ESTRATEGIA

REHABILITACIÓN BASADA EN
COMUNIDAD RBC

Yaneth Efigenia Peña Fuentes

Enfermera UPTC
Esp. en Epidemiologia U CES-Rosario
Est. Maestría en Salud Publica U Corpas
 Persona con Discapacidad
Las personas con discapacidad
incluyen a aquellas que tengan Deficiencias
deficiencias físicas, mentales,
intelectuales o sensoriales a persona
largo plazo que, al interactuar
con diversas barreras, puedan
impedir su participación plena
y efectiva en la sociedad, en Barreras Barreras
igualdad de condiciones con Sociales
las demás Físicas

(Ley 1346 de 2009)

Categorías de la Discapacidad

Sordoceguer
Física Auditiva Visual
a

Psicosocial
Intelectual Múltiple
(mental)
 ESTRATEGIA
REHABILITACIÓN BASADA EN COMUNIDAD RBC
TECNOLOGIA DEL
PLAN DE INTERVENCIONES COLECTIVAS - PIC
DEPARTAMENTO DE BOYACA 2025.
RBC COMO TECNOLOGIA DEL PIC

Resolución 3280 de 2018

Resolución 518 de 2015
Por medio de la cual se Resolución 1035 de
Por la cual se dictan adoptan los lineamientos
disposiciones en relación con la Tecnología de PIC 2022 y 2367 de
Gestión de la Salud Pública y se técnicos y operativos de 29/12/2023 Adoptar
establecen directrices para la Rehabilitación Basada la Ruta Integral de
el Plan Decenal de.
ejecución, seguimiento y
en Comunidad Atención para la
evaluación del Plan de Salud
Promoción y Salud Pública 2022-
Pública de Intervenciones
Colectivas -PIC Mantenimiento de la 2031
Salud

La rehabilitación basada en la comunidad (RBC) fue iniciada por la

Organización Mundial de la Salud (OMS) siguiendo la Declaración de Alma-
Ata de 1978.
 Fortalecer la estrategia de
Rehabilitación Basada en Comunidad
(inclusión, implementación,
evaluación) en el Plan de
Intervenciones Colectivas, de
acuerdo con lo establecido en la
PRIORIDADES DE POLÍTICA PÚBLICA Resoluciones 518 de 2015 y 3280 de
POBLACIÓN CON DISCAPACIDAD 2018; como una herramienta que
permite articular las acciones
individuales, colectivas e
intersectoriales para garantizar la
inclusión social de las PCD, sus
familias, cuidadores y redes de
apoyo.
 A 2031, el 100% de las entidades
territoriales implementan la
estrategia de Rehabilitación Basada
en Comunidad (RBC) en los territorios

META
Plan de Salud Publica de
Intervenciones Colectivas: GESTIÓN

Es un plan de beneficios compuesto por

intervenciones de promoción de la
salud y gestión del riesgo, las cuales se
enmarcan en las estrategias definidas en el
Plan Territorial de Salud (PTS), y buscan
impactar positivamente los determinantes
sociales de la salud y alcanzar los resultados
definidos en el PTS. Comprende un conjunto
de intervenciones, procedimientos,
actividades e insumos definidos en el anexo
técnico de la Resolución 518 de 2015, los
cuales se ejecutarán de manera
complementaria a otros planes de beneficio

INTERVENCIONES
Ruta de Promoción y Mantenimiento de la salud
2018:
Ordenadores:

URBANO RURAL RURAL

DISPERSO
EDUCATIVO

ALTA
RURALIDAD LA
AR BO ENTORNOS
OG RA
H L

URBANO
DESTINATARIOS
ZONA RURAL DISPERSA
L

COM
IONA

MOMENTOS DEL

UNI
ITUC

TAR
CURSO DE VIDA
INST

IO
ACCIONES DE GESTIÓN QUE GARANTIZAN LA ENTREGA DE
LAS ATENCIONES / INTERVENCIONES EN SALUD

Gestión de las intervenciones Gestión de la prestación de Gestión del Vigilancia en Salud Inspección, Vigilancia y
colectivas los servicios individuales aseguramiento Pública Control

Coordinación Planeación Integral Desarrollo de Participación Gestión del

Intersectorial en Salud capacidades social conocimiento

Gestión administrativa y Gestión del talento Gestión de insumos en

financiera humano salud pública
INTERVENCIONES INDIVIDUALES

MOMENTOS DEL CURSO DE

VIDA
PRIMERA INFANCIA INFANCIA ADOLESCENCIA JUVENTUD ADULTEZ VEJEZ

VALORACIÓN DETECCIÓN PROTECCIÓN EDUCACIÓN

FINALIDADES INTEGRAL TEMPRANA ESPECÍFICA PARA LA SALUD
INTERVENCIONES COLECTIVAS - PIC

Caracterización social y ambiental en entornos

Información en salud
Educación y comunicación para la salud
Prevención y control de vectores
Conformación y fortalecimiento de redes
sociales y comunitarias
Zonas de orientación y centros de escucha
Rehabilitación Basada en Comunidad
Tamizajes
Jornada de Salud
Vacunación antirrábica
Adquisición y suministro de medicamentos o insumos de
uso masivo para la prevención, control o eliminación de
eventos de interés en Salud
 PTS PLAN
PLAN DE
TERRITORIAL
DESARROLLO
DE SALUD
CUATRIENIO
CUATRIENIO

PLAN DE ACCION EN
SALUD CUATRIENIO
 ESTRATEGIA
REHABILITACIÓN BASADA EN COMUNIDAD RBC
TECNOLOGIA DEL
PLAN DE INTERVENCIONES COLECTIVAS - PIC
Nombre:
Rehabilitación basada en
comunidad

Definición:
Estrategia intersectorial de inclusión social y desarrollo
comunitario que permite la generación de oportunidades
para la población que presenta una condición de
discapacidad y/o afectaciones psicosociales.

Definición de RBC Resolucion 518 - 3280 de 2018.

ENTORNO

Contenido

Entorno
Entorno
comunitar
hogar
io
 Desarrollo de capacidades en los integrantes Desarrollo de capacidades en
del hogar para la implementación y actores comunitarios para la
ejecución de los componentes y actividades implementación y ejecución de los
de la rehabilitación basada en comunidad.
componentes y actividades de RBC.

ENTORNO COMUNITARIO
Búsqueda activa: Identificación de personas con Búsqueda activa: Identificación de personas con
discapacidad, problemas o trastornos mentales y discapacidad, problemas o trastornos mentales y
afectaciones psicosociales. Incluye la canalización afectaciones psicosociales. Incluye la canalización
ENTORNO HOGAR

hacia el procedimiento de Certificación y Registro de hacia el procedimiento de Certificación y Registro de

localización y caracterización de personas con localización y caracterización de personas con
discapacidad24 Información en salud con enfoque discapacidad24 Información en salud con enfoque
diferencial. diferencial.

Visita domiciliaria con el fin de elaborar e implementar en

conjunto con los cuidadores los planes de intervención Acciones para gestionar el acceso efectivo de las personas
familiar, los cuales deben incluir entre otros, las con discapacidad, población con problemas o trastornos
adecuaciones del entorno para facilitar la independencia mentales o con afectaciones, psicosociales a los servicios
funcional de las personas con discapacidad; el seguimiento a sociales y de salud; así como, la gestión del caso para la
las respectivas canalizaciones; y la asesoría a las familias garantía y restablecimiento del derecho a la prestación de
para el acceso efectivo al Sistema de salud y servicios servicios de salud y el seguimiento a personas canalizadas
sociales. hacia los servicios sociales y de salud..

Información en salud con enfoque

Intervenciones breves dirigidas a diferencial.
modificar conductas relacionadas
con los riesgos y afectaciones Conformación o fortalecimiento de
redes y organizaciones de base
psicosociales y en salud mental. comunitaria .
 ESTRATEGIA
REHABILITACIÓN
BASADA EN
COMUNIDAD RBC
CON ENFASIS EN
PERSONAS CON
TRASTORNO
 PICF
Dupla
Sesiones: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sesiones: P. con
Cuidador
Trastorno

Familia
 Introducción:

El manual busca orientar al facilitador en el desarrollo

de una serie de sesiones dirigidas a la persona con
Trastorno psicótico, al cuidador y la familia favoreciendo
la comprensión de la enfermedad, minimizando el estrés
de todos los integrantes de la familia, fomentando
nuevas conductas de autocuidado y estilos de vida
saludables lo anterior en el marco de los Derechos
Humanos y los derechos de la persona con enfermedad
mental.
Metodología 2 Documentos: 1
facilitador – 1 familia
P. con
Trastorno Cuidador
60 minutos 1cuidador
– 1 Persona
Familia

20 min con la familia

En un salón trabajará un profesional con la persona
con trastorno psicótico (sesiones de 60 minutos) y al
mismo tiempo pero en otro lugar otro profesional
realizará las sesiones con los cuidadores (sesiones
de 60 minutos), al finalizar la hora se propiciará un
encuentro familiar (sesiones de 20 a 30 minutos)
donde se busca afianzar la relación y fortalecer el
apoyo familiar.
Perfil del facilitador:

Para el desarrollo de las sesiones contempladas en el modelo RBC se requiere

un equipo de profesionales en Medicina, Enfermería y Psicología, la realización
de estas sesiones no debe recaer en otros colaboradores institucionales que
no tengan experiencia en el manejo de estas personas, adicionalmente deben
tener conocimientos en la estrategia de Atención primaria en Salud APS,
enfoque de derechos y enfoque diferencial.
Criterios de Inclusión:
Personas diagnosticadas con Trastorno de
Esquizofrenia, con adherencia al tratamiento
farmacológico, que tengan la voluntad de
participar, que su cuidador y familia decidan
ser parte del proceso psicoeducativo, que se
encuentren orientadas, conscientes y
receptivas, que todas cuenten con el
consentimiento informado.
Se recomienda trabajar con grupos de 10
familias mínimo.
 Tarea de la sesión anterior (menos grupo 1)

Nombre de la sesión: SESION No:

Conéctate contigo, sesión con las Conéctate con ellos sesión con
personas con trastorno psicótico cuidadores

Conéctate con todos, sesión en familia

LEMA:

DERECHO:

Evaluación de la sesión y tarea para la casa:

 PLAN INTEGRAL DE CUIDADO – VISITAS
DOMICILIARIAS
REHABILITACIÓN BASADA EN COMUNIDAD RBC
Plan Integral de Cuidado Familiar PICF
Es el :Conjunto de
intervenciones,
procedimientos y
compromisos

Para: incrementar sus en promoción de la

habilidades de cuidado salud, prevención de la
y protección de la enfermedad y gestión
salud. de riesgo

por consenso entre la

familia y el equipo de
salud
Plan Integral de Cuidado Familiar PICF

Familias con la
oportunidad de una
vida digna, larga y
saludable
PROPOSITO DEL PICF

garanticen la oportunidad de
una vida digna y saludable

integrando esfuerzos de otros

sectores que reduzcan la
vulnerabilidad familiar y

Mejorar la salud de las

personas y su entorno
 Entorno HOGAR
• Escenario de refugio, acogida y afecto.
• Constituye un espacio de residencia y convivencia
permanente, es fundamental para el desarrollo y Visita domiciliaria
HOG establecimiento de vínculos y relaciones sociales de
AR base para la vida social, cultural y política de las
personas y las familias

• Es aquel que contribuye positivamente al

desarrollo humano de las personas que habitan
HOGA bajo un mismo techo, propiciando prácticas y
R
acciones integrales a favor de su calidad de vida y
SALU
DABL bienestar físico, emocional y social.
E

• El refugio físico como la vivienda donde residen

El personas, familias o grupos humanos, el
hoga ambiente físico y social inmediatamente exterior
r a la vivienda.
inclu
ye
 Tamaño
Tipología de
la Familia Grande: >6 miembros
Familiar: Mediana: 4- 6 miembros
Pequeña: 1- 3 miembros

NUCLEAR EXTENSA HOMOPARENTAL MONOPARENTAL COMPUESTA

Fuerzas, Limites Estigma, Posibles Custodia,

tensiones y generacionales, manejo de problemas cumplimiento
acuerdos que alianzas roles asociados a ser de normas y
padre único, tales
han permitido coaliciones y reglas, pautas
como la soledad,
mantener conflictos problemas de crianza,
unida la familia económicos, visitas, celos,
dificultades en la favoritismo,
crianza.
Momentos del curso vital familiar:
Sucesos vitales normativos y no normativos:

PRIMERA INFANCIA 6- 11 AÑOS ADOLESCENCIA 12-17 JUVENTUD 18-28 ADULTEZ 29-59 AÑOS VEJEZ
INFANCIA 0-5 AÑOS AÑOS MAYOR DE
AÑOS 60 AÑOS

Llegada del primer hijo, crianza, inicio de la etapa pre -escolar, reprobación de un año escolar,
suspensión o cambio de institución educativa, Consolidación de relación de pareja. Maternidad /
Paternidad Vinculación a la vida productiva

Muerte, enfermedad, accidentes, separación de los padres, cambio de hogar, migración o

desplazamiento, privación de la libertad, pérdidas materiales o de redes de apoyo social, entradas y
salidas de personas a la familia, nacimiento de un nuevo miembro de la familia, cambio de creencias,
ser objeto de violencia y desastres naturales, entre otros
Familiograma:

[Link] el caso índice.

[Link] o más generaciones.
[Link] símbolos que son reconocidos mundialmente.
[Link] mujer se coloca a la derecha y el hombre a la izquierda.
[Link] organiza en orden cronológico.
[Link] nombres de todos los integrantes de la familia.
[Link], incluyendo edad o la fecha y causa de muerte.
[Link] significantes de los miembros de la familia.
[Link]ón de los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo.

MIRA EL
SIGUIENTE
VIDEO
GENO PRO
ECOMAPA:
CUIDADO EN RED
APGAR:
 ESCALA DE ZARIT: Algunas Bastantes Casi
No Pregunta Nunca: 0 Rara vez: 1
veces: 2 veces: 3 siempre: 4
TOTAL

¿C ree que su familiar solicita más ayuda de la que

1 0 0 0 0 0 0
realmente necesita?

¿C ree que debido al tiempo que dedica a su familiar

2 0 0 0 0 0 0
ya no dispone de tiempo suficiente para usted?

¿Se siente agobiado entre cuidar a su familiar y

3 atender además otras responsabilidades en su 0 0 0 0 0 0
trabajo o familia?
¿Se siente avergonzado por la conducta de su
4 0 0 0 0 0 0
familiar?
¿Se siente enfadado cuando está cerca de su
5 0 0 0 0 0 0
familiar?
¿Piensa que su familiar afecta negativamente a su
6 0 0 0 0 0 0
relación con otros miembros de su familia?
¿Tiene miedo de lo que el futuro depare a su
7 0 0 0 0 0 0
familiar?
8 ¿C ree que su familiar depende de usted? 0 0 0 0 0 0
9 ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? 0 0 0 0 0 0
¿C ree que su salud se ha resentido por cuidar a su
10 0 0 0 0 0 0
familiar?

11
¿C ree que no tiene tanta intimidad como le gustaría
debido a su familiar?
¿C ree que su vida social se ha resentido por cuidar a
0 0 0 0 0 0
La Escala de Zarit es una escala de 22
12 0 0 0 0 0 0

13
su familiar?
¿Se siente incómodo por desatender a sus amistades
debido a su familiar?
0 0 0 0 0 0
preguntas diseñada para valorar la
14
¿C ree que su familiar parece esperar que usted sea la
persona que le cuide, como si usted fuera la única
persona de quien depende?
0 0 0 0 0 0 sobrecarga del cuidador, ampliamente
15
¿C ree que no tiene suficiente dinero para cuidar a su
familiar además de sus otros gastos?15
0 0 0 0 0 0 utilizada en estudios de dependencia en
¿C ree que será incapaz de cuidarle/ a por mucho
16

17
más tiempo?
¿Siente que ha perdido el control de su vida desde la
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
atención primaria
enfermedad de su familiar?
¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a
18 0 0 0 0 0 0
otros? "No sobrecarga" < 46
19 0 0 0 0 0 0
¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?
"Sobrecarga del cuidador" 47-55
20 ¿C ree que debería hacer más por su familiar? 0 0 0 0 0 0
21 ¿C ree que podría cuidar mejor de su familiar? 0 0 0 0 0 0 "Sobrecarga intensa del cuidador" >56
Globalmente, ¿qué grado de carga experimenta por
22 0 0 0 0 0 0
el hecho de cuidar a su familiar?
Tomado de CENETEC 2011 TOTAL 0
suficiente con seleccionar la opción 1. Las demás debe seleccionar la opción 2 y además se deben
MODALIDAD DE CUIDADO:
opciones quedan inhabilitadas porque no aplican. especificar el o los profesionales que deben
intervenir en la visita familiar.
FORTALEZAS:
Es la capacidad que tiene una familia para sostener, soportar o resistir
algo (situaciones ) – Ayudan a reforzar y/o cumplir el compromiso
 Son positivas.
 Representan el sentir de toda la familia.
 Identifica a cada familia en particular.
 Identificar mínimo 4 fortalezas
Ejemplos: Compartimos en familia el almuerzo del
domingo.
Todos aportamos económicamente para los gastos
del hogar.
Somos creyentes y vamos a misa juntos
FORTALEZAS:
Diligencie cuatro (4) fortalezas encontradas en la familia visitada. Tenga
en cuenta que el sistema no le permitirá grabar hasta que todas estén
registradas.
 COMPONENTES:

CUIDADO CUIDADO POR CUIDADO DEL CUIDADO DEL CUIDADO EN

FAMILIAR: Nos CICLO VITAL : CUIDADOR: ENTORNO: RED: Cuando
cuidamos en Me cuido Nos cuidamos Cuidamos necesitemos
Familia todos los días para cuidar nuestro hogar de ayuda

COMPONENTES DEL PLAN INTEGRAL DE CUIDADO FAMILIAR

HALLAZGO:

Identificar situaciones que favorecen o ponen en

riesgo la salud de las familias:
Ejemplos:
• El piso de la casa esta sucio, hay excremento de las
gallinas por toda la casa.
• El piso de la casa es en tierra y lo barren
diariamente

Nota: tenga en cuenta los datos relevantes de la

caracterización (14 módulos)
Educación, sensibilización y
concertación:
EDUCACION:
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: Registre en esta casilla todas aquellas actividades de
educación para la salud que haya realizado durante la visita para este módulo. Para
guardar los datos ingresados seleccione GRABAR.

Tenga en cuenta que existe un solo campo de “Educación para la salud” para cada módulo,
independiente del número de hallazgos/compromisos registrados, por lo tanto, se recomienda ser breves en
su descripción porque el espacio es limitado.
COMPROMISO:
Acción o tarea que realiza la familia o un integrante
de la misma a corto o mediano plazo como producto
de un consenso con el equipo de salud para evitar,
reducir, controlar o superar un riesgo o mantener un
comportamiento saludable.
CARACTERÍSTICAS:
•Se debe formular con verbo en infinitivo, hacer una descripción
detallada y la frecuencia de los tiempos en los que se van a
realizar los compromisos.
•Responder a un logro trazador.
•Evaluable a través de un logro intermedio

Recuerde concertar mas de 1 opción de

cumplimiento para que la familia escoja
 LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS:
3. LOGRO TRAZADOR: Seleccione desde la 4. LOGRO INTERMEDIO: Cada logro TRAZADOR tiene
lista desplegable el logro al que apunta el unos logros intermedios que aplican, seleccione el que
COMPROMISO registrado: más se aproxime al compromiso:

Permiten establecer el grado de salud y bienestar

alcanzado por las familias en un periodo de
tiempo en respuesta a la adopción de medidas de
control del riesgo y prácticas de cuidado surgidas
de los compromisos realizados por la familia
durante cada encuentro con el equipo de salud. Adopción de medidas de control del riesgo, competencias y prácticas de
cuidado de la familia para mejorar y mantener la salud, ante condiciones
específicas de vulnerabilidad para la vida, la salud y el bienestar.
LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS:
LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS - CUIDADO FAMILIAR:
Logro trazador Logros intermedios
Familia hace uso del dialogo como práctica de crianza y/o resolución de conflictos
Familia donde nadie fuma
Familia donde ninguno consume sustancias psicoactivas
Conversan con el niño(a) sobre sus logros y dificultades
La pareja y/o cuidador tiene normas y limites claros en el hogar y es coherente con ellas
4. Modifica y adopta prácticas de
cuidado Los padres conversan con su hijo acerca de temas como: el noviazgo, la sexualidad, consumo de drogas.

La pareja mantiene una relacion estable, afectiva y de apoyo satisfactoria con su proyecto de vida
Adopta estilos de convivenia pacifica y fortalece vinculo afectivo
Familia con prácticas que favorecen el establecimiento de relaciones sanas y constructivas
Familia con consumo habitual de frutas y/o verduras
La familia realiza actividades favorables para la unión familiar: momento de las comidas, salidas familiares,
reuniones familiares, tareas cooperantes y compartidas entre otras

La familia realiza prácticas de cuidado saludable

Tiene capacidad para afrontar sucesos vitales normativos (nacimiento de hijos, inicio de la etapa escolar,
6. Inclusión social, comunitaria, adolescencia hijos, nido vacío entre otros)
Familiar y Educativa
Tiene capacidad para afrontar sucesos vitales no normativos (muerte, enfermedad, accidentes, separación de los
padres, desplazamiento, violencia, desastres naturales, entre otros)

La familia tiene facilidad para pedir ayuda y utilizar recursos institucionales y sociales
La definición de los roles familiares es clara y favorece su funcionalidad
 LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS - CUIDADO POR CICLO VITAL :
< 6 años Asistió a la consulta de atención en salud a la primera infancia e inicia ruta de atención
< 6 años Asistió a vacunación
6 a menores de 11 años Asistió a la consulta de atención en salud a infancia e inicia ruta de atención
12 a menores de 18 años Asistió a la consulta de atención en salud para la adolescencia e inicia ruta de atención
18 a menores de 29 años Asistió a la consulta de atención en salud para la juventud e inicia ruta de atención
29 a menores de 60 años Asistió a la consulta de atención en salud para la adultez e inicia ruta de atención
60 años y mas Asistió a la consulta de atención en salud para la vejez e inicia ruta de atención
Todos los grupos de edad Asistió a consulta con odontólogo (Ultima 6 meses)
Mujer 18 años y mas Se tomó la citología
1. Accede de manera efectiva a Mujer 10 a 59 años Asistió a vacunación (Td, SR)
los servicios de salud de
proteccion especifica y detección Hombres y mujeres en edad fértil ( > 12 años ) Asistió a consulta de planificación familiar y recibió método para regulación de la fecundidad
temprana Hombres de 50 y mas años Asistió a tamizaje para detección temprana de cáncer de próstata
Hombres y mujeres de 50 y mas años Asistió a tamizaje para detección temprana de cáncer de colon y recto
Gestante Asistió a control prenatal
Gestante Se le aplicó Toxoide tetánico-diftérico, influenza estacional y Tdap
Gestante Asiste a curso de preparación maternidad y paternidad
Gestante Asistió de consulta de nutrición

Hombres y Mujeres 60 y más Mayor 65 años: Fue vacunado contra influenza adultos

Todos los grupos de edad Asistió a consulta medica e inicia ruta de atención
Todos los grupos de edad Mejoró su estado nutricional
2. Accede a consultas de control
para enfermedad general, Todos los grupos de edad Sano rehabilitado en salud bucal
crónica, enfermedad mental Todos los grupos de edad Asistió a consulta por enfermedad general e inicia ruta de atención
Todos los grupos de edad Asistió a consulta por enfermedad crónica e inicia ruta de atención
Todos los grupos de edad Asistió a valoración en salud mental e inicia ruta de atención
18 a menores de 29 años Reconoce signos de diabetes, hipertensión y activa medidas de mitigación y/o control
Hombres y Mujeres > 12 años Reconoce signos de consumo problemático de alcohol y/o drogas activando medidas de mitigación, control o rutas de atención
Reconoce signos de alarma para conducta suicida asociada a enfermedad mental grave (depresión, trastorno psicótico, trastorno afectivo
Hombres y Mujeres > 6 años
bipolar, trastorno de ansiedad) activando medidas de mitigación, control y rutas de atención
Todos los grupos de edad Reconoce signos de maltrato, violencia sexual, violencia de pareja y/o genero activando medidas de mitigación, control y/o rutas de atención
Mujeres > de 18 años Mujer mayor de 18 años que durante el auto examen físico de seno identifica signos de alarma y acude a valoración medica
3. Reconoce signos de alarma
para enfermedades de Interés en Hombres de 40 y más Hombre mayor de 45 años identifica signos de alarma para enfermedad y/o cáncer de próstata y acude a valoración medica
Salud Pública Hombres y Mujeres > 6 años Persona con Índice de Masa Corporal adecuado para la edad
Hombres y Mujeres < 18 años Persona mayor de 18 años que sigue una rutina de cuidado para tener un perímetro abdominal adecuado
La gestante identifica los signos de alarma que se presentan durante la
Gestación, parto y post - parto
gestación y puerperio y activa ruta de atención para consulta prioritaria o de urgencia
Todos los grupos de edad Reconoce signos de conducta suicida y activa ruta de atención
 LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS - CUIDADO POR CICLO VITAL :
Todos los grupos de edad Sin señales de maltrato , abuso y/o violencia sexual
Gestación, parto y post - parto Sin hábito de fumar y/o consumo de bebidas alcohólicas
Hombres y mujeres < 5 años Con peso y talla adecuados para la edad
<1año Si es menor de 6 meses: Esta recibiendo lactancia materna de forma exclusiva
<1año Mantiene un estado de animo alegre y se interesa por explorar su entorno
<1año Sí es mayor de 6 meses: Recibe leche materna y otros alimentos de alto valor nutricional, frecuencia y cantidad llegando a 5 comidas diarias
balanceadas
<1año Existe una practica diaria de higiene de encías y de dientes en el niño.
1 a menores de 6 años Se expresa afecto hacia el niño(a): abrazándolo, jugando, cantándole, diciéndole que lo ama.
1 a menores de 6 años El papá o quien representa la figura paterna participa en el cuidado del niño o niña
1 a menores de 6 años Mantiene un estado de animo alegre y no se interesa por explorar su entorno
1 a menores de 6 años Sí es mayor de 6 meses: Recibe leche materna y otros alimentos de alto valor nutricional, frecuencia y cantidad llegando a 5 comidas diarias
balanceadas
1 a menores de 6 años Existe una practica diaria de higiene de encías y de dientes en el niño.
1 a menores de 6 años Padres y cuidadores con conocimientos, actitudes y prácticas que le permiten promover un adecuado estado nutricional y prevenir las enfermedades
relacionadas con el régimen alimenticio en niños y niñas
Padres y cuidadores con conocimientos, actitudes y prácticas que le permiten promover un adecuado estado nutricional y prevenir las enfermedades
4. Modifica y adopta prácticas de 6 a menores de 11 años relacionadas con el régimen alimenticio en niños y niñas
cuidado
6 a menores de 11 años Consume 5 comidas diarias, que incluye alimentos saludables y nutritivos
6 a menores de 11 años Realiza actividad física en forma periódica (150 minutos por semana)
12 a menores de 18 años Adolescente tiene formulado un proyecto de vida.
Hombre y Mujer 10 a 52 años Adulto de 30 a 44 años que Realiza actividad física en forma periódica (150 minutos por semana)
Hombre y Mujer 10 a 52 años Hombre o mujer de 20 a 29 años que Demuestra autonomía y eficacia para resolver sus problemas personales y laborales
Hombre y Mujer 10 a 52 años El joven de 20 a 29 años cuenta con redes de apoyo psicosociales
Gestación, parto y post - parto Hace preparativos para el nacimiento de su hijo
Gestación, parto y post - parto Consume 5 comidas diarias, que incluye alimentos saludables y nutritivos
Hombre y Mujer 60 y más Adulto que consume una alimentación adecuada de acuerdo a su estado nutricional y de salud (de acuerdo a orientaciones medicas o nutricionales)
Todos los grupos de edad Persona de cualquier grupo de edad que asiste regularmente a un grupo de cuidado ( niños, lactancia materna, enfermedad crónica, cuidado salud
mental, discapacidad, consumo de drogas, violencias, grupos de cuidado por ciclo vital, entre otros)
Todos los grupos de edad Participa en actividades de juego, recreación y ocio y sus beneficios en el desarrollo físico, cognitivo y psicosocial.
Todos los grupos de edad Practica pautas de higiene del sueño ( manejo de horario, alimentación, lugar descanso entre otros)
Todos los grupos de edad Cuenta con habilidades sociales y emocionales que mantienen la salud física y mental

Todos los grupos de edad Tiene las capacidades para cumplir con tareas de desarrollo personal propias de su curso de vida y rol familiar

6 a menores de 11 años Niños y niñas saludables, que se desarrollan adecuadamente desde el punto de vista físico-motor, socio-emocional y cognitivo
LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS - CUIDADO POR CICLO VITAL :

Todos los grupos de edad Persona con enfermedad crónica controlado

Todos los grupos de edad Persona con enfermedad general sin complicaciones o secuelas

Hombre y Mujer 10 a 52 años Persona que consume 5 comidas diarias, que incluya alimentos saludables y nutritivos

Personas con conocimientos, actitudes y prácticas que le permiten promover un

5. Adherencia a tratamientos Todos los grupos de edad adecuado estado nutricional y prevenir las enfermedades relacionadas con el régimen
médico - farmacológicos alimenticio

Persona con adecuado estado de salud bucal sin daño o pérdida de dentición por
Todos los grupos de edad
enfermedad prevenibles

Persona que consume y/o utiliza medicamentos o micronutrientes siguiendo

Todos los grupos de edad
indicaciones de almacenamiento, dosis, frecuencia y vía de administración

Adulto de 45 años y más que Participa en actividades sociales o comunitarias: grupos

Hombre y Mujer 60 y más
6. Inclusión social, Familiar, de adulto mayor, grupos religiosos, grupos sociales.
Educativa y Comunitaria

Mujer 10 a 59 años Asistencia a institución de salud, protección - justica y activa ruta de atención
 LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS - CUIDADO DEL CUIDADOR:
Logro trazador Logros intermedios
Padres, madres y cuidadores con capacidades para identificar signos de alarma o complicaciones en el estado de salud de sus
hijos/as
La madre identifica signos de alarma o complicaciones en el estado de salud de sus hijos/as en el periodo neonatal
Cuidador actua de manera correcta y eficaz ante signos de alarma o situaciones de riesgo

3. Reconoce signos de alarma Cuidador identifica signos de desnutrición y activa medidas de mitigacion y/o control ( enfasis en niño menor de 6 años)
para enfermedades de Interes en
Salud Pública Cuidador Identifica signos de maltrato y/o abuso sexual y activa medidas de mitigacion y/o control ( enfasis en niño, niñas,
adolescentes y personas con discapacidad)
Cuidador Identifica signos de gravedad para enfermedades respiratorias o diarreicas y activa medidas de mitigacion y/o control
en el caso que se requiera
Reconoce signos de alarma para conducta suicida asociada a enfermedad mental grave ( depresion, trastorno psicotico,
trastorno afectivo bipolar, trastorno de ansiedad) activando medidas de mitigacion, control y rutas de atencion
Acepta y respeta la situación y condición de la persona a su cargo
Organiza sus actividades diarias reservando un tiempo para si mismo
El cuidador sigue las recomendaciones del personal de salud en relacion con el tratamiento y seguimiento de una persona con
6. Inclusión social, comunitaria, cuidado especial
Familiar, Educativa y Participa en redes de personas cuidadoras, instituciones y grupos de apoyo comunitarios para el cuidado.
Comunitaria
Participa en actividades de esparcimiento, fortalecimiento de relaciones sociales y apoyo emocional
Cuenta con una persona capacitada para que le releve del cuidado (familiar, comunitaria o institucional)
Reconoce y sabe utilizar las tecnologias , instrumentos y ayudas técnicas para cuidadores.
Realiza ejercicios y actividades de cuidado para el mantenimiento de la salud con énfasis en la salud osteomuscular y hábitos
posturales saludables
4. modifica y adopta practicas de
cuidado Se expresa afecto hacia el niño(a): abrazándolo, jugando, cantándole, diciéndole que lo ama.
El papá o quien representa la figura paterna participa en el cuidado del niño o niña
LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS - CUIDADO DEL ENTORNO:

Logro trazador Logros intermedios

Familia con un medio de disposición adecuado de excretas
Familia sin hacinamiento crítico
Familia que tiene perros y gatos que estan vacunados
Familia que hace tratamiento casero al agua
Vivienda con angeos donde viven niños(as) <5 años
Vivienda en buenas condiciones de aseo, orden e higiene
7. Aplica prácticas para el Se Dispone de un sitio seco, seguro y ventilado para el almacenamiento de
cuidado y proteccion del alimentos
entorno
Los animales tienen un espacio para su cuidado fuera de la vivienda
Aplica tecnologías alternativas para manejo y disposición de residuos en
zonas rurales.
Cuenta con sistemas de ventilacion suficiente y permanente
Dispone de medidas fisicas y de comportamiento para prevención de
accidentes en el hogar
Se dispone de una vivienda en condiciones de habitabilidad cómodas y
seguras
LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS - CUIDADO EN RED:

Logro trazador Logros intermedios

Persona con afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud

Acceso a programas de educación y capacitación

Inclusión social y/o laboral de personas en situación de discapacidad
Inclusión en programas de complementación nutricional
Inclusión en programas de Producción alimentaria
Acceso a planes de mejora de vivienda (Ej. Programas de Infraestructura y Hábitat
del DPS)
6. Inclusión social, comunitaria, Ingreso en un programa para superación de la pobreza extrema
Familiar, Educativa

Inclusión en programas de protección a la mujer y/o infancia (Seguridad

alimentaria y nutrición, Más familias en acción, jóvenes en acción, Ingreso para la
Prosperidad Social, ReSA, Familias en su Tierra, Empleo temporal, y torso
programas del DPS)
Inclusión en programas de protección al adulto mayor
Acceso protección y justicia (violencia intrafamiliar, abuso y violencia sexual,
violencia de género)
Activación de rutas o redes para la protección de familias en condiciones de
vulnerabilidad
CUALIFICACION:
Verifique el grado de cumplimiento del
compromiso y asigne un color de acuerdo
al resultado: Verde (cumplió), Amarillo
(está en proceso) y Rojo (No cumplió).

COMPROMISO NO COMPROMISO CUMPLIDO COMPROMISO CUMPLIDO

CUMPLIDO PARCIALMENTE EN SU TOTALIDAD
LOGROS TRAZADORES E INTERMEDIOS:
ANALISIS Y EVOLUCION FAMILIAR:
ANALISIS Y EVOLUCION FAMILIAR:

FUNCIONALIDAD
TIPO DE FAMILIA VULNERABILIDAD
FAMILIAR
 OBSERVACIONES:
05/04/2024 SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA POR PARTE DE TODO EL EQUIPO DE SALUD
(MD, ENF, PS Y AUX), POR PANDEMIA COVID 19. SE UTILIZAN MEDIDAS DE PROTECCION
COMO EPP, ENCUESTA COVID SIN RIESGO, SE SOLICITA EL USO DE TAPABOCAS; NOS
RECIBE LA FAMILIA COMPLETA , FAMILIA EXTENSA, DE TAMAÑO MEDIANO 5
INTEGRANTES, CON 4 GENERACIONES, CONFORMADA POR ABUELA DE 80 AÑOS
MAMA DE 56 AÑOS ESPOSO DE 58 AÑOS E HIJA DE 18 Y NIETO DE 8 MESES, QUE
HABITAN EN LA ZONA URBANA DEL MUNICIOPIO DE RINCON ESCONDIDO.
SE ENCUENTRAN EN CICLO VITAL DE PLATAFORMA DE LANZAMIENTO, CON HIJA
MADRE ADOLESCENTE DE 18 AÑOS QUIEN TIENE UN MENOR CON BAJO PESO (SUCESO
NO NORMATIVO); RELACIONES DEBILES EN LA PAREJA AURA REFIERE QUE SU ESPOSO
TOMA MUCHO PORQUE SE QUEDA SIN TRABAJO LO CUAL GENERO VIOLENCIA
PSICOLOGICA Y RECARGA DEL CUIDADOR; SE TRABAJA PLAN INTEGRAL DE CUIDADO
GENERANDO EDUCACION EVIDENCIANDO QUE EXISTEN REDES DE APOYO LAS CUALES
SE DEBEN FORTALECER; DE IGUAL MANERA SE ENTREGA MATERIAL EDUCATIVO FRENTE
A ALIMENTACION COMPLEMENTARIA SE ESTABLECE SEGUIMIENTO EN 1 MES.
 OBSERVACIONES:
FECHA:
VISITA REALIZADA POR:
POR PANDEMIA COVID 19. SE UTILIZAN MEDIDAS DE PROTECCION COMO EPP, ENCUESTA
COVID SIN RIESGO, SE SOLICITA EL USO DE TAPABOCAS.
SE TRATA DE UNA FAMILIA: NUCLEAR INCOMPLETA, PEQUEÑA, BIGENERACIONAL,
CONFORMADA POR: LA MADRE DE 28 AÑOS, Y 3 HIJOS HOMBRES DE 14, 12 Y 9 AÑOS DE
EDAD QUE VIVEN EN:.
SE ENCUENTRAN EN EL CICLO VITAL FAMILIAR:
RECIBE LA VISTA: La señora xx informante y están presentes xxx
IDENTIFICANDO LOS SIGUIENTES SUCESOS VITALES NORMATIVOS:
Y LOS NO NORMATIVOS O CRISIS:
SE TRABAJA PLAN INTEGRAL DE CUIDADO EVIDENCIANDO:
SE HACE ENTREGA DE: MATERIAL EDUCATIVO FRENTE A ALIMENTACION COMPLEMENTARIA
Y SE ESTABLECE SEGUIMIENTO EN 1 MES.