PUERPERIO NORMAL E INFECCIÓN PUERPERAL

Universidad de Ciencias Médicas. Villa Clara.

Departamento docente. Hospital Provincial Gineco-obstétrico Universitario
Mariana Grajales.
Contenido: Puerperio normal e Infección puerperal. Concepto.
Involución puerperal, regresión del aparato genital y de los loquios.
Cambios en las mamas. Fisiología de la lactancia. Regresiones
generales en el puerperio. Evaluación clínica del puerperio. Atención
al puerperio.
Infección puerperal. Diagnóstico y conducta.
 PUERPERIO NORMAL
Concepto
Se denomina puerperio al período comprendido desde que termina el
alumbramiento hasta el retorno del organismo femenino a su estado normal
antes de la gestación.
En este tiempo la mujer tiene que andar en sentido contrario el camino
recorrido durante los nueve meses de la gestación. Para esto necesita como
mínimo 6 semanas. (Hughes 1972)
 El retorno a la normalidad recibe el nombre de involución puerperal.

PUERPERIO: Se divide para su estudio como sigue:

1. Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas.
2. Puerperio mediato: (día 1 al día 10) dura diez días.
3. Puerperio tardío: del décimoprimer día (día 11) a las seis semanas (± 42
días).

Las 4 primeras horas del puerperio se consideran también como el cuarto período del parto.
La involución total que ocurre en el organismo después del parto se describe en base a
fenómenos locales y generales.
 CAMBIOS LOCALES:
Útero:
 Inmediatamente después del alumbramiento: el fondo uterino se encuentra
a 2 traveses de dedo por encima del ombligo y de consistencia firme por las
contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard.
 1er día después del parto: 2 traveses de dedo por debajo del ombligo.

 2do día después del parto: 3 traveses de dedo por debajo del ombligo.

 3er día en adelante: 1 través de dedo diario.

 10-11 día después del parto: por debajo de la sínfisis del pubis.
INVOLUCION UTERINA EN PUERPERIO NORMAL
CAMBIOS LOCALES:

 El Segmento inferior uterino que mide 8-10 cms no es posible distinguirlo al 3er
día (de ahí la rápida involución del útero)

 Después el parto la cavidad uterina esta recubierta por decidua excepto en la zona
de la herida o cicatriz placentaria.

 Cambios en la decidua a partir del 10mo día hasta quedar recubierta la cavidad
uterina por endometrio alrededor del día 25 del puerperio normal.
CAMBIOS LOCALES:

 Formación de la barrera leucocitaria: Se inicia mucho antes de la terminación de la

regeneración del endometrio para impedir el paso de gérmenes que ya desde el 4to día han
invadido el útero por la herida placentaria .

 El Cuello uterino edematoso y descendido hasta el introito, permeable 2-3 dedos, al 3er día
esta reconstituido y permeable a los loquios. Al 10 mo día esta cerrado y con aspecto
normal.

 Dolores post parto o cólicos uterinos: Primíparas con musculo uterino con contracción
uterina tónica, las multíparas contracciones vigorosas intermitentes o a intervalos (entuertos
puerperales mas fuertes durante el momento de la lactancia por la estimulación de la
oxitocina)
 CAMBIOS LOCALES:
 Loquios:
Formados por eritrocitos, decidua exfoliada, células epiteliales y bacterias.
Los primeros días de color rojo rutilante.
3er-4to día son mas pálidos (loquios serosos).
10mo día son blancos por la mezcla de leucocitos y líquidos.
Puede considerarse normal que duren de 2 y hasta 4 semanas después del parto si no dan indicios de
otras alteraciones.
Tienen un olor característico, como a semen; que se deben diferenciar de los loquios fétidos que son
expresión de infección.

Involución del sitio de la placenta:

El proceso de involución normal y completa del lecho placentario dura unas 6 semanas.
 CAMBIOS GENERALES:
 Pulso:enlentecimiento cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso se hace
bradicárdico (60-70 latidos/min).
 Temperatura: un incremento de la temperatura de carácter fisiológico hasta 1grado centígrado.
Este fenómeno está dado por dos razones:
 El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades (mínimas) de vernix caseosa,
fragmentos microscópicos de membranas o mínima cantidad de líquido amniótico, que se
traslada a través del lecho placentario hasta el torrente sanguíneo.
 Debido a la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el
útero y que durante su involución pasan a la sangre.
-No influye, ni modifica el estado general de la paciente, ni el pulso.
-Solo cuando es intenso deja de ser fisiológico y constituye un fenómeno grave (patológico) que
se denomina sapremia puerperal.
 CAMBIOS GENERALES:

 Sangre.
 Disminución de la citemia
• Por la pérdida de hasta 500 mL de sangre, lo cual se considera
fisiológico.
• El paso de líquido del espacio extravascular al torrente
sanguíneo, lo que origina una anemia real como consecuencia
de ambos fenómenos.
 Puede existir una leucocitosis fisiológica de 12 000-13 000
leucocitos
 CAMBIOS GENERALES:
 Peso:
 Disminución en aproximadamente 8 kg:
– Salida del feto, la placenta, el líquido amniótico y las
membranas ovulares.
– Reabsorción de líquido.
– Involución de los segmentos de órganos: útero, hígado y
corazón.
 Metabolismo:
 Aumento del metabolismo, lo que puede originar un incremento
de la glucemia (hiperglucemia > 6,2 mmol/mL).
 CAMBIOS GENERALES:

 Cambios endocrinos:
 Durante la lactancia se presenta amenorrea, al principio secundaria a la
inhibición de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona
luteinizante (LH) por la prolactina y luego por el estímulo de la succión del
pezón con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona
tiroideo estimulante (TSH).
 Equilibrio hidromineral:
 Se presentan cambios en el equilibrio ácido-básico, con tendencia a la
acidosis y cetosis en ayuno.
 La diuresis puede estar aumentada hasta unos 2 000 mL en las primeras
24 h y menos en días posteriores.
 CAMBIOS GENERALES:
 Lactancia materna:
 Durante el embarazo, los estrógenos, la progesterona y la prolactina, actúan sobre el
tejido mamario (acinis y conductos galactóforos) estimulando su maduración
morfológica y bioquímica necesaria para la futura lactancia.
 Por otra parte, la progesterona participa en la prevención de la lactogénesis, y su
disminución después del parto favorece su inicio.
 Las hormonas mencionadas actúan sobre el hipotálamo factores liberadores e
inhibidores y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF-FIP).
 La succión del pezón induce la secreción de oxitocina por la hipófisis.
 La deprivación hormonal de estrógenos y progesterona, así como la desaparición de
la inhibición del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lactancia
 CAMBIOS GENERALES:
 Fases de la lactancia
 Lactogénesis: es la etapa de producción e inicio de la secreción láctea. Se conocen los
cambios preparatorios durante el embarazo, el estímulo de la prolactina producida por la
hipófisis junto con la somatotropina estimulan la secreción láctea en su inicio.
 Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secreción láctea, participa la glándula
suprarrenal a través de los glucocorticoides en la síntesis de lactosa y caseína con
la participación de la tirosina, la insulina y los factores nerviosos, entre ellos el
vaciamiento de la glándula por la lactación del recién nacido.
 Eyección láctea: la succión del pezón con la consiguiente liberación de oxitocina por
la neurohipófisis actúa sobre el tejido mioepitelial de los conductos galactóforos, lo
cual produce su contracción y participa en la eyaculación y expulsión de la leche
Conducta a seguir en los diferentes periodos del puerperio
Puerperio inmediato. 4to. período del parto. Primeras 4 horas.
1. Se coloca a la puérpera en el cubículo de alojamiento conjunto

2. Vigilancia por médico y enfermeros:

 Cada 15 minutos, durante las primeras 2 horas y cada 30 minutos las segundas 2 horas, como parte del
manejo activo del alumbramiento:
Realizar masaje uterino
 Valorar el grado de contractilidad del útero
 Valorar características del sangrado (cantidad, color, presencia de coágulos)
 Vigilancia de la zona de la(s) rafia(s), si la(s) hubo, para descartar formación de hematomas
 Toma de tensión arterial y pulso
 Vigilar diuresis, que debe ser espontánea y explicar a la puérpera y familiares la importancia de que
no tenga un globo vesical.
 Garantizar la ingestión de abundantes líquidos

 Cumplir con el objetivo de la lactancia materna inmediata y “a libre demanda”

 Reflejar en la historia clínica periódicamente los signos vitales por el personal de enfermería

 El médico realizará un chequeo integral de la puérpera a las 4 h del parto y definirá si puede ser
trasladada a la sala de puerperio
 Todos los profesionales de la salud tienen la obligación de brindar educación sanitaria a la puérpera y
sus familiares; sobre todo en lo referente a la lactancia materna
 De no existir el cubículo de alojamiento conjunto, todo lo antes expuesto se cumplirá en la unidad
obstétrica.
B. Puerperio inmediato. En las 20 horas siguientes.
 Regulación de las visitas.
 Dieta libre y educar en la ingestión de abundante líquido.
 Sueño reparador.
 Vigilancia del sangrado (cantidad-color-olor).
 Aseo con agua estéril, de la región de vulva y periné.
 Movilización y deambulación precoz.
 Baño de ducha, cambio diario de ropa de cama y de la bata de la puérpera cada vez que sea necesario.
 Cuidados de las mamas (ver tema de lactancia).
 Atención a la evacuación vesical e intestinal. Promover la evacuación espontánea.
 Tener presente los medicamentos que se administran que puedan pasar a la leche (ver tema de
lactancia).
 Pulso, presión arterial y temperatura cada 8 horas.
 Observación de enfermería.
Pase de visita médico:
 Escribiendo en la historia clínica sus observaciones sobre las referencias de la puérpera y
el estado del recién nacido
 Examen físico completo incluyendo cardiovascular, respiratorio, estado de las mamas,
abdomen, involución uterina y observación de loquios, perineo, estado de la rafia y
miembros inferiores
 Rectificar los signos vitales: Pulso, presión arterial y temperatura.

RECORDAR:
No existe la fiebre por la lactancia
EL PULSO TAQUICÁRDICO ES,
en ocasiones, más fidedigno que la fiebre
Para detectar las infecciones puerperales
 Exámenes complementarios:
 Serología: Indicarla si no se realizó al ingreso o si la última de consulta tiene más de
15 días de realizada.
 Hemoglobina y hematócrito.

 Otras indicaciones de laboratorio, de acuerdo al estado de la paciente y a los datos del

examen físico realizado por el médico.
 Grupo y Rh, si no lo tiene realizado.

 Si puérpera Rh negativo con recién nacido Rh positivo: Prueba de Coombs indirecto

para valorar profilaxis con IgG anti D.

Charlas educativas a la puérpera y familiares

sobre lactancia materna, ingestión profilactica del hierro,
la nutrición de la puérpera,
el seguimiento por el médico de familia del binomio madre – hija(o)
C. Puerperio mediato: Puede extenderse hasta las 36 ó 48 horas en sala de
Puerperio.
• Pase de visita diario por el médico.
• Observación de enfermería después de la toma de signos vitales.
• Signos vitales cada 8 horas.
• Lactancia materna exclusiva.
Criterio de alta( De 3 a 5 días)
• Puérpera asintomática.
• Hemoglobina y hematocrito dentro de los límites aceptables.
• Signos vitales normales.
• Buena involución uterina.
• Loquios normales con relación a los días del puerperio.
• Estado normal de las mamas.
Brindar:
 Orientaciones sobre los síntomas y signos (fiebre, decaimiento, mareos, fetidez de los
loquios, palpitaciones, aumento del sangrado, alteraciones de las mamas u otros) por
los cuales debe concurrir con carácter urgente a su médico de familia y/o al cuerpo de
guardia de su policlínico para ser remitida o no al hospital.
 Recordar todo lo referente a la lactancia materna.

 Explicar qué es la “cuarentena” y por qué debe protegerse ella en este periodo.

 Entregarle a las madres trabajadoras la primera licencia posnatal (6 semanas).

 Explicar la importancia para ella y el recién nacido de la ingestión de los antianémicos

orales y el ácido fólico hasta 2 meses después de haber suspendido la lactancia.
D. Puerperio tardío: A partir del 10º día hasta la 6ta.semana.
En este período, su atención se realizará por enfermería y el médico de la atención primaria
de salud (APS) tanto en el hogar como en el consultorio de su área.
 Realizará la captación de la puérpera en la primera semana después del nacimiento.

 Orientar ejercicios a realizar por la puérpera, apropiados para restablecer la tonicidad de

abdomen y mamas, pero evitando esfuerzos físicos exagerados.
 Vigilar mantenimiento de lactancia exclusiva por lo menos hasta el 6to. mes del
nacimiento.
El médico(a) y enfermera (o) de la familia
atenderán, fundamentalmente:
 Aspectos psicológicos de la puérpera.
 Signos vitales.  La mujer podrá disfrutar de una licencia en su
 Estado de las mamas. trabajo con el 70% de su sueldo durante el primer
 Involución uterina. año de vida del hijo(a), si lo desea y / o no tiene
 Estado de las heridas. quien lo cuide.
 Retorno de la menstruación.  El médico y la enfermera de la familia darán
 Características de los loquios. instrucciones acerca de planificación familiar y su
 Complementarios: hemoglobina y hematocrito a reincorporación a la vida habitual.

los 30 días del parto  Debe proscribirse el contacto sexual hasta

 Entregará el certificado para la segunda licencia finalizado el puerperio tardío.

pos natal por 6 semanas.

 Puerperio complicado
Las afecciones y complicaciones en el puerperio se agrupan en:
– Atonía uterina:
• Atonía uterina.
• Hematoma del perineo.
• Hematoma retroperineal.
• Hematoma de la herida quirúrgica.
– Infecciosas:
• Infecciones del perineo.
• Endometritis y endomiometritis.
• Salpingooforitis.
• Absceso pélvico.
• Sepsis generalizada.
 Puerperio complicado
– Médicas:
• Infecciones respiratorias (neumonía aspirativa
o
bacteriana).
• Trombosis venosa (profunda y de vasos
pélvicos).
• Tromboembolismo pulmonar.
• Infección urinaria.
• Miocardiopatía.
– Psíquicas:
• Psicosis puerperal.
• Depresión posparto.
• Trastornos melancólicos.
 Infección puerperal

La infección puerperal es la invasión directa de microorganismos

patógenos a los órganos genitales durante o después del parto,

favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno en

estas etapas.

Al igual que toda sepsis, abarca sus formas clínicas: desde el foco

séptico, hasta el shock séptico y la disfunción múltiple de órgano.

 Factores de riesgo durante la gestación y el puerperio

 Inmunodepresión durante la gestación.

 Deficiente control médico.

 Anemia no corregida.

 Enfermedades endocrinometabólicas.

 Obesidad.

 Malnutrición por defecto.

 Enfermedades crónicas descompensadas.

 Factores de riesgo durante la gestación y el puerperio

 Aspectos culturales que demoran a la paciente a acudir al médico

para su atención.

 Falta de transportación y de recursos.

 Grandes distancias entre la residencia de la mujer y los centros de

salud.

 Falta de conocimiento acerca de los síntomas y signos de la

infección puerperal.
 Factores predisponentes

1.Operación cesárea.
2.Relaciones sexuales en las últimas 4 semanas del embarazo.
3.Duración excesiva del trabajo de parto.
4.Múltiples exploraciones vaginales.
5.Rotura prematura de las membranas.
6.Corioamnionitis.
7.Retención de tejido placentario.
8.Vaginosis bacteriana en el embarazo.
9.Grandes pérdidas hemáticas en el parto.
10.Extracción manual de la placenta.
11.Parto instrumentado con desgarros múltiples.
 Patogenia

– Gérmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, peptoes-

treptococos, Clostridium perfrigens, bacteróides y fusobacterias.

– Gérmenes aerobios: estreptococos alfa- y betahemolí- ticos,

Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella, enterococos,

Neissera gonorrhoeae, Staphyloccos aureus y pseudomona.

– Otros: Micoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.

 Tipo de infección
 Localizada:
• Lesiones del cuello, la vagina, el útero y el peritoneo.
• Endometritis y endomiometritis.
• Por vía ascendente la salpingitis, la salpingoooforitis.
 Generalizada:
• Hemáticas: tromboflebitis, émbolos,piohemia y septicemia, choque
séptico.
• Linfáticas.
• Celulitis pélvica.
• Parametritis.
• Peritonitis.
 Etiopatogenia:
Existe relación directa entre la vía de propagación y la forma clínica de la
sepsis puerperal.

1.La vía epitelial ascendente: se corresponde con la endometritis, salpingitis,

pelviperitonitis y abscesos o formas abscedadas como el absceso, tubo-
ovárico, del Douglas, etc.

2. La vía linfática: relación directa con las parametritis.

 Etiopatogenia:
3. La vía hemática: lleva a la sepsis generalizada con
metástasis sépticas a distancia.

4. Por contigüidad: la participación de los genitales

internos en el curso de un proceso inflamatorio
abdominal bajo: Ej, apendicitis.
 Formas clínicas

a)Endometritis puerperal.
b)Salpingitis puerperal.
c)Pelviperitonitis, absceso del Douglas.
d)Parametritis puerperal.
e)Tromboflebitis.
f)Sepsis generalizada.
g)Sepsis post cesárea.
 Formas clínicas

Endometritis puerperal. Los síntomas principales son: fiebre, dolor, loquios

purulentos y subinvolución uterina.

El útero puerperal alcanza la altura del ombligo el primer día del puerperio, para
desaparecer por detrás de la sínfisis del pubis al noveno día, si ésta marcha
regresiva se retrasa, se dice que hay una subinvolución uterina.

La infección de restos placentarios crea un terreno adecuadísimo al crecimiento de

los gérmenes, y da lugar a complicaciones muy graves hemorrágico-infecciosas.
 Endometritis puerperal.

• fiebre elevada entre 38 °C a 40 °C acompañada de

escalofríos.
• taquifigmia que guarda relación con la temperatura.
• toma del estado general.
• hipotensión.
• dolor abdominal.
• examen físico ginecológico un útero subinvolucionado,
blando y doloroso a la palpación; los loquios son oscuros,
achocolatados o seropurulentos.
Los cultivos de secreciones genitales realizados de forma habitual son

útiles pero en muchas ocasiones es difícil la identificación precisa de las

bacterias responsables de la infección.

La presencia de leucocitosis con desviación izquierda, así como la

presencia de granulaciones tóxicas en la lámina examinada, tienen un

valor diagnóstico.
El hemocultivo debe realizarse en toda paciente con un síndrome febril.

La ultrasonografía abdominal de la pelvis y la transvaginal es muy útil para

el diagnóstico de endometritis y endomiometritis, de la presencia de restos

placentarios y la presencia de abscesos tuboováricos o abscesos pélvicos.

 Conducta

Medidas generales

 Ingreso de la paciente en una unidad hospitalaria.

 Reposo físico en posición Fowler.

 Dieta: suspenderse al inicio; hasta no llegar al

diagnóstico.
 Conducta
Medidas generales
 Toma de los siguientes parámetros:
• temperatura axillar.
• tensión arterial.
• frecuencia cardíaca central.
• frecuencia respiratoria cada 2 h.
• medir la diuresis de 24 h espontáneamente si no hay
toma del estado general.
 Medidas generales

• Hidratación: el uso de soluciones parenterales estará en

dependencia de la gravedad del cuadro clínico que se

presenta.

• Sonda de Levine con aspiración nasogástrica continua.

• Importante: la toma de la presión venosa central (PVC).

Medidas específicas

Uso de antimicrobianos para estas infecciones

polimicrobianas.

Combinaciones fundamentales: cefalosporinas, aminoglucósidos

y otros contra los anaeróbicos.

– Cefalosporinas:
• Claforam: (bb 1 gr) 1 g. i.v. cada 12 h.
• Ceftriaxona: (bb 1 gr) 1 g. i.v. cada 12 h.
 Medidas específicas

– Aminoglucósidos:

• Gentamicina: 80 mg i.v. cada 8 h.

• Amikacina: 500 mg i.v. cada 8 h.

– Otros:

• Metronidazol: 500 mg (bulbos) i.v. cada 8 h a pasar

lentamente en 1 h para evitar reacciones.

• Tromboprofilaxis.

• Heparina sódica 5 000 U :1 cc subcutáneo cada 8 o12

h,según peso en kg.

• Fraxiparina ( Viales de 0.3 o 0.6 Uds) 0.6 uds/día.

• Para prevención de los fenómenos tromboembólicos.
Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es a veces necesario e imprescindible

de acuerdo con la forma de presentación de la enfermedad.

Puede ser desde el legrado uterino hasta la Histerectomía total

abdominal con doble anexectomía.

La eliminación del foco séptico es lo más importante,

la evolución del cuadro clínico mejora en las

siguientes horas de practicada la operación.

 Diagnóstico diferencial
1.Enfermedades virales.
2.Enfermedades respiratorias.
3.Afecciones de la mama (mastitis, ingurgitación mamaria).
4.Infecciones urinarias sobre todo si se usaron sondas.
5.Fiebre medicamentosa.
6.Flebitis por venipuntura. Es la más frecuente causa de fiebre
no relacionada con el aparato genital.
7.Cuerpos extraños (torundas, compresas).
Orientación del trabajo independiente :

Realice una Revisión Bibliográfica del tema Sepsis Puerperal

utilizando el portal Infomed con resumen en inglés, para
evaluarse en pase de visita en Sala de Puerperio.
 BIBLIOGRAFÍA
Bibliografía básica.
Libro de texto de Obstetricia y Ginecología. Dr. O. Rigol. Editorial de
Ciencias Médicas. 2014. página 431
Álvarez Sintes, R y colaboradores. Medicina General Integral Vol. I y II.
Ciudad de la Habana, 2001.

Bibliografía complementaria.
 Obstetricia y Ginecología. Dr. Oliva. Editorial de Ciencias Médicas.
Obstetricia y Perinatología.Diagnóstico y tratamento.

Bibliografia de consulta.
Danforth’s Obstetrics and Gynaecology. Lippincott-Raven, Philadelphia
2001.
 Williams OBSTETRICS 24TH EDITION.2014.