición a tóxicos, sigue siendo apropiado
el diagnóstico de trastorno depresivo mayor y
debe anotarse un diagnóstico adicional de
trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias, con síntomas maníacos.
 Especificaciones

Se pueden utilizar las siguientes

especificaciones para describir el episodio
depresivo mayor actual
 Crónico

Criterios para especificar cronicidad

Los criterios completos para un episodio

depresivo mayor se han cumplido de
forma continua durante al menos los 2
últimos años.
 Catatónicos
 El cuadro clínico está dominado por al menos dos de los
siguientes síntomas:
 (1) inmovilidad motora que puede manifestarse por catalepsia
(incluida la flexibilidad cérea) o por estupor
 (2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de
propósito y no está influida por estímulos externos)
 (3) negativismo extremo (resistencia aparentemente
inmotivada a cualquier tipo de órdenes, o mantenimiento de
una postura rígida contra todo intento de ser movido)
 (4) peculiaridades del movimiento voluntario que pueden
manifestarse en la postura (adopción voluntaria de posturas
extrañas o inapropiadas), movimientos estereotipados,
manierismos patentes o gesticulación exagerada
 (5) ecolalia o ecopraxia
 Melancolicos
A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el período
más grave del episodio actual:
(1) pérdida de placer en todas o casi todas las actividades
(2) falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no
se siente
mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno)

B. Tres (o más) de los siguientes:

(1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo (p. ej., el
estado de
ánimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de
sentimiento
experimentado tras la muerte de un ser querido)
(2) la depresión es habitualmente peor por la mañana
(3) despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de
despertarse)
(4) enlentecimiento o agitación psicomotores
(5) anorexia significativa o pérdida de peso
(6) culpabilidad excesiva o inapropiada
 Atípicos

A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo

mejora en respuesta a situaciones reales o
potencialmente positivas).

B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:

(1) aumento significativo del peso o del apetito
(2) hipersomnia
(3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados)
(4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo
interpersonal que provoca un deterioro social o laboral
significativo

C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para

los síntomas melancólicos ni para los síntomas
catatónicos.
 Postparto

Inicio del episodio en las primeras 4

semanas del posparto
 Síntomas y trastornos
asociados
Características descriptivas y trastornos mentales
asociados.

El trastorno depresivo mayor está asociado a una

mortalidad alta. Los sujetos con trastorno depresivo
mayor que mueren por suicidio llegan al 15 %. Los
datos epidemiológicos también sugieren que las tasas
de muerte en los sujetos con trastorno depresivo
mayor de más de 55 años aumentan hasta llegar a
cuadruplicarse. Los sujetos con trastorno depresivo
mayor ingresados en residencias geriátricas pueden
tener un mayor riesgo de muerte en el primer año. De
los sujetos visitados en consultas de medicina
general, los que presentan un trastorno depresivo
mayor tienen más dolor y más enfermedades físicas y
una peor actividad física, social y personal.
 Eltrastorno depresivo mayor puede ir
precedido por un trastorno distímico (en un
10 % en estudios epidemiológicos y en un
15-25 % en población clínica). También se
estima que cada año aproximadamente el 10
% de los sujetos con un trastorno distímico
iniciarán un primer episodio depresivo mayor.
Otros trastornos mentales se presentan con
frecuencia al mismo tiempo que el trastorno
depresivo mayor (p. ej., trastornos
relacionados con sustancias, trastorno de
angustia, trastorno obsesivo-compulsivo,
anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno
límite de la personalidad).
 Curso
El trastorno depresivo mayor puede
empezar a cualquier edad, y la edad
promedio de inicio es la mitad de la
tercera década de la vida. Los datos
epidemiológicos sugieren que la edad de
inicio está disminuyendo entre las
personas nacidas más recientemente.
Aproximadamente, se puede esperar que el
50-60 % de los sujetos con un trastorno
depresivo mayor, episodio único, tengan un
segundo episodio. Los sujetos que han
tenido un segundo episodio tienen un 70 %
de posibilidades de tener un tercero y los
sujetos que han tenido tres episodios tienen
un 90 % de posibilidades de tener el cuarto.
Entre el 5 y el 10 % de los sujetos con un
trastorno depresivo mayor, episodio único,
presentan más tarde un episodio maníaco.
 Diagnostico diferencial
Una historia de un episodio maníaco, mixto
o hipomaníaco excluye el diagnóstico de
trastorno depresivo mayor. La presencia
de episodios hipomaníacos (sin historia de
ningún episodio maníaco) indica el
diagnóstico de trastorno bipolar II. La
presencia de episodios maníacos o mixtos
(con o sin episodios hipomaníacos) indica
el diagnóstico de trastorno bipolar I.
Los episodios depresivos mayores en un
trastorno depresivo mayor deben ser
diferenciados de un trastorno del estado de
ánimo debido a enfermedad médica. Esta
decisión se basa en la historia clínica, los
hallazgos de laboratorio y la exploración
física. Un trastorno del estado de ánimo
inducido por sustancias se diferencia de los
episodios depresivos mayores en un
trastorno depresivo mayor por el hecho de
que una sustancia se considera que está
induciendolo
El trastorno distímico y el trastorno
depresivo mayor se distinguen en base a
la gravedad, la cronicidad y la
persistencia. En el trastorno depresivo
mayor el estado de ánimo depresivo debe
estar presente la mayor parte del día, casi
cada día, durante un período de al menos
2 semanas, mientras que en el trastorno
distímico debe estar presente la mayoría
de los días a lo largo de un período de al
menos 2 años.
Trastorno Depresivo no
Especificado
La categoría del trastorno depresivo no
especificado incluye los trastornos con
síntomas depresivos que no cumplen los
criterios para trastorno depresivo mayor,
trastorno distímico, trastorno adaptativo
con estado de ánimo depresivo o trastorno
adaptativo con estado de ánimo mixto
ansioso y depresivo . Algunas veces los
síntomas depresivos se presentan como
parte de un trastorno de ansiedad no
especificado
Los ejemplos del trastorno depresivo no
especificado incluyen:
1. Trastorno disfórico premenstrual: los
síntomas se presentaron con regularidad
durante la última semana de la fase luteínica
(y remitieron a los pocos días del inicio de las
menstruaciones) en la mayoría de los ciclos
menstruales del último año. Estos síntomas
tienen que ser de la suficiente gravedad
como para interferir notablemente en el
trabajo, los estudios o las actividades
habituales y estar completamente ausentes
durante al menos 1 semana después de las
menstruaciones
[Link] depresivo menor: episodios de
al menos 2 semanas de síntomas
depresivos, pero con menos de los cinco
ítems exigidos para el trastorno depresivo
mayor

3. Trastorno depresivo breve recidivante:

episodios depresivos con una duración de
2 días a 2 semanas, que se presentan al
menos una vez al mes durante 12 meses
4. Trastorno depresivo pos psicótico en la
esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que
se presenta durante la fase residual en la
esquizofrenia

5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un

trastorno delirante, a un trastorno psicótico no
especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.

6. Casos en los que el clínico ha llegado a la

conclusión de que hay un trastorno depresivo,
pero es incapaz de determinar si es primario,
debido a enfermedad médica o inducido por
sustancia.
Tratamiento
 El manejo clínico de los trastornos
depresivos en su fase aguda debe
comenzar con la evaluación de peligro
vital que el cuadro pudiera involucrar. Es
absolutamente mandatario realizar un
cuidadoso interrogatorio sobre ideación
suicida en todo paciente deprimido.
Una vez hecho el diagnóstico de un
trastorno depresivo mayor, y descartado
un cuadro bipolar, se inicia un tratamiento
con antidepresivos.
 Los antidepresivos usados pueden ser
antidepresivos cíclicos, inhibidores de la
monoamino-oxidasa (IMAO) o inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina
(ISRS).
Generalmente se elige un antidepresivo
basado en su perfil de efectos colaterales,
buscando que estos se adapten de la
mejor forma posible a los síntomas y las
vulnerabilidades fisiológicas del paciente.
Los antidepresivos sedativos (tetracíclicos,
la trazodona), son más apropiados para
pacientes ansiosos o insomnes, mientras
que aquellos más bien activantes (como
los ISRS y los IMAO clásicos) son una
buena elección para el paciente anérgico
o apático.
La historia de uso de antidepresivos (en el
paciente o familiares cercanos), así como
el riesgo de sobredosis suicida, también
deben ser considerados en la elección de
medicamentos
La presencia de psicosis obliga al uso
combinado de antidepresivos y
neurolépticos y se ha sugerido que
depresiones con características atípicas
responden mejor a IMAO.
La terapia electroconvulsiva es
probablemente el tratamiento de elección
en episodios depresivos en que no se
puede usar antidepresivos, casos
refractarios graves, pacientes debilitados,
embarazadas, como también en cuadros
graves con psicosis, catatonia o alto
riesgo de suicidio.
El tratamiento antidepresivo debe
mantenerse por un mínimo de 6 a 7
meses, con lo que se ha demostrado un
índice de mejoría cercano al 80%.
Las razones más comunes de
refractariedad al tratamiento de la
depresión mayor son la falta de adhesión
por parte del paciente, dosis insuficientes
o un período demasiado corto de
tratamiento antidepresivo
La falta de respuesta a la terapia luego de
4 semanas puede ser abordada ajustando
la dosis, usando potenciadores del efecto
de los antidepresivos o combinando
antidepresivos que actúan por distintos
mecanismos.