Fisiología Humana

I
Capítulo 37 -
Hemostasia y
coagulación sanguínea

Dra. María José Zaldivar Caceres

 Indicadores

• Definir hemostasia y coagulación

• Definir los componentes presentes en la hemostasia tanto
primaria como secundaria
• Reconocer los factores que intervienen en el proceso de
coagulación
• Clasificar los métodos de estudio de la hemostasia.
 Acontecimientos en la hemostasia
• Hemostasia  prevención de la pérdida de sangre.

• Siempre que se corta o se rompe un vaso, se llega a la

hemostasia por varios mecanismos:
1) el espasmo vascular
2) la formación de un tapón de plaquetas
3) la formación de un coágulo sanguíneo como resultado de
la coagulación sanguínea
4) la proliferación final de tejido fibroso en el coágulo
sanguíneo para cerrar el agujero en el vaso de manera
permanente
 Vasoconstricción
• La contracción es el resultado de:
1) un espasmo miógeno local
2) los factores autacoides locales procedentes de los tejidos traumatizados y de
las plaquetas sanguíneas
3) los reflejos nerviosos.
- En los vasos más pequeños, las plaquetas son las responsables de la mayor
parte de la vasoconstricción
- Liberan una sustancia vasoconstrictora, el tromboxano A2.
- Cuanto más gravemente se ha traumatizado un vaso, mayor es el grado de
espasmo vascular.
- El espasmo puede durar muchos minutos o incluso horas, y durante este
tiempo pueden tener lugar los procesos del taponamiento plaquetario y de la
 Formación del tapón plaquetario

• Características físicas y químicas de las plaquetas

- también llamadas trombocitos
- son discos diminutos de 1 a 4 μm de diámetro
- se forman en la médula ósea a partir de los megacariocitos, estos se fragmentan
en plaquetas diminutas en la médula ósea o nada más entrar en la sangre,
especialmente cuando constriñen los capilares.
- La concentración normal en la sangre está entre 150.000 y 300.000/μl.
- En la superficie de la membrana celular hay una capa de glucoproteínas que
evita su adherencia al endotelio normal y provoca sin embargo la adherencia a
las zonas dañadas de la pared vascular, especialmente a las células endoteliales
lesionadas e incluso más al colágeno expuesto en la profundidad de la pared
vascular
- semivida en la sangre de 8 a 12 días
 Mecanismos del tapón plaquetario
• Cuando las plaquetas entran en contacto con la superficie vascular dañada, especialmente con
las fibras de colágeno de la pared vascular, las plaquetas cambian sus características.
• Se hinchan; adoptan formas irregulares con numerosos seudópodos radiantes que sobresalen
de sus superficies
• sus proteínas contráctiles se contraen fuertemente y liberan los múltiples factores activos de
sus gránulos
• se vuelven tan pegajosos que se adhieren al colágeno en el tejido y a una proteína llamada
factor de von Willebrand que se filtra en el tejido traumatizado desde el plasma
• segrega cantidades grandes de ADP
• sus enzimas forman el tromboxano A2.
• El ADP y el tromboxano actúan sucesivamente en las plaquetas cercanas para activarlas
también
• adhesividad de estas plaquetas adicionales hace que se adhieran a las plaquetas activadas
originalmente.
• RESULTADO  TAPON PLAQUETARIO
Mecanismos del tapón plaquetario

• Importancia del mecanismo plaquetario para cerrar

los agujeros vasculares
El mecanismo de taponamiento plaquetario es importante
para cerrar las roturas diminutas en los vasos sanguíneos
muy pequeños que ocurren centenares de veces
diariamente.

múltiples agujeros pequeños en las propias células

endoteliales se cierran con frecuencia mediante plaquetas
que se funden en realidad con las células endoteliales para
formar membranas celulares endoteliales adicionales.
 Coagulación sanguínea en el vaso roto
• El tercer mecanismo de la hemostasia es la formación del
coágulo sanguíneo.
• El coágulo empieza a aparecer en 15 a 20s (traumatismo
grave) y en 1 a 2 min (traumatismo menor)
• Las sustancias activadoras de la pared vascular
traumatizada, de las plaquetas y de las proteínas
sanguíneas que se adhieren a la pared vascular
traumatizada inician el proceso de la coagulación.
• En los 3-6 min siguientes a la rotura de un vaso, toda la
brecha o el extremo roto del vaso se rellenan con un
coágulo si el desgarro no es demasiado grande.
• Entre 20 min y 1 h después, el coágulo se retrae, que
cierra el vaso todavía más.
• Las plaquetas también desempeñan una función
importante en esta retracción del coágulo, como se
expondrá más adelante.
Organización fibrosa o disolución del
coágulo sanguíneo
• Una vez que se ha formado el coágulo sanguíneo, puede suceder una
de estas dos cosas:

1) pueden invadirlo los fibroblastos, que después formarán tejido

conjuntivo por todo el coágulo

2) puede disolverse.

 A la inversa, cuando pasa sangre a los tejidos y aparecen coágulos allí

donde no eran necesarios, se activan sustancias especiales que hay
dentro del coágulo. Estas sustancias funcionan como enzimas que
disuelven el coágulo
Mecanismo de la coagulación de la
sangre
• Mecanismo general
 procoagulante, estimulan la coagulación
 anticoagulantes, inhiben la coagulación
• Etapas de la coagulación:
1. Cascada compleja de reacciones químicas en la sangre que afecta a los factores
de la coagulación sanguínea. Resultado neto: formación de un complejo de
sustancias activadas llamadas en grupo activador de la protrombina.
2. El activador de la protrombina cataliza la conversión de protrombina en
trombina.
3. La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de
fibrina que atrapan en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para
formar el coágulo.
 Conversión de la protrombina en
trombina
1. se forma el activador de la protrombina como
resultado de la rotura de un vaso sanguíneo o de
su lesión

2. el activador de la protrombina, en presencia de

cantidades suficientes de calcio iónico (Ca++),
convierte la protrombina en trombina.

3. la trombina polimeriza las moléculas de

fibrinógeno en fibras de fibrina en otros 10 a 15 s.

 el factor limitador de la velocidad de la

coagulación sanguínea es generalmente la
formación del activador de la protrombina
Protrombina y trombina

• protrombina, proteína del plasma, inestable, puede

desdoblarse en trombina

• Protrombina, se forma continuamente en el hígado

• Se utiliza de manera constante en el cuerpo

• El hígado necesita la vitamina K para la activación normal de

la protrombina
 Conversión del fibrinógeno en fibrina:
formación del coágulo
• El fibrinógeno formado en el hígado es esencial para la formación del coágulo.
Los líquidos intersticiales normalmente no se coagulan. Pero cuando la permeabilidad de los capilares
aumenta de forma patológica, el fibrinógeno se filtra a los líquidos tisulares en cantidades suficientes para
permitir la coagulación de estos líquidos.
* Acción de la trombina sobre el fibrinógeno para formar la fibrina
La trombina es una enzima que actua sobre el fibrinógeno para formar una molécula de fibrina que tiene la
capacidad automática de polimerizarse con otras moléculas de monómero de fibrina para formar las fibras de
fibrina
• Coágulo sanguíneo
Se compone de una red de fibras de fibrina que va en todas direcciones atrapando células sanguíneas,
plaquetas y plasma. Las fibras de fibrina se adhieren además a las superficies dañadas de los vasos
sanguíneos; por tanto, el coágulo sanguíneo se hace adherente a cualquier brecha vascular y de ese modo
impide pérdidas de sangre mayores.
• Retracción del coágulo y expresión de suero
Unos minutos después de que se haya formado el coágulo, empieza a contraerse y por lo general exprime la
mayor parte del líquido del coágulo en 20 a 60 min. El líquido exprimido se llama suero porque se han
eliminado todo el fibrinógeno y la mayoría de los demás factores de la coagulación; de esta manera se
 Retroalimentación positiva de la
formación del coágulo
• Una vez que ha empezado a desarrollarse el coágulo, se extiende en pocos
min a la sangre circundante, es decir, el propio coágulo inicia una
retroalimentación positiva para promover más la coagulación.

• Una de las causas más importantes de esta promoción del coágulo es que
la acción proteolítica de la trombina le permite actuar sobre otros muchos
factores de coagulación sanguínea además del fibrinógeno.

• Una vez que se ha formado una cantidad crítica de trombina, se crea una
retroalimentación positiva que provoca aún más coagulación sanguínea y
se forma más y más trombina; así, el coágulo sanguíneo continúa
creciendo hasta que deja de perderse sangre
 Inicio de la coagulación: formación del
activador de la protrombina
• Mecanismos que inician la coagulación:
1) un traumatismo en la pared vascular y los tejidos adyacentes
2) un traumatismo de la sangre
3) un contacto de la sangre con las células endoteliales dañadas o con el colágeno y otros elementos
del tejido situados fuera del vaso sanguíneo.
En cada caso, esto conduce a la formación del activador de la protrombina,
que después convierte la protrombina en trombina y favorece las fases
siguientes de la coagulación.

• El activador de la protrombina se forma de dos maneras, aunque en

realidad ambas interactúan constantemente entre sí:
1) la vía extrínseca que empieza con el traumatismo de la pared vascular y de los tejidos circundantes
2) la vía intrínseca que empieza en la sangre.
 Vía extrínseca de inicio de la
coagulación
• La vía extrínseca para iniciar la formación del activador de la protrombina empieza con un
traumatismo de la pared vascular o de los tejidos extravasculares que entran en contacto con
la sangre.
1. Liberación del factor tisular. El tejido traumatizado libera un complejo de varios factores
llamado factor tisular o tromboplastina tisular (enzima proteolítica)
2. Activación del factor X: participación del factor VII y del factor tisular. Este complejo
lipoproteico del factor tisular forma complejos con el factor VII y, en presencia de los iones
calcio, ejerce una acción enzimática sobre el factor X para formar el factor X activado (Xa).
3. Efecto de Xa sobre la formación del activador de la protrombina: participación del factor V.
- El factor X activado se combina inmediatamente con los fosfolípidos tisulares que son parte
de los factores tisulares o con fosfolípidos adicionales liberados por las plaquetas y también
con el factor V para formar el complejo llamado activador de la protrombina.
- En unos pocos segundos, en presencia de Ca++, la protrombina se divide para formar la
trombina, y tiene lugar el proceso de coagulación como se explicó antes.
- Al principio, el factor V presente en el complejo activador de la protrombina está inactivo,
pero una vez que empieza la coagulación y empieza a formarse la trombina, la acción
proteolítica de la trombina activa al factor V.
- Esta activación se vuelve entonces un acelerador adicional de la activación de la protrombina.
- Así, en el complejo activador de la protrombina final, el factor X activado es la proteasa real
que escinde la protrombina para formar la trombina; el factor V activado acelera mucho esta
actividad de proteasa, y los fosfolípidos de la plaqueta actúan como un vehículo que acelera
más el proceso.
 Vía intrínseca de inicio de la coagulación
• El segundo mecanismo para iniciar la formación del
activador de la protrombina, y por tanto para iniciar la
coagulación, empieza con el traumatismo de la sangre o la
exposición de la sangre al colágeno a partir de una pared
vascular sanguínea traumatizada.

1. El traumatismo sanguíneo produce:

- activación del factor XII
- liberación de los fosfolípidos plaquetarios.
- El traumatismo sanguíneo o la exposición de la sangre al
colágeno de la pared vascular altera dos factores de la
coagulación importantes en la sangre: el factor XII y las
plaquetas.
 Vía intrínseca de inicio de la coagulación
• Cuando se altera el factor XII, por entrar en contacto con el colágeno o con una superficie
humedecible como un cristal, adquiere una configuración molecular nueva que lo convierte
en una enzima proteolítica llamada «factor XII activado».
• Simultáneamente, el trauma sanguíneo daña también las plaquetas debido a la adherencia
al colágeno o a una superficie humedecible, y esto libera los fosfolípidos plaquetarios que
contienen la lipoproteína llamada factor plaquetario 3, que también participa en las
siguientes reacciones de la coagulación.
2. Activación del factor XI.
El factor XII activado actúa sobre el factor XI activándolo, lo que constituye el segundo paso
de la vía intrínseca. Esta reacción requiere también cininógeno y se acelera con precalicreína.
3. Activación del factor IX mediante el factor XI activado.
El factor XI activado actúa después sobre el factor IX para activarlo.
4. Activación del factor X: función del factor VIII.
El factor IX activado actuando junto al factor VIII, los fosfolípidos plaquetarios y el factor 3 de
las plaquetas traumatizadas activa al factor X. Está claro que cuando el factor VIII o las
• El factor VIII es el que falta en una persona que tiene la hemofilia clásica,
y por esta razón se llama factor antihemofílico.
• Las plaquetas son el factor de coagulación que falta en la enfermedad
hemorrágica llamada trombocitopenia.
5. Acción del factor X activado para formar el activador de la
protrombina: función del factor V.
Este paso en la vía intrínseca es el mismo que el último paso en la vía
extrínseca. El factor X activado se combina con el factor V y la plaqueta o
los fosfolípidos del tejido para formar el complejo llamado activador de la
protrombina. El activador de la protrombina inicia a su vez en algunos
segundos la división de la protrombina para formar la trombina, poniendo
de ese modo en funcionamiento el proceso final de la coagulación
Función de los iones calcio en las vías
intrínseca y extrínseca

• Excepto en los dos primeros pasos de la vía intrínseca, se

necesitan los iones calcio para la promoción o aceleración
de todas las reacciones de la coagulación sanguínea.

• Por tanto, si no hay iones calcio, no se produce la

coagulación sanguínea por ninguna vía.
 Interacción entre las vías extrínseca e intrínseca:
resumen del inicio de la coagulación sanguínea
• Esquemas de los sistemas intrínseco y extrínseco, después de la rotura de los
vasos sanguíneos, la coagulación se produce a través de las dos vías de
manera simultánea.
• El factor tisular inicia la vía extrínseca, mientras que el contacto del factor XII y
de las plaquetas con el colágeno de la pared vascular inicia la vía intrínseca.
• Una diferencia especialmente importante entre las vías extrínseca e intrínseca
es que la vía extrínseca puede ser de naturaleza explosiva; una vez iniciada,
su velocidad hasta la formación del coágulo está limitada solo por la cantidad
de factor tisular liberado por los tejidos traumatizados y por la cantidad de
factores X, VII y V presentes en la sangre. En un traumatismo tisular grave, la
coagulación puede tener lugar en un mínimo de 15 s.
• La vía intrínseca es mucho más lenta, y necesita de 1 a 6 min para llevar a
cabo la coagulación.
 Los anticoagulantes intravasculares previenen la
coagulación sanguínea en el sistema vascular normal

Acción antitrombínica
Factores de la de la fibrina y la
superficie endotelial antitrombina III Heparina
los factores para evitar la coagulación Entre los anticoagulantes La heparina es otro
en el sistema vascular normal son: poderoso anticoagulante
en la propia sangre están
1) la lisura de la superficie celular aquellos que eliminan la pero, dado que su
endotelial, que evita la activación concentración en la
por contacto del sistema de
trombina de la sangre. 1)
coagulación intrínseco las fibras de fibrina que se sangre es normalmente
forman durante el proceso baja, tiene efectos
2) una capa de glucocáliz en el
endotelio, que repele los factores de coagulación anticoagulantes
de coagulación y las plaquetas y significativos solo en
así impide la activación de la 2. una α-globulina llamada condiciones fisiológicas
coagulación antitrombina III o cofactor especiales
3) una proteína unida a la membrana antitrombinaheparina.
endotelial, la trombomodulina, que
se une a la trombina
 La plasmina provoca lisis de los coágulos
sanguíneos
Las proteínas del plasma tienen una euglobulina llamada plasminógeno (o
profibrinolisina) que, cuando se activa, se convierte en una sustancia llamada plasmina
(o fibrinolisina).
La plasmina es una enzima proteolítica, digiere las fibras de fibrina y otras proteínas
coagulantes como el fibrinógeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina y el factor XII.
Por tanto, cuando se forma plasmina puede lisar un coágulo y destruir muchos de los
factores de la coagulación, lo que a veces hace que la sangre sea menos coagulable.

• Activación del plasminógeno para formar plasmina, y después lisis de los coágulos
- Los tejidos dañados y el endotelio vascular liberan muy lentamente un activador
poderoso llamado activador del plasminógeno tisular (t-PA); pocos días más tarde,
después de que el coágulo haya detenido la hemorragia, el t-PA convierte finalmente el
plasminógeno en plasmina, que elimina sucesivamente el coágulo de sangre innecesario
que qued
Enfermedades que causan hemorragia
excesiva en los seres humanos
Disminución de la protrombina, el factor VII, el factor
IX y el factor X causada por deficiencia de vitamina

• Casi todos los factores de la coagulación sanguínea se

forman en el hígado

• la vitamina K es un factor esencial para la formación de

cinco factores de la coagulación: la protrombina, el factor
VII, el factor IX, el factor X y la proteína C.
Hemofilia

• La hemofilia es una enfermedad hemorrágica que ocurre casi

exclusivamente en hombres.
• En el 85% de los casos está causada por una anomalía o
deficiencia del factor VIII; este tipo de hemofilia se llama
hemofilia A o hemofilia clásica
• En el 15% de los pacientes con hemofilia, la tendencia
hemorrágica está provocada por una deficiencia del factor IX.
• Ambos factores se heredan mediante el cromosoma femenino
• El rasgo hemorrágico de la hemofilia puede tener varios grados
de intensidad, dependiendo de la deficiencia genétic
Trombocitopenia

• La trombocitopenia consiste en la presencia de cantidades muy bajas de

plaquetas en el sistema circulatorio.
• Las personas con trombocitopenia tienen tendencia a sangrar
• Como resultado aparecen hemorragias puntiformes pequeñas por todos
los tejidos del cuerpo.
• La piel de estas personas manifiesta manchas purpúricas muy
pequeñas, que dan a la enfermedad el nombre de púrpura
trombocitopénica
• La hemorragia no aparece hasta que el número de plaquetas en la
sangre se reduce hasta 50.000/μl, en lugar de los 150.000 a 300.000
normales. Los valores tan bajos como 10.000/μl son con frecuencia
mortales.
Enfermedades tromboembólicas
• Trombos y émbolos
- Un coágulo anormal que aparece en un vaso sanguíneo se llama trombo.
- Una vez que el coágulo ha aparecido, es probable que el flujo continuo de sangre que pasa por el coágulo
lo desprenda y haga que el coágulo fluya con la sangre; este tipo de coágulos que fluyen libremente se
conocen como émbolos

• Causas de las enfermedades tromboembólicas

Causas de las enfermedades tromboembólicas
1) cualquier superficie endotelial rugosa (como la causada por la arterioesclerosis, una infección o un traumatismo) es
probable que inicie el proceso de coagulación
2) 2) la sangre coagula cuando fluye muy lentamente a través de los vasos sanguíneos, donde se forman siempre
pequeñas cantidades de trombina y otros procoagulantes.

• Uso del t-PA en el tratamiento de coágulos intravasculares

Trombosis venosa femoral y embolia
pulmonar masiva
• Paciente en cama, inmovilidad
• Coagulación cuando el FS se bloquea  coagulación intravascular
debido a la estasis sanguínea en una o más venas de las piernas
durante horas
• Crecimiento del coagulo, en sangre venosa
• 1 de cada 10 veces, se desprende
• fluye libremente por la sangre venosa por el lado derecho del corazón
y las arterias pulmonares hasta causar un bloqueado masivo de las
arterias pulmonares, lo que se llama embolia pulmonar masiva
• Si solo se bloquea un pulmón no se produce la muerte
 Coagulación intravascular diseminada
(CID)
• De vez en cuando el mecanismo de la coagulación se activa en zonas amplias de la
circulación y provoca la enfermedad llamada coagulación intravascular diseminada.
• Este trastorno se debe a menudo a la presencia de grandes cantidades de tejido traumatizado
o agonizante en el organismo que libera grandes cantidades del factor tisular a la sangre.
• Con frecuencia los coágulos son pequeños pero numerosos y taponan una gran parte de los
vasos sanguíneos periféricos pequeños.
• Este proceso ocurre especialmente en pacientes con septicemia generalizada, en los que las
bacterias circulantes o las toxinas bacterianas (especialmente las endotoxinas) activan los
mecanismos de la coagulación.
• El taponamiento de los vasos periféricos pequeños disminuye mucho el transporte de oxígeno
y otros nutrientes a los tejidos, una situación que lleva al shock circulatorio o lo exacerba.
• Efecto  el paciente empieza con frecuencia a sangrar. La razón que explica esta hemorragia
es que algunos factores de coagulación se agotan por la coagulación generalizada, de manera
que quedan pocos procoagulantes como para permitir la hemostasia normal de la sangre que
queda.
Anticoagulantes para uso clínico
• Heparina como anticoagulante intravenoso

• Cumarinas como anticoagulantes

• Prevención de la coagulación sanguínea fuera del cuerpo

Pruebas de coagulación sanguínea
• Tiempo de hemorragia  perforar la punta de un dedo o el lóbulo de la oreja, la
hemorragia dura normalmente de 1 a 6 min. La falta de alguno de los diversos factores de
coagulación puede prolongar el tiempo de hemorragia, pero la falta de plaquetas lo prolonga
de modo especial.

• Tiempo de coagulación  Se recoge sangre en un tubo de ensayo lavado con

sustancias químicas para luego inclinar el tubo hacia atrás y hacia delante aproximadamente
cada 30 s hasta que la sangre se haya coagulado. Con este método, el tiempo de coagulación
normal es de 6 a 10 min.

• Tiempo de protrombina y cociente normalizado internacional

 El tiempo de protrombina da una indicación de la concentración de protrombina en la sangre