Colegio Nacional Profesional

Técnica NO.157 Dr. Víctor Bravo Ahuja

DOCENTE:

José Carlos Antonio Espinoza

INTEGRANTE

Ana Fernanda Morales Estrada

Milagros Velazco Desales

Selena Timoteo Martínez

Nombre de patología
Traumatismo craneoecefalalico

SEMESTRE:
Sexto Semestre

ESPECIALIDAD:

E.P.T Enfermería General

GRUPO:

607

MODULO:
Enfermería en urgencias

1
 ÍNDICE
Hoja de presentación ……………………………………………………………………. 1
Índice ………………………………………………………………………………………….2

sO ENFERMERO)………….…3
Guía de informe para el trabajo final (PROCE
Caso clínico ………………………………………………………………………………..4
Introducción………………………………………………………………………………..5
Justificación…………………………………………………………………………….….6
Objetivo de trabajo ……………………………………………………………………...7
Metodología del proceso enfermero………………………………………..…….8,9
Historia natural de la enfermedad …………………………………………….….10,1
Guía de valoración de aparatos y sistemas ……………………………..…….12,1
Conclusión…………………………………………………………………………………
Glosario …………………………………………………………………………………….
Bibliografía ……………………………………………………………………………….

2
Guía de informe para el trabajo final (PROCESO
ENFERMERO)

Guía para la elaboración del proceso enfermero

- CASO CLINICO
- INTRODUCCION
- JUSTIFICACIÓN
- OBJETIVO DEL TRABAJO
- METODOLOGIA DEL PROCESO ENFERMERO

o 1. Valoración de enfermería.
o 2. Diagnostico.
o 3. Planeación.
o 4. Ejecución.
o 5. Evaluación.
o 6. Conclusión.

3
PACIENTE:Katy Emily Siguenza.
EDAD:36 años
SEXO: Femenino
SERVICIO: urgencias

CASO CLINICO

Paciente femenino de 36 años de edad se presenta en el servicio de

urgencias tras sufrir una caída en su casa. El accidente ocurrió alrededor
de las 22:30 horas, cuando se tropezó con el suelo que estaba limpiando
y se golpeó la cabeza contra la esquina de una mesa de madera,
específicamente en la región parietotemporal izquierda.

- Signos y Síntomas: presenta con una Frecuencia cardiaca : 110

Ipm (taquicardia), Presión arterial: 120/80 mmHg, Frecuencia
respiratoria 22 rpm (ligera taquipnea), saturación de oxígeno: 98%
al aire ambiente, Temperatura: 37.2 y presenta con un hematoma
en la zona afectada y confusión Se le realiza una evaluación
neurológica utilizando la escala de coma de Glasgow, donde se
observa que su puntuación es de 13 puntos, indicando un nivel de
conciencia alterado.

- Tomografía computarizada (TC) de cráneo: revela la presencia de

un hematoma subdural y una fractura lineal en el cráneo. No se
observan lesiones intracerebrales significativas, pero se decide
monitorizar su evolución debido al riesgo de aumento de presión
intracraneal.

4
 INTRODUCCIÓN
El Proceso de Enfermería se define como "el sistema de la práctica de
Enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el que, el
profesional de Enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades
para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o
potenciales de la salud , es por esto que el Proceso de Enfermería se
convierte en uno de los más importantes sustentos metodológicos de la
disciplina profesional de Enfermería, fundamentado en el método científico,
ya que a partir del contexto, datos y experiencias se valora una situación de
salud, se plantea una problemática que se diagnóstica, se realiza una revisión
del tema basado en la evidencia científica (que hace las veces de marco
teórico), se formula una meta que se asemeja a la hipótesis, se realiza una
planeación (marco de diseño) y ejecución de acciones y toma de decisiones,
se analizan y evalúan los resultados y finalmente se registran como:

5
 JUSTIFICACIÓN
El siguiente proceso enfermero, lo realizo con la finalidad de poner en
practicas todos los conocimientos que como profesional técnico bachiller en
enfermería debo ejecutar a través del análisis de la guía de valoración, y que
posterior a ello una vez identificados los problemas reales o enfocados en
problema; se brindan los cuidados individualizados centrándose en el logro
de resultados esperados y utilizando una terminología estandarizada.

Lo cual es necesario que los profesionales en enfermería se encuentren

preparados para poder llevar a cabo una buena atención de calidad, una
promoción de la salud adecuada y con ella llevar a los pacientes a una pronta
y adecuada recuperación evitando así complicaciones que afectaran su
calidad de vida he incluso en el peor de los casos llevar a su deceso.

6
 OBJETIVO DE TRABAJO
Proporcionar cuidados de enfermería eficaces y centrados en el paciente
para promover la recuperación y observación

1. Evaluación integral al paciente en estados neurológico y fisco

incluyendo la monitorizaciónde los signos vitales y la
evaluación de nivel de conciencia.
2. Prevenir complicacionessecundarias como: infecciones,
trombosis venosas profundas, úlceras presión.
3. El manejo del dolor y la ansiedad.
4. Proporcionar educación y apoyo familiar al paciente.

7
 METODOLOGIA DEL PROCESO ENFERMERO

Valoración
consiste en la obtención de datos significativos del estado de salud de una
persona a partir de técnicas como la observación que se utiliza desde el
primer contacto con la persona, la entrevista enfocada hacia las necesidades
de cuidado de Enfermería que permite el acercamiento con la persona, al
igual que el intercambio de experiencias y, el examen físico cefalocaudal
basado en los métodos de inspección, palpación, percusión y auscultación
que proporciona información global del estado de salud - enfermedad de la
persona, además de datos obtenidos por otras fuentes, principalmente, la
historias clínicas, los laboratorios y pruebas diagnósticas.

1. VALORACIÓN
Recopilación de Datos:
Historia Clínica:
 Sistema cardiorespiratorio: hay presencia de acufenos, dolor
torácico, edema y respiración fatigosa.
 Sistema digestivo: hay presencia de regurgitación.
 Sistema nervioso: hay presencia de cefalea y confusión.
 Sistema tegumentario: hay presencia de lesión.
 Sistema musculoesqueletico: hay presencia de inflamación, mialgia y
tendencia de fractura
 Aspectos psicológicos, espirituales, emocionales y sociales: hay
presencia de estrés, fatiga, insomnio y temor.

8
DIAGNOSTICO:
consiste en la identificación de los problemas de salud para Enfermería
basado en los patrones funcionales alterados, apoyados en un sistema de
clasificación de diagnósticos propios de enfermería, que incluye tantos
diagnósticos reales, potenciales, de riesgo y demás.

Planeación:
consiste en la determinación de intervenciones o actividades conjuntamente
(enfermera-paciente) conducentes a prevenir, reducir, controlar, corregir o
eliminar los problemas identificados con base a los diagnósticos de
enfermería. Es aquí donde se elaboran las metas u objetivos definiendo los
resultados esperados, estableciendo prioridades de cuidado y se organizan y
registran en un plan, que puede ser según el ámbito de cuidado,
individualizado o colectivo.
Ejecución:
es la aplicación del plan de cuidado, que desarrolla tres criterios:
preparación, ejecución propiamente dicha y documentación o registro,
donde intervienen de manera conjunta el equipo interdisciplinario de salud.

EVALUACIÓN:
entendida como la parte del proceso donde se compara el estado de
enfermedad o salud del paciente con los objetivos del plan definidos
previamente por el profesional de Enfermería, es decir, se miden los
resultados obtenido

9
 Historia Natural de la Enfermedad del Traumatismo
craneoecefalalico
Periodo pre patogénico Periodo patogénico
Definición:
Cualquier impacto súbito en la cabeza, con o sin pérdida de conciencia. Cronicidad: -estado

Agente: -estado vegetativo

 Accidente de caída
 Golpe en la cabeza
 Caída
Secuelas: estado vegeta
demencia, hemiplejia, c
Huésped: traumática aguda, anos
 Ser humano en general Por medicamentos: hipe
 Sexo masculino – femenino
 Edad todas Incapacidad biopsicosocial:
ayuda para caminar, Silla de
Ambiente: ortopédicos.
 Caída por piso mojado (trapeando)
 Descuido de la per
Complicaciones inmediatas: Hematom
Cambios anatomoficiologicos:
Hematoma subdural agudo y crónico
 Lesión primaria : acción directa del Traumatismo,
Complicaciones tardías: Síndrome pas
confusión, laceración, contragolpe y conmoción,
Aumento de la PIC, Hidrocefalia, Hipo
focos corticales de necrosis, hemorragia y a veces,
cardíacas, Úlceras por estrés .
demás intensos en la región, se conserva integridad
de la duramadre. Síntomas específicos: Pérdida momentáne
Vómitos en proyectil, Fuga de LCR, Dificul
 Lesión secundaria: Perdida de la autorregulación de Amnesia variable, Ansiedad, Hemiparesia
la circulación cerebral y la permeabilización de Laa cerebral, Midriasis, Descerebración.
barrera hematoencefálica.
Síntomas inespecíficos: Cefalea, Alteraciones de

10
 Prevención primaria Prevención secundaria Prevención Terciaria

Promoción a la Protección DX Precoz y Limitación del daño Rehabilitación

salud física
TX oportuno
 Eliminar Uso de spots que DX:  Trepanación.  Readiestramiento
Obstáculos y desorden concienticen a la cognoscitivo.
 uso de aditamentos
que puedan causar población en
tropiezos general sobre la de protección y el
consumo  Coma
importancia de:
 Mejorar responsable de inducido.  reintegración
la iluminación en  Eliminar sustancias social.
todas las áreas. Obstáculos y alcohólicas.
 Evaluación
 Instalar mantener el  Descompresión
neurológica.
pasamanos y barras hogar libre de  Evaluación del
cerebral.  Crear conciencia
de apoyo, objetos que
grado de coma. en la familia.
especialmente en puedan generar
tropiezos. (escala de Glasgow.
baños.  
TAC Alimentación
 Uso de  Rx de cráneo. balanceada  Lograr que el
 Gasometría arterial (blanda y enfermo y la
pasamanos.
TX: aumentaria familia acepte
 Uso de hasta llegar a tratamiento por
Iluminación  Estabilizacióncardio- dieta ligera) el tiempo que
adecuada. respiratoria sea necesario.
Sedación y analgesia
 Inmovilización.
 Reducción de la PIC.  integrarlo a un
 Reparaciones
quirúrgicas.
grupo de terapia
 Atender las  Corregir la física.
fracturas craneales. hipovolemia.
 Fármacos (anti-
convulsivos,
antagonistas de la
histamina.
 antibióticos,
antiácidos,
diuréticos,...).
 Manitol.
 Furosemida.

11
 Formato de la Guía de Valoración por Aparatos y Sistemas
Nombre del Kity Emily Singuenza Servicio Hospitalización
Paciente
N.S.S. No. Cama Num.7
Diagnóstico Médico Traumatismo cranecefalico Sexo Femenino
Somatometría Peso 60 Talla 1.60 IMC 23.43

Nivel de Conciencia Constitución Corporal Medidas de Precaución

Alerta Estuporoso Ectomorfo Estándar *
Somnolencia Comatoso * Endomorfo * Gota
Mesomorfo Aire
Contacto

Actitud a la Atención
Cooperador Apático Agresivo Irritado Triste Alegre Indiferente
MAPA CORPORAL
Marcar en la Imagen el número donde corresponda

1 CVC (Catéter Venoso Central)

2 CVP (Catéter Venoso Periférico)
3 VD (Venodisección)
4 Herida Quirúrgica
5 Sonda
6 Estoma
7 UPP
8 Otro

SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
Acufenos * Diaforesis Estertores Murmullo Vesicular Varices
Alteraciones de la Voz Disfonía Expectoración Obstrucción Nasal Vasculitis
Anasarca Disnea Fiebre Respiración fatigosa * Palpitaciones
Cansancio Dolor Torácico * Fosfenos Rudeza Respiratoria Otro:
Cianosis Edema * Hemoptisis Sibilancias
Crepitaciones Epistaxis Mareo Tos
SISTEMA DIGESTIVO
Acolia Diarrea Fistula Ictericia Polidipsia
Aerofagia Disfagia Flatulencias Masticación Prurito Anal
Anorexia Dispepsia Halitosis Melena Pujo
Borborigmo Distensión abdominal Hambre Náuseas * Regurgitación
Bulimia Dolor Abdominal Hematemésis Ostomía Sed
Cólico Eructo Hipo Pirosis Vómito
Constipación Estreñimiento Hipofagia Polifagia Xerostomía
SISTEMA URINARIO
Acoluria Disuria Oliguria Poliuria Tenesmo Vesical

12
Anuria Incontinencia Piuria Retención Urinaria Abdomen Globoso
Coluria Nicturia Polaquiuria Tenesmo Intestinal
SISTEMA GENITAL FEMENINO
Amenorrea Dolor Pélvico Leucorrea Oligomenorrea
Dismenorrea Lesiones Metrorragia Vulvoganitis
SISTEMA GENITAL MASCULINO
Dolor Testicular Hidrocele Edema Lesión Secreción
Verrugas (Condilomas)
SISTEMA ENDOCRINO
Acné Bocio Caquexia Hipertrofia Genital Hipoplasia genital Pérdida de Peso
SISTEMA NERVIOSO
Cefalea * Convulsión Estuporoso Parestesia
Comatoso Desviación comisura labial Letárgico Ptosis palpebral
Confusión * Disestesia Parálisis Trastorno de la conciencia
SISTEMA TEGUMENTARIO
Abrasiones Macula Mucosas Prurito Urticaria
Erupciones Lesión * Palidez Rash Cutáneo
Laceraciones Micosis
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Artralgia Fractura Hipotonía Marcha Tendencia de Fractura *
Atrofia Fuerza muscular Inflamación * Mialgia *
Deformidad Ósea Hemiplejia Limitación Movimiento Paraplejia
SISTEMA HEMATICO Y LINFANTICO
Adenitis Astenia Hemólisis Petequias
Anemia Equimosis Linfagitis
ASPECTOS PSICOLOGICOS, ESPIRITUALES, EMOCIONALES Y SOCIALES
Abandono Conducta indecisa Dificultades económicas Hiperactividad Resentimiento
Retraso en el
Abuso Conflicto Disparidad Incertidumbre desarrollo
Acontecimient
o traumático Conformismo Dudas Inquietud Somatización
Adicción Confusión Duelo Insatisfacción Temor *
Afrontamiento Conocimientos Trastorno de
inadecuado deficientes Estados maníacos Insomnio * Personalidad
Aislamiento Crisis situacionales Estrés * Llanto Trast. psiquiátrico
Trat. de la imagen
Angustia Culpa Falta de reconocimiento Nerviosismo corporal
Baja
Autoestima Dependencia Fatiga * Pasividad Tristeza
Cambio en el
rol social Depresión Fracaso Preocupación Vergüenza
Cognición Desesperanza Frustración Rechazo Violencia

Formato del Plan de Cuidados de Enfermería

13
 NANDA NOC
DOMINIO CLASE 2 DOMINIO CLASE
Seguridad/protección Salud fisiológica (2) Integridad tisular (L)
Diagnóstico (Etiqueta) RESULTAD INDICADORE ESCALA PUNTUACION
O S LIKERT DIANA
-Riesgo de caídas en adultos. Severidad *Abrasiones GRAVE Ma 1 Aa 2
de la cutáneas.
Etiología (Factores relacionados) lesión *Traumatism SUSTENCIA Ma 2 Aa 3
física. os craneales LMENTE
-Deterioro del equilibrio postural. cerrados.
*Deterioro MODERAD Ma 2 Aa 3
de la O
movilidad
Sg y Sx (Características definitorias) *disminución LEVE Ma 2 Aa 4
de nivel de
-Inadecuado material antideslizante conciencia NINGUNO
en los pisos.

NIC GUIA DE PRACTICA CLINICA

DOMINIO (2) CAMPO I (2540) Recomendaciones de la GPC:
Fisiológico Complejo Control neurológico. GPC-IMSS-604-18
Tratamiento del edema cerebral 1. El manejo inicial de todo paciente con TCE grave debe
estar orientado al ABCD de la reanimación de
-Observar si hay con función, cambios del nivel de conciencia, cualquier paciente traumatizado.
síntomas de mareo y sincope.
-Monitorizar estrechamente el estado neurológico y compararlo 2. Realizar la intubación orotraqueal en pacientes con
con la situación basal Glasgow < 8, pacientes que se trasladan con riesgo de
-Monitorizar los signos vitales complicaciones, pérdida de reflejos de la vía aérea,
-Monitorizar las características del drenaje de LCR: color, insuficiencia respiratoria, agitación que amerite
transparencia y conciencia. sedación con riesgo de depresión respiratoria y
-Monitorizar la PIC y la presión de perfunción cerebral. compromiso circulatorio.
-Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia, ritmo y
profundidad de las respiraciones, niveles de PaO2, PO2, pH y 3. Se recomienda que los pacientes con TCE leve a
bicarbonato. grave, que presenten uno más de los siguientes
-Evitar la flexión del cuello o la flexión extrema de la criterios sean evaluados por neurocirugía: • Glasgow
cadera/rodilla. menor de 15 hasta 2 horas después de la lesión. •
-Colocar el cabecero de la cama levantada a 30 grados o mas. Cefalea severa. • Más de 2 episodios de vómito. •
-Animar a la familia/allegados a hablar con el paciente. Evaluación pupilar (Ver anexo 3.2, Cuadro 2). •
-Monitorizar las entradas y las salidas. Fractura de cráneo, incluyendo fracturas deprimidas
-Estableces los medios de comunicación: realizar preguntas cuyas o signos clínicos de fractura de base de cráneo (ojos
respuestas sean si o no; proporcionar una pizarra, lápiz y papel, de mapache, equimosis retroauricular, toliquia o
tableros con imágenes, tarjetas y dispositivos den ayuda vocal. rinoliquia). o Edad mayor o igual a 60 años. o Visión
borrosa o diplopía. o Convulsión postraumática. o
Déficit neurológico focal. o Craneotomía previa. o
Caída de más de 1.5 metros. o Amnesia retrógrada
mayor de 30 minutos y/o amnesia anterógrada. o
Sospecha de intoxicación con alcohol y/o sustancias
psicoactivas.

4. Posición de la cabeza La posición de la cabeza se debe

14
 mantener de 15 a 30 grados de inclinación en
pacientes hemodinámicamente estables, en línea
media, evitando la rotación y la flexo extensión del
cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a
través de las venas yugulares).

5. Mantener en 30 grados de inclinación en pacientes

hemodinámicamente estable.

Referencia Bibliográfica:
NOC: +Mass, M., Swanson.,E., Buckwalter, K, C guia:
2.B AUGE MINSAL, 2013.
NIC: American Academy of pediatrics (1999). 3.Fuerte a favor GRADE.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y
tratamiento de pacientes adultos con
trauma craneoencefálico severo, 2014.
4.C AUGE MINSAL, 2013 D NICE Chowdhury T, 2014
5. C AUGE MINSAL, 2013

NANDA NOC
DOMINIO CLASE 1 DOMINIO: CLASE: (S)
Confort Conocimiento y conducta
Conocimientos sobre
de salud (4)
promoción de la salud.

15
Diagnóstico (Etiqueta) RESULTADO INDICADORES ESCA PUNTUACION
Síndrome de dolor crónico LA LIKERT DIANA
Manejo Estrategias *Ningún Ma 4 Aa 5
conocimient
del dolor para
o.
manejar el
dolor *Conocimien
crónico. to escaso.
Etiología (Factores relacionados) Causas y Ma 3 Aa 4
*Conocimien
-Temor al dolor factores que to
-Trastornos del sueño construyen moderado.
al dolor
*Conocimien
Uso correcto to sustancial.
Ma 4 Aa 5
de la
medicación *Conocimien
prescrita. to extenso
Sg y Sx (Características definitorias Efectos Ma 4 Aa 5
-Deterioro de la movilidad. adversos de
-patrón del sueño alterado. la
-Fatiga.
medicación.
-Deterioro de la regulación del
estado de ánimo.

NIC GUIA DE PRACTICA CLINICA

DOMINIO CAMPO Recomendaciones de la GPC(Clave):
GPC-IMSS-604-18
- 1. El manejo inicial de todo paciente con TCE
1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor grave debe estar orientado al ABCD de la
que incluya la localización, aparición, duración, reanimación de cualquier paciente
frecuencia e intensidad, así como los factores traumatizado.
que lo alivian y lo provocan.
2. Realizar la intubación orotraqueal en
pacientes con Glasgow < 8, pacientes que
2. Determinar el efecto del dolor en la calidad de se trasladan con riesgo de complicaciones,
vida (p. ej., sueño, apetito, actividad, pérdida de reflejos de la vía aérea,
cognición, estado de ánimo, relaciones, insuficiencia respiratoria, agitación que
desempeño en el trabajo y desempeño de amerite sedación con riesgo de depresión
roles). respiratoria y compromiso circulatorio.

3. Evaluar con el paciente la eficacia de medidas 3. Se recomienda que los pacientes con TCE
leve a grave, que presenten uno más de los
anteriores de con-trol del dolor.
siguientes criterios sean evaluados por
neurocirugía: • Glasgow menor de 15 hasta
4. nstruir al paciente y a su familia sobre las bases 2 horas después de la lesión. • Cefalea
del manejo del dolor severa. • Más de 2 episodios de vómito. •
Evaluación pupilar (Ver anexo 3.2, Cuadro
5. Prevenir o controlar los efectos secundarios de 2). • Fractura de cráneo, incluyendo
los medicamentos. fracturas deprimidas o signos clínicos de
fractura de base de cráneo (ojos de
6. Evaluar la eficacia de las medidas de control mapache, equimosis retroauricular,
del dolor mediante el seguimiento continuo de toliquia o rinoliquia). o Edad mayor o igual

16
 la sensación dolorosa. a 60 años. o Visión borrosa o diplopía. o
Convulsión postraumática. o Déficit
7. Evaluar la satisfacción del paciente con el neurológico focal. o Craneotomía previa. o
tratamiento del dolor a intervalos específicos. Caída de más de 1.5 metros. o Amnesia
retrógrada mayor de 30 minutos y/o
amnesia anterógrada. o Sospecha de
intoxicación con alcohol y/o sustancias
psicoactivas.

4. Posición de la cabeza La posición de la

cabeza se debe mantener de 15 a 30
grados de inclinación en pacientes
hemodinámicamente estables, en línea
media, evitando la rotación y la flexo
extensión del cuello (estas medidas
mejoran el retorno venoso a través de las
venas yugulares).

5. Mantener en 30 grados de inclinación en

pacientes hemodinámicamente estable.

Referencia Bibliográfica:
NOC: Barnes, S. (2001). Pain management: What do patients need to know and when do they
need to know it? Journal of PeriAnesthesia Henrotin, Y. E.. Cedraschi, C. Duplan, B., Bazin, T., &
Duquesnoy, R. (2006)

NIC: American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel (2012).
American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inap-propriate medication use
in older adults.

GUIA: 2.B AUGE MINSAL, 2013.

3.Fuerte a favor GRADE.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma
cranegencefálico severo, 2014.

17
4.C AUGE MINSAL, 2013 D NICE Chowdhury T, 2014

5. C AUGE MINSAL, 2013

NANDA NOC
DOMINIO (4) CLASE (4) DOMINIO (2) CLASE (E)
Actividad y Salud fisiológica Cardiopulmonar
reposo

Diagnóstico (Etiqueta) RESULTADO INDICADORES ESCALA PUNTUACION

Respuesta ventilatoria disfuncional LIKERT DIANA
del desdete (00034) Estado Ritmo gravemente Ma 1 Aa 2
Respiratorio comprometi
respiratorio
Ventilación do.
Etiología (Factores relacionados) Capacidad Moderadam Ma 2 Aa 3
Persona con antecedentes de vital ente.
dependencia ventiladora > 4 dias. Volumen Comprometi Ma 1 Aa 2
do.
corriente Sustencialme
Sg y Sx (Características definitorias Acumulació nte. Ma 1 Aa 2
GRAVE: n de esputo Comprometi
*sonido respiratorios adecuados. do.
Ma Aa
*respiración abdominal moderadam
paradójica. ente
*respiración asicroma con el comprometi
do.
ventilador.

NIC GUIA DE PRACTICA CLINICA

DOMINIO (2) CAMPO K (3300) Recomendaciones de la GPC(Clave):
Fisiológico complejo Control respiratorio IIMS- 624- 13
-Manejo de ventilación mecánica invasiva :

1.Vigilar la presión del tubo

endotraqueal en 20 mm Hg.
*Controla las Condiciones que indican la
necesidad en de Soporte Ventilador (P.ej. Fatija
de los musculos respiratorio Kaborios,
2. Realizar drenaje del tubo del
disfunción neurologica Secundaria a
Conservador del Ventilador.
traumatismo.

*Observar si hay insuficiencia respiratoria

inmediata. 3. Evitar Sobre distención gástrica y
posición Supina.
*Asegurarse de que las alarmas del ventilador
estén conectados.

*Vigilar la eficasia de la Ventilación mecanica

4.Evitar la reintubación por que

18
Sobre el estado fisiológico y psicológico del incrementa la frecuencia de NAVN.
paciente.

Referencia Bibliográfica:

Noc: Kicley, L,S. hoekelman. R.A. (1988) bates guide guia: c

To physical examitacion and history taking (7th. Ed). (E. sherslle)

Koening SM, 2006

NIC:American ascocichan of critican. Cade neurce.

(2006). Care curriculum for critical care nursing A

(6th . ed). (E.CDC)

NGC-6624,2009

NANDA NOC

DOMINIO CLASE DOMINIO ll salud CLASE 4

fisiológica cardiopulmonar
4 4
Diagnóstico (problema) RESULTADO INDICADORES ESCALA PUNTUACION
LIKERT DIANA
Patrón respiratorio ineficaz respiratorio Frecuencia 1.Desviacon Ma 1 Aa 2
grave del
respiratoria
rango
Etiología (Factores relacionados) Ritmo normal. Ma 2 Aa 3
respiratorio 2.Desviacion
Frecuencia respiratoria mayor a 22 sustancial del
Profundidad rango Ma Aa
de la normal.
inspiración 3.desviacion
moderada
Sg y Sx (Características definitorias Saturación del rango Ma 2 Aa 5
de oxigeno normal.
Disnea, tiraje costal 4.desviacion
leve del Ma 2 Aa 3
rango
normal.
5.sin
desviación
del rango
normal.

NIC GUIA DE PRACTICA CLINICA

DOMINIO CAMPO Recomendaciones de la GPC(Clave):

19
  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y Las principales alteraciones a nivel
esfuerzo de las respiraciones. respiratorio que podemos encontrar en los
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de pacientes con TCE son: acumulo y
elevación de la barbilla o empuje de retención de secreciones, disminución de
mandíbula, si procede. la capacidad respiratoria, tos ineficaz y
 Colocar al paciente en la posición que disnea.
permita que el potencial de ventilación sea
el máximo posible.
 Identificar al paciente que requiera de
manera real/ potencial la intubación de
vías aéreas.

Referencia Bibliográfica:
NOC: Burns. s. m. fashey s. a, Barton, d. m. y clack, d (1991)
NIC: B ecker, d. e . y casabianca, a. b. (2009)

Guia: c A
(E.shekelle (E.CDC)
Koening SM, 2006 NGC-6624-2009

NANDA NOC

20
DOMINIO 4 CLASE 4 DOMINIO: Clase:

Actividad/ reposo Cardiovascul ll salud fisiológica Neurocognitiva

ares/
Patrón funcional:
pulmonares
6 cognitivo/
percepción
Diagnóstico (Etiqueta) RESULTADO INDICADORES ESCALA LIKERT PUNTUACION
DIANA
Deterioro de la movilidad fisica
Estado Control 1.Gravemente Ma 2 Aa 3
comprometido.
neurológic motor central
Etiología (Factores relacionados) o Función 2.Sustancialmente Ma 1 Aa 2
sensitiva/ comprometido.
Disfunción cognitiva motora
3.Moderadament
medular e comprimido.
Función Ma 2 Aa3
autónoma 4.Levenmente
comprimido.
Sg y Sx (Características definitorias Ma Aa
5.No comprimido.
Disminución de las habilidades
motoras finas y gruesas, tiempo de Ma Aa
reacción prolongada, movimientos
lentos y espásticos.

NIC GUIA DE PRACTICA CLINICA

DOMINIO ll CAMPO Recomendaciones de la GPC(Clave):
fisiológico complejo Clase: l control
neurológico
-Intervencion: Monitorización neurológica

 Comprobar el tamaño, forma, simetría y

capacidad de reacciones de las pupilas.
 Vigilar el nivel de conciencia.
 Vigilar las tendencias en la escala de coma
de Glasgow.
 Vigilar los signos vitales: temperatura,
presión sanguínea, pulso y respiraciones.
 Comprobar el reflejo corneal.
 Observar si hay parestesia:
entumecimiento y hormigueo.
 Notificar al médico los cambios en el
estado del paciente.

21
Referencia Bibliográfica:
NOC: Burns. s. m. fashey s. a, Barton, d. m. y clack, d (1991)
NIC: B ecker, d. e . y casabianca, a. b. (2009)

Guia: c A
(E.shekelle (E.CDC)
Koening SM, 2006 NGC-6624-2009

890’

22