Isquemia
mesentéric
a aguda
Anna Sasiada R1 Cirugía General
Tutorización: Patricia Morán Arias
Introducción
Isquemia mesentérica aguda (IMA)
Mucosa intestinal
Estado inadecuado de perfusión
tisular originado por una interrupción
súbita del aporte sanguíneo en la
circulación mesentérica
Introducción
Incidencia: 0.09–0.2% de ingresos en Urgencias
Diagnóstico precoz y el
- Causa infrecuente de dolor abdominal manejo rápido son
imprescindibles !!!
- Causa frecuente de resección intestinal
↑ incidencia: envejecimiento de la población, factores de riesgo CV
Una de las urgencias abdominales con peor pronóstico.
Mortalidad: > 50%
Fisiopatología
Anatomía
La arteria mesentérica
superior (irriga la porción
distal del duodeno, el
yeyuno, el íleon y el colon
hasta el ángulo esplénico)
Arteria mesentérica
inferior (irriga el colon
descendente, el colon
sigmoideo y el recto)
Anatomía – circulación colateral
Arterias pancreático-
duodenales
Arteria marginal de
Drummond
Arcada de Riolano
Anatomía – circulación venosa
Venas gástricas, mesentérica superior (VMS) e inferior (VMI) y rectales
o hemorroidales, que drenan los territorios de las arterias homólogas.
Clasificación Etiología:
Embolia de la arteria mesentérica
Tiempo de instauración: superior (EAMS)
• Rápido: isquemia mesentérica aguda (IMA) Trombosis de la arteria mesentérica
• Lento: isquemia mesentérica crónica (IMC). superior (TAMS)
Isquemia mesentérica no oclusiva
(IMNO)
Trombosis venosa mesentérica (TVM).
Estadios de isquemia
Grado de afectación de la pared
intestinal
Estadio I
• Enfermedad reversible: necrosis, erosiones,
ulceraciones, edema y hemorragia localizada en
la mucosa. Puede curar espontáneamente sin
dejar secuelas.
Estadio II
• Extensión de la necrosis hacia submucosa y
muscular propia. La curación en esta etapa
puede dar lugar a una estenosis fibrótica.
Estadio III
• Involucra las tres capas de la pared intestinal
(necrosis transmural). Asociado a una alta
mortalidad.
Etiología
- Según el territorio afectado en
la obstrucción
(arterial/venoso)
- Existencia o no de oclusión
Presentación clásica dolor abdominal periumbilical
Clínica severo de inicio rápido, a menudo desproporcionado
con los hallazgos en el examen físico
Fases evolutivas:
También sospechar ante dolor abdominal
1. Dolor abdominal intenso y aumento de
inexplicable después de cualquier peristaltismo con exploración abdominal
procedimiento invasivo, en particular la anodina.
manipulación vascular.
2. Íleo y leve atenuación transitoria del
dolor.
3. Peritonismo en la exploración en
relación a progresión de la necrosis.
4. Sepsis, traslocación bacteriana, shock
séptico.
Clínica
Diagnóstico diferencial
Pruebas complementarias
Analítica:
Los valores de laboratorio no son
específicos y no hay una alteración
marcada en los estadios iniciales.
Leucocitosis
Dímero D
Lactato
Pruebas complementarias – imagen
¿Rx abdomen? Papel limitado. Sobre todo útil
para excluir otros diagnósticos.
Pruebas complementarias
¿ECO?
• Visualiza estenosis u oclusiones
proximales, pero no embolias
distales o evaluación de NOMI.
• Limitación técnica presencia de
aire en asas intestinales
Angio-TC con
contraste
• Alta sensibilidad y especificidad. Ventajas:
• Tan pronto como sea posible, ante cualquier - Buena evaluación de la
vascularización mesentérica
paciente con sospecha de IAM.
- Detección de asas intestinales
• Con contraste intravenoso, a pesar de la presencia isquémicas
de insuficiencia renal las consecuencias del - Diagnóstico diferencial con otras
diagnóstico tardío son mucho más perjudiciales. causas de dolor abdominal
Angio-TC con
contraste
Hallazgos característicos:
Variaciones en el grosor de la
pared intestinal
Liquido libre
Neumatosis intestinal y gas Defecto de repleción en arteria
mesentérica superior
compatible con trombo.
intravascular
Trombo en arteria mesentérica superior (flecha
azul), aire en venas mesentéricas y porta
intrahepática (flechas naranjas)
portomesentérico
Ausencia de captación de
contraste y defectos en la
permeabilidad vascular
Engrosamiento de pared, trabeculación de la grasa y líquido libre
Pruebas complementarias
Arteriografía
Prueba diagnóstica más precisa – alta
sensibilidad y especificidad
Permite:
- Confirmar diagnóstico
- Diferenciar entre formas oclusivas y no
oclusivas
- Realizar procedimientos terapéuticos (infusión
de fármacos trombolíticos o vasodilatadores)
- Mapa quirúrgico para revascularización
Tratamiento – medidas generales
• Monitorización (control de TA,
FC, FR, ECG, temperatura,
diuresis con sondaje vesical,
sondaje nasogástrico en caso de
distensión abdominal).
• Reposición de volumen y
control hidroelectrolítico.
• Analgesia
• Antibioterapia: amplio espectro
que cubra tanto bacterias
gramnegativas como anaerobios
(penicilina/ cefalosporina de tercera
generación + metronidazol)
Tras instaurar las medidas de resucitación, el tratamiento
dependerá de la etiología y del grado de isquemia intestinal.
Intervención quirúrgica
Objetivos:
- Evaluar la viabilidad del intestino
- Repermeabilizar el vaso
- Preservar todo el intestino viable
- Extirpar el tejido necrótico
Grandes resecciones intestinales síndrome del
intestino corto (mala calidad de vida y una
morbilidad/mortalidad elevada)
Tratamiento – Embolia arterial
mesentérica
• Endarterectomía y
embolectomía
• Tras la revascularización
exploración visceral para
determinar el grado de
isquemia +/- resección
Tratamiento – trombosis arterial
mesentérica
Sospecha de necrosis intestinal
laparotomía exploradora.
Tratamiento endovascular
trombectomía, angioplastia y
colocación de stent o by-pass
aortomesentérico, en casos de
ateroesclerosis proximales.
Tratamiento – isquemia mesentérica
no oclusiva
Arteriografía aplicación
selectiva en la arteria
mesentérica superior de
vasodilatadores (papaverina,
prostaglandinas) + heparina
intravenosa.
Tratamiento – trombosis venosa
mesentérica
• Sospecha de lesión intestinal
(isquemia, necrosis) IQ
urgente
• Anticoagulación (heparina)
• Prevención de gangrena
intestinal recanalización por
vía transyugular transhepatica,
con posible implantación de un
stent-shunt.
Pronóstico
• Mortalidad perioperatoria en pacientes sometidos a revascularización
44% a 90%
• Tasas de complicaciones postoperatorias (30 días) días 56%;
neumonía (lo más frecuente), insuficiencia renal, íleo prolongado,
sepsis y fallo multiorgánico.
• Peor pronóstico si el tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta
la cirugía > 12h
• Variables independientes asociadas a ↑ mortalidad: edad > 70 años,
duración prolongada de los síntomas, insuficiencia renal, sepsis.
• Pacientes con etiología arterial peores resultados de supervivencia
Bibliografía
