PANCREATITIS

CRÓNICA
 DEFINICIÓN, INCIDENCIA Y
PREVALENCIA
La pancreatitis crónica es un padecimiento inflamatorio crónico incurable,
de origen multifactorial, cuya presentación es muy variable y representa
un desafío para tratarla de manera satisfactoria.

La incidencia general de la
enfermedad ha aumentado de
manera progresiva en los últimos
50 años.

Prevalencia que va desde 5 a 40

personas por cada 100 000
habitantes, con considerable
variación geográfica
ETIOLOGÍA
Las causas
nutricionales incluyen
la llamada
“pancreatitis tropical”,
resultado de la
ingestión de ciertos
almidones.

En pacientes que no
se identifica una
causa se define como
pancreatitis crónica
idiopática.
CAUSAS GENÉTICAS
PRSS1 Gen SPINK1/ CFTR
del CTRC receptor
tripsinógeno transmembra CLDN2
inhibidor de na
catiónico la tripsina
• producción de la fibrosis
• inducido por quística
excesiva de
tripsinógen inflamación • controla cloro
o • inhibe de y bicarbonato
• Autodestru manera • causan estasis
cción del específica de
páncreas • pancreatitis tripsinógeno
• pancreatitis hereditaria en conductos
hereditaria
CAUSAS GENÉTICAS

“Pancreatitis crónica recidivante hereditaria”

En 1952, Comfort y Steinberg

Patrón autosómico dominante
La incidencia es igual en personas de ambos sexos

Las manifestaciones comienzan en la infancia o adolescencia con

dolor abdominal y en los estudios de imágenes se descubre
pancreatitis crónica calcificada.
CAUSAS ALCOHOLISMO
Riesgo de enfermedad con consumo bajo u ocasional (1 a 20
g/día)

No hay un umbral de exposición al alcohol por debajo del cual no

exista riesgo de desarrollar pancreatitis crónica.

Episodios repetidos o graves activan una cascada de citocinas,

lleva a las células estrelladas a producir colágeno y causar fibrosis
CAUSAS
HIPERPARATIROIDISMO
La hipercalcemia es un estimulante de la secreción
pancreática de calcio, contribuye a la formación de
cálculos y pancreatopatía obstructiva.

CAUSAS HIPERLIPIDEMIA
La hiperlipidemia e hipertrigliceridemia predisponen a mujeres cuando
reciben tratamiento de sustitución hormonal con estrógenos, se
desconoce el mecanismo
CLASIFICACIÓN
a) Pancreatitis tóxica-metabólica
TIGAR-O
b) Idiopática
c) Genética
d) Autoinmunitaria
e) Recurrente y grave
f) obstructiva
CLASIFICACIÓN SINGER Y
CHARI
PANCREATITIS
CALCIFICANTE La
CRÓNICA
mayoría de los
sujetos con
Subgrupo mas pancreatitis
grande calcificada posee un
antecedente de
abuso de alcohol
las pancreatitis
hereditaria y
Incluye a pacientes
tropical son en
con pancreatitis
particular notables
calcificada por casi
por el desarrollo de
todas las causas
una enfermedad
calculosa
 PANCREATITIS
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Por:
Tumor
Calculo biliar Páncreas dividido
Cicatriz postraumatica Caso especial de pancreatitis obstructiva.
Calibre inadecuado del Anomalía congénita mas frecuente hasta
conducto en 10% de los niños.

Obstrucción funcional de un conducto de

Santorini diminuto que no se comunica
con el conducto de Wirsung
 PANCREATITIS
INFLAMATORIA CRÓNICA
Se caracteriza por fibrosis difusa y perdida de elementos acinares con una
infiltración predominante de células mononucleares en la glándula.

Pancreatitis autoinmune
• Variante no obstructiva
• Infiltración difusa acompañada de
fibrosis
• Títulos altos de autoanticuerpos.
• Estenosis compresiva del colédoco
• Ictericia obstructiva.
PANCREATITIS TROPICAL
(NUTRICIONAL)
Frecuente en adolescentes y adultos jóvenes de Indonesia, sur de
la India y África tropical
Dolor abdominal en la adolescencia seguido del desarrollo de
diabetes pancreatogena

Calcificaciones parenquimatosas e intraductales

Emaciación extrema y puede observarse coloración cianótica en

labios

Productos tóxicos de algunos alimentos locales.

PANCREATITIS
IDIOPÁTICA
El grupo idiopático incluye a adultos jóvenes y adolescentes sin un
antecedente familiar de pancreatitis, pero que pueden representar
mutaciones génicas espontaneas

Se ha identificado un numero cada vez mayor de mutaciones de los

genes CFTR y SPINK1 vinculadas con pancreatitis idiopática.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la pancreatitis Enfermedad avanzada:

crónica inicial: • perdida de la lobulacion
• Alteraciones histológicas normal
irregulares • zonas gruesas de fibrosis
• Induración, cicatrización rodeando
nodular • una masa reducida de
• regiones lobulillares de células acinares
fibrosis • dilatación de las estructuras
ductales
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
Fibrosis
• Fibrosis perilobulillar alrededor de ácinos, se propaga a lobulillos pequeños
por último a áreas grandes de tejido acinar.
• Incluye activación de PSC, se transforman en células parecidas a
miofibroblastos
Formación de cálculos
Se componen de cristales de carbonato de calcio atrapados en una matriz de
material fibrilar
Deformación del conducto
• Es un indicador de una etapa avanzada de la enfermedad, no siempre se
correlacionan con los síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El síntoma más común
Dol Se localiza a mitad del epigastrio, puede incluir los
cuadrantes superiores izquierdo o derecho del abdomen
or o en el mesogástrico.
El dolor es constante y terebrante, pero no de tipo cólico
Persiste durante horas o días y con exacerbaciones por la
alimentación o el consumo de alcohol.

Flexionan su abdomen y caderas o de lado en posición

fetal.
Suele atribuirse a tres causas posibles: La hipertensión
ductal, enfermedad del parénquima o inflamación
retroperitoneal
 DOLOR
Agotamiento pancreático
El dolor puede disminuir o desaparecer por completo durante años a
medida que aparecen los síntomas de deficiencia exocrina y endocrina.

Se correlaciona con la progresión de la enfermedad de una etapa leve o

moderada a la destrucción grave del páncreas.
 MALABSORCIÓN Y
PÉRDIDA DE PESO
Cuando desciende la capacidad exocrina del páncreas por debajo de 10%
respecto de lo normal se presentan diarrea y esteatorrea.

• Heces voluminosas de mal olor

• Disminuidas de consistencia pero no acuosas
• “lustre aceitoso” en la superficie del agua
• A medida aumenta la deficiencia, se acompaña de
perdida de peso.
• Buen apetito, con perdida de peso o disminución del
consumo de alimentos a causa de dolor abdominal
 DIABETES
PANCREATÓGENA
Hay una deficiencia global de las tres hormonas glucorreguladoras de las
celulas de los islotes:
Insulina
glucagón
polipéptido pancreático (PP).

Combinación paradójica de
incremento de la sensibilidad
periférica a insulina y disminución
de sensibilidad hepática a esta.
DIABETES
PANCREATÓGENA
Es posible detectar
Al principio se
intolerancia a los
observa diabetes
carbohidratos hasta
franca en 20%
en 70%
Raras la
cetoacidosis y la
nefropatía
Después de la
diabética, pero la
resección quirúrgica
retinopatía y la
por enfermedad
neuropatía poseen
benigna o maligna
una frecuencia
similar la diabetes
tipo 1 y 2.156
DIAGNOSTICO
Imágenes radiológicas
a) diagnostico
b) valoración de la gravedad de la enfermedad
c) detección de complicaciones
d) elección de las opciones terapéuticas.

Se la ecografía endoscópica como un paso

preliminar en la valoración de pacientes con
enfermedad pancreática
DIAGNOSTICO
Con frecuencia se usa la ecografía
como método de imagen inicial en
personas con síntomas abdominales y
en la pancreatitis crónica se observan:
• alteraciones consistentes con dilatación del
conducto pancreático defectos introductores de
llenado
• alteraciones quísticas
• una textura heterogénea
DIAGNOSTICO
El estudio de CT modifico el diagnostico de la
enfermedad pancreática mas que cualquier otro
metodo. Es posible observar :
• la naturaleza
• extension
• localizacion
• relaciones acerca de estructuras y lesiones pancreaticas
• dilatacion del conducto
• Enfermedad litiasica
• alteraciones quisticas
• fenomenos inflamatorios y anomalias con una resolucion de 3 a 4
mm
COMPLICACIONES
Seudoqui
ste.
Acumulación
crónica de líquido
rodeada por pared
no epitelizada de
tejido de
granulación y
fibrosis
Complicación más
común, en 20 a
38%
COMPLICACIONES
Seudoqui
ste.
Requieren definir los diversos
tipos de acumulaciones de líquido
pancreático
Pueden infectarse y transformarse
en abscesos
Inducen dolor, plenitud o saciedad
temprana
Deben aspirarse no drenarse,
mediante aguja fina guiada con CT
o ecografía y examinarse el
contenido mediante tinción de
Gram y cultivo
COMPLICACIONES
Ascitis pancreática
Cuando la alteracion de un conducto pancreatico provoca
extravasacion del liquido pancreatico, que drena hacia la cavidad
peritoneal.

Algunas veces el liquido pancreatico sigue hacia arriba en direccion

del torax y tiene lugar un derrame pleural pancreatico.
Ambas complicaciones, que se denominan fístulas pancreáticas
internas
COMPLICACIONES
Antecedente subagudo o reciente de tumefaccion progresiva del
abdomen a pesar de la perdida de peso.

Pocas veces hay dolor y nauseas.

La CT del abdomen descubre ascitis, pancreatitis crónica o un

seudoquiste colapsado de modo parcial
La paracentesis revela liquido no infectado con una concentración
de proteínas > 25 g/L y cifras de amilasa muy elevadas
La ERCP es muy útil para delinear la localización de la fuga del
conducto pancreático y precisar la anatomía ductal
COMPLICACIONES
• Erosion de un seudoquiste
pancreatico a una viscera hueca
adyacente.
• El sitio mas comun de
Fístula comunicacion es el colon
pancreatoen transverso o el angulo
térica esplenico.
• La fistula se presenta con datos
de hemorragia de tubo
digestivo o del colon y
septicemia.
 COMPLICACIONES
Tumoración en la
cabeza del páncreas

Hasta 30% de los pacientes con

pancreatitis crónica avanzada
puede desarrollar una tumoración
inflamatoria en la cabeza del
páncreas
COMPLICACIONES
Trombosis de las venas esplénica
y porta
• Complicaciones vasculares son raras
• Pueden ocurrir compresion y oclusion de la
vena porta como consecuencia de una
tumoracion inflamatoria en la cabeza del
pancreas y en 4 a 8%
• Formacion de varices gastricas por
hipertensión portal izquierda
• Riesgo de mortalidad por hemorragia es >