HEMORRAGIA POSPARTO

Ginecología y obstetricia
ESE CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO

Presentado por:
Karla Patricia Palacios Ramirez
Lilian Karina Fernandez Ruiz

Internos 2025
DEFINICIÓN
Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2012.
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. ACOG Practice Bulletin Number 183, October 2017: Hemorragia posparto. Obstet Gynecol 2017; 130:e168.
Prevención y manejo de la hemorragia posparto: directriz Green-top No. 52. BJOG 2017; 124: e106.
Abdul-Kadir R, McLintock C, Ducloy AS, et al. Evaluación y manejo de la hemorragia posparto: consenso de un panel internacional de expertos. Transfusión 2014; 54:1756.
Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, et al. Manejo activo del alumbramiento: Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31:980.
CMQCC. [Link]/resources-tool-kits/toolkits/ob-hemorrhage-toolkit (Consultado el 1 de agosto de 2022).
CLASIFICACION
 Es un sistema de estadificaciòn por etapas:

California Maternal Quality Care Collaborative staging system

● Etapa 0: Toda paciente en trabajo de parto.

● Etapa 1: Pérdida de sangre ≥500 ml (vaginal) o ≥1000 ml (cesárea) con

sangrado continuo o signos de hemorragia oculta (FC ≥110 lpm, PA
≤85/45 mmHg, Sat O2 <95 %, índice de shock 0,9) o confusión.

● Etapa 2: Hemorragia continua o inestabilidad de los signos vitales y

pérdida de sangre acumulada <1500 ml.

● Etapa 3: Sangrado continuo con pérdida de sangre acumulada > 1500

ml o > 2 unidades de transfusión de concentrados de glóbulos rojos o
signos vitales anormales o sospecha de coagulación intravascular
diseminada
 EPIDEMIOLOGÍA

• El 95% de las muertes causadas por HPP tienen causa prevenible.

• Incidencia:
– 1–10% de partos
• Primera causa de mortalidad materna:

– Aproximadamente el 11% de la mortalidad relacionada con el

embarazo en los países desarrollados

– Hasta el 60% de las muertes maternas en los países en desarrollo

• La atonía uterina representa el 70%–80% de todas las hemorragias postparto

[Link]
 PATOGÉNESIS

Cambios fisiologicos Aumento de tamaño del útero

en el embarazo Las maternas manejan altos volúmenes sanguíneos.

-Vasodilatación periférica Hipotensión fisiológica ↑ gasto cardiaco

ESTADO PRO-COAGULANTE → Minimizar pérdida de sangre en el momento

del parto

NORMAL HEMOSTASIA POST-PARTO:

1. Contracción miometrial → fuerza mecánica que ejerce el útero cuando
se contrae para comprimir los vasos sanguíneos
2. Factores procoagulantes → factor tisular / inhibidor del activador del
plasminógeno tipo 1
ANORMAL
La fisiopatología de la mayoría de casos de HPP se debe al disbalance de
uno o ambos mecanismo , el resto se debe la pérdida de vasculatura intacta
(trauma)
FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGÍA 4T’S
[Link]ÍA UTERINA : La falta de contracción uterina
efectiva después del nacimiento evita que ocurra la
hemostasia mecánica.

-Sobredistensión uterina:
Como Gestación múltiple, polihidramnios, feto con 2. TRAUMAS : Laceraciones o incisiones quirúrgicas
macrosomía.
-Agotamiento muscular : -Desgarros del canal del parto:Parto instrumentado, fase
Como parto prolongado, multiparidad. expulsiva precipitada.
-Rotura/dehiscencia uterina: Cirugía uterina previa, parto
DX: se realiza cuando el útero no se vuelve firme a la instrumentado, distocia, hiperdinamia, versión cefálica externa.
palpación después de la expulsión de la placenta. -Inversión uterina: Alumbramiento manual, acretismo placentario
→ Atonía difusa (flácido - dilatado) (implantación anormal), maniobra de Crede.
→ Atonía focal localizada

PROFILAXIS: uterotónico después del nacimiento

3. TRASTORNOS DE PLACENTA O RETENCIÓN DE 4. TROMBINAS
TEJIDO

-Adquiridas: preeclampsia, hellp , embolia de líquido amniótico,

¿Cuáles son estos trastornos? abruptio de placenta.
- Espectro de acreta de la placenta (PAS) -Congénitas : Enfermedad von Willebrand, hemofilia tipo A.
- Placenta previa.
- Desprendimiento de placenta. DX: se debe sospechar coagulopatía en pacientes con uno o más de
- Retención de la placenta. los siguientes:
1. nivel bajo de fibrinógeno (<300 mg/dL);
2. trombocitopenia (<100.000/microL);
3. PT prolongado,
4. índice internacional normalizado (INR >1,5 veces el valor
control) y/o TTPa.
 DIAGNOSTICO

• Estimación visual: Operador dependiente, pero

muchas veces por falta de recursos es la más
utilizada.

• Signos de hipovolemia:
➔ Taquicardia
➔Hipotensión
➔Llenado capilar prolongado
➔Palidez Ansiedad/ agitación
➔Oliguria

• Toma de muestras de sangre venosa (Hb):

podemos evaluar la hemoglobina y hematocrito
( malos indicadores de la pérdida aguda).

• Bolsa BRASS-V o cuantificación de Drape :

calibrada para recolección, nos permite cuantificar la
pérdida de sangre.
GRADOS DE CHOQUE
PREVENCIÓN Y ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO
 MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
Vigilancia del tono
Tracción uterino c/15 min
controlada del - Útero
cordón contrayendo
Maniobra de tracción - NO sangrado
y contracción.

Uterotónico
- Oxitocina 10 UI IM
- Acceso venoso: 5UI o 10UI
infusión lenta ( Diluida en 10 Pinzamiento del cordón
cc cristaloides en 3min) (<1min)
- Rural: Misoprostol 600 mcg Pinzamiento temprano:
SL asfixia perinatal,
- Cesárea: Ad infusión 30 UI en desprendimiento de
500 cc en 4h placenta, ruptura uterina o
paro cardiaco materno.
ABORDAJE GENERAL DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
 ASIGNACIÓN DE ROLES
1. LÍDER DEL CÓDIGO 0 4. CIRCULANTE
Avisa al portero que se va a hacer una
4
MÉDICO. Ubicado en las piernas del px, remisión para alistar ambulancia en caso
clasifica el estado de choque, asignar necesario, se encarga de los insumos,
funciones, busca la causa, hace el masaje está en contacto con el coordinador.
uterino, evacúa la vejiga con sonda, verifica 0 0
el cumplimento de todas las funciones y 1 3
3. ASISTENTE 2
ordena los medicamentos y remisión.
Encargado de la CIRCULACIÓN, por lo
2. ASISTENTE 1 que va a canalizar a la paciente (2
Jefe / compañero médico que se dirija a la 0 accesos venosos con catéter grande),
cabecera del px, va a manejar todo lo que 2 muestras de laboratorio, se encarga del
es vía aérea, pendiente a cambios paso de líquidos y medicamentos.
hemodinámicos, oxígeno, TA, FC, maneja
hipotermia, control de eventos en la hoja de
registro del código rojo.

Alcaldía mayor de Bogotá D.C. Guía de hemorragia posparto Código Rojo. Bogotá D.C: 7-14; 2022.
 ESTRATEGIA DE TIEMPO
En 20 min se debe tener a la paciente estabilizada.
Las bases del manejo secuencial son:
- Comunicación.
- Reanimación.
- Investigar la causa.
- Controlar la hemorragia.

MINUTO 0 MINUTO 20 -60 >60

MINUTO 1 - 20 MINUTOS

ACTIVACIÓN REANIMACIÓN Y ESTABILIZACIÓN MANIOBRAS AVANZADAS

DIAGNÓSTICO
ESTRATEGIA DE TIEMPO

MINUTO 0

1. Sala de parto
2. Atencion al bebe
3. Detección del sangrado (>500CC)
4. ACTIVACIÓN del código rojo
5. Clasificación del grado choque
6. Alertar al personal (laboratorio,
ambulancia, banco de sangre).
7. Calentar líquidos
 MINUTO 1-20 Reanimación ABC

1. A: Permeabilidad vía aérea

2. B: Garantizar buena ventilación (SAT O2 >95%)

C: Circulación
3. Elevación miembros inferiores (15-30°)
4. Garantizar 2 accesos venosos (14,16,18)
5. Reanimación hídrica con bolos de 500cc de SSN 0.9%
6. Revalorar al paciente
7. Muestras de hematocrito / hemoglobina
8. Definir necesidad de transfusión
CHOQUE SEVERO → 2 unidades de glóbulos rojos
9. Aplicar medicamentos
REPOSICION DE LIQUIDOS
 MANEJO SEGÚN LA CAUSA

ATONIA UTERINA ● Masaje uterino / bimanual

● Medicación según la indicación
(Oxitocina/Methergin/Misoprostol)
● Hacer taponamiento con balòn (si es
necesario)

TRAUMA ● Corregir desgarro con sutura

● Antibiotico profilactico
● Hacer taponamiento vaginal (si
requiere)

INVERSIÓN UTERINA ● Manejo idéntico a la atonía

● Profilaxis

RETENCIÓN DE RESTOS ● Extracción manual de restos

● Revisión cavidad uterina
● Antibióticos profilácticos
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS PARA PARAR EL SANGRADO

OXITOCINA
● En código rojo se ponen 40 UI IV en 500 cc de
Hormona secretada por el hipotálamo
01 PRESENTACIÓN: ampollas de 10
Unidades internacionales
●
LR y se pasan a 125cc/h
Ò 5 UI IV lenta mientras se pasan 30 UI diluidas
en 500 cc de cristaloides para pasar en 4h.

MISOPROSTOL
Análogo de las prostaglandinas ● Dosis de 800 mcg vía sublingual
02 PRESENTACIÓN: Tabletas de 200
microgramo
● En casos de choque severo → vía transrectal

METHERGIN /METILERGONOVINA
● Dosis de 0.2mg IM
03
Alcaloide derivado del cornezuelo
● Contraindicado en Px con trastornos
PRESENTACIÓN: 0.2mg
hipertensivos

ÁCIDO TRANEXÁMICO
Inhibidor competitivo de la ● Dosis de 1g IV a velocidad de 1 ml/min

04 activación del plasminógeno

PRESENTACIÓN: Ampolla de
● si a los 30 min la px sigue sangrando o si
sangra a las 24h se pone una segunda
1gramo dosis
TANN COMPRA TIEMPO Y DISMINUYE
SEVERIDAD DEL SHOCK
 ESTRATEGIA DE TIEMPO
MINUTO 20-60 MINUTO 60
ESTABILIZACIÓN MANEJO AVANZADO GINECOLOGÍA

1. Clasificación de la paciente nuevamente REMISIÓN EN CONDICIONES SEGURAS A NIVEL DE

según estado de choque MAYOR COMPLEJIDAD - AMBULANCIA
2. Mantener el volumen circundante con Vigilancia de signos vitales cada 15 min, diuresis, tono
cristaloides de 150-300 cc/h uterino.
3. Oxitocina en infusión 1-2 días luego del
código 1. Post 60 min → alto riesgo de coagulación intravascular
diseminada
Aun si esta estable se remite. 2. Remitir al px a manejo quirúrgico pero no sin antes
estabilizar
4. Si no presenta mejoría al min 20 está
indicada una transfusión masiva.
Ambulancia con profesional médico/enfermero/paramedico
5. HIPOTENSIÓN sin mejoría considerar
trópicos y vasoactivos (noradrenalina o la
dopamina 200 mg en 500 cc de SS 0.9%
iniciar 6 mg/kg/min.
 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
LIGADURA SELECTIVA DE HISTERECTOMÍA:
ARTERIAS UTERINAS: → No mejoría.
→ Laparotomía → Se extrae el útero
→ Se expone el útero = detener sangrado
→ Se liga todo el paquete vascular ➔ HPP severa por PAS
= disminución del sangrado. difuso o ruptura uterina.
 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
Sutura compresiva más balón
Suturas B-Lynch: Sutura de Hayman: Modificación de intrauterino:
Su objetivo es generar tensión la Sutura de B-Lynch → “Técnica de útero-sandwich” y se
comprimiendo el útero. → NO requiere histerotomía y es describe como la combinación de
→ sutura simétrica → presión técnicamente más sencilla y rápida. suturas compresivas con la colocación
uniforme sobre el útero.
de balón intrauterino hemostático.

ACTUALIZACIÓN DE CONSENSO DE OBSTETRICIA "HEMORRAGIA POSTPARTO". [Link]. 2019

GRACIAS