FACULTAD DE SALUD Y CIENCIAS SOCIALES.

ESCUELA DE ENFERMERIA.
SALUD Y MORBILIDAD I
2023

VALORACION INTEGRAL
DE HERIDAS
ULTADOS DE APRENDIZAJES:

• Identificar los diferentes aspectos a valorar en una herida y/o úlcera.

• Conceptualizar el uso del diagrama de valoración de heridas.
• Identificar las diferentes clasificaciones de úlceras generales.
• Analizar la valoración integral del pie diabético.
• Analizar la evaluación inicial del pie diabético incluyendo el examen físico
y factores de riesgo.
1. Introducción
Valoración

Está dirigida a identificar y describir el estado de salud de la persona y las

características de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que
permiten tipificarla y llevar un buen control de ésta.

Examen
físico
VALORACIÓN INTEGRAL

Factores que
alteran el Valoración
proceso de del dolor
cicatrización

Valoración Valoración
de la lesión nutricional

Valoración
psicosocial
2. DEFINICIONES

HERIDA ÚLCERA

Lesión intencional o
Perdida de continuidad
accidental que puede o no
de la piel que inicia un
producir perdida de la
proceso de reparación
continuidad de la piel y/o
que cura lentamente.
mucosas, activando
mecanismos fisiológicos
reparadores.
2. DEFINICIONES

Úlcera Úlcera Úlcera por presión o

venosa arterial lesión por presión

Es la consecuencia del Es de origen isquémico La úlcera por presión es una

compromiso venoso (hipoperfusión), son lesión de la piel, producida
que dificulta la normal muy dolorosas y de secundariamente a un
progresión del retorno difícil manejo. proceso de isquemia, que
venoso hacia el corazón Se dan generalmente en puede afectar y necrosar
incrementando la ortejos, maléolos, zonas aquellas zonas de la
presión venosa de fricción al caminar epidermis, dermis, tejido
subcutáneo y músculo
(hipertensión venosa) y con bordes regulares.
donde se asientan, incluso
da alteraciones tróficas
pudiendo llegar a afectar
del tejido.
articulación y hueso.
2. DEFINICIONES: HERIDAS QUIRÚRGICAS
HERIDA LIMPIA: HERIDA LIMPIA
Es aquella que se CONTAMINADA: Es aquella
origina durante herida propia de una cirugía
una cirugía • Afecta a tejido electiva en la cual se realiza
electiva, no sano. apertura de un órgano o
traumática. • Exposición a cavidad colonizado por • Contaminación por
MO controlada. microorganismos (tracto MO del paciente.
• Cierra por digestivo, respiratorio, biliar o • Riesgo de infección
primera genitourinario). entre 2% y 10%
intención.
HERIDAS SUCIAS O
HERIDA INFECTADAS: Es aquella
CONTAMINADA: Es herida que resulta de
aquella en la cual procedimientos realizados en
hay contaminación • Puede ser de origen
sitios quirúrgicos con • Puede ser 2° a
del sitio quirúrgico, traumático  < 6 presencia de infección e tejido
con inflamación no horas de evolución. inflamación aguda, con desvitalizado o a
purulenta y sin • Puede haber contenido purulento. cuerpo extraño.
signos de infección. derrame • Perforación de
macroscópico de víscera hueca.
víscera hueca. • > 6 horas de
• Riesgo de infección
evolución.
entre 13% y 20%.
3. CLASIFICACION: heridas en general

Para poder valorar cambios

significativos en las heridas,
se recomienda aplicar la
escala cada 10 días, mínimo
7.
3. CLASIFICACION: tipo 1 y 2

TIPO 1 TIPO 2

Presenta eritema cutáneo que Presenta pérdida de la

no presenta perdida de la epidermis, dermis o ambas.
continuidad de la piel, hay Se presenta como una herida
cambios de coloración, tapizada con tejido de
temperatura, edema, granulación o fibrina, sin
sensibilidad e induración infección.
3. CLASIFICACION: tipo 3

TIPO 3 TIPO 4

Presenta completa pérdida del espesor

Presenta pérdida de la epidermis,
de la piel con extensa destrucción,
dermis y daño del tejido
necrosis de los tejidos, daño muscular,
subcutáneo  puede llegar hasta
óseo o de estructuras de soporte y en
las fascia. Abundante secreción
ocasiones abundante secreción serosa
serosa y/o pus en caso de
y/o pus, en caso de infección.
infección.
4. VALORACION DE LA HERIDA Y/O ULCERA

1. Aspecto

Tejido enrojecido = tejido de

Eritema
granulación

Tejido pálido = fibrina o esfacelo

Tejido necrótico
4. VALORACION DE LA HERIDA Y/O ULCERA

Piel
circundante
Piel sana  Es la piel indemne.

Descamada  Exfoliación de células queratinizadas

de tamaño variable, color plateado, blanco o tostado
 sequedad de la piel y propensión a grietas y
fisuras.

Piel eritematosa Epidermis enrojecida por acción

mecánica, presión, fricción o dermatitis irritativa.
Acompañada de calor local  signo de infección.

Piel macerada Presenta excoriaciones (perdidas de

sustancias muy superficiales que solo afecta a la
epidermis) y descomposición de los tejidos al estar
en contacto con medio húmedo.
4. VALORACIÓN DE LA HERIDA Y/O ÚLCERA

Exudadados: calidad

Aspecto Definición
Sin exudado no existe presencia de líquido.

Seroso
líquido claro transparente, amarillo claro o
rosado.

Turbio
líquido más espeso que el anterior, de color
blanco.

Purulento líquido espeso cremoso de color amarillo.

Purulento gangrenoso líquido espeso, cremoso, de color verdoso o café.

4. VALORACION DE LA HERIDA Y/O ULCERA

Exudadados: cantidad

Aspecto Definición
Ausente El apósito primario está seco al retirarlo.

Escaso: El apósito primario está 50% humedecido.

Moderado El apósito primario está 100% humedecido

Abundante El apósito primario está totalmente húmedo,

traspasando el exudado al apósito secundario en un
50% a 75%.

Muy abundante Tanto el apósito primario como el secundario están

empapados, llegando a la maceración
de los bordes de la úlcera.
4. VALORACION DE LA HERIDA Y/O ULCERA

Cuando hay cavitación, puede haber compromiso

muscular, tendinoso u óseo, siendo a veces de difícil
acceso. Medir utilizando un hisopo para toma de cultivo,
Profundida
colocándolo en el punto más profundo y midiendo hasta
d
el borde superior de la herida.
Si hay más de uno, ir de acuerdo con las manijas del reloj.

Si la úlcera tiene tejido necrótico o esfacelado, se debe retirar

antes de evaluar la profundidad
4. VALORACION DE LA HERIDA Y/O ULCERA

Se debe medir en el diámetro de mayor extensión.

Extensión Las herramientas de medición pueden ser una plantilla
circular o cuadriculada de acetato o una regla flexible.

En caso de coexistir dos úlceras separadas por más de tres

centímetros, se miden independientemente.
4. VALORACION DE LA HERIDA Y/O ULCERA

EDEMA

Aspecto Definición

Ausente
no hay líquido subyacente alrededor de la úlcera.
Se mide a través de la presión dactilar.

al presionar con la yema del dedo índice

Edema + alrededor de la úlcera, la piel se hunde levemente
 < 0,3 cm.
el 50% del pie está edematoso o se hunde entre
Edema ++ 0,3 y 0,5 cm .
el 100% del pie está edematoso o se hunde > 0,5
Edema +++ cm.

el pie está totalmente edematoso, afectando

Edema ++++ también la pierna.
5. VALORACION: pie diabético
Corresponde a una complicación tardía de la DM. Se refiere al pie que
presenta una alteración anatómica o funcional, determinada por
Definiciones anomalías neurológicas y enfermedad vascular periférica de la
extremidad inferior  mayor susceptibilidad de presentar infección,
ulceración y/o destrucción de tejidos profundos.

Evaluación inicial del pie DM  1.- ORIGEN

Exploración vascular y exploración sensitiva

5. VALORACION: pie diabético
Evaluación inicial del pie DM  2.- Factores de riesgo

• Historia de úlcera previa y/o amputaciones.

• Tiempo desde el diagnóstico de DM2 mayor a 10 años.
• Mal control metabólico persistente – Hemoglobina A1c > 7.0%.
• Sexo masculino.
• Tabaquismo.
• Retinopatía diabética con discapacidad visual.
• Nefropatía diabética.
• Polineuropatía diabética (especialmente en aquellos con deformidades
neuropatías y limitación de movilidad articular).
• Enfermedad arterial periférica.
• Desconocimientos sobre su enfermedad y sus cuidados.
• Condiciones psicosociales: vivir sólo, antecedentes de depresión.
• Dificultad en el acceso al sistema de salud.
5. VALORACION: pie diabético

Evaluación inicial del pie DM  3. Exámen Físico

5. VALORACION: pie diabético
Evaluación inicial del pie DM  3. Exámen Físico: Artropatía de Charcot
La artropatía de Charcot se define como una lesión neuroartropática
destructiva asociada a pérdida de sensibilidad dolorosa, térmica y
propioceptiva.

Exploración física:
• Tobillo edematoso-hiperémico, con limitación de la
movilidad, doloroso a la palpación.
• Sensibilidad a monofilamento abolida.
• Piel íntegra con higiene de uñas correcta.
5. VALORACION: pie diabético
Evaluación inicial del pie DM  3. Exámen Físico

Interpretación umbral de percepción

de vibración:
• Normal: sí distingue la vibración.
• Disminuido: distingue parcialmente la vibración.
• Anormal: no distingue vibración
5. VALORACION: pie diabético
5. VALORACION: pie diabético
5. VALORACION: pie diabético
5. VALORACION: pie diabético

Evaluación inicial del pie DM  3.- Clasificación: ESCALA DE SAN ELIAN

5. VALORACION: pie diabético
Evaluación inicial del pie DM  3.- Clasificación: CARGA BACTERIANA

1. Colonización baja: Las especies microbianas transitorias logran crecer y multiplicarse,

pero en canidades bajas. Clínicamente la lesión presenta 100% de tejido granulatorio y el
exudado es seroso. El exudado frecuentemente es bajo.

2. Colonización crítica: Las especies

microbianas transitorias logran crecer y
multiplicarse, sin llegar a la infección.
Clínicamente se tiene una lesión con
tejido esfacelado o necrótico. El exudado
es turbio y siempre presentará del 1% al
100% de tejido esfacelado y/o necrótico.
Con la nemotecnia en inglés NERDS, con 3
o más signos se categoriza la lesión como
colonización crítica
5. VALORACION: pie diabético
Evaluación inicial del pie DM  3.- Clasificación: CARGA BACTERIANA

3. Infección: Las especies microbianas

transitorias logran crecer y multiplicarse en
cantidades más altas que en la colonización
crítica, con daños al huésped. Clínicamente se
tiene una lesión con 25% a 100% de tejido
esfacelado o necrótico, con dolor, edema, calor
local, exudado purulento y eritema perilesional.
Con la nemotecnia en inglés STONEES, con 3 o más signos
se categoriza la lesión como Infectada
5. VALORACION: pie diabético
Evaluación Pie diabético  Clasificación (WAGNER)
6. TIPOS DE CICATRICACIÓN

Primera Segunda
Intención Intención

Bordes lisos estrechamente alineados. Bordes irregulares con grandes defectos de

Herida limpia sin cuerpos extraños, tejido. Tiene lugar en una herida abierta que
tejido esfacelados o necrótico ni contiene dos superficies de granulación y
signos de infección. El tejido de un cierto grado de supuración. La
granulación crece rápidamente supuración es el pus, liquido resultante de
Ejemplo:Herida Quirúrgica la inflamación. Ejemplo:Ulceras por
presión
6. TIPOS DE CICATRICACIÓN

Se menciona como un caso especial cuando se ha perdido cantidades

muy grandes de tejido. Siguen aplicándose los principios de la
cicatrización por segunda intención, excepto en que debe producirse
Tercera
una granulación más amplia antes de cicatrice la herida. Existen
Intención ocasiones en las que la perdida de tejido es tan grande que el
organismo no puede reparar la herida, puede ser necesaria la
amputación de la extremidad
7. Diagnósticos de Enfermería

• Deterioro de la integridad cutánea

• Deterioro de la integridad tisular
• Gestión ineficaz de la propia salud
• Perfusión tisular periférica ineficaz
• Deterioro de la movilidad física
• Trastorno de la imagen corporal (00118)
• Síndrome de fragilidad del anciano (00257)
• Riesgo de traumatismo vascular (00213)
• Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)
• Riesgo de infección (00004)
• Dolor agudo (00132)
7. BIBLIOGRAFIA

• Ministerio de Salud de Chile, Guía Clínica Manejo y tratamiento de las Heridas y

Ulceras, Valoración y Clasificación. Santiago: MINSAL 2010.

• Ministerio de Salud de Chile, Guía Clínica Debridamiento y manejo de heridas

infectadas. Santiago: MINSAL 2010.

• Ministerio de Salud de Chile, Orientación técnica Manejo integral del pie diabético
2018.

• Kozier, B., Erb, G. (2005). Fundamentos de Enfermeria, Conceptos, Proceso y Practica (

7a Ed),Cap 34. Integridad cutanea y cuidados de las heridas.