Barotrauma.
Efectos de la Onda
Expansiva. Síndrome de
Aplastamiento
Jose María Jover
Caso Clínico
• Un varón de 34 años ha tenido sus piernas atrapadas durante
2 horas tras volcar su coche, antes de ser sacado del mismo. A
la llegada a Urgencias, las dos extremidades inferiores están
frías, con petequias, y sensibilidad disminuida y pérdida
funcional. A pesar de presentar signos vitales normales, no se
palpan pulsos por debajo de los vasos femorales y los
músculos de ambas piernas están tensos y duros. Durante el
tratamiento inicial de este paciente,
• ¿Qué medida mejoraría las posibilidades de evitar la pérdida
de ambas extremidades?
Objetivos
• Saber lo que es un barotrauma y que órganos
son los más frecuentemente afectados
• Conocer que tipo de lesiones se pueden
producir tras una explosión y por que
mecanismo se producen
• Identificar y tratar un síndrome de
aplastamiento
Barotrauma. Concepto
• Barotrauma es el dolor o malestar que siente
cuando hay una diferencia de la presión del
aire entre el ambiente exterior y el interior de
su cuerpo
• Puede experimentar este malestar cuando
vuela en un avión o bucea
Barotrauma. Concepto
• Cuando nos sumergimos en el medio acuático
y descendemos en el mismo, nuestro cuerpo
soporta brutales incrementos de presión
• Esas variaciones de presión se realizan con
enorme rapidez
• Con solo descender 10 metros en el agua, nos
exponemos al doble de presión ambiente que
en superficie
Zonas Afectadas
• Oídos
• Los senos paranasales
• Los pulmones
• Los intestinos
• Las muelas cariadas
TRAUMA POR EXPLOSIONES Y
BOMBAS
• Los traumatismos por explosiones son una forma de traumatismo poco frecuente, pero
devastadora, en los que la tercera parte de las víctimas atendidas en el hospital tienen un
índice de gravedad de las lesiones es muy alto
• El número total de víctimas y la tasa de mortalidad inmediata sobre el terreno están
determinados por el tamaño de la carga explosiva, el colapso de las estructuras del edificio y
las explosiones bajo techo, que provocan una onda expansiva inmensamente amplificada.
• Los terroristas suicidas son armas de terrorismo urbano especialmente devastadoras porque
fijan su objetivo concreto en lugares bajo techo muy concurridos, o grandes muchedumbres
en espacios abiertos para maximizar el efecto de la deflagración.
• Causan lesiones multiorgánicas a grandes grupos de personas
• Causan muchas lesiones graves simultáneas.
• Lesión multidimensional porque suele combinar
• mecanismos de explosión, abiertos y cerrados, y quemaduras
• Hay un patrón oculto de lesión
FISICA DE LA EXPLOSION
• Conversión química rápida de un sólido o un líquido
en gases altamente presurizados
• Los gases se expanden rápidamente y comprimen el
aire circundante
• Se generan ondas de presión y viento de la onda
expansiva que se propagan en todas las direcciones
• El movimiento de las ondas depende del medio por
el cual viajan, p. ej. aire comparado con agua
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
• Lesión primaria
• Lesión secundaria
• Lesión terciaria
• Lesión cuaternaria
Lesión Primaria
• Es la que resulta del paso directo de la onda
explosiva a través del cuerpo, con efectos
disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfaz
aero-líquida
• las lesiones más frecuentes son
• Perforación del timpano
• Estallido pulmonar, barotraumatismo pulmonares
• Perforación de órganos abdominales
• Lesión cerebral traumática
• Hemorragia abdominal
Perforación del Tímpano
• El signo clínico más frecuente de la lesión por explosión es la perforación del
tímpano.
• Estas perforaciones suelen cerrarse espontáneamente, pero pueden ocasionar
hipoacusia de grado variable en el 25% de los pacientes.
• La perforación timpánica es un marcador útil de la proximidad del paciente a la
explosión, por lo que hay que explorar el tímpano a todas las víctimas que lleguen
al SU, en busca de una rotura de la membrana timpánica
• En aquellos que tengan una perforación timpánica debe realizarse una
audiometría para valorar la presencia de hipoacusia.
• Aunque es costumbre ingresar a los pacientes con perforación del tímpano sin
otros síntomas hasta el día siguiente por su proximidad a la explosión y como
precaución por el inicio insidioso de una posible lesión pulmonar debida a la
explosión, esta práctica no está basada en la evidencia.
Lesiones Pulmonares
• La onda expansiva de la bomba altera la interfase alveolocapilar de los pulmones, lo
que da lugar a una línea continua de lesiones pulmonares, que oscilan entre
contusiones pulmonares leves con hemorragia intraalveolar y síndrome de
dificultad respiratoria aguda grave y rápidamente progresivo.
• La lesión pulmonar por explosión es infrecuente, solo aparece en el 5-8% de las
víctimas que sobreviven a atentados urbanos con bomba, pero su gravedad es el
determinante clave de la mortalidad en los supervivientes iniciales.
• Los pacientes con lesiones pulmonares por explosión moderadas se presentan con
infiltraciones localizadas en la radiografía torácica.
• El tratamiento es similar al de la contusión pulmonar leve, y el resultado es
favorable.
• Los pacientes con lesiones pulmonares graves generalmente se presentan con
hipoxia que empeora rápidamente, desarrollan infiltrados difusos bilaterales y
requieren apoyo respiratorio temprano intensivo.
• En estos pacientes hay que buscar activamente un neumotórax y descomprimirlo
inmediatamente. La mortalidad puede superar el 60% en estos casos graves.
Traumatismo Intestinal
• La gravedad del traumatismo intestinal por explosión abarca desde
hemorragias subserosas hasta perforaciones completas.
• Las lesiones intestinales por explosión clínicamente significativas
son infrecuentes en los atentados urbanos con bomba, pero es la
forma más frecuente de traumatismos en las explosiones por
inmersión debidas a bombas subacuáticas.
• La dificultad clínica de estas lesiones es su presentación diferida:
algunas víctimas presentan signos peritoneales a las 48 h de la
explosión, o incluso más tarde.
• La lesión puede afectar a cualquier porción del intestino, pero el
íleon terminal y el ciego son los órganos afectados con más
frecuencia
Lesión Secundaria
• La causan los fragmentos y objetos propulsados a distancia por la explosión
• Las lesiones secundarias por onda expansiva son la causa más frecuente de muerte en los atentado con
explosivos
• A menudo los terroristas colocan tornillos, clavos y otros objetos punzantes en las bombas para agravar
las lesiones
• Los traumatismo penetrantes son frecuentes
• La consideración fundamental es la necesidad de múltiples pruebas de imagen para localizar los
fragmentos penetrantes y definir su trayectoria, porque la exploración física no es capaz de valorar
adecuadamente la profundidad de la penetración.
• El método más expeditivo consiste en emplear una TC helicoidal para localizar rápidamente los distintos
proyectiles y definir sus trayectorias.
• Los traumatismos penetrantes debidos a múltiples proyectiles pueden provocar heridas del tejido
blando profundo que sangren abundantemente.
• Como la localización característica de estas lesiones es la cara posterior del tronco y las extremidades,
con frecuencia se subestima la hemorragia asociada.
• En pacientes que sean trasladados al quirófano para cirugía urgente es aconsejable girar en bloque al
paciente y comprimir rápidamente las heridas con gasas antes de la intervención quirúrgica principal
• Una estrategia de sentido común consiste en ocuparse únicamente de los proyectiles sintomáticos o
infectados, y aquellos situados en localizaciones problemáticas (p. ej.,intraarticulares).
Lesión Terciaria
• Sobreviene por la propulsión o lanzamiento del cuerpo
por la onda explosiva
• Las víctimas salen despedidas contra objetos estáticos
a causa de una explosión, los resultados son los
patrones habituales de los traumatismos cerrados
• Resultado: lesiones de desaceleración o sea trauma
cerrado
• Lesiones más frecuentes:
– Traumatismos craneales
– Fracturas del cráneo
– Fracturas óseas
Lesión Cuaternaria
• Toda lesión o enfermedad relacionada con una
explosión o enfermedad que no se deba a un
mecanismo primario, secundario o terciario es
considerada lesión cuaternaria por onda expansiva
• Las lesiones cuaternarias por explosiones hacen
referencia básicamente a quemaduras y lesiones por
aplastamiento.
• La combustión de materiales inflamables y ropa
causa quemaduras profundas de alcance variable, en
ocasiones acompañadas de lesión por inhalación
FACTORES QUE AFECTAN LA
GRAVEDAD DE LA LESIÓN
• El tipo y naturaleza del artefacto
• Cantidad de agente explosivo
• Método de colocación , incendiaria, explosiva
• Naturaleza del sitio de la detonación (abierto o
cerrado)
• Distancia hasta el artefacto
• Barrera de protección existente
• Otros riesgos ambientales
ORGANOS LESIONADOS
• Los órganos que contienen aire, o aire y
líquido
– Oído
– Pulmón
– Intestino
Síndrome de Aplastamiento
• El síndrome de aplastamiento es el cuadro clínico que puede
presentarse en personas liberadas de grandes compresiones
mecánicas de partes o todo su cuerpo, caracterizado
compromiso circulatorio con marcado edema del área dañada
y desarrollo de inestabilidad hemodinámica, shock y daño
renal agudo
• El síndrome de aplastamiento (SA) es la segunda causa
más común de muerte en terremotos (el primero es el trauma
directo).
• La insuficiencia renal aguda se presenta en un alto porcentaje
de estos lesionados y se acompaña de una alta mortalidad.
Presentación clínica
• El tejido muscular es muy sensible a la mortificación compresiva. Una
presión de 40 a 60 mm de Hg durante 15 minutos puede dar inicio a
cambios en nervios y músculos
• Si esta presión dura más de 4 horas, puede ocasionar una necrosis
isquémica y rabdomiólisis
• El daño celular producido en los músculos comprimidos desencadena al
ser liberados una secuencia de hechos de repercusión general (síndrome
de isquemia reperfusión), cuya gravedad estará en dependencia de:
– estado de salud previa del lesionado,
– de su desarrollo muscular,
– de la severidad y duración del trauma compresivo,
– de la temperatura ambiente,
– de la asociación con otras lesiones
– de la precocidad y calidad del tratamiento médico impuesto
Fisiopatología
• Al ser rescatados los lesionados y ser retirada la compresión y restablecer
la circulación, aunque sea parcialmente, entre los músculos dañados,
éstos absorben cloruro de sodio y se edematizan
• La presión intracompartimental se incrementará rápidamente en aquellos
grupos musculares incluidos en una funda o vaina fibrosa apretada
• Cuando esta presión supera la de perfusión arteriolar, la circulación
regional se afectará y se producirá en pocas horas taponamiento muscular
y daño mioneural (síndrome compartimental) . Falta de pulsos
• El músculo dañado libera mioglobina, rabdomiolisis
• Nefrotoxicidad si hay hay un alto grado de deshidratación y acidosis
• El síndrome de aplastamiento es asociado con la hipocalcemia
Clínica. Local
• Dolor local, trastornos del movimiento de la
extremidad dañada, pérdida de la sensibilidad
y parálisis de la misma.
• El edema local es duro, frío e insensible, la piel
se torna pálida pueden aparecer petequias y
flictenas locales
• Puede no palparse los pulsos
• La orina es de color carmelita oscuro por la
mioglobinuria
Las 5 Ps
• Pain: dolor
• Parestesias
• Plalidez
• Parálisis
• Ausencia de Pulsos.
Clínica
• Hipotensión (desplazamiento masivo de
líquido al tercer espacio): Líquidos
• Síndrome compartimental. Fasciotomia
• Insuficiencia renal
• Anomalías metabólicas
– Hipocalcemia
– Hiperpotasemia (arritmias cardíacas)
– Acido láctico
Síndrome de Reperfusión
• Hipovolemia aguda y anomalías metabólicas
• Arritmias cardíacas mortales
• Además, la liberación repentina de toxinas
desde el músculo necrótico hacia el aparato
circulatorio puede producir mioglobinuria
•
Tratamiento
Tratamiento inicial Prehospitalario
– Idealmente, el tratamiento debe iniciarse previamente a la extricación,
mediante un aporte agresivo de fluidos, que permita mantener la perfusión
renal y un ritmo de diuresis suficiente como para evitar la obstrucción
tubular.
– Aplicar un torniquete a la extremidad afectada por corto tiempo mientras se
inicia la hidratación intravenosa. Luego retirarlo gradualmente.
– Inmovilizar la extremidad
– Oxigenoterapia.
– Coger una segunda vía e iniciar sueroterapia para hipotensión, evitar IRA y
favorecer la excreción de metabolitos tóxicos hasta lograr diuresis de 300
ml/h.
– Monitorización: PA, ECG, temperatura (evita temperaturas extremas).
– Apoyo psicológico.
– Analgesia con mórficos.
– Sonda vesical para control estricto de la diuresis. Si es menor de 75-100 ml/h
aumentar fluidoterapia y preparar para administración de manitol, en caso
de fracaso con la fluidoterapia.
Controversia
• Expertos europeos recomiendan la aplicación de
torniquetes y la administración de sedantes y
analgésicos previos a la descompresión de las
extremidades aplastadas
• Los norteamericanos recomiendan por el contrario,
evitar la aplicación de torniquetes con el objetivo de
mejorar la oportunidad de preservar las
extremidades aplastadas y también evitar la
analgesia y sedación
Tratamiento. Hospitalario
– Hidratación intravenosa, hasta 1.5 L/hora
– Mantener un flujo urinario de 100 a 200 mL por hora, utilizando
manitol o furosemida
– La orina debe ser alcalinizada hasta alcanzar un pH de 7 o más con la
administración de bicarbonato de sodio endovenoso
– Hiperpotasiemia/Hipocalciemia: Considerar la administración de las
siguientes sustancias (dosis para adultos): 10 cc de gluconato cálcico
al 10% o 5cc de cloruro cálcico al 10% por vía intravenosa por 2
minutos; 1 meq/kg de bicarbonato sódico por vía intravenosa lenta; 5-
10 U de insulina ordinaria y 1-2 ampollas de D5O en bolo intravenoso;
25-50g de kayexalate en 100mL de sorbitol al 20% oral o por enema.
– Arritmias cardíacas: Monitorizar por arritmias cardíacas y paro
cardíaco, y administrar tratamiento adecuado
– Síndrome compartimental: fasciotomia
– Tratar las heridas abiertas con antibióticos y toxoide tetánico
Fasciotomia
• Incisiones longitudinales de la fascia
• Deberán ser abiertos los 4 compartimientos
• Deben evitarse las amputaciones precipitadas
• La amputación de una extremidad puede ser
la única opción cuando ésta es insalvable o
compromete la vida del paciente
Caso Clínico
• Un varón de 34 años ha tenido sus piernas atrapadas durante
2 horas tras volcar su coche, antes de ser sacado del mismo. A
la llegada a Urgencias, las dos extremidades inferiores están
frías, con petequias, y sensibilidad disminuida y pérdida
funcional. A pesar de presentar signos vitales normales, no se
palpan pulsos por debajo de los vasos femorales y los
músculos de ambas piernas están tensos y duros. Durante el
tratamiento inicial de este paciente,
• ¿Qué medida mejoraría las posibilidades de evitar la pérdida
de ambas extremidades?
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Resumen
• El barotrauma pulmonar por descompresión puede
causar embolias
• La lesión primaria en las explosiones afecta a tejidos
aéreo líquidos
• La lesión secundaria produce traumas abiertos
• La lesión terciaria produce traumas cerrados
• La liberación rápida de una extremidad atrapada
puede producir un síndrome grave de isquemia
reperfusión
