ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• La ENDOCARDITIS INFECCIOSA es una
enfermedad en la que el endotelio cardiaco es
invadido por microrganismos que inician un
proceso inflamatorio con formación de
vegetaciones que son la lesión tipica. Se
pueden afectar valvulas y estructuras
relacionadas.
Epidemiología
• Incidencia: 1.7 a 4 casos x 100000
• Relación: H:M 2 - 3 : 1
• Edad: 20-25 años (ADEV)
45 años (clásica)
> 65 años (procedimientos invasivos,
MCP)
Factores de Riesgo
V. nativa ( enf. degenerativa - cardiopatia
reumatica )
Uso de drogas IV
Higiene dental deficiente
Mal control de DBT
HIV ( >frec x uso de drogas IV )
Prolapso de valvula mitral
Endocarditis previa
Cateter permanente a largo plazo
Valvula cardiaca protesica ( dentro de los 2
meses posteriores a la cirugia)
+ frec. en valvulas necánicas
Hombres mas que mujeres
Clasificación
• EI de valvula nativa
• EI de valvula protesica
• EI en adictos a drogas EV
• EI nosocomiales
• EI con hemocultivos (-)
E.I. de valvula nativa
Formas de presentación
• Aguda: fiebre de corta duración, compromiso
del estado general, S.I.R.S.
• Subaguda: inicio insidioso, fiebre de semanas
o meses, sintomas inespecíficos,
manifestaciones autoinmunes
Clinica:
• Fiebre
• Soplo nuevo o modificado
• Astenia, adinamia, mioartralgias, cefalea
• Anemia (normocitica, normocromica)
• VSG y PCR elevadas (FR elevado en 50% pacientes)
• Hematuria, proteinuria, edema, HTA
• Embólias periféricas
• IC, pericarditis
• Compromiso cutaneo: petequias, nódulos de Osler, manchas
de Janeway, hemorragias en astilla, petequias conjuntivales
• Hepatoesplenomegalia
• Manchas de Roth
Microbiología
• Streptococcus spp 45-65 % (Streptococo viridans 30-
40 %)
• Enterococcus spp 5-18%
• S.A. 10-27%
• SC(-) 1-3 %
• BG(-) / HACEK 2-13%
• Hongos 2-4%
• Otros < 5%
HACEK (Haemophilus - aggregatibacter -
cardiobacterium - Eikenella -
Kingella )
Laboratorio
• Hemocultivos positivos 90-95% casos
• Anemia
• Leucocitosis
• VSG acelerada
• Hematuria, proteinuria
• PCR (+) FR (+)
E.I. de valvula protésica
• EI producida sobre cualquier sustituto
mecánico o biológico de las valvulas nativas
• Corresponden al 10-20 % del total
• Riesgo < entre el 5° y 12° mes postquirurgico
• Factores de riesgo: EI en actividad durante el
remplazo, utilización inadecuada de ATB
Microbiología
Tempranas Tardias
• SC(-) 30% • Str. Viridans 25%
• SA 20% • SC(-) 20%
• BG(-) 20%
• SA 10%
• Hongos 10%
• BG(-) 10%
• Difteroides 5%
• Enterococo 5-10% • Hongos 5%
• Str. Viridans <5%
Diagnostico
• LA PRESENCIA DE FIEBRE EN PACIENTES
PORTADORES DE PROTESIS VALVULARES
OBLIGA A DESCARTAR E.I
• HC (+) 85-95% casos
• Si E.T.E. (-) con alta sospecha, REPETIR en 7 a
10 dias.
E.I. en adictos a drogas E.V.
• Afecta generalmente válvulas derechas
• Producidas sobre alteración endotelial trombótica o
tóxica + repetidas cargas bacteriemicas
• Microbiología: SA 50 %
Streptococcus spp 15%
BG(-) 15%
hongos 5%
polimicrobianas 5%
E.I en adictos a drogas E.V.
Sintomatologia: fiebre
compromiso pulmonar en el
50% de los casos
Diagnostico: HC (+) 90%
Ecocardiograma: vegetaciones grandes
Soplos tardios
Pocos signos periféricos
Endocarditis nosocomiales
• E.I. que aparece luego de 48 hs de internación
o posteriormente a un procedimiento
quirurgico en las últimas 4 semanas
• Factores predisponentes:
Cateteres EV, alimentación parenteral,
cirugias, internación en areas críticas,
quemaduras, diálisis.
E.I. con H.C. negativos
• Administración de ATB previos
• E.I. mural
• Germenes de crecimiento lento
• E.I. micóticas
• Descarte precoz de HC
CRITERIOS DE LA UNIVERSIDAD DE DUKE
• DEFINITIVA
A- Criterios anatomopatológicos
- microrganismo demostrado en el cultivo o histología de
vegetación, embolia o absceso
- vegetación o absceso intracardiaco confirmado por histologia
B- Criterios Clínicos
- 2 criterios mayores
- 1 criterio mayor y 3 menores
- 5 criterios menores
• POSIBLE:
hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios
de Definitiva o Rechazada
• RECHAZADA:
- firme diagnostico alternativo
- resolución del cuadro en < de 4 dias de tto.
- ausencia de evidencia patológica con 4 días de tto.
• CRITERIOS MAYORES ECOCARDIOGRAMA
HEMOCULTIVOS: -Eco compatible con EI
-microrganismo típico en 2 HC -masa intracavitaria oscilante
separados
-absceso
-microrganismo compatible e
HC persistentemente + -dehicencia de protesis
-HC + para Coxiella o Serología NUEVO SOPLO
> 1:800
REGURGITATIVO
• CRITERIOS MENORES
Factores predisponentes
Fiebre
Fenómenos vasculares
Fenómenos inmunológicos
HC que no cumple criterios mayores
Ecocardiograma que no cumple criterios
mayores
Ecocardiograma
Sensibilidad en v. nativa
ETT 65% (< 5mm 25%)
ETE 95%
Sensibilidad en v. protésica
ETT 35%
ETE 85%
Principios generales del tratamiento
• Hospitalización (anamnesis - E. Fisico)
• Laboratorio (sangre orina serologias)
• Toma de cultivos
• Examenes complementarios
Rx torax
E.T.T // E.T.E
Tomografia computarizada
• Inicio del tratamiento empírico
• Evaluacion de tratamiento quirurgico
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Erradicar el microorganismo causante de la EI
(Tratamiento farmacológico)
Resolver complicaciones de la infección
(Manejo médico o quirúrgico)
Tratamiento EI por Streptococos CIM a
penicilina < 0.1
• Penicilina G sódica 12-18 millones U/d EV en 6 dosis
por 4 semanas
• ampicilina 12-18 g/d EV cada 4 horas por 4 semanas
• Ceftriaxona 2 g/d EV/IM en 1 dosis por 4 semanas
• Penicilina G sódica 12-18 m/d o ampicilina 12-18 gr/d
o ceftriaxona 2 gr/d EV o IM
+ gentamicina 3 mg/k/d EV o IM c/8 hs o monodosis
durante 2 semanas
Alérgicos
• En caso de alergia menor a penicilina puede
utilizarse cefazolina 1-2 gr c/8 hs EV o IM o
ceftriaxona
• En caso de alergia mayor a penicilina:
vancomicina 30 mg/k/d en 2 dosis en
infusiones no menores a 1 hora o teicoplanina
Streptocos con sensibilidad intermedia (CIM
>0,1 y <0,5 mg/ml)
Penicilina G sódica 12-18 millones U/d en 6
dosis o ampicilina 12-18 g/d en 6 dosis
durante 4 semanas
+
gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM por 2 semanas
Alérgicos: iguales recomendaciones
Estreptococos resistentes (CIM > 0.5 mg/ml)
• Penicilina G sódica 18 millones de U/d EV 4-6
semanas o ampicilina 12-18 g/d, en 6 dosis, 4-
6 semanas.
+
gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis, 4-6
semanas.
En EI de menos de 3 meses de inicio se opta
por el tto de 4 semanas.
Alérgicos iguales recomendaciones.
EI por enterococos con baja resistencia a
gentamicina CIM < 500 mg/ml
Penicilina G sódica 18-30 millones U/d EV, 4-6
semanas o ampicilina 12 g/d, en 6 dosis 4- 6
semanas
+
gentamicina 3 mg/kg/día, EV/IM 4-6 semanas.
La gentamicina puede reemplazarse por
estreptomicina 7,5 mg/kg IM cada 12 h,
siempre que sea sensible (CIM < 2000 mg/ml)
E.I. por S. Aureus sensible a penicilina
(CIM < 0.1 mg/ml )
Penicilina G sódica 20 millones U/d, EV, en 6
dosis por 4-6 semanas
+
gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis 3-5
días
En alérgicos: cefalosporinas de 1°,3° generación
o glucopeptidos
E.I. por S. Aureus resistente a oxacilina /
meticilina
Vancomicina 30 mg/kg/d EV en 2 dosis 4-6
semanas
+
gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM en 3 dosis 3-5
días
La utilización de rifampicina es opcional
EI de válvula protésica por Staphylococo
resistente a meticilina/oxacilina
• Vancomicina 30 mg/kg/d EV, en 2 dosis,
durante 6 semanas
+
gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM en 3 dosis
durante 2 semanas
+
rifampicina 300 mg c/8-12 h EV o VO durante
6 semanas
Tratamiento EI grupo HACEK
• Ampicilina 12 g/d EV, en 6 dosis durante 4
semanas
+
gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis 4
semanas
• Ceftriaxona 2 g/d EV/IM, en una sola dosis 4
semanas
En caso de valvula protésica se prolonga el
tratamiento a 6 semanas
Tratamiento de E.I. de valvula nativa con
hemocultivos negativos
• Aguda • Subaguda
Penicilina G sódica o Penicilina G sódica o
ampicilina Ampicilina
+ +
Gentamicina Gentamicina
+
Cefalotina Durante 4 a 6 semanas
Durante 4-6 semanas
E.I. de valvula protésica con hemocultivos
negativos
• Precoz • Tardia
Vancomicina Vancomicina
+ +
Gentamicina Gentamicina
+ +
Rifampicina C3°
En caso de gravedad o Duración 6-8 semanas
sospecha de G- agregar
C 3°. C4° o carbapenem
Duración 6-8 semanas
Complicaciones
• Insuficiencia cardiaca Extracardiacas
por disfunción valvular • Embólias
• Absceso • Stroke
• Fistulas • Aneurismas micóticos
• Trastornos de • Meningitis
conducción • Absceso cerebral
• IAM • Convulsiones
• Pericarditis
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
1) Insuficiencia cardíaca sin respuesta adecuada al
tratamiento médico particularmente en presencia
de insuficiencia aórtica o mitral de grado severo en
válvula nativa o por disfunción protésica.
2) Infección persistente (fiebre, leucocitosis y
bacteriemia)en ausencia de otro foco infeccioso
extracardíaco demostrable luego de 7 a 10 días de
terapéutica
3) Absceso perivalvular (trastorno de la conducción
de reciente aparición en una endocarditis aórtica,
imagen ecocardiográfica por ETE), especialmente si
son producidos por Staphylococcus sp, gérmenes
Gram negativos
4) Endocarditis fúngica
5) Endocarditis protésica precoz
6) Endocarditis en marcapasos demostrada por
hemocultivos positivos persistentes y/o presencia de
vegetaciones en el ecocardiograma transesofágico.
La ENDOCARDITIS FUNGICA es una forma grave EI
- Baja incidencia (6%)
- Presentacion luego de cirugías cardiacas, uso de
valvulas cardiacas protésicas, cat. endovenosos
centrales, inmunosupresión.
- Aumento de incidencia con descenso de
morbimortalidad en las últimas décadas
- >frec. en hombres (30-50 años) (portadores de VCP)
- Candida spp. (+ importante es Albicans/parapsilosis)
- Aspergillus spp.
- Manifestaciones clinicas
fiebre (80%)
Soplos (50%)
Shock septico
Insuficiencia cardiaca
- Complicación mas frecuente:
Fenómenos embólicos
- Hcx2 (+) 46-54% casos
- Diagnostico: ETT (80%) / ETE 94-100%
Tratamiento es combinado médico - quirúrgico
Duración del tratamiento antifúngico variable (10 a 21
días // 6-8 semanas)
(punto de partida de infección / clínica /
complicaciones)
- Luego del primer conjunto de hemocultivos
negativos.
- extraccion de dispositivo
- post cirugia
- Anfotericina B (complejo lipidico) 5mg/kg/dia (ev)
(liposomal) 3-5mg/kg/dia (ev)
- Caspofungina 70mg/d (carga), luego 50mg/dia (ev)
- Micafungina 100-150mg/dia (ev)
Rotación a via oral:
- fluconazol 200-400mg/dia
- C. krusei rotar via oral con voriconazol 200-300mg
c/12hs
ANTICOAGULACION
Se suspende por dos semanas en EI valvula
protesica
No se recomienda aspirina ni antiagregacion
como terapia coadyuvante
La terapia con antiagregantes a largo plazo
puede continuarse en EI,
SIN complicaciones hemorragicas
PROFILAXIS
Indicaciones cardiacas
- Valvulas protesicas
- Antecedentes de EI
- Cardiopatia coronaria
- Receptores de transplante cardiaco que
desarrollan valvulopatias
Indicacion de procedimientos odontologicos
- Inyeccion de anestia de rutina
- Colocacion de aparatos de ortodoncia o
protesis removibles
- Ajuste de aparatos de ortodoncia
- Caida de dientes deciduos
- Sangrado por traumatismo en los labios o
mucosa oral
