Enfoque del

paciente
con Asma
Andrés Monsalve
Residente Medicina Interna UPB
 DEFINICIÓN
Sin manejo
controlador**

Remodelación
Limitación 
al flujo
Enfermedad Síntomas
Obstrucción
expiratoriodel
Heterogénea Variables
fujo variable
permanente

Sibilancias Ejercicio
Disnea Alergenos
Opresión torácica Irritantes
y/o tos Ambiente
Infecciones
GINA 2023,
Holgate S. Nat Rev Dis Primers. 2015 Sep 10;1(1):15025.
EPIDEMIOLOGÍA

Morbilidad crónica
Grave: 3-10% de la USD 80 billones
por los síntomas y las
población asmática (2023)
exacerbaciones

Afecta a 1-18% de la 339 millones de Se estiman 250.000

población a nivel personas en el muertes por año por
mundial mundo asma

Dennis R, BMC Pulm Med 12, 17

 PANORAMA

Asma
Asma Difícil
Leve/moderad 17%
a
79%
Asma
Grave
5%
Gonzalez-Garcia, M et al. J Asthma. 2015
 FISIOPATOLOGÍA
Inflamación por estimulación
de respuesta inflamatoria
tipo 2. (alergéno)

Fibrosis, hiperplasia, Inicialmente IL25 e IL33 serán

hipertrofia encargados de la activación

Genera constricción
bronquial, hipersecreción de Posteriormente se activarán
moco y edema  obstrucción las células linfoides tipo 2 y
del flujo aéreo. producirá IL5, IL3 e IL4

(2015). Prevalence, risk factors and underdiagnosis of asthma and wheezing in adults 40 years and older: A population-bas
 ENDOTIPO

Define el mecanismo fisiopatológico de la inflamación, por lo

cual debería ser considerado un componente central para el
diagnóstico del asma, ya que direcciona el blanco terapéutico

Svenningsen, S (2017) Asthma Endotypes and an Overview of Targeted Therapy for Asthma, Frontiers in medicine
FENOTIPOS

Holgate S. Nat Rev Dis Primers. 2015 Sep 10;1(1):15025.

FENOTIPOS DE ASMA TH2
 TIPO TH2
Alérgica
Características <12 años
Remisi Ac alérgicos:
16%
ón Rinitis, dermatitis
atópica
Ac familiares
atopia
Biomarcadores Eosinofilos
esputo
Eosinofilia
IgE total y
especifica
Periostina
FeNO
Kuruvilla M et al. Clinical Reviews in Allergy & Immunology (2019)
Tratamiento Buena respuesta
 TIPO TH2
Inducida por ejercicio Características Atletas atópicos

Biomarcadores Eos en esputo

Eosinofilia

Tratamiento Antileukotrienos
Corticoesteroides

Kuruvilla M et al. Clinical Reviews in Allergy & Immunology (2019)

 TIPO TH2
Características Mayores de 12
Eosinofílica años
de inicio tardío Sinusitis
Polipos nasales
* Sx asociados a
consumo de
aspirina
Biomarcadores Eosinofilos en
esputo >2%
Eosinofilia
IL33
IL 17
Tratamiento 50% respuesta
GC
Kuruvilla M et al. Clinical Reviews in Allergy & Immunology (2019)
Antileukotrienos
FENOTIPOS DE ASMA NO-TH2
 TIPO NO-TH2
Relacionada con obesidad

Características Mujeres
Obesas
Biomarcadores -
Respuesta al Disminución
tratamiento de peso
Cirugía
bariátrica

Kuruvilla M et al. Clinical Reviews in Allergy & Immunology (2019)

 TIPO NO-TH2
Relacionada con cigarrillo

Características Fumadores
Biomarcadores Neutrofílica
Respuesta al Resistente a
tratamiento esteroides

Kuruvilla M et al. Clinical Reviews in Allergy & Immunology (2019)

 FENOTIPO OVERLAP ASMA-EPOC
Inicio de
IPA >10 Asma
antes de Atopia
Limitació
40 años
n del Eosinofilia
flujo periférica
persisten Reversibilidad con
te>40 broncodilatador
años

Kuruvilla M et al. Clinical Reviews in Allergy & Immunology (2019)

 TIPO NO-TH2
Paucigranulocítica
Mediada por músculo liso
Características Adultos
Biomarcadores No
inflamatoria
Respuesta al GC son menos
tratamiento efectivos
Macrólidos
TH17

Kuruvilla M et al. Clinical Reviews in Allergy & Immunology (2019)

 FACTORES
DE RIESGO
PARA ASMA

(GEMA) VERSION 5.
Holgate S. Nat Rev Dis Primers. 2015 Sep 10;1(1):15025.
Diagnóstico
 DIAGNÓSTICO

Síntomas Confirmación
Descartar
diferenciales Diagnóstica
(Pruebas
pulmonares)
GINA 2023,
 Sintomatología
Síntoma
Desencadena
s ntes
Alergénos, ejercicio, etc.
cardinal
es disnea,
Tos,
opresión torácica
sibilancias

En
contra
Tos aislada,
producción de esputo
crónica,
Variabilidad En el tiempo disnea persistente o
inducida por ejercicio

GINA 2023
Diagnósticos diferenciales
Papi A et al. Lancet. 2018 Feb 24;391(10122):783-800.
DIAGNÓSTICO
DEL ASMA

GINA 2023
GINA 2023
 DIAGNÓSTICO
Variabilidad
Limitación al flujo
documentada en
aéreo
la función
documentada
pulmonar

GINA 2023
GINA 2023
GINA 2023
 OXÍDO NITRICO
EXHALADO FENO FENO
Aumen Disminu
FENO
ta ye
Aument
a Alcohol *
Asma * Cafeína * *
Atopia * Falla cardíaca * *
Punto de Fibrosis quística * *
Bronquitis *
corte: eosinofilica Ejercicio *
>40 ppm Tos * Dieta rica en *
Bronquitis crónica * nitratos
EPOC * Obesidad *
Infección * Hipertensión *
respiratoria viral pulmonar
Broncoconstricción * Fumador pasivo * *
inducida
Dweik RA, et al .Am J Respir Crit Care Med Vol por
184. pp 602–615, 2011el Fumador activo
ATS/ERS . Am *
J Respir Crit Care*Med. 2005. 15;171(8):912-30.
GEMA 5.3
 PACIENTE SIN DIAGNÓSTICO CLARO
CON TRATAMIENTO CONTROLADOR
Síntomas Variables
Asma
Suspender inhaladores y
repetir espirometría
normal
Limitación al
Variable
No
flujo áereo

Otro
VEF1 diagnóstico
VEF1 <70%
>70%

TTO por 3 meses Test de

Reevaluar Sx y Esp TTO por 2-4 sem
broncoprovocación

GINA 2023
 PACIENTE SIN DIAGNÓSTICO
CLARO CON TRATAMIENTO
Síntomas CONTROLADOR
Persistentes
Tto por 3 meses y Sin cambios
reevaluar sx y Es
Limitación al
Fija
flujo áereo
Vuelva al
tratamiento
anterior

Considere remisión

GINA 2023
 ¿CÓMO DISMINUIR EL
TRATAMIENTO PARA
CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO?
Revise la respuesta
Evalue Ajuste

1. Control del asma 1. Disminuir GC 25-50% 1. Espirometría en 2-4

2. Función pulmonar ó suspender LABA o semanas
3. FR para antileucotrienos 2. Sintomas aumentan
exacerbación 2. Reevalue en 2-4 sem o limitación al flujo
4. Momento adecuado variable.
5. Plan de acción
ASMA
GINA 2023
GEMA 5.3
 ABORDAJE

Iniciar Manejo de
Seguimiento y
Determinar el Tratamiento Comorbilidade
severidad
control de la F y NF s
enfermedad
Rinitis
Rinosinusitis Severidad es
Técnica de
RGE retrospectiva **
inhalación
Obesidad
Evaluar
adherencia SAHOS
Efectos adversos Depresión
Ansiedad

GINA 2023,
 CONTROL DEL ASMA

Es el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o

se ven reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas.

Control de los Riesgo futuro

síntomas de desenlaces
Últimas 4 sem adversos
1. FR para exacerbaciones
2. Limitación al flujo áereo
3. Eventos adversos a medicamentos
GINA 2023,
 EVALUACIÓN DEL CONTROL
Mide la cantidad de síntomas y el riesgo de exacerbaciones
Depende de factores genéticos, ambientales y psicosociales

GINA 2023,
GEMA 5.3
 RIESGO FUTURO DE DESENLACES
ADVERSOS
Factores de riesgo modificables
para exacerbaciones

Embarazo Exposición: Alto uso de SABA Eosinofilia en VEF1 bajo

Cigarrillo esputo o sangre <60% del predicho
Comorbilidades: Exposición a Glucocorticoides
Obeso alergenos inadecuados FENO elevado Alta reversibilidad
Rinosinositis crónica (adultos con asma con
Alergia alimentaria alérgica en tto con broncodilatador
confirmada GC)

Problemas
socioeconomicos o
psicológicos mayores Tener alguno aumenta el riesgo de exacerbaciones así no tenga síntomas
GINA 2023,
 RIESGO FUTURO DE DESENLACES
ADVERSOS
Historia de exacerbaciones

Intubación mecánica previa o

≥ 1 exacerbación en el ultimo año
admisión a UCI por asma

Turner MO, et al . AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:1804–1809. Miller MK, et al. Respir Med. 2007 Mar;101(3):481-9
 TRATAMIENTO BASADO EN EL
CONTROL
Síntomas Respuesta
Exacerbaciones
Satisfacción del paciente
Función pulmonar Objetivo: Controlar
Evaluar
síntomas, prevenir Diagnóstico
exacerbaciones, Control de la enfermedad
muerte, limitación Técnica inhalación y
persistente al flujo
adherencia
Preferencias del paciente

Medicamentos
Estrategias no farmacológicas Ajustar
FR modificables
GINA 2023,
GEMA 5.3
Manejo
 MEDICAMENTOS

Aliviadores Controladores Otras Terapias

Mejoría rapida Disminuye la inflamación A pesar de tratamiento

de los síntomas Control de los síntomas controlador a altas dosis ,
Disminuye el riesgo futuro de Persiste con síntomas o
exacerbaciones exacerbaciones
Evita la disminución de la función
pulmonar

GINA 2023,
 INICIAR TRATAMIENTO
CONTROLADOR
Tan rápido como sea posible
Disminuye excerbaciones
Primer evento grave
Mejoría en la función pulmonar
relacionado con asma
[HR] 0·56, 95% CI
Tiempo al primer evento 0·45–0·71;
p<0·0001
grave relacionado con asma

START
RCT: Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico
7241 pacientes con asma <2 años
Sin tratamiento regular con GC
Budesonida 400 ug
Placebo

Pauwels RA,et al. Lancet. 2003 Mar 29;361(9363):1071-6.

Inicio temprano de ICS en todos los pacientes
Crooks M et al. ERJ Open Res 2022; 8: 00353-2022
Crooks M et al. ERJ Open Res 2022; 8: 00353-2022
 Nuevos conceptos

MART
AIR (Maintenance-and-reliever-
(Anti-inflamatory reliever) therapy)
Inhalador con Inhalador con
ICS a bajas dosis + B2 de ICS-Formoterol todos
rápida acción los días de
mantenimiento y como
aliviador prn

GINA 2023,
 ICS-FABA prn

Contra SABA prn

Contra ICS a bajas dosis de mantenimiento y SABA prn

Beasley R et al. N Engl J Med 2019;380:2020-30.
Beasley R et al. N Engl J Med 2019;380:2020-30.
Beasley R et al. N Engl J Med 2019;380:2020-30.
Beasley R et al. N Engl J Med 2019;380:2020-30.
Beasley R et al. N Engl J Med 2019;380:2020-30.
Beasley R et al. N Engl J Med 2019;380:2020-30.
ICS-FABA prn
TERAPIA GUIADA POR PASOS (STEPS)
Guías GINA 2023

CAMBIANDO EL PARADIGMA…
 INICIAR TRATAMIENTO
CONTROLADOR
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000

GINA 2023,
GINA 2023,
GINA 2023,
GINA 2023,
GINA 2023,
GINA 2023,
 OTRAS TERAPIAS
• Educar sobre el uso de inhaladores / valorar adherencia al manejo
• Vacuna para influenza, COVID, neumococo
• Inmunoterapia sublingual: Rinitis alérgica, sensibilizados a ácaros,
síntomas persistentes a pesar de ICS a dosis medias o altas y VE1
mayor del 70% del predicho
• Vitamina D: Suplementación si hay deficiencia
• Evitar el humo de cigarrillo/ Exposiciones ocupacionales
• Reducción de peso en obesos
• Uso de BD previo-ejercicio

GINA 2023,
GINA 2023,
 PASO 5
• Anti-IL4R* (dupilumab) para el asma grave
eosinofílica/tipo 2
• No sugerido si los eosinófilos en sangre (actuales o históricos) >1500/µl
• Anti-TSLP* (tezepelumab) ahora aprobado para el asma
grave (edad ≥12 años)
• Mayor beneficio clínico con eosinófilos en sangre más altos y/oFeNO
Clase Nombre Edad* Indicación de asma* Otras indicaciones*
Anti-IgE Omalizumab (SC) ≥6 años Asma alérgica severa Poliposis nasal, urticaria espontánea
crónica
Anti-IL5 Mepolizumab (SC) ≥6 años Asma eosinofílica/tipo 2 grave Mepolizumab: EGPA,CRSwNP,
Reslizumab (IV) ≥18 años síndrome hipereosinofílico
Anti-IL5R Benralizumab (SC) ≥12 años
Anti-IL4R Dupilumab (SC) ≥6 años Asma eosinofílica/tipo 2 grave o Dermatitis atópica moderada-
OCS de mantenimiento grave,CRSwNP
Anti-TSLP Tezepelumab (SC) ≥12 años asma severa

GINA 2023,
© Iniciativa Global para el Asma 2022, www.ginasthma.org
Gracias