URGENCIAS
PSIQUIATRICAS
LIC. CHAMORRO CRISTIAN
♦ Las urgencias psiquiátricas son una oportunidad para que los pacientes con un
trastorno psiquiátrico grave accedan a la red asistencial, de manera que la
visión clásica de la urgencia como una puerta de atención y de derivación ha
pasado a la historia. ♦ La urgencia determina un modelo de atención en la
organización de la asistencia de la urgencia psiquiátrica, además de ser un
observatorio de las necesidades del entorno sanitario presentes y futuras. ♦ Los
objetivos generales de los servicios de emergencias y urgencias son evaluar al
paciente, estabilizar la situación y/o los síntomas clínicos, realizar una
orientación terapéutica y dar continuidad en la asistencia clínica. ♦ La agitación
es un síndrome que puede deberse a enfermedades médicas, situaciones de
extrema tensión o ansiedad, o bien a una enfermedad psiquiátrica de base;
estas agrupaciones etiológicas deben descartarse en el siguiente orden:
orgánicas, psiquiátricas y reactivas. ♦ La elección del fármaco en las
alteraciones de conducta urgentes vendrá condicionada por el tipo de trastorno
(si se conoce) y las situaciones especiales del paciente como, por ejemplo,
comorbilidad médica, edad (ancianos y jóvenes), retraso mental o embarazo.
Definiremos la urgencia psiquiátrica como aquella
situación en la que unos síntomas psicopatológicos
o un trastorno de conducta (ambos con sus
dimensiones objetivas y subjetivas) son percibidos
como perturbadores o amenazantes por el propio
individuo, la familia u otros elementos sociales, de
modo que llegan a producir una solicitud de
atención psiquiátrica urgente
Modelos de atención y
funcionamiento de los servicios de
urgencias
El concepto de «urgencias» determina el modelo de atención de la
urgencia psiquiátrica. Así, históricamente se diferencian dos modelos:
el modelo médico institucional y el de intervención en crisis. El primer
modelo funciona por medio de la demanda y está orientado al
diagnóstico del caso, como en el paradigma médico clásico
(Bengelsdorf y Alden, 1987; Allen, 2002). Se aplica en trastornos
psiquiátricos graves como la psicosis, ante los que se requiere
recuperar el control a través de una intervención generalmente
farmacológica y de tipo directivo. Por su parte, el modelo de
intervención en crisis (De Clerq, 1997) tiene un esquema más
psicosocial y hace hincapié, más que en el diagnóstico, en la
identificación de los factores que precipitan el cambio o la crisis del
individuo, y
, consecutivamente, en la elaboración psicológica por parte de él
del impacto inicial, de la cual pueden derivarse una adaptación
adecuada y una superación de la crisis o bien un fallo, que puede
conducir a una ruptura transitoria o definitiva del equilibrio
inicial. En teoría, este segundo modelo no funciona solamente a
partir de la demanda, sino que, en la medida que trata con
factores desencadenantes y factores de riesgo, puede
«adelantarse» y prevenir la presunta crisis evitando que ésta se
produzca. En la práctica, lo más habitual es la combinación
ponderada de ambos modelos con el objetivo de adecuarse a las
exigencias clínicas y comunitarias referidas en la introducción.
Esquema de intervención ante la
urgencia psiquiátrica
Los objetivos generales de los servicios de emergencias y urgencias
son evaluar el paciente, estabilizar la situación y/o los síntomas
clínicos, realizar una orientación terapéutica y dar continuidad en la
asistencia (Schneider y cols., 1998). Para ello se seguirá el esquema
propio de las urgencias. La primera fase de la intervención se
denomina triage, etapa en la cual se debe identificar rápidamente la
presencia de problemas que puedan amenazar la vida del paciente.
Esta etapa inicial de evaluación se completa con actividades de
cuidado clínico del caso, orientación diagnóstica, y se configura el
plan de tratamiento junto con el plan disposicional, es decir, adónde
va a remitirse al paciente
Triage
En este primer paso se debe determinar si existe alguna enfermedad o
circunstancia que pueda resultar mortal y si existe un riesgo elevado de
violencia. Una vez está a salvo la seguridad del paciente, familiares,
otros pacientes y la del personal, se puede proceder a las etapas
sucesivas. En este caso, los cuadros que hay que destacar o identificar
son las conductas de agitación y amenaza, las conductas
autodestructivas y, por otra parte, los problemas médicos graves. En
ocasiones, la presencia de cuadros de agitación, 1 conductas
autodestructivas o de problemas médicos graves requieren un plan de
disposición inmediato. Por ejemplo, si se aprecia un cuadro confusional
asociado con insuficiencia respiratoria aguda, es más importante remitir
al paciente a una unidad donde pueda ser tratado del problema
respiratorio que llevar a cabo una exploración psicopatológica más
exhaustiva o prolongada.
Evaluación
En esta fase fundamental es preciso: a) examinar los elementos
básicos del estado psicopatológico del enfermo, es decir, la
exploración psiquiátrica básica; b) determinar la presencia o ausencia
de enfermedad somática, y c) determinar la integración y el soporte
social del paciente. Exploración psiquiátrica Como cualquier
exploración clínica, se basa en unos conocimientos, una relación
interpersonal y unas técnicas de entrevista, la cual debe desarrollarse
en un espacio y un tiempo suficientes. Es importante considerar que
la ansiedad o miedo propios pueden entorpecer la entrevista,
pudiendo manifestarse en forma de hostilidad, deseo de huida
(afectos arcaicos), medicalización excesiva, autoritarismo, negación
(afectos desplazados) o culpa, vergüenza, abatimiento, seducción
(afectos propios) (Grivois, 1988). Por otra parte, es obvio que casi
ineludiblemente el paciente (a menudo también los acompañantes)
presentará alguna dificultad de relación, como angustia o miedo,
desconfianza, reticencia, ambivalencia, etc., que hay que atender de
forma adecuada.
Circunstancias, integración y
soporte sociales
Resulta muy importante conocer las circunstancias del entorno del
paciente no sólo para el correcto diagnóstico, sino también y muy
especialmente por lo que respecta al tratamiento del caso y su
disposición. Así pues, deberá averiguarse el contexto en el que se ha
producido la emergencia, y la existencia de factores precipitantes,
identificar quién ha solicitado la visita y saber si el paciente viene solo o
acompañado. Es esencial conocer cuál es la opinión de los
acompañantes respecto a un posible ingreso, ya que se sabe que existe
una alta correlación entre el plan disposicional (destino) del paciente y la
opinión que tenía la familia o acompañantes al respecto (Tischler, 1966;
Rose y cols., 1977). Es oportuno conocer el nivel de adaptación e
integración previo del paciente a su medio, así como la presencia o
ausencia de apoyo en el entorno y de problemática legal. Por último, es
ilustrativo el nivel de desarrollo profesional o laboral y el nivel de
solvencia económica.
Una vez obtenida esta evaluación, el entrevistador tendrá que ser
capaz de responder a seis preguntas o estimaciones necesarias e
imprescindibles: 1. Grado de riesgo de autoagresividad y/o
heteroagresividad. 2. Grado de implicación de factores orgánicos. 3.
Grado de predominio de síntomas e interacciones entre ellos
(síndromes o diagnósticos). 4. Reacción que puede suscitarse ante la
prescripción terapéutica, diagnóstico y disposición (tanto en el
paciente como en los acompañantes). 5. Grado de disponibilidad de
recursos sanitarios y de soporte social, y grado de capacidad del
paciente para utilizarlos. 6. Grado de insight (conciencia de su propia
realidad), de capacidad de autocuidado y de implicación en el
tratamiento (desde estar muy motivado hasta oponerse a realizar el
tratamiento y/o seguimiento). La oposición al tratamiento en
pacientes con diagnóstico de gravedad, como los trastornos del
espectro de la psicosis, constituye un determinante de ingreso, ya
que es muy probable que por su psicopatología el paciente no cumpla
con las indicaciones terapéuticas
Orientación clínica y plan de
tratamiento
Tras la exploración se llevará a cabo una orientación diagnóstica, que en
urgencias siempre será sindrómica (p. ej., síndrome psicótico, agitación
psicomotriz, etc.). El plan de tratamiento se adaptará a cada situación
específica, destacando tres grandes aspectos. El primero es que, si hay
situaciones de riesgo, habrá que tomar decisiones oportunas y rápidas, que
pueden ir desde indicar la compañía o custodia permanentes al paciente hasta
el aislamiento del medio familiar, ingreso involuntario, sujeción mecánica, etc.
El segundo aspecto consiste en la clásica prescripción terapéutica, que en este
caso puede ser de tratamiento farmacológico o psicológico al paciente. El
tercer aspecto incluye el concepto de conducta o cuidado clínicos, que se
refiere al conjunto de decisiones que se requieren para resolver una situación
clínica. Generalmente, este proceso se identifica con el tratamiento, pero tiene
un espectro mayor ya que de lo que se trata es de consensuar con el paciente
y la familia un plan terapéutico asistencial o, dicho de otro modo, responder a
la 1400 pregunta: ¿qué conducta está indicada ante este caso?
La respuesta incluye diferentes acciones, desde medidas farmacológicas
hasta consulta con otro especialista médico para valoración, consulta a
asistencia social, requerimiento de la familia, solicitud de información y
suministro de ésta, plan de aislamiento, etc. En la mayoría de casos de
urgencia psiquiátrica la información y el apoyo familiares pueden resultar
sumamente determinantes de la solución que se pueda dar al caso. Además,
aquellos que han propiciado la consulta (el paciente mismo o familiares, etc.)
con frecuencia tienen una expectativa positiva elevada frente a ésta, que no
siempre es posible cumplir, o viceversa, una expectativa demasiado negativa
que reduce la confianza; así, en ocasiones se ven actitudes de huida,
abandono de pacientes, actitudes antifarmacológicas o antipsiquiátricas, etc.
Todas estas situaciones es preciso abordarlas con un cuidado clínico
adecuado, el cual tiene una gran aplicabilidad, especialmente en la consulta
psiquiátrica urgente, ya que en ésta, además de las clásicas prescripciones,
es preciso aplicar un conjunto de medidas socioambientales y articular
diferentes niveles de decisión.
Plan disposicional
En este apartado se incluyen dos preguntas. La primera es dónde se
remite al paciente tras la evaluación. Lógicamente, puede remitírsele
a su domicilio, o bien a alguna institución, ya sea psiquiátrica o no
psiquiátrica. Se sabe que la decisión se desvía poco de lo que vaticina
o desea el acompañante o familiar. La segunda es saber quién se
hará cargo del caso, lo cual puede ser casi obvio si el paciente
ingresa en un hospital, pero bastante más difícil si no es así. En
ocasiones, hay que proceder a una disposición de ingreso
psiquiátrico, precisamente por falta de otra viabilidad disposicional, o
viceversa, no se puede ingresar por falta de camas a pesar de que el
cuadro clínico lo aconsejaba. Habrá que especificar si se le remite al
médico de cabecera, al especialista, etc.
Principales síndromes de urgencia
psiquiátrica
Las principales razones de consulta de urgencias
psiquiátricas son estables en el tiempo, esto es,
siguen siendo las mismas: el suicidio, la agitación
psicomotriz, las crisis de ansiedad y los síndromes
confusionales. Sin embargo, las situaciones que se
presentan son más complejas, hay mayor presencia
de trastornos en la vía pública, más comorbilidad
médica, dispositivos heterogéneos y mayor
exigencia de la población general.
Conducta suicida
El suicidio se considera un problema de salud pública, de modo que se han
diseñado programas de prevención: recientemente, a partir de experiencias de
hospitales como Sant Pau en Barcelona y Parc Taulí en Sabadell, se ha diseñado
y se desarrolla en nuestra comunidad el «código suicidio», cuyo principal
objetivo es reducir las tasas de suicidio. Se basa en garantizar que los pacientes
que presentan una ideación y/o conducta de riesgo alta no se desvinculen del
sistema una vez valorados por los servicios de urgencias psiquiátricos (Tejedor y
cols., 2011; Cebriá y cols., 2012). La valoración del suicidio es un problema que
tienen que afrontar los servicios médicos, sean o no especializados. Además, no
es una tarea fácil, como se evidencia en los estudios realizados, los cuales
revelan que entre el 40 y el 60% de pacientes que habían realizado un suicidio
consumado habían sido atendidos por un médico en el mes anterior (Fawcet y
cols., 1993; Burgess y cols., 2000), o que el 24% de los pacientes que habían
ingresado en una unidad de psiquiatría por un intento de suicidio habían
realizado una nueva tentativa a los 3 meses del alta hospitalaria, esta vez
consumado (Appleby y cols., 1999).
El síndrome suicida puede aparecer básicamente en tres formas: a)
paciente que manifiesta pensamientos suicidas sin ninguna iniciativa
encaminada al acto; b) paciente que ha efectuado una tentativa
suicida de forma finalista o indirecta, es decir, su conducta es una
expresión aparatosa de queja o de llamada de atención más que
realmente autolítica (es la forma más frecuente, y aunque se tiende a
infravalorar estos casos, lo cierto es que este tipo de pacientes
suelen repetir estos intentos y a veces consiguen suicidarse), y c)
paciente que ha intentado suicidarse con intenciones serias de
consumar su muerte, pero que ha sido sorprendido o le han fallado
accidentalmente sus métodos.
La conducta suicida puede surgir en cualquier categoría diagnóstica,
pero donde incide claramente con mayor frecuencia es en los
trastornos afectivos, en los pacientes que abusan de sustancias y en
los trastornos esquizofrénicos. Por lo tanto, es muy importante en
toda exploración psiquiátrica, pero sobre todo en casos de urgencia
psiquiátrica, preguntar directamente acerca de pensamientos o
intenciones suicidas, y así reconocer los síntomas de riesgo de
autólisis en los pacientes que acuden al departamento de urgencias
(Haswitz y Ravizza, 2000). En la evaluación del suicidio se diferencia
entre el paciente que refiere ideas o impulsos suicidas y el paciente
que sobrevive a un intento
En el caso de la evaluación de la ideación autolítica, se exploran los
factores que indican una elevada potencialidad suicida: 1. El grado de
desesperanza: «el paciente no ve salida». 2. La presencia de ideación
autolítica de manera persistente durante mucho tiempo. 3. El grado
de planificación: valorar si ha realizado un plan detallado y si dispone
de medios para ejecutarlo. 4. La historia de intentos de suicidio
previos o de violencia en general. Los antecedentes de conductas
violentas incrementan el riesgo de cometer un acto suicida. 5. El nivel
socioeconómico; en concreto, la pérdida de empleo reciente es una
condición que debe tenerse en cuenta. 6. La presencia de
sintomatología de ansiedad es un factor que puede precipitar un
intento de suicidio (Fawcet, 1992). 7. La comorbilidad médica, la
presencia de una enfermedad crónica.
Agitación psicomotriz
La agitación psicomotriz es un problema frecuente en las urgencias
psiquiátricas que puede presentarse en diferentes lugares como en la
vía pública, la planta de cirugía de un hospital general o en un centro
de asistencia primaria. Clásicamente, se ha definido como un estado
de exaltación motora (inquietud, gesticulación, deambulación, correr,
etc.), compuesto de movimientos automáticos o intencionales, pero
que en general carecen de un objetivo estable común. Además, va
acompañado de un estado afectivo de ansiedad, cólera, pánico o
euforia, según los casos, y puede haber desinhibición verbal y falta
de conexión ideativa. Todo ello comporta un peligro potencial tanto
para el enfermo como para las otras personas y el entorno, ya que la
conducta puede ser impulsiva,
En la actualidad, el concepto se ha ampliado y
adecuado a las situaciones que provoca,
entendiéndose la agitación como una ruptura
temporal en la relación habitual de la cooperación
entre el médico y el paciente (Allen, 2000). La
agitación es un síndrome que puede deberse a
enfermedades médicas, situaciones de extrema
tensión o ansiedad, o bien a una enfermedad
psiquiátrica de base; estas agrupaciones etiológicas
deben descartarse en el siguiente orden: orgánicas,
psiquiátricas y reactivas.
Orgánicas Los cuadros más habituales son los
síndromes confusionales (delirium), que se
acompañan de cierta obnubilación de conciencia,
desorientación, dificultades de atención y a veces
también de alucinaciones (generalmente visuales) o
delirios; son de aparición relativamente brusca, se
prolongan pocos días y son fluctuantes, alternándose
períodos de calma con otros de agitación. La etiología
es siempre médica, no psiquiátrica. Las causas más
habituales son las siguientes:
Tóxicas Alcohol, fármacos con actividad anticolinérgica (p. ej., atropina,
antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamínicos, etc.), digitálicos,
corticoides, lidocaína, ansiolíticos, etc.; en general, los cambios relativamente
bruscos de niveles plasmáticos de fármacos con alguna actividad sobre el
sistema nervioso central (p. ej., al iniciar o abandonar un tratamiento o cuando
hay absorción irregular) comportan un riesgo de delirium, en especial en grupos
predispuestos, como los ancianos o los consumidores de drogas ilegales.
Metabólicas Encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo e
hipermagnesemias, hipo e hipercalcemia, acidosis, hipoxia, hipercapnia, fiebre,
deshidratación, enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, síndrome de
Cushing, síndrome de Addison), etc. Neurológicas Confusión posconvulsiva en
epilepsia, traumatismo craneal (vigilar hematomas subdurales), anoxia cerebral
(p. ej., tras parada cardíaca o cirugía cardíaca), infecciones intracraneales
(comprobar meningismo), accidente cerebrovascular (ACV) y encefalopatía
hipertensiva. Es particularmente frecuente la presentación de cuadros
confusionales en enfermos con patología cerebral previa, como demencias o ACV.
Psiquiátricas
En la agitación de origen psiquiátrico, el paciente está vigil y orientado, sin
presentar alteración de la conciencia. Se distinguen dos tipos principales
de agitaciones psiquiátricas: las psicóticas, en las que existe una notable
desconexión de la realidad (p. ej., con ideas delirantes paranoides), y las
no psicóticas, en las que no se produce una pérdida grave del contacto
con la realidad. Entre las psicosis, las más importantes son la esquizofrenia
(delirios de tipo persecutorio o de perjuicio, alucinaciones auditivas,
despersonalización, lenguaje disgregado, etc.) y la manía (verborrea,
aumento de la autoestima, hiperactividad, ideas o delirios de grandeza,
por ejemplo, acerca de identidad, riqueza o poder, conductas temerarias,
etc.). Ambas se diferencian de los cuadros confusionales orgánicos citados
por la ausencia de los trastornos de conciencia, atención y orientación,
que, por lo tanto, hay que explorar en todo caso de agitación. Además, en
estos casos de psicosis suele haber antecedentes psicopatológicos
personales o familiares. Entre las agitaciones menores no psicóticas
destacan las crisis de angustia (ataques de pánico), que en ocasiones van
acompañadas de solicitud de atención urgente.
Crisis de angustia
Las manifestaciones de ansiedad en sus diversas formas son uno de
los motivos más habituales de solicitud de visita urgente. En nuestro
medio, un estudio reciente destaca una prevalencia/año de los
trastornos de ansiedad del 6,2% (Haro y cols., 2006). En urgencias, el
diagnóstico diferencial no es fácil, ya que es muy frecuente en
pacientes con enfermedad somática, y los pacientes que presentan
trastornos de ansiedad tienen más quejas somáticas que, en
ocasiones, se corresponden con una comorbilidad médica
significativa (Pascual y cols., 2008). En realidad, la ansiedad es el
afecto básico subjetivo que sentimos ante las situaciones de
amenaza, miedo, incertidumbre, etc.; no es extraño, por lo tanto, que
se presente ansiedad ante cualquier situación de riesgo o tensión y,
naturalmente, esto se constate en enclaves asistenciales que
atienden situaciones de urgencia
Esta circunstancia conduce a que a veces se interprete
automáticamente la ansiedad en el marco de la urgencia como
un elemento secundario a cualquier otro que sea el motivo
aparente de consulta. Por el contrario, ocurre que si alguien
acude a urgencias o solicita de forma repetida atención
médica urgente por manifestaciones somáticas varias y con
exploraciones físicas asiduamente negativas, es fácil que se le
catalogue como ansioso somatizador, etc., es decir, que
presente un «no trastorno» o uno que sólo se asemeja a otros,
pero que no lo es, como si fuera un caso de segunda categoría
La historia natural es la de una paciente (en general afecta más al sexo
femenino) que de forma relativamente súbita, con frecuencia sin ningún
suceso externo claramente identificable, presenta una intensa sensación de
ahogo, con palpitaciones, gran angustia y desasosiego, a veces sensación de
muerte inminente y otras manifestaciones, como parestesias, escalofríos,
mareos o sensación de inestabilidad, temblor, sudoración, etc. No suelen
transcurrir más de 10 min desde el comienzo de la crisis y su finalización, tras
la cual persiste cierta sensación de debilidad y no es extraño que la persona
que la padece asocie la situación en que se encontraba con la misma crisis y
con ello se inicie una conducta más o menos manifiesta de evitación frente a
esos estímulos o situación. Al menos el 70% de los pacientes que presentan
crisis de angustia tienen también algún grado de evitación fóbica hacia
hechos o situaciones específicos, como espacios cerrados, multitudes,
transportes públicos, etc. Por otra parte, estos pacientes suelen presentar
ansiedad anticipatoria y un exceso de preocupación por todo
Síndrome de abstinencia alcohólica
La interrupción (deliberada o accidental) de una ingesta continuada y
elevada de alcohol produce un cuadro clínico de abstinencia
característico, cuya intensidad puede oscilar desde un estado de
malestar e inquietud general hasta un trastorno de gravedad
(delirium tremens). El riesgo de aparición del cuadro, si bien variable,
aumenta en función de la cantidad de alcohol diario y del tiempo de
duración del hábito; actúan como desencadenantes enfermedades
intercurrentes, como por ejemplo neumonías, y cualquier
intervención médica o quirúrgica que conduzca a una interrupción
forzada de la ingesta. Se trata de una urgencia médica no
psiquiátrica que en su caso más extremo (delirium tremens)
comporta una afectación sistémica con elevado riesgo vital. Si no
recibe tratamiento adecuado, presenta una mortalidad del 10-15%.
Clínica
El síndrome de abstinencia se inicia entre las 12 y las 72 h después
de la última ingesta (el 90% en las primeras 24 h); aparecen
inquietud, irritabilidad, distraibilidad, dificultades importantes de
concentración, temblor, hiperreflexia, sudoración profusa, náuseas,
vómitos, insomnio, hipertensión, taquicardia y fiebre. Asimismo,
pueden aparecer breves imágenes alucinatorias oníricas de tipo
visual que, por lo general, el paciente identifica como anormales.
Algunos pacientes presentan convulsiones tónico-clónicas sin
enfermedad epiléptica de base (rum fits); un tercio sólo muestran un
ataque, dos tercios manifiestan múltiples en poco tiempo y
solamente un 2% entrarán en status (en general epilépticos). La
duración del cuadro oscila desde horas hasta varios días; hay
pacientes que solamente presentan algunos de estos síntomas,
mientras que otros muestran el cuadro completo.
GRACIAS
