CASO CLINICO
DRA. PAOLA COLQUE FLORES
MR. II GINECOLOGIA OBSTETRICIA
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRES Y MARISOL
APELLIDOS
EDAD 42 AÑOS
GÉNERO FEMENINO
ESTADO CIVIL CASADA
INSTRUCCIÓN UNIVERSITARIA
OCUPACIÓN AUXILIAR DE AULA
FECHA DE 10.08.1982
NACIMIENTO
PROCEDENCIA LA PAZ
RESIDENCIA LA PAZ
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
ANTECEDENTES ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS
PATOLÓGICOS
CLINICOS: NO REFIERE FAMILIARES
QUIRURGICOS: NO
COLECISTECTOMIA REFIERE
LAPAROSCOPICA (2020),
CESAREA (2016)
ALERGIAS: NO REFIERE
TRANSFUSIONES: NO
REFIERE
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Antecedentes ginecológicos
ANTECEDENTES
Menarqui 12 años GINECOOBSTETRIC
a O
G: 2 P: 1 (2013)
Menstruación
Menstruación
C:1 (OLIGOHIDRAMNIOS) (2016)
AB: 0
FUM 12/04/2024
MOTIVO DE ENFERMEDAD
CONSULTA
ACTUAL
Paciente femenina de 42 años de
edad, cursando con embarazo de
31.2 semanas de gestación por FUM,
refiere dolor abdominal tipo cólico
en hipocondrio derecho, de
moderada intensidad (7/10 Escala
de EVA), acompañado de nauseas y
DOLOR vómitos de características biliosas
ABDOMINAL en mas de dos oportunidades, cuyo
cuadro de 24 horas de evolución
NAUSEAS Y posterior al consumo de alimentos
colecistoquineticos.
VOMITOS .
EXAMEN FÍSICO
TENSIÓN ARTERIAL 125/80 mm Hg ANTROPOMETRIA
FRECUENCIA 78 lpm Peso actual 96 Kg
CARDIACA
FRECUENCIA 22 rpm Talla 1.57 cm
RESPIRATORIA
IMC 39,02 Kg/m2
TEMPERATURA 36,2 C OBESIDAD GRADO II
SATO2: 95 %
▪ PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS COLOREDAS
EXAMEN SEGMENTARIO
❑ Cabeza: normocéfala
❑ Cuello: cilíndrico
❑ Cardiopulmonar: clínicamente estable
❑ Abdomen: Globoso a expensas de útero
gestante, RHA (+) normoactivos, no doloroso
❑ miembros inferiores. edema (+) godet (+)
EXAMEN OBSTETRICO
AFU: 29 CM; FCF: 148 LPM
DU: AUSENTE SITUACION:
LONGITUDINAL
POSICION: DORSO DERECHO
PRESENTACION: CEFALICO
TV: DIFERIDO POR SOLICITUD DE
PACIENTE.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
16/12/2024 (22: 4 0)
EMBARAZO DE 31.2 SEM POR
FUM
TRANSGRESION ALIMENTARIA.
GASTROENTERITIS INFECCIOSA
A DC
ITU A DC
PLAN: INTERNACION A MMF
Informe ecografico
Ecografia obstetrica
Reporte
17/12/2024
Útero gestante, feto único vivo,
cefálico, dorso longitudinal derecho,
con peso de 1875 gramos, FCF 146
LPM, movimientos fetales presentes
Diagnóstico:
• Embarazo de 31.6 semanas
morfología fetal aparentemente
por ECO
conservada.. Placenta lateral
izquierda, liquido amniótico
adecuado.
Embarazo de 31.6 semanas , FPP:
13.02.25, circular cervical simple de
Informe ecográfico
17/12/2024
Reporte
Reporta hígado de morfología
conservada, páncreas y colédoco
no caracterizable por interposición
de gas colonico, no se evidencia
presencia de vesicula biliar por
antecedente quirúrgico.
Ecografia hepatobiliopancreatica
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
17/12/2024
LABORATORIOS EGO
LLAMA LA ATENCION NITRITOS (POSITIVO)
PLAQUETOPENEA DE PROTEINURIA (+++)
130.000, RESTO DENTRO
DE PARAMETROS
NORMALES. PCR: 1.2
TEST WIDAL NEGATIVO
SE SOLICITA LABORATORIO DE TOXEMIA Y ECOGRAFIA DOPPLER
Informe ecografico
17/12/2024
DOPPLER DE AU Y ACM DENTRO DE
Reporte PARAMETROS NORMALES , CIRCULAR
CERVICAL SIMPLE DE CORDON
UMBILICAL.
Ecografia doppler de AU Y
ACM
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
18/12/2024
Biometría hemática Bioquímica
• Leucocitos 5500 ML • Glucosa basal 81,0
• Hematíes 4.400.000 ML • Creatinina 1.0
• HGB 13.2 G / DL • AST – TGO 107 MG/DL
• HTO 40 % • ALT – TGP 172 MG/DL
• Plaquetas 69 000 • LDH: 623 U / L
• TP: 12 SEG • ACIDO URICO 4.9 MG / DL
• ACT: 100 %
• INR: 1
ECOGRAFIA EN PISO
18/12/2024
Reporte
SE REALIZA ECOGRAFIA OBSTETRICA Y
DOPPLER DE AU , ACM Y ARTERIAS
UTERINAS. QUE REPORTA FETO UNICO
VIVO CON PESO DE 1825 G , EMBARAZO
DE 34. 2 SEMANAS.
DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS
ALTERADAS.(PATOLOGICAS)
AUD: IP: 7.36 P: > 90
AUI: IP: 1.70 P: > 90 (FLUJO
REVERSO)
AU Y ACM ALTERADO.
NOTA
POSTOPERATORIA 18/12/2024
18/12/2024
INGRESO A UTI - O
DIAGNOSTICOS DE INGRESO:
18.12.24
13:30 LABORATORIOS
- PREECLAMPSIA SEVERA
TA: 172/81 DE INGRESO
- SINDROME DE HELLP MISISIPI 2 FC: 49 LPM CREATININA TGO: 107
- FALLA RENAL AGUDA 1.19
FR: 20 RPM TGP: 173
- PO INMEDIATO DE CESAREA NUS:11.8
T: 36.0°C
- ITU EN TRATAMIENTO GB:9350 LDH:750
SatO2: 97% HB:13.9 BT:1.46
PLAQ: 69000
BI: 1.01
SE INICIA TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO CON TP:13 SEG
ACT: 84.9 % BD:0;45
LABETALOL A DOSIS BAJAS , ADEMAS DE INR:1.08
NIFEDIPINO DE LIBERACION PROLONGADA.
TAMBIEN SE INICIA ESQUEMA SUSPAM POR LAS
CIFRAS TENSIONALES DE INGRESO Y ADEMAS
DE PRESENCIA DE POSIBLES COMPLICACIONES.
19.12.24
- SE MANTIENE TTO CON LABETALOL 5 MG EV
UTI - O
- CEFTRIAXONA 1 G EV CADA 12 HRS (1)
- PARACETAMOL 1 G VO CADA 8 HRS
- NIFEDIPINO 10 MG VO CADA 8 HRS 19.12.24 20.12.24
- FUROSEMIDA 20 MG EV PRN 21.12.24
- LABORATORIOS DE CONTROL PARA EL 20.12.24
- ECOGRAFIA DE RASTREO ABDOMINAL Y HUECO PELVICO TA: 126/79 TA: 119/80 TA: 124/80
20.12.24
- ECOGRAFIA DE RASTREO ABDOMINAL: REPORTA FC: 73 LPM FC: 75 LPM FC: 78 LPM
HIPOMOTILIDAD INTESTINAL GENERALIZADA, AEROCOLIA
INTESTINAL ABUNDANTE , ESCASO LIQUIDO LIBRE INTERASAS. FR: 23 RPM FR: 18 RPM FR: 17 RPM
21.12.24
- CEFTRIAXONA 1 G EV CADA 12 HRS (3) T: 36.0°C T: 36.0°C T: 36.5°C
- PARACETAMOL 1 G VO CADA 8 HRS
- NIFEDIPINO 10 MG VO CADA 8 HRS SatO2: 92% SatO2: 97% SatO2: 89%
- FUROSEMIDA 20 MG EV PRN
- SOLICITAN LABORATORIOS DE CONTROL PARA 22.12.24 (08:00)
- SUBE A PUERPERIO FISIOLOGICO
UTI - O
CREATININA CREATININA CREATININA
1.1 1.1 1.0
NUS:11.8 NUS:11.8 NUS:11.8
GB:6700 GB:9350 GB:10.500
HB:13.9, HB:13.3 HB:10.5
HTO:31 % HTO:32%
GR:341000 ML PLAQ: 77000
PLAQ: 162000
PLAQ: 74000 TP:13 SEG
ACT: 84.9 % TP:12 SEG
TP:13 SEG INR:1.08 ACT: 100 %
ACT: 84.9 % INR:1
INR:1.08
TGO: 63
TGO: 60
TGO: 78 TGP: 130
TGP: 107
TGP: 141 LDH:774
LDH: 466
LDH:518
BT:1.0
BT:1.2 BT:0.5
BI: 0.6 BI: 0.4
BI: 0.9
BD:0;3 BD:0;3 BD:0;1
SIGNOS SIGNOS SIGNOS
22.12.24 VITALES VITALES VITALES
- CEFTRIAXONA 1 G EV CADA 12 HRS (4)
- PARACETAMOL 1 G VO CADA 8 HRS TA: 110/75 TA: 125/88 TA: 120/75
- NIFEDIPINO 10 MG VO CADA 8 HRS FC: 82 LPM FC: 70 LPM
FC: 78 LPM
23.12.24
- CEFTRIAXONA 1 G EV CADA 12 HRS (5) FR: 19 RPM FR: 20 RPM FR: 20 RPM
- PARACETAMOL 1 G VO CADA 8 HRS
T: 36.5°C T: 36.4°C T: 37.2°C
- NIFEDIPINO 10 MG VO CADA 8 HRS // DC
- ALFA METIL DOPA 500 MG VO C/8 HRS SatO2: 90% SatO2: 90% SatO2: 90%
24.12.24
- CEFTRIAXONA 1 G EV CADA 12 HRS (6)
- PARACETAMOL 1 G VO CADA 8 HRS CREATININA TGO: 45
- ALFA – METIL DOPA 500 MG VO C/8 HRS 1.1
- SOLICITAN ECOGRAFIA DE PARTES TGP: 106
NUS:11.8
BLANDAS Y HUECO PELVICO. GB:8460 LDH: 463
25.12.24
HB:11.6
- SE REALIZA LIMPIEZA QUIRURGICA DONDE SE HTO:35 % BT:0.6
OBTIENE 160 CC DE DEBITO.
PLAQ: 291000 BI: 0.5
TP:12 SEG
PUERPERIO QUIRUGICO MEDIATO ACT: 100 % BD:0;2
HEMATOMA SUBFACIAL INR:1.0
HEMATOMETRA.
26/12/2024
1. Dieta hiperproteica
2. CSV por turno, PA C/4HRS
3. Reposo relativo
4. Ceftriaxona 1 g ev cada 12 hrs (7)
5. Metamizol 1 g ev cada 8 hrs
SIGNOS 6. Alfametil dopa 500 mg vo cada 6 hrs
VITALES
7. Acido tranexamico 1 g ev cada 8 hrs
TA: 110/70 8. Se recaban resultados de hto: 29%, hb:9.6 mg / dl
9. Tranfusion de paquete globular
FC: 85 LPM
27.12.24
FR: 20 RPM Mismo manejo
T: 36.1°C 28.12.24
Mismo manejo
SatO2: 90%
29.12.24
10. Alfa metil dopa 250 mg vo cada 12 hrs
11. Paracetamol de 500 mg vo cada 8 hrs
12. Movilizacion de drenaje mañana
30.12.24
1. DC CEFTRIAXONA
2. SE DECIDE ROTAR AZITROMICINA 500 MG VO CADA
DIA
3. PARACETAMOL DE 500 MG VO CADA 8 HRS
SIGNOS 4. ALFA METIL DOPA 250 MG VO CADA 12 HRS
VITALES 31.12.24
TA: 110/65 5. DC ALFA METIL DOPA
6. SE RETIRA DRENAJE LAMINAR
FC: 10 LPM
01.01.25
FR: 19 RPM Mismo manejo
T: 36.1°C
02.01.25
7. ALTA MEDICA
SatO2: 90% 8. PARACETAMOL DE 500 MG VO PRN
9. AZITROMICIA 500 MG VO CADA DIA
10. CONTROL EN CONSULTA EXTERA
Gracias
SÍNDROME DE HELLP
Introducción
Es una complicación de la
preeclampsia grave multisistémica Sus complicaciones pueden llevar
caracterizada por una triada clásica a la mortalidad materna e
compuesta por hemólisis, elevación inclusive en más incidencia una
de enzimas hepáticas y mortalidad fetal.
trombocitopenia.
Prevalencia
Entre los pacientes con
Se desarrolla en 0.1 a 1.0 % preeclampsia/eclampsia severa, 1
de las mujeres embarazadas a 2 % tienen hemólisis
en general. microangiopática y, por lo tanto, se
puede considerar que tienen
HELLP.
Factores de riesgo
● Hipertensión crónica
● Diabetes A diferencia de la preeclampsia, la
● Embarazo múltiple nuliparidad no es un factor de
● Obesidad y masa corporal riesgo para HELLP.
elevada embarazo previo
donde se hubiera Las personas multíparas
● Manifestado el síndrome de representan ≥50 % de los
HELLP pacientes afectados.
● Presencia de mutación
genética y expresión proteica
● Antecedente personal o
familiar de evento
tromboembólico y la
preeclampsia previa
Fisiopatología
Las complicaciones inducidas por hipertensión inician por
insuficiencia de células del citotrofoblasto, que provoca
estrechez y fibrosis en las arterias espirales, Todas estas alteraciones generan
disminuyendo el flujo placentario fetal, lo cual generaría aumento en la resistencia vascular,
hipoxia e indicaría el aumento del factor de crecimiento mayor agregación plaquetaria,
vascular endotelial vascular, factor de crecimiento disfunción endotelial y activación de
placentario, aumento de endotelina, tromboxano A, la cascada de coagulación.
angiotensina II y disminución de vasodilatadores, lo que
disminuye el flujo placentario.
Es causa del daño celular por depósito de fibrina generado por injuria endotelial,
disminución de
lo que provoca ruptura de glóbulos rojos del área con daño, dando lugar a la
eritrocitos
anemia microangiopática.
se daría por necrosis periportal con depósitos de fibrina en el espacio sinusoidal;
elevación de enzimas
cuando estos obstaculizan el flujo sanguíneo hepático, provocan distensión y tensión
hepáticas
en la cápsula de glisson, generando dolor en epigastrio y en hipocondrio derecho.
por activación endotelial permite la liberación del factor de Von Willebrand, factor tisular y
Trombocitopenia lleva a una coagulopatía de consumo, causadas por la activación intravascular de la
coagulación, como consecuencia se da la activación del plasminógeno a plasmina, lisa los
microembolos de fibrina y mantiene permeable la microcirculación.
Cuadro clínico HTA ≥140/90 mmHg y la
proteinuria 85% de los casos,
El inicio de los cualquiera de los dos o ambos Edad gestacional al inicio
síntomas suele ser pueden estar ausentes en
pacientes con síndrome HELLP
rápido y los grave
síntomas empeoran -28 y 37 W
progresivamente. El sangrado relacionado con -El inicio al final del segundo
trombocitopenia(mucosas, trimestre o al término/posparto.
hematuria,hemorragias
petequiales,equimosis) es una
presentación inusual
Estudio 440 px con Sx HELLP
70% antes del nacimiento
- 80% <37
- <3% 17 - 20w
30% post parto
- Dx 48hrs - 7d
80% asociado a preeclampsia
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Gestantes con síntomas
característicos de HELLP
El estudio de laboratorio incluye :
● Hemograma completo
y/o HTA de nueva aparición 2da ● Frotis periférico
mitad del Embarazo o 1ra W posparto ●Aspartato aminotransferasa, alanina
aminotransferasa, bilirrubina
● Creatinina
obtenemos las pruebas de laboratorio ● En pacientes con química hepática elevada,
que establecen/ excluir el diagnóstico obtener niveles de haptoglobina y lactato
de HELLP
deshidrogenasa y estudios de coagulación
(fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo de
dolor puede preceder a las anomalías tromboplastina parcial activada).
de laboratorio por varias horas→ repetir
las pruebas cuatro a seis horas, o
atribuir a otra causa del dolor
DIAGNÓSTICO
- hemólisis con un frotis de sangre microangiopático
(glóbulos rojos fragmentados; es decir, esquistocitos)
- enzimas hepáticas elevadas
- recuento bajo de plaquetas en una paciente
embarazada/postparto
Clasificación de Tennessee
Hemólisis, establecida por al Enzimas hepáticas elevadas:
menos dos de los siguientes: • Aspartato aminotransferasa
• Frotis periférico con esquistocitos (AST) o alanina aminotransferasa
y células de rebaba. (ALT) ≥2 veces el nivel superior
• Bilirrubina sérica ≥1,2 mg/dL de lo
(20,52 micromol/L) normal (según los rangos de
• Lactato deshidrogenasa (LDH) ≥2 referencia específicos del
veces el nivel superior de lo normal laboratorio)
• Anemia grave, no relacionada con Plaquetas bajas: <100 000
la pérdida de sangre células/microL
ACOG
sugiere criterios de diagnóstico Clasificación de Mississippi
ligeramente diferentes y reconoce la
ausencia de consenso clínico entre los CLASE recuento de plaquetas ≤50 000 células/microL más LDH
expertos 1 >600 UI/L y AST o ALT ≥70 UI/L
CLASE recuento de plaquetas >50 000 pero ≤100 000
2 células/microL más LDH >600 IU/L y AST o ALT ≥70 IU/L
● LDH ≥600 UI/L, y
● AST y ALT elevados más
CLASE recuento de plaquetas >100 000 pero ≤150 000
del doble del límite 3 células/microL más LDH >600 UI/L y AST o ALT ≥40 UI/L
superior de lo normal
● Recuento de plaquetas
<100 000 células/microL
MANEJO DE PACIENTES QUE SE PRESENTAN ANTES DEL PARTO
Las pacientes con HELLP deben
ser manejadas en un centro de
atención terciaria con niveles
apropiados de cuidados
Los pasos iniciales son evaluar al intensivos maternos y
paciente, estabilizarlos y evaluar el neonatales, cuando sea posible.
estado fetal.
Pacientes que requieren evaluación o
intervención urgente
● Pacientes con hipertensión severa: debe
recibir tratamiento antihipertensivo con
prontitud para reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular.
● Pacientes con dolor severo en el cuadrante superior
derecho/epigástrico:
Las aminotransferasas en pacientes con hemorragia hepática El examen de ultrasonido al lado de
suelen estar moderadamente elevadas, pero ocasionalmente la cama (evaluación enfocada con
en valores de 4000 a 5000 UI/L. La correlación entre la ecografía para trauma) es un buen
magnitud de las anomalías de laboratorio y la histología estudio inicial, seguido de
hepática es pobre, por lo que pacientes con síntomas severos ultrasonido formal y tomografía
deben someterse a un estudio de imagen para buscar computarizada (TC) o resonancia
sangrado hepático. magnética nuclear (RMN).
●Un hematoma contenido estable puede
El hematoma puede permanecer tratarse de forma conservadora.
El parto inmediato está ●El manejo quirúrgico de un hematoma
contenido o romperse, con la
indicado una vez que el en expansión o roto incluye
consiguiente hemorragia en la
paciente está taponamiento, drenaje, ligadura de la
cavidad peritoneal.
hemodinámicamente arteria hepática y/o resección de las
El manejo de un hematoma consiste
estable y se han corregido áreas afectadas del hígado.
en apoyar al paciente con reposición
la anemia y la coagulopatía ●Pacientes con hemorragia intratable a
de volumen y transfusión de
graves, si las hubiera. pesar de estas intervenciones, la
sangre y hemoderivados.
administración de factor VIIa
recombinante ha tenido éxito en
informes de casos.
Candidatos para parto
inmediato En ausencia de estos escenarios o los
La terapia para HELLP que escenarios clínicos urgentes (hemorragia
ocurre durante el embarazo hepática, CID, edema pulmonar, lesión
es el parto, que es el único renal aguda, patrón de frecuencia
tratamiento efectivo. cardíaca fetal anormal), el parto puede
Existe consenso entre los retrasarse hasta que se haya
expertos en que el parto administrado corticosteroides
inmediato está indicado prenatales (es decir, 48 horas después
después de la estabilización de la primera inyección de
materna en: betametasona ).
●Embarazos ≥34 semanas
de gestación.
● Embarazos que no han
alcanzado una etapa de
Sulfato de magnesio IV a pacientes
madurez fetal que asegure
en la unidad de trabajo de parto y
una posibilidad razonable de
parto para prevenir convulsiones y
supervivencia extrauterina.
para la neuroprotección fetal/neonatal
● Muerte fetal.
en embarazos de entre 24 y 32
● Desprendimiento de
semanas de gestación con un feto
placenta
vivo.
TRANSFUSIÓN
transfusión de Hemoglobina es < 7 g/dL y/o si el paciente tiene
glóbulos rojos equimosis, hematuria severa o sospecha de
desprendimiento Parto por cesárea
requiera →
transfusión de
plaquetas
Transfusión de Pacientes con hemorragia activa y trombocitopenia para lograr un
plaquetas deben recibir transfusiones de plaquetas. recuento de
La transfusión de plaquetas puede estar indicada para plaquetas
prevenir el sangrado excesivo durante el parto si el
preoperatorio
recuento de plaquetas es inferior a 20 000 células/microL
superior a 40 000 a
50000
células/microL
CUIDADOS Y CURSO POSTPARTO
Resolución de resultados de
laboratorio
pacientes Sulfato de magnesio
gravemente Los resultados de laboratorio pueden
enfermas o con generalmente se empeorar inicialmente en las 48 horas
riesgo de continúa durante 24 a posteriores al nacimiento (el recuento de
desarrollar 48 horas después del
complicaciones plaquetas suele disminuir en un 40
graves parto %/día, el hematocrito cae y las enzimas
hepáticas aumentan) razón por la cual el
Las indicaciones potenciales ACOG pruebas de laboratorio c/12h den
El cuidado de apoyo
para la monitorización el período posparto
●oxigenación y ventilación ,
intensiva sedación, control del dolor
ruptura hepática ,amenazada ●soporte hemodinámico
Aunque las enzimas hepáticas vuelven a la
o real o insuficiencia hepática (vasopresores), normalidad o disminuyen sustancialmente al
fulminante, CID, lesión renal ●monitoreo, control de volumen cuarto día posparto
aguda, transfusión masiva con (es decir, líquidos intravenosos o
preocupación sobre la diuréticos)
protección de las vías ●soporte nutricional, ● tendencia ascendente en el recuento de plaquetas y
respiratorias, lesión pulmonar ●profilaxis de úlceras por estrés, una tendencia descendente en la concentración de
aguda relacionada con la y profilaxis de tromboembolismo lactato deshidrogenasa (LDH) generalmente se
transfusión e isquemia venoso observan al cuarto día posparto en ausencia de
cardíaca o miocardiopatía. complicaciones.
COMPLICACIONES
complicaciones graves son relativamente comunes .
● Sangrado: el 55 % requirió transfusiones con sangre o productos
sanguíneos; 2 % requirió laparotomías por sangrado intraabdominal
mayor
● Coagulación intravascular diseminada (CID): 21 %
● Desprendimiento de placenta: 16%
● Lesión renal aguda: 8%
● Edema pulmonar: 6%
● Hematoma hepático subcapsular (o ruptura hepática) – 1
Desprendimiento de retina: 1 %
Muerte: 1 %
Gracias
