FISIOPATOLOGÍA 1
DOLOR
INTRODUCCIÓN
• Como es sabido, el dolor es un signo de enfermedad, y es también
el motivo que con mayor frecuencia lleva al paciente a consultar al
médico.
• La función del sistema sensitivo del dolor es proteger al cuerpo y
conservar la homeostasis; lo anterior lo realiza mediante la
detección, localización e identificación de procesos que pueden o
causan daño en los tejidos.
• La definición más ampliamente aceptada del dolor lo define como
una experiencia sensitiva y emocional desagradable que puede o
no asociarse con una lesión tisular .
• En el dolor se integran 2 componentes:
*Uno puramente sensitivo (nociceptivo), similar en todos los
individuos, y
*Uno subjetivo, modulado por la respuesta afectiva particular que
presenta cada individuo.
• Además, todo dolor moderado o intenso conlleva ansiedad y el
deseo imperioso de eludir o de suprimir esa sensación.
• Estas características ilustran la dualidad del dolor, que es tanto una
sensación como una emoción.
• Cada uno de los nociceptores aferentes primarios puede
responder a distintas clases de estímulos nocivos.
• Por ejemplo, la mayor parte de los nociceptores responde al calor;
al frío intenso; a estímulos mecánicos fuertes como un pellizco; a
cambios del pH, sobre todo un ambiente ácido, y a la aplicación de
irritantes químicos, incluidos trifosfato de adenosina (ATP),
serotonina, bradicinina e histamina.
SENSIBILIZACIÓN
• Al aplicar estímulos intensos, repetidos o prolongados a un tejido
lesionado o inflamado, se observa que el umbral de excitación de
los nociceptores aferentes primarios sufre un descenso y que la
frecuencia de descarga aumenta cualquiera que sea la intensidad
del estímulo.
• Los mediadores de la inflamación, como la bradicinina, algunas
prostanglandinas y leucotrienos, contribuyen a este proceso,
llamado sensibilización.
• Estos cambios aumentan la excitabilidad de las terminaciones del
nociceptor y reducen su umbral para activarse con estímulos
mecánicos, térmicos y químicos.
• Así, por ejemplo, muchos atletas sufren graves fracturas y apenas
se quejan de dolor y, por el contrario, mínimas lesiones, como
puede ser la venopunción para la extracción de sangre, son muy
mal toleradas por algunas personas.
• El dolor no está necesariamente vinculado a la existencia de una
lesión tisular demostrable y puede constituir por sí mismo una
enfermedad. Tal es el caso de la fibromialgia, el dolor del miembro
fantasma, algunos típos de cefaleas, etc.
• Después de la lesión y la sensibilización consecuente, los estímulos
que en condiciones normales serían inocuos pueden producir
dolor (denominado alodinia).
• La sensibilización es un proceso de importancia clínica que
contribuye a la hipersensibilidad, dolor e hiperalgesia (aumento en
la sensibilidad al dolor como respuesta al mismo estímulo nocivo,
como cuando la presión moderada causa dolor intenso).
TRANSDUCCIÓN Y TRANSMISIÓN DEL DOLOR
• La piel y la mayoría de los tejidos y órganos del cuerpo poseen
receptores para el dolor (nociceptores). Los tipos de estímulos que
pueden activarlos son de varios tipos:
• Mecánicos.
• Térmicos.
• Químicos.
• A través de un proceso denominado transducción, el estímulo
nociceptivo se transforma en un impulso nervioso que se
transmite a través de los nervios por dos tipos de fibras:
• A-Delta
• C
• Las fibras A-Delta están mielinizadas (es decir, rodeadas de
mielina), tienen una conducción rápida y están implicadas en la
transmisión del dolor agudo.
• Las fibras C no tienen mielina, su conducción es lenta y se
relacionan con la transmisión del dolor crónico.
• La señal de los nociceptores se transmite por los nervios
periféricos aferentes que se dirigen a la médula espinal (o por los
pares craneales, sobre todo el V par o trigémino, en el caso de la
cabeza).
• Los estímulos nociceptivos generados en las visceras internas
discurren a través de las fibras simpáticas y parasimpáticas del
sistema nervioso autónomo.
• Las fibras que ingresan en la médula espinal forman parte de las
raíces posteriores y transmiten el impulso doloroso a las neuronas
de las astas posteriores.
• Desde allí la mayoría de las fibras se decusan, y a través de la vía
espinotalámica, los impulsos llegan al tálamo y posteriormente a
la corteza cerebral y a otras regiones donde los impulsos nerviosos
se integran y modulan.
MODULACIÓN DEL DOLOR
• Aunque como ya hemos comentado, el umbral para la estimulación de
los receptores nociceptivos sea teóricamente el mismo en todos los
individuos, la sensación dolorosa que se percibe es variable. Esto se
debe a la intervención de complejos mecanismos moduladores en
múltiples niveles.
• Así, en la médula espinal y en el sistema nervioso central existen
interneuronas ricas en opioides endógenos (endorfinas) que se liberan
cuando son estimuladas y pueden bloquear parcialmente la
neurotransmisión de la señal dolorosa.
• Los mecanismos de modulación del dolor son muy complejos,
intervienen múltiples sustancias químicas y constituyen la base del
desarrollo de muchas modalidades terapéuticas actuales.
CLASIFICACIÓN
DEL DOLOR
Según su Según la
origen duración
NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO AGUDO
SOMÁTICO CRÓNICO
VISCERAL
• Es el desencadenado por la activación directa de los
receptores dolorosos (nociceptores) en sus distintas
localizaciones.
• Se desencadena tras la estimulación de nociceptores localizados
en la piel, tejido conjuntivo, aparato locomotor, pleura, pericardio
y determinadas zonas de la duramadre.
• Los impulsos discurren por los nervios perifricos.
• El dolor somático tien una localización precisa, es continuo y
aumenta su intensidad al ejercer presión o con la movilización de
las estructuras lesionadas.
• Se desencadena tras la estimulación de nociceptores ubicados en
las visceras (p. ej., hígado, riñón), en las cápsulas que las recubren
o en la pared de los vasos.
• Los impulsos nerviosos dis curren por los nervios vegetativos
simpáticos y parasimpáticos.
• El dolor visceral puede ser continuo o intermitente, tiene una
localización menos precisa que el somático y puede acompañarse
de síntomas vegetativos como sudoración, vómitos, frialdad
cutánea, etc.
• En ocasiones, su localización cutánea no se corresponde con la
localización de la viscera que lo provoca; en este caso se denomina
dolor referido.
• Es consecuencia de la lesión del sistema nervioso, bien a nivel de
los nociceptores, de los nervios periféricos o del propio sistema
nervioso central.
• Se trata de un dolor intenso que se acompaña de hormigueos
(parestesias) o sensaciones desagradables (disestesias) y que se
localiza en la región de inervación correspondiente al nervio
dañado.
• Se genera por una lesión tisular aguda y su intensidad y duración
están relacionadas con la evolución clínica de la lesión.
• En los casos de dolor severo se puede asociar a síntomas
vegetativos como sudoración, mareo, etc., aunque el dolor sea de
origen somático (p. ej., fractura ósea).
• Es un dolor «útil» que informa de que algo funciona mal y
habitualmente genera ansiedad.
• Se puede vincular a enfermedades crónicas (p. ej., cáncer
metastásico) y a veces se prolonga a pesar de la curación de la
enfermedad que lo produjo (p. ej., neuralgia tras herpes zóster).
• También es posible, como ya se ha comentado, que el dolor no se
relacione con ninguna lesión tisular objetivable (p. ej., fibromialgia).
• Suele estar asociado un componente depresivo por la limitación en
la calidad de vida que supone. Esto obliga en muchas ocasiones a un
tratamiento multifactorial.
