Trauma Urogenital
Dr Jorge Alberto Ruano
Residente de segundo año de cirugia general
Tracto urogenital
Superior Inferior
Riñones Vejiga
Ureter Uretra
Genitales externos
Anatomía
El Riñón
El Aparato Excretor es un conjunto de órganos encargados
de la eliminación de los residuos nitrogenados del
metabolismo, conocidos por la medicina como orina; que
lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se
compone de estructuras que filtran los fluidos corporales
(líquido celomático, hemolinfa, sangre). La unidad básica
de filtración es la nefrona o nefrón.
Partes: 1. Corteza renal: área superficial y rojiza de textura
lisa . Las porciones que se extienden entre la pirámides se
denomina columnas renales. 2. Médula renal: Región
profunda de color marrón . Consta de 8 a 18 pirámides
cónicas con su base denominada papila renal . 3. Nefronas
Anatomía
Uréter
El uréter es un conducto tubular que conecta los riñones
con la vejiga urinaria. Su función principal es transportar la
orina desde los riñones, donde se produce, hasta la vejiga,
donde se almacena hasta su expulsión del cuerpo.
Anatomía
Vejiga
Es un órgano hueco, distensible,
muscular situado en la cavidad
pelviana por detrás de la sínfisis del
pubis. En los hombres es
directamente anterior al recto, en la
mujer, es anterior a la vagina e
inferior al útero
La uretra
Es el conducto altamente
sistematizado que transporta y
permite la salida al exterior de la
orina contenida en la vejiga, donde
es expulsada mediante un proceso
llamado micción. Difiere
considerablemente en ambos sexos.
Trauma urogenital
superior
Lesion renal
Los riñones son los órganos urogenitales afectados con mayor frecuencia en
traumatismos externos
Casi 10% de todas las lesiones en la sala de urgencias se relacionan con el aparato
genitourinario.
Evaluación inicial: control de hemorragias y choque y reanimación, ABCDE
Los accidentes de transito (desaceleracion), las caidas desde alturas u las agresiones
fisicas son los mecanismos mas comunes.
Las lesiones renales penetrantes se deben con mayor frecuencia a heridas por arma
de fuego y por arma blanca.
Hematuria
Los indicadores más significativos de lesión del aparato urinario son el hallazgo de
hematuria microscópica (> 5 eritrocitos/campo de gran aumento o de un resultado
positivo en la tira reactiva) o macroscópica e hipotensión (tensión arterial sistólica< 90
mm Hg).
El grado de hematuria y la gravedad de la lesion renal no siempre estan
correlacionados ( puede haber hematuria microscopica en contusion renal mayor y
macroscopica en contision renal menor)
Estadificación
La estadificacion del traumatismo renal
requiere la aplicacion apropiada de estudios
de diagnostico por la imagen para definir la
extension de la lesion
Es crucial para el tratamiento no quirurgico
de las lesiones renales
CRITERIOS PARA SOLICITAR
ESTUDIOS DE IMAGEN:
Pacientes con traumatismos penetrantes que puedan tener lesiones renales
Pacientes con traumatismos contusos que presentaron mecanismo de lesión
significativo (desaceleración rápida)
Pacientes con traumatismos contusos con hematuria macroscópica
Todos los pacientes con traumatismos contusos e hipotensión arterial
(Sistólica <90)
Niños con mas de 5 eritrocitos por campo de gran aumento
Estudios diagnosticos por imagen
La tomografía computarizada (TC) con contraste se
considera el método de referencia para la evaluación del
aparato urogenital en pacientes que presentaron
traumatismos renales
Hallazgos que hacen sospechar en una lesion mayor son:
hematoma medial (que sugiere lesion vascular),
extravasacion de orina hacia el sector medial, ausencia
de realce de contraste en el parenquima
Clasificación
Manejo de las lesiones renales
Indicaciones absolutas de cirugía
Inestabilidad hemodinámica con shock
Hematoma renal pulsátil o en expansión (que por lo
general indica una avulsión de la arteria renal)
Una probable avulsión del pedículo renal (grado 5)
Una rotura a la altura de la unión pieloureteral
Lesion ureteral
La lesión ureteral aguda puede producirse como
resultado de un traumatismo externo, una cirugía
abierta, una laparoscopia o un procedimiento
endoscópico.
Si bien es infrecuente, la ligadura intraoperatoóa con
suturas, la incisión y la sección por mateóal cortante,
la avulsión, la desvascularización y la energía
producida por el calor (p. ej ., por microondas, por
electrocauteóo o por energía vibratoria) o el
congelamiento (crioablación) provocan lesiones
ureterales. Asimismo, la fuerza externa asociada con
traumatismos contusos a alta velocidad y con lesiones
penetrantes por arma de fuego y por arma blanca
contribuye a aumentar la incidencia global de estas
lesiones.
Traumatismos externos
Las lesiones ureterales representan menos del 1 % de todos los traumatismos
urogenitales. La lesión ureteral como resultado de un traumatismo externo es muy
infrecuente y ocurre en menos del 4% de todos los traumatismos penetrantes y en
menos del 1 % de todos los traumatismos contusos.
La fuerza externa debe ser intensa para que se lesione el uréter. Con frecuencia estos
pacientes presentan lesiones concomitantes significativas y una tasa de mortalidad
devastadora, que se aproxima al 33%
Se estima que el mecanismo a través del cual un proyectil lesiona el uréter es
semejante al modo en que daña estructuras análogas como los vasos sanguíneos, no
solo por sección transversal directa, sino también a través de interrupción de la
irrigación sanguínea intramural delicada y la posterior necrosis.
Lesion quirúrgica
La incidencia global de lesiones ureterales oscila entre 0,5 y 10% en la
mayoría de las series.
Una revisión de 13 series publicadas llegó a la conclusión de que los
siguientes procedimientos contribuyen a provocar lesiones ureterales
iatrogénicas: histerectomía (54% ), cirugía colorrectal (14% ), otros
procedimientos pelvianos como extirpación de un tumor de ovario (8
%), uretropexia transabdominal (8 % ) y cirugía vascular abdominal
(6%)
Lesión durante la ureteroscopia
Desde que en 1984 Kaufman publicó por primera
vez las lesiones ureterales provocadas por la
ureteroscopia rígida, se informó una cantidad
innumerable de inconvenientes asociados con este
procedimiento. De hecho, la lesión ureteroscópica es
la causa más frecuente de traumatismo ureteral
iatrogénico en las series más recientes
Los factores asociados con tasas más altas de
complicaciones durante la ureteroscopia fueron la
mayor duración de la operación, el tratamiento de
los cálculos renales, la inexperiencia del cirujano y la
irradiación previa.
Diagnostico
Incidencia de hematuria
Diagnostico intraoperatorio
Azul de metileno
Urografía excretora
TAC
Ureterografia retrograda
Ureterografia anterograda
Trauma urogenital
Inferior
Lesión de vejiga
La vejiga en general está protegida de los traumatismos externos debido a su ubicación
profunda en la pelvis ósea. La mayoría de las lesiones contusas de la vejiga se deben a
colisiones vehiculares con desaceleración rápida, pero es frecuente que se produzcan por
caídas, accidentes, agresiones y golpes en el abdomen inferior.
Diagnostico: Signos y sintomas
Dolor a la
Los signos palpación por
físicos encima del
La rotura de la vejiga no se produce pubis
como un evento aislado y asintomático
en un individuo sano. Los pacientes disminución de Defensa y
conscientes se presentan con síntomas los ruidos rigidez
inespecíficos marcados, como dolor intestinales abdominales
suprapúbico combinado con la
incapacidad para orinar.
Equimosis del
abdomen HEMATURIA
inferior
Diagnostico: Imágenes
radiograficas
La cistografía retrógrada o
de esfuerzo tiene una
precisión de casi el 100%
para las lesiones de la
vejiga si se la realiza en
forma correcta. La vejiga
debe llenarse en paciente
consciente y que puede
cooperar, hasta 350 mL o
hasta que el individuo
sienta incomodidad.
Tratamiento
El tratamiento habitual de la rotura
extraperitoneal no complicada de la vejiga,
cuando las condiciones son ideales, es el
abordaje conservador con drenaje uretral por
sonda solamente.
Debe colocarse una sonda de Foley de gran
calibre (22 Fr) para promover el drenaje
adecuado; si la filtración de orina es escasa, debe
considerarse la realización de una cistografía
fluoroscópica para asegurar la colocación
correcta de la sonda.
Lesión de uretra
Las lesiones típicas por rotura de la uretra
se producen asociadas con traumatismos
muItisistémicos por accidentes
vehiculares, caídas o accidentes
industriales.
Las fracturas perineales que involucran
las. cuatro ramas del pubis y las fracturas
que dan como resultado la inestabilidad
de la pelvis, tanto vertical como
rotacional, se asocian con el mayor riesgo
de lesiones urinarias.
Diagnostico
Uretrografia
Sangre en el meato
Incapacidad para
orinar
Vejiga llena palpable
Tratamiento inicial
Reconstrucción abierta inmediata: en hombres pocos resultados favorables. Mayor
efectividad en mujeres. La reconstrucción tardía representa un problema, ya que la
uretra femenina es demasiado corta (de unos 4 cm) como para permitir su
movilización durante la reparación anastomótica cuando se encuentra dentro de tejido
cicatriza
Cistostomía suprapúbica: La colocación suprapúbica inmediata de un catéter sigue
siendo el tratamiento estándar en varones con lesiones uretrales posteriores.
Realineacion primaria: Es razonable intentar una realineación primaria del defecto con
una sonda uretral, en pacientes cuyo cuadro es estable
Reconstrucción tardía
A los tres meses, el tejido cicatrizal en el sitio de la avulsión uretral es lo
suficientemente estable como para permitir la uretroplastia posterior segura, siempre
que las lesiones asociadas estén estabilizadas y el paciente puedadeambular.
Los drenajes suprapúbicos de cistostomia deben mantenerse hasta que las lesiones
asociadas hayan curado y el individuo pueda ubicarse de manera adecuada para el
procedimiento de reconstrucción.
Complicaciones
Disfunción Estenosis
Incontinencia
eréctil recurrente
Trauma de pene
Las lesiones traumáticas de los genitales son poco frecuentes, en parte debido a la
movilidad del pene y el escroto
La fractura peniana es la rotura de la túnica albugínea con lesión de los cuerpos
cavernosos.
Diagnostico
Exploración genital + manifestaciones clínicas base para el diagnóstico de
traumatismos cerrados. Incurvación característica del miembro hacia el lado
contralateral de la lesión de la fascia de buck, por efecto del hematoma resultante.
Estrangulamiento; por simple inspección (edema prepucial distal). Lesiones abiertas.
Uretrografía retrógrada para descartar lesión uretral concomitante.
Trauma de pene
Tratamiento
Cuando se sospechan fracturas, éstas deben explorarse y repararse por vía quirúrgica
rápidamente.
Se recomienda el cierre del defecto de la túnica con puntos separados reabsorbibles.
Complicaciones
Incurvación peniana menos del 5% en tratamientos quirúrgicos y del 10 % en manejos
conservadores
Amputación de pene
Entre el 65 y el 87% de los pacientes que se infligen automutilaciones genitales son
psicóticos.
La reconstrucción de la uretra y la reanastomosis de los cuerpos cavernosos con
reparación microquirúrgica de los vasos penianos dorsales y los nervios producen muy
buenos resultados.
Las complicaciones, como la estenosis uretral, la pérdida de piel y las anomalías de la
sensibilidad son menos comunes con la reparación microvascular
Trauma testicular
Las lesiones testiculares son causadas por contusiones en aproximadamente el 75%
de los casos.
Mientras que solo el 1,5% de las lesiones testiculares por contusión involucran ambas
gónadas, aproximadamente el 30% de los traumatismos penetrantes del escroto
producen lesiones bilaterales.
Diagnostico
Examen fisico
Ultrasonido, Doppler
Trauma testicular
La exploración y reparación tempranas de la lesión testicular se asocian con un
aumento de la preservación del testículo, disminución de la convalecencia y la
discapacidad, retorno más rápido a las actividades normales, además de la
preservación de la fertilidad y la función hormonal
Las tasas de conservación testicular exceden el 90%, con la exploración y la
reparación dentro de los 3 días de producida la lesión
En comparación con tasas de orquiectomía 3 a 8 veces superiores con el tratamiento
conservador y la cirugía tardía
Gracias
