SISTEMA DE LA

COAGULACIÓN
Dr. José René Navarrete Herrera
“fase líquida”
 SISTEMA PRIMARIO DE
DEFENSA DEL ORGANISMO
• Tiene como función la de
mantener la integridad
vascular y al mismo tiempo
evitar la pérdida de sangre
al exterior.
ENDOTELIO
 TEORÍA DE LA COAGULACIÓN

• Galeno:
• La sangre al alejarse del corazón, pierde
paulatinamente el calor innato y, al enfriarse se
vuelve espesa, se coagula, como transformación
del agua en hielo.
 TEORÍAS DE LA COAGULACIÓN

I. La del enfriamiento.
II. La del contacto con el aire.
III. La detención del movimiento de la sangre.
IV. La pérdida de la fuerza vital.
 TEORÍA DE LA COAGULACIÓN

• Marcelo Malpighi
• 1628-1694
• 1686: “De Polypo Cordis”
• **Di Polypo Cordis:
• “los coagulos proceden de la sangre que al lavarlos
se observa las fibras compuestas por aglutinación”
• “Las fibras se mantiene separadas entre sí por la
fuerza impelente del corazón”.
 TEORÍA DE LA COAGULACIÓN

• Paul Morawitz
• 1879-1936
• 1ª Teoría clásica de la coagulacion
• Mecanismo bioquímico-fisiológico.
• Protrombina, iones de calcio y fibrinógeno.
• Publicada en 1905:
 DEFINICIÓN-HEMOSTASIA
• La hemostasia es el cese fisiológico de una
hemorragia,
• por medio de mecanismos metabólicos que
involucran un cambio en el estado físico de la
sangre, de una fase de líquido a sólido,

La formación de fibrina,y
produce una una malla insoluble
llamada “Coagulo”
 SISTEMA DE LA HEMOSTASIA
• Cuando un vaso se daña, el sistema de la
hemostásia se encarga de mantener la integridad
de los vasos a través de la formación del coagulo;
• paradójicamente en condiciones normales se
encarga de mantener la sangre en estado líquido.
• Depende de:
1. Endotelio.
2. Células sanguíneas:
1. plaquetas, leucocitos, eritrocitos,
3. Proteínas:
1. Proteinas del plasma.
2. Proteinas de la membrana.
4. Mínerales.
 proteínas

Sistema vascular
calcio

células
TROMBOSIS
IAM
 SISTEMA DE LA HEMOSTASIA

• Hemostasia:
• “Sistema fisiológico normal”
• En condiciones normales, se encarga de mantener la
sangre en estado líquido.
• En condición de daño vascular se encarga de limitar la
hemorragia formando un coagulo.
 SISTEMA HEMOSTÁTICO

• Es un sistema de defensa encargado de

mantener la integridad del sistema
circulatorio,
• Condiciones de alta presión hidrostática.
• Presión hidrostática de los vasos 40-120mm/Mr
• El daño del sistema vascular activa a todos
los elementos que integran.
• Elementos vasculares,
• Elementos del endotelio,
• Elementos celulares sanguíneos,
• Elementos humorales (proteínas y electrolitos).
 HEMOSTASIA
Hemostasia primaria Vasoconstricción
(fase celular)
endotelio

Activación plaquetaria

Sistema de la hemostasia
Hemostasia secundaria
(fase plasmática)

La formación del trombo es la FASE HUMORAL

culminación y control de una fuga de la
sangre fuera del torrente sanguíneo
 Vasos sanguíneos y estructuras de sostén
Endotelio,
Plaquetas,
Leucocitos,
Factores de la coagulación
Sistema arterial
minerales: calcio.
Sistema venoso
Microcirculación
Cámaras cardiacas

SISTEMA DE LA HEMOSTASIA
 HEMOSTASIA PRIMARIA

Estructuras de un vaso sanguíneo:

• Endotelio.
• Subendotelio.
• Membrana basal.
• Capa muscular.
 ENDOTELIO
FLUJO SANGUINEO

velocidad eritrocit

ADP

Endotelio: síntesis de factores, flujo laminal, cargas negativas.

 Daño endotelial
ENDOTELIO

• Antiagregantes:
• Síntesis de proteoglicanos: heparan-sulfato
• vasodilatadores
• Síntesis de PgI2.
• Oxído nitroso
• Anticoagulantes:
• Trombomodulina.
 ENDOTELIO
Oxido nitroso CofactorII-Hep Trombomodulina
Dermatan Sf
PGI2 AT-III I-FT
Anexina V
ADP asas NO2 I-aTPg-1
aTPg
 PLAQUETAS
SISTEMA DE LA
HEMOSTAISA
FACTORES DE LA COAGULACION ENDOTELIO VASCULAR

PROTEINAS DE LA
ANTICOAGULANTES
FIBRINOLISIS
NATURALES

PROTEINAS ANTI-FIBRINOLITICAS
 HEMOSTASIA
1. Estructura vascular – endotelio,
1. vasoconstricción-musculo liso.
2. TXA A2 + Serotonina  plaquetas.
3. Bradicina + KAPM.
4. Fibrinopeptido A y B.
2. Interacción plaquetas-endotelio,
1. Glicoproteínas de membrana.
3. Sistema de la coagulación,
1. Formación del coagulo.
4. Sistema de anticoagulantes y
fibrinolisis.
1. Inhibición, limitación y remodelación.
 Hemostasia primaria-endotelio
asos sanguíneos
apa Intima : cels endoteliales + MB
apa Media : musc liso, fibroblastos y matrix Extracel.
apa Adventisia : colagena y fibroblastos

ENDOTELIO

Lesión vascular

Daño endotelio Reclutamiento Plaquetario,

adhesión, agregación, activación y secresión
.
 HEMOSTASIA SECUNDARIA
SISTEMA DE LA COAGULACIÓN

SISTEMA DE LA
HEMOSTASIA
SISTEMA DE LA
FIBRINOLISIS
Hemostasia primaria - factores
Citocinas inflamatorias
IL-1
ENDOTELIO FNT
Ia-TP-1
Trombomodulina
Activación de Fcs:
FIX, FIXa, FX.

Factores procoagulantes del endotelio

Factor Von Willebrand
IaTP-1,
FV
Factor tisular
FIBRINOGENO
 PLAQUETA

• Vida media 7-10 días.

• 35,000/mm3/día
• Capacidad 8 veces el VB.
• 1/3 almacena en bazo.
• Trombopoyetina / EPO.
• VB: 150-450,000 c/mL.
 Weibel-Palade bodies are endothelial-specific organelles that store von Willebrand factor

(Left) Oblique section of a Weibel-Palade body from pulmonary artery endothelium of a rat,
showing parallel arrangement of internal tubules (H).
Wagner, D. D. et al. Blood 2008;111:5271-5281
 PLAQUETA
Gránulos alfa:
-b-trombomodulina, Estructura de la plaqueta
-FP4, -Citoesqueleto,
-TGF beta, -Sistema de canaliculos,
-FVW, -Gránulos densos,
- FV, -Gránulos alfa,
-Fibrinogeno, -Lisosomas,
-IAPg-1, -Aparato de Glogi,
-Trombospondina -Mitocondrias, ribosomas,
-Perosisomas,
Gránulos densos: -ACTINA
-ADP, -Masas de glicogeno
-ATP,
-Calcio,
-Serotonina.
2-3 Micras
Las plaquetas activadas estimulan a los leucocitos para continuar el estado proinflamatorio y la adherencia
a superficies endoteliales.
Wagner, D. D. et al. Blood 2008;111:5271-5281
Adhesión plaquetaria AGONISTAS DE
-factor tisular, PLAQUETAS
Agregación plaquetaria
-colageno,
-Trombina,
-Calcio,
Activación
-Epinefrina,
-ADP,
-Tromboxano,
Secresión
-Calcio,
-[Link] Willebrand,
-ADP, FvW
-fibrinogeno gpIIb/IIIa
-glicoproteinas Ib/IIIa Gp Ib/IX
Gp Ia/Iia
Gránulos alfa:
-trombomodulina,
PLAQUETA
-FP4,
-FCDP, Estructura de la plaqueta
-FVW, -Citoesqueleto,
-FV, -Sistema de canaliculos,
-Fibrinogeno, -Gránulos densos,
-Inibidor aTPg-1, -Gránulos alfa,
-Trombospondina -Gránulos grises,
-Lisosomas,
-Aparato de Glogi,
Gránulos densos:
-Mitocondrias, ribosomas,
-ADP, ATP, -Perosisomas,
-Calcio -ACTINA,-Masas de glicogeno
-Serotonina

2-3 Micras
Gp II/IIIa Plaqueta inactiva
Gp Ia/Iia
Gp Ib/IX

-Gp Ib-IX, …colageno/FvW

ADHESIÓN -Gp Ic-IIa, …fibronectina
-Gp Ib-IX, … fibrinogeno
-Gp IIb-IIIa… Fg, Fn, Clg
ACTIVACION

SECRESIÓN CALCIO-ADP

……….Plaqueta activada
AGREGACION …...Adhesión al endotelio
 Activación del endotelio por daño directo
plaquetas 

Glicoproteínas Ib/IIa,
PLAQUETAS Glicoproteína IIIb/IIa,
F. Von Willebrand,
Fibronectina,
Laminina,
Trombospondina,
Vitronectina
Calcio.
Factor tisular
Activador tisular del trombina-fibrina Células endoteliales
Plasminogeno vasodilatación
Inhibidor aTP-1 -renina
Factor V -endotelina
-factor derivado de CE,
Antitrombina III
-PG I-2,
Cofacto-II-heparina “coagulo” -Oxido nitroso
trombomodulina -inhibidor del factor tisular
PLAQUETAS
 PLAQUETA

• Vida media 7-10 dias.

• 35,000/mm3/día
• Capacidad 8 veces VB.
• 1/3 almacena en bazo.
• Trombopoyetina / EPO.
• VB: 150-450,000 c/mL.
 PLAQUETAS

1. Adhesión plaquetaria
2. Activacion plaquetaria
3. Agregación plaquetaria
4. Secreción plaquetaria
 Platelets roll/translocate on stimulated endothelium of veins; this can lead to their firm
adhesion
Wagner, D. D. et al. Blood 2008;111:5271-5281

Copyright ©2008 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

 Activated platelets propel the vicious circle of inflammation

Wagner, D. D. et al. Blood 2008;111:5271-5281

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 SISTEMA DE LA HEMOSTASIA
“COAGULACIÓN” -FASE SECUNDARIA-

Fase de Contacto
Vía Intrínseca Vía Extrínseca

Vía Común

Fibrinolisis

Sistema de anticoagulantes naturales

 Activación de los factores a traves de
Una fase de contacto : “subendotelio”

FACTOR XII FACTOR XIIa

FASE DE CONTACTO

FACTOR TISULAR
KININOGENO DE ALTO PESO MOLECULAR
PREKALIKREINA________KALICREINA
 Células endoteliales
Factor tisular
PK + HMWK
AtP
FXII  FXIIa
PAI-3 plaquetas FXI  XIa
PAI
FIX  IXa
Plasminogeno FVIII  FVIIIa
PC
PS Heparina/HMWK FP3 - Ca++
Plasmina AT III

FX  FXa
Trombina  Protrombina FV  FVa
alfa2AP
FIBRINOGENO  FIBRINA FP3 - Ca++
FXIII
 VÍA INTRÍNSECA

Factor XII a
Factor XII
Factor XI a
Factor XI + Ca
Factor IX a
Factor IX
Factor VIII a
Factor VIII
Factor X a
Factor X
Factor Xa-FV +
Factor V
Ca+
PROTROMBINA
FVII ACTIVADO
 Células endoteliales
Factor tisular
AtP FVII* XIIa PK
HMWK
PAI-3
plaquetas XIa
PAI
Plasminogeno IXa
PC
VIIIa
PS
FP-3 - Ca++
Plasmina
Heparina/HMWK
AT III Xa-------Va
FP-3 - Ca++
FIBRINOGENO
PROTROMBINA
FXIII TROMBINA
FIBRINA
 VÍA EXTRÍNSECA

Factor tisular • Factor tisular

Factor VII • Factor VIIa

Factor X • Factor Xa

Factor V Factor Xa-V

F-II Ca+ + FP3

PROTROMBINA Complejo protrombinasa
FIBRINOGENO
 The initiation and propagation of blood coagulation

Dahlback, B. Blood 2008;112:19-27

Copyright ©2008 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

 Complejo Protrombinasa

TROMBINA
PROTROMBINA

FIBRINA FIBRINOGENO

Factor XIII
 FIBRINOGENO

Trombina Alfa2AP aTPg

Cadena alfa
Cadena beta
Cadena gama FXIII

Factor II fibrinopeptido A-B

45 nm

Factor II: protrombina

FIBRINOGENO FIBRINA

Factor XIII
 Células endoteliales
Factor tisular
AtP FVII XIIa PK
HMWK
PAI-3 plaquetas XIa
PAI
Plasminogeno IXa
PC ---- PS VIIIa
FP-3 - Ca++
Plasmina
Xa-------Va
AT III FP-3 - Ca++
Trombina
alfa2AP Heparina/HMWK
Protrombina
FXIII
 Células endoteliales
Factor tisular
AtP FVII XIIa PK
HMWK
PAI-3 plaquetas XIa
PAI
Plasminogeno IXa
PC ---- PS VIIIa
FP-3 - Ca++
Plasmina
Xa + Va
AT III
FP-3 - Ca++
alfa2AP Heparina/HMWK
Trombina
Protrombina
FXIII
 SISTEMA DE
ANTICOAGULANTES
• Proteína C PROTEINA C Activada

• Proteína S
PROTEINA S Activada
• Antitrombina III Antitrombina III activa

• Heparin cofactor heparina

II
 No Caption Found

Thrombomodulin (TM) is present on all endothelial cells and serves as a cofactor to

thrombin in the activation of protein C. The endothelium also contains the endothelial
protein C receptor (EPCR) that binds the Gla domain of protein C and helps present protein
C to the T/TM complex. The activated protein C (APC) then floats along with the bloodstream
to control reactions of coagulation
Dahlback, B. Blood 2008;112:19-27
 SISTEMA DE
ANTICOAGULANTES

 Proteína C FACTOR Va-Xa
 Proteína S  Complejo
protrombinasa

 Antitrombina III
 TROMBINA

 Heparin cofactor II
 PROTROMBINA
 F Xa
 Degradation of FVa and FVIIIa by APC. Both FVa and FVIIIa

are cleaved and inhibited by APC in surface-bound reactions also involving cofactors to
APC. Protein S and APC interact on the membrane and are sufficient to inhibit FVa, whereas
the regulation of the FVIIIa additionally involves FV, which in this situation serves as
cofactor to APC Dahlback, B. Blood 2008;112:19-27

Copyright ©2008 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

 Dahlback, B. Blood 2008;112:19-27

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 Activation and degradation of normal FV and FV Leiden

FV circulates as a single-chain high-molecular-weight protein. Thrombin (or FXa) cleaves a

number of peptide bonds, which results in the liberation of the B domain and generation of
FVa. Three peptide bonds in FVa are cleaved by APC (Arg306, Arg506, and Arg679) resulting
in inhibition of FVa activity. The FV Leiden mutation eliminates one of the APC cleavage
sites, which impairs the degradation of FVa
 Células endoteliales
Factor tisular
AtP XIIa PK
FVII
HMWK
plaquetas XIa

Plasminogeno IXa
PC VIIIa
PS FP-3 - Ca++

Xa-------Va
Plasmina
Heparina/HMWK FP-3 - Ca++
Protrombina
AT III ..trombina
alfa2AP
INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO-1
INHIBODR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO-3

ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO

ACTIVADOR UROKINASA - STREPTOKINASA

PLASMINOGENO PLASMINA

ALFA 2-ANTIPLASMINA
PLASMINOGENO PLASMINA

Fragmentos DD –DYD- YD
 EVALUACIÓN

TC-TS Fase de Contacto plaquetas

Vía Intrínseca Vía Extrínseca
TTP TP
Vía Común
TT
Fibrinógeno Fibrinolisis DD
PDF
PC LE
PS
ATIII Sistema de anticoagulantes naturales
 EVALUACIÓN 1
• Fase de contacto:
• Tiempo de sangrado,
• Tiempo de coagulación,
• Cuenta plaquetaria,
• Morfología plaquetaria,
• Activación plaquetaria,
• Agregometria por fotooptica.
• Cuantificación de glicoproteínas de
superficie plaquetaria por anticuerpos
monoclonales.
• Retracción del coagulo,
 EVALUACIÓN

TC-TS Fase de Contacto

plaquetas
Vía Intrínseca Vía Extrínseca
TTP TP
Vía Común
TT
Fibrinógeno Fibrinolisis DD
PDF
PC LE
PS
ATIII Sistema de anticoagulantes naturales
 EVALUACIÓN 2
• Tiempo de protrombina,
• Tiempo de tromboplastina activada,
• Tiempo de trombina,
• Fibrinocrito,
• Cuantificación de fibrinogeno por AcsMs
• Cuantificación de factores de coagulación:
• Ensayos Cuantitativos (elisa)
• Ensayos Cualitativos (pruebas funcionales)
• Activación de peptidos, fragmentos y complejos
(elisa).
 EVALUACIÓN

TC-TS Fase de Contacto

plaquetas
Vía Intrínseca Vía Extrínseca
TTP TP
Vía Común
TT
Fibrinógeno Fibrinolisis DD
PDF
PC LE
PS
ATIII Sistema de anticoagulantes naturales
 EVALUACIÓN
• Dimero D,
• Productos de degradación de fibrinogeno,
• Lisis de euglobulinas,
• Cuantifiación de Fibrinopeptido A,
• Cuantifiación de plasminogeno,
• Proteina C,
• Proteina S,
• Antitrombina III,
• Activador Tisular del plasminogeno,
• Inhibidor del activador tisular del plasminogeno
 Células endoteliales
Factor tisular
AtP FVII XIIa PK
HMWK
PAI-3 plaquetas XIa
PAI
Plasminogeno IXa
PC VIIIa
PS FP-3 - Ca++
Plasmina Heparina/HMWK
Xa-------Va
FP-3 - Ca++
AT III
Protrombina…….
alfa2AP …….TROMBINA
FIBRINA
FXIII
 Figure 2. Flow diagram for managing requests for off-label use of rFVIIa

Hoots, W. K. Hematology 2006;2006:426-431

Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

 Figure 2. Flow diagram for managing requests for off-label use of rFVIIa

Hoots, W. K. Hematology 2006;2006:426-431

Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

 I.N.R.
• International normalized ratio I.N.R.
• Referencia internacional (WHO) de
tromboplastinas.
• ISR: international sensibility ratio.
• Radio de referencia de tromboplastianas
comerciales.
• Indice internacional normalizado es la relación
matématica de la sensibilidad de la
tromboplastina comparada con la
tromboplastina Standard WHO, para un mismo
plasma problema.
• INR=1
 I.N.R.
Cuadro clínico INR Equivalete
• Profilaxis de trombosis 2.0-2.5 1.3-1.5
• Tratamiento TEP 2.0-3.0 1.3-1.7
• Isquemia transitoria 2.0-3.0 1.3-1.7
• Trombosis recurrente 3.0-4.5 1.3-2.0
• Trombosis arterial *
• Injerto arterial
*
• Protesis valvular.
*
 C.I.D.
• COAGULOPATIA POR CONSUMO

• SINDROME DISFIBRINOLITICO
 MECANISMOS
• Liberación de material tipo
tromboplastina.
• Daño endotelial difuso.
• Liberación de citocinas y endotoxicinas.
• Complejos inmunes y macroparticulas.
• Daño tisular masivo.
• Tóxicos.
• Trombosis masiva.
• HIPOXIA
 DIAGNÓSTICO
• Cuenta de plaquetas.
• Tiempo de protrombina,
• Tiempo parcial de tromboplastina,
• Tiempo de trombina,
• Fibrinogeno,
• Productos de degradación de Fibrina-Fg.
• Dímero D.
 C.I.D.
• AGUDA • Descompensada

• CRONICA • Compensada
 C.I.D.
DAÑO ENDOTELIAL

ACTIVACION DE LA COAGULACION

GENERACION DE TROMBINA

FIBRINOLISIS SECUNDARIA

HEMORRAGIA
Cuadro Plaqueta T de P. T.P.T. T. de T.
Hepatop bajo prolong prolong normal
atía ado ado
C.I.D. Muy Prolong Prolong Prolong
bajo ado +++ ado +++ ado +++
Transfu bajo Prolong Prolong Prolong
sión ado + ado + ado +
masiva
Anticoa normal Normal prolong normal
gulantes o ado
prolong
ado