ABORTO

Dra. Isabel Rios Saavedra

Magister en Ginecologia Infantojuvenil
Magister en Salud Sexual y Reproductiva
 ABORTO
• Interrupción del embarazo hasta antes de la semana 20,
sin importar la forma en que este se haya dado
(espontáneo o inducido y este a su vez completo o
incompleto).
• Hay autores que extienden hasta la semana 22. También
se considera aborto a la pérdida de un producto de < de
500 grs.
CLASIFICACIÓN
 AMENAZA DE ABORTO
• EMBARAZO DE PRODUCTO VIVO CON
CONTRACCIONES UTERINAS ,CON O SIN SANGRADO
GENITAL Y CUELLO CERRADO
• Características:
Principal característica: Presencia de sangrado transvaginal
leve
- Dolor hipogástrico leve producto de las contracciones
uterinas leves.
CARACTERISTICAS DE AMENAZA
DE ABORTO
Importante:
• No hay modificaciones cervicales
• El cuello está cerrado, se puede hace el tacto para
comprobarlo
En ecografía está todo normal ya que el embrión sigue vivo.
En algunos casos podemos observar un hematoma
retrodecidual pequeña de 1 – 2 cm que provoca
generalmente el sangrado.
 TRATAMIENTO DE AMENAZA DE
ABORTO
• Reposo absoluto, por eso es domiciliario
(hospitalización domiciliaria).
• Progesterona micronizada: Cápsulas de 200 mg. 1
cápsula/8 – 12 horas dependiendo el cuadro clínico.
 ABORTO EN CURSO
(INEVITABLE)
• Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la
hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de
membranas.
• Características:
Dolor
Hemorragia más abundante en comparación con la
amenaza de aborto.
Puede haber algo de dilatación cervical
 TRATAMIENTO ABORTO
INMINENTE
• Extraer los restos. Cuando no había misoprostol, se debía
realizar el legrado terapéutico uterino.
• - Generalmente ya no se necesita dilatar a estas pacientes por que
el cuello ya está dilatado.
• - Ya no hay necesidad de usar los dilatadores y se ingresa
directamente con la cureta para llegar a la cavidad. Solo en
excepciones se dilata donde, en aborto inminente el cuello se
encuentre un poco cerrado aún.
• - Estas curetas van raspando el endometrio y se va vaciando el
contenido uterino hasta que el útero quede totalmente libre.
 ABORTO INCOMPLETO
• Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido
amniótico a través de un cuello con modificaciones y
sangrado variable.
• La paciente ya abortó, pero no ha logrado expulsar
todos los productos de la concepción
 CARACTERISTICAS ABORTO
INCOMPLETO
• Los restos ovulares no han podido ser expulsado
totalmente
• Cuello uterino dilatado en su orificio cervical interno
y externo
• Hemorragia profusa/importante
• Al hacer ecografía, el útero aún contiene restos
ovulares, que se observan como imágenes
hiperrefringentes (que brillan) dentro de la cavidad
uterina.
Tratamiento: El mismo que aborto inminente.
 ABORTO COMPLETO
• Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese
posterior de la hemorragia y del dolor.
 CARACTERISTICAS
Huevo expulsado espontánea y completamente.
• Luego de un acmé doloroso la paciente siente una descarga e
inmediatamente cesas los dolores y la hemorragia porque hay la expulsión
de todo el contenido (saco gestacional, embrión).
• Al hacer ecografía, el útero está vacío, libre de resto.
Tratamiento:
• Ya no se hace nada.
• Se revisa mediante eco a la paciente para verificar que no hay restos.
• Mediante clínica comprobarlo si ya no sangra ni manifiesta dolor.
ABORTO DIFERIDO/RETENIDO/HUEVO
MUERTO RETENIDO
• Aborto caracterizado por la retención en la cavidad
uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo el
embarazo anembrionado) o la detención de la progresión
normal del embarazo, puede acompañarse o no de
sangrado variable.
 CARACTERISTICAS
• Paciente totalmente asintomática. Va a un control de embarazo
normal asumiendo que su embarazo está bien.
• El huevo se encuentra retenido dentro del útero, en donde la
paciente todavía no comienza a expulsarlo, entonces:
• No hay modificaciones cervicales
• No hay dolor
• No hay sangrado
• En la ecografía ya no se encuentran latidos, no hay movimiento,
el embrión está muerto.
 TRATAMIENTO
• Misoprostol: Tabletas que pueden ser usadas por vía
oral o vía vaginal. Hay que controlar los efectos
secundarios como la taquicardia. Hay varios esquemas de
uso.
• Una tableta vía sublingual y vía vaginal en la noche y se
espera 4 horas. Si dentro de estas 4 horas no hay la
evacuación, se toma una segunda dosis. Luego de esperar
4 horas más, si no hay la evacuación se repite la tercera
dosis ya como dosis tope. La administración de dosis está
determinada por la dosis – respuesta del paciente.
 TRATAMIENTO
• El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución
pueden ser manejados únicamente con prostaglandinas.
Estudios demuestran que no existe diferencia significativa
entre la evacuación médica o quirúrgica para
el aborto con pérdidas de menos de 10 semanas o saco
gestacional con diámetro de 24 mm
• Las pacientes que serán sometidas a tratamiento
farmacológico por abortos mayores de 12 semanas
deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y
placenta. Embarazos menores a 12 semanas pueden
recibir tratamiento domiciliario
 ABORTO SEPTICO
• Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre
(temperatura de 38°C o más) antes, durante o después del
aborto espontáneo o provocad acompañada de otros
signos como dolor uterino, mal olor o pus.
 CARACTERISTICAS
• Paciente ya ha abortado o está abortando.
• Fiebre con aumento mínimo en 1° (> 38°)
• Tratamiento
• Antibioticoterapia: Que cubra gérmenes más frecuentes (Gram +, Gram -,
Anaerobios).
• Terapia Triple económica de alcance en cualquier hospital:
• - Ampicilina: 1gr IV/ 6 horas para Gram +
• - Gentamicina: 160mg IM o IV/ día para Gram -
• - Metronidazol: 500 mg IV/ 8 horas para Anaerobios
 OTRAS ALTERNATIVAS

• - Cefalosporina de 2° o 3° generación: Cefazolina 1 gr

IV/ 8 horas o Ceftriaxona 1 gr IV/ 12 horas para Gram + y
Gram -
• - Clindamicina: 600 mg IV/ 8 horas para Anaerobios. Si
es cuadro mejor se cambia a cada 12 horas.
•  Se pueden hacer combinaciones
• - Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina
• - Cefalosporinas + Metronidazol
 ABORTO RECURRENTE
• Pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente: Es la
pérdida espontánea en 2 o más ocasiones de manera
secuencial o alterna.
 CAUSAS
• o Factores inmunológicos: Síndrome Anti –
Fosfolipídicos (causa más común)
• o Incompetencia cervical: el cuello ya está dilatado y
cada vez que embarazan este no tiene la continencia
necesaria y se termina dilatando, provocando las pérdidas
espontáneas.
 TRATAMIENTO
• o Se deben primero pedir los anticuerpos anticardiolipinas para determinar
si es de causa inmunológica. Si es positivo se comienza el esquema.
•  Aspirina: 100mg (infantil) 1 tableta diaria. Dar siempre desde el inicio del
embarazo hasta más o menos la semana 37 para evitar una nueva pérdida. La
suspensión una o dos semanas antes del parto o cesárea es por la
anticoagulación
•  HBPM
• Si la causa se determina que es por incompetencia cervical
•  Cerclaje: aplicación de una sutura a nivel del cuello con un material no
reabsorbible (Prolene), se deja el cuello cerrado hasta el momento del parto. Se
lo realiza entre la semana 12 – 14.
 MISOPROSTOL
• • Cuando no existía el misoprostol, se recurría directamente al legrado uterino. Si el cuello
uterino de la paciente no estaba dilatado había que hacer la dilatación en la cual había riesgos
como perforación de la pared uterina si se pone mucha fuerza, sobre todo en el aborto diferido.
• • Al comenzar el uso del misoprostol, el cuello se dilataba solo sin tener que realizar la
dilatación mecánica, facilitando el procedimiento y ya no hay el riesgo de perforación.
• • Se lo puede usar también en el proceso del trabajo de parto porque ayuda a la dilatación.
• • Este fármaco se comenzó a distribuir para utilizarse como abortivo. La mujer ahora ya no
tiene que ir a un lugar clandestino para abortar. Solo con la medicación puede provocarse un
aborto si el riesgo de someterse a un legrado.
• • Se vende bajo receta médica
• • Disminuyó la tasa de complicaciones en abortos espontáneos, pero aumentó la tasa de
abortos inducidos.
 Causas de aborto temprano en el
primer trimestre
• Genéticas por lo general, en el 90 – 95% de los casos. En el
momento de la fecundación, al transmitir la información genética,
hubo una falla en la trascripción genética que se representan en
abortos a la 5°- 8° semana. No suelen ser causas repetitivas.
• Enfermedades infecciosas maternas: Es necesario erradicar
las infecciones desde el inicio del embarazo.
• Diabetes
• Lupus
• •Traumas
 Embarazo ectópico
• Embarazo fuera de sitio, cuando es alojado fuera de la
cavidad uterina. Se lo conoce como embarazo
extrauterino.
• Se forma el huevo cigoto y se implanta en otro sitio,
generalmente trompas de Falopio en vez del endometrio.
 CAUSAS DE EMBARAZO
ECTOPICO
• Salpingitis: procesos inflamatorios de la trompa de
Falopio, forma parte de enfermedad pélvica.
• Cirugías tubáricas previas
• Adherencias por cirugía o procesos inflamatorios o
infecciosos previos.
• DIU.
 Clasificación: Según su tipo de
localización
• 1. Tubárico: Se aloja en trompas de Falopio.
Más frecuente. Todo embarazo ectópico es tubárico hasta que no se muestre lo contrario.
Tiene mayor incidencia y frecuencia. 99% Casos.
Tipos de embarazos ectópicos tubáricos
• Ampular: se aloja en la ampolla de la trompa de Falopio. Predomina el ampular, más
frecuente.
• Ístmico: se aloja en el istmo, zona que une cuerno con la trompa
• Intersticial o cuernal: Sitio donde nace la trompa de Falopio. La extirpación es más
compleja.
• Infundibular o fímbrico: se aloja en las ventosas donde finaliza la trompa.
 CLASIFICACIÓN
• 2. Abdominal: cavidad abdominal, no en un órgano,
solo en la cavidad.
Incidencia: 0.03%
• 3. Ovárico:
Incidencia: 0,5%
• 4. Cervical:
• Incidencia: 0,1%
 Clasificación según la clínica:
• Organizado: Antes de romperse
• Accidentado o embarazo ectópico roto
 CLINICA
• Antecedente de amenorrea.
• Dolor abdominal y/o pélvico o hipogástrico
• Sangrado Transvaginal o hemorragia uterina
• Hipotensión, lipotimia.
• Signos básicos: Dolor abdominal y/o pélvico o hipogástrico
y sangrado vaginal o hemorragia uterina
• Laboratorio: Prueba de embarazo sangre u orina serán
positivos.
Examen ginecológico - Tacto vaginal:

• - Engrosamiento de órganos anexos y dolorosos a la palpación.

• - Signos característicos o patognomónicos:
• Dolor a la lateralización del cérvix: Al llegar al cuello,
movemos el cuello de un lado al otro, esa lateralización provoca
demasiado dolor. En la enfermedad pélvica hay un dolor en general,
en el embarazo ectópico el dolor aumenta al lateralizar el cuello.
• Dolor en el hombro: embarazo ectópico roto ocurre hemorragia
intraabdominal en cavidad pélvica que provoca irritación peritoneal,
que llega a causar dolor en el hombro. No siempre está presente.
 Diagnostico de primera línea
• Ecografía transvaginal. No se ve el embrión fuera del
útero, es muy difícil verlo. En la ecografía pélvica se
retardan un poco la fecha. Mientras más precoz lo
diagnostiquemos, mejor pronóstico para la paciente.
Diagnosticarlo antes de que sea una emergencia.
Signos sugestivos:
•  Ausencia de saco gestacional – Semana 5 o 6, si puede confundir con el periodo en
ventana.
•  Reacción decidual: engrosamiento del endometrio por acción de progesterona para
prepararse en el embarazo. No solo sucede en el embarazo ectópico.
•  Líquido en fondo de saco: que causa proceso inflamatorio. Cualquier proceso
inflamatorio puede causarlo.
•  Masa en los anexos: No se ve el embrión, se lo ve como una masa.
Signo de certeza: actividad cardiaca embrionaria fuera del útero. Muy raro verlo.
• Diagnóstico es un conjunto de signos en ecografía transvaginal, manifestaciones clínicas,
pruebas de laboratorio.
• El 30-40% de las pacientes no presenta signos sugestivos ecográficos.
 Procedimientos de diagnóstico
adicionales:
•  Culdocentesis: procedimiento que consiste en pulsar el fondo de
saco con jeringa o aguja larga para extraer sangre.
Procedimiento: Posición ginecológica, pinzamos del labio anterior y
posterior del cuello, levantamos el cuello con la pinza, con la otra mano
introducimos la jeringa, hacemos una punción y extraemos sangre.
Diagnosticamos embarazo ectópico cuando la sangre no coagula en
máximo 3 minutos, es sangre desfibrinada.
Diagnostica embarazo ectópico roto o accidentado. Ya no se realiza y se
los usa en emergencia cuando no hay ecografía.
Resultado: Culdocentesis positiva – Embarazo ectópico.
•  Laparoscopia: Diagnóstico y tratamiento. No está dentro de las pruebas de
diagnostico iniciales.
• Tratamiento quirúrgico: Desalojar o evacuar el producto que se alojó en otro sitio.
• Procedimientos:
•  Laparoscopia: Se utiliza este procedimiento como primera opción. Sobre
todo, si es un embarazo ectópico organizado. Debe haber medico encargado y el
material.
•  Laparotomía: intervención que se hace abordan cavidad abdominal abierta.
Este procedimiento se lo realiza en emergencia cuando la paciente está en shock
porque es más rápido, aunque se puede resolver embarazo roto por laparoscopia
por profesional capacitado.
 Técnicas
•  Salpingostomía: incisión lineal en la trompa de Falopio, se abre la
pared superior de la trompa y se evacua el saco con todo el contenido. Se
cierra por segunda intensión, no se aplica sutura. Conservamos trompa y
fertilidad.
•  Salpingotomía: Exactamente lo mismo a la sapingostomía solo que
en este procedimiento si se sutura. No se lo recomienda porque la
incisión es tan fina que se puede cerrar por segunda intensión.
•  Salpingectomía: extirpación de la trompa de Falopio. No se utiliza.
•  Resección segmentaria: Sacamos un segmento donde está alojado
el embrión. No se utiliza.
 Tratamiento farmacológico
Metrotexate: fármaco cito-estático utilizado en cáncer porque detiene
crecimiento células malignas. Misma función se aplica en el embarazo
ectópico detiene células embrionarias. Se lo utiliza poco por los criterios. Si
no se cumplen, no se lo utiliza.
Criterios para utilización de metrotexate:
• - Embarazo máximo de 6 semanas
• - Masa tubárica no debe ser mayor a 3.5 cm.
• - Embrión sin vida.
• Además, la paciente debe estar hospitalizada y hemodinámicamente estable,
hay que hacer hemograma, perfil hepático, renal.
 Esquemas
• - Metotrexate solo en dosis múltiples de 1mg/kg: En
el día 1, luego día 3, día 5 y día 7.
• - Metrotexate con rescate folinico: Día 1 metrotexate,
Día 2 ácido folínico a 0,1mg/kg alternando durante 8 días.
• - Dosis única de metrotexate 50mg/kg por metro de
superficie corporal.
• Por lo general, no se lo usa porque no se diagnostica antes
de la semana 6. No siempre da resultado y terminan en
cirugía.
Tratamiento de embarazo ectópico
infrecuentes:
• Ectópico abdominal y ovárico: laparoscópica o
laparotomía si es mas complicado en el caso del
abdominal.
• Ectópico cervical: Vía vaginal, legrado uterina o
utilización de sonda con un balón que causa el aumento de
la presión intra cervical y se evacua el cervical.
Cuadro clínico alarmante cirugía enseguida. Si hay shock y
no llegan los exámenes adicionales.
 Embarazo anembrionado
Es un embarazo sin embrión. Conocido también como huevo huero.
• Se da porque el proceso de división celular se detuvo en algún momento.
• Hubo concepción. División celular comenzó.
• Se forma saco gestacional (SG). Las células de la membrana del SG no se
desarrollan correcta y completamente y se paraliza el proceso de crecimiento.
• A pesar de que se ha paralizado el proceso, este SG sigue secretando
hormonas, especialmente la hCG. La placenta también se forma aún sin
presencia de embrión y contribuye a la producción de hormonas. Esto da
lugar a que la prueba salga positiva para embarazo. Pero si hacemos una
ecografía observaremos que el saco está vacío.
 Sintomatologia
• Similares a los de un aborto. Hay que explicarle a la paciente
qué es un embarazo anembrionario y que en algunos casos hay
predisposición a que se detenga el crecimiento y no se forme el
embrión. Debe interpretarlo como un aborto ya que es una
pérdida gestacional.
Diagnóstico:
• Si se lo diagnostica es porque aún no hay expulsión. Si
paciente llega sangrando ya está abortando, por lo tanto, no se
podrá saber si realmente fue un huevo huero o no.
 Parámetros
• Tamaño: Si SG mide > 2,5 mm ya debería visualizarse el
embrión.
• Tiempo: a partir de la semana 6 y medio y 7
obligatoriamente debe visualizarse embrión.
• Realizar ecografía después de una semana: Al
momento de hacer un eco, independientemente de la edad
(ya sea 6.0 -6.2 -6.4 semanas) se ve saco y no embrión, en
una semana exacta ya DEBE verse embrión. Si para este
momento el saco está más grande, pero embrión no se
logra ver, ya se diagnostica embarazo anembrionado
 TRATAMIENTO
• Es exactamente igual al de un aborto diferido. La diferencia entre ambos es que en el diferido el
embrión está muerto y en el huevo huero se encuentra el saco sin embrión. Una vez
diagnosticado se debe evacuar el saco gestacional.
Alternativas:
• El gineco-obstetra decidirá entre estos 3. Si decide hacer legrado y el cuello está cerrado tendrá
que dilatar. O primero administra Misoprostol y luego el legrado, o la AMEU.
• Tratamiento médico:
 Misoprostol
• Tratamiento quirúrgico:
 Legrado uterino
 Aspiración Manual Endouterina (AMEU): Se lo puede utilizar en lugar de realizar un legrado
uterino. Su ventaja radica en que presenta menor riesgo de complicaciones (perforación uterina).
 EMBARAZO MOLAR
• Mola: es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coriónicas que van
creando vesículas en el centro de esta formación y que van formando una hiperplasia del
trofoblasto
• Embarazo molar: forma parte del grupo de enfermedades gestacionales trofoblástica,
este es ocasionado por una fecundación aberrante, es decir, hay embarazo, pero no hay
feto o este puede no está completo.
- Son proliferaciones de la placenta derivadas de un huevo fecundado incorrectamente.
- Hay un error en la transcripción de los cromosomas
- Producto incompatible con la vida.
- 2.4 de cada 1000 embarazos
- Afecta con frecuencia asiáticos y a los caucásicos
 TIPO
• - Mola completa o clásico: va a entrar un espermatozoide
(este si tiene sus 23 cromosomas) a un huevo vacío (esto
quiere decir que no tiene ningún cromosoma)
• Por ende, a manera de mecanismo compensatorio por la
falta de cromosomas maternos, el espermatozoide duplica sus
23 cromosomas para llegar a los 46 cromosomas.
• Presente en 1 de cada 1900 embarazos
• Se convierte en una masa
• - Mola parcial o incompleta: entran dos espermatozoides a
un óvulo normal.
• La mola parcial cuenta con 69 cromosomas (23 maternos, y
46 paternos)
• Presente en 1 de cada 700 embarazos
• Embarazo no viable que presenta partes fetales
Mola invasora: condición premaligna que causa una invasión del
endometrio a partir de las células trofoblásticas.
• o Se presenta en 1 de cada 40 embarazos molares
 - Neoplasia trofoblástica
gestacional (Coriocarcinoma
• tumor epitelial maligno que procede al trofoblasto de
mujeres con enfermedad molar anterior (2% de los casos).
El resto precede de un embarazo ectópico previo.
• Hacer controles con frecuencia para vigilar que
HGC se haya neutralizado en su totalidad.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• La mayor parte de los embarazos molares se detectan cuando son pequeños y mucho antes de
que surjan complicaciones.
41% de los embarazos molares son asintomáticos
58% presenta sangrados vaginales
Mola completa: (síntomas más marcados)
• - Cantidades elevadas de HGC secretada por la placenta:
• Amenorrea → Prueba de embarazo positiva
• Sangrados vaginales que pueden tener o no restos de la mola
• Hiperémesis gravídica: náuseas y vómitos severos → deshidratación severa
• -Se va a secretar una subunidad de la HGC que se parece a la hormona tiroidea (tirotropina).
• Niveles de T4↑↑↑ y niveles TSH ↓↓↓
• oSíntomas de un hipertiroidismo: ansiedad, insomnio, palpitaciones y taquicardia
• Útero muy grande para la edad gestacional que tiene la paciente.
• Presencia de quistes luteínicos en la zona tecal → a dolores abdominales
 MOLA INCOMPLETA
• - Cantidades elevadas de HGC levemente sobre los valores normales, pero menos
elevadas que en la mola completa
• o Amenorrea
• o Sangrados vaginales
• - No hay síntomas de hiperestimulación de HGC: hiperémesis gravídica,
hipertiroidismo, ni quistes luteínicos.
• Útero aumentado de tamaño levemente sobre el tamaño que corresponde.
• La mayoría resulta en abortos, los cuales, suelen ocurrir a finales del primer trimestre
o comienzos del 2do trimestre.
NOTA: ambos tipos de molas, tanto la completa como la incompleta derivan a
condiciones premalignas → como la mola invasiva
 DIAGNOSTICO
• - Medir altura uterina debido a que hay un crecimiento desproporcional del útero
ejemplo: paciente con un embarazo de 6 – 7 semanas, pero se palpa o se ve por medio
de eco un útero de 11-12 semanas.
• o El útero crece desproporcionalmente debido a la proliferación de las vellosidades
• - Prueba cuantitativa de HGC:
• o Niveles elevadísimos de HGC que no corresponde a las semanas de gestación nos
dan pauta de una enfermedad trofoblástica gestacional. En el caso de un embarazo
molar completo
• o En el caso de un embarazo molar incompleto los valores de HCG es menor y suele
corresponder con la edad gestacional o se encuentra levemente sobre el valor de este.
.
 Ecografía:
• o Embarazo molar completo:
• No se observa feto, ni saco amniótico
• Se observa una masa con abundantes quistes lo cual se lo
conoce → Patrón en tormenta/copo de nieve también se la
conoce como patrón en racimo de uvas
 TRATAMIENTO
 Legrado uterino: no se usa tanto, pero se lo puede realizar
 Succión/ Aspiración:
o Se usa aspiradores que posean equipos de succión más potentes
que succionen todo el material de la mola.
 Aspiración Manual Endouterina (AMEU): Se lo puede utilizar en
lugar de realizar un legrado uterino. Su ventaja radica en que presenta
menor riesgo de complicaciones (perforación uterina). La desventaja
es que se demora mucho en realizar es procedimiento ya que la gran
mayoría de veces la cantidad de contenido a aspirar es considerable.
 PRECAUCIONES
• - Seguimiento de la HGC primero semanal, luego cada mes y
por 6 meses
• Siempre y cuando tenga 3 valores normales de HGC
semanales, procedo a evaluar esta al mes, para constatar que no
hay un rebrote de tejido trofoblástico, esto se debería a que no fue
aspirado por completo y quedó un remanente en el endometrio, el
cual seguirá produciendo hormonas trofoblásticas (HGC).
• - Evitar embarazo en los siguientes 6 meses siguientes a la
extracción de la mola.
 BIBLIOGRAFIA
• GUIA DE PRACTICAS CLINICAS ABORTO
ESPONTANEO,INCOMPLETO,RETENIDO 2013