Nutrición enteral temprana
en cirugía gastrointestinal.
Oscar Daniel López Luna
Médico Interno, Universidad ICESI.
Introducción.
● El número de cirugías a nivel mundial es
muy alto, generando grandes costos
económicos al sistema de salud.
● Las complicaciones, estadía hospitalaria
y mortalidad postcirugía dependen de
múltiples factores:
○ Tipo de cirugía.
○ Vía de abordaje.
○ Comorbilidades.
○ Estado nutricional.*
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Introducción.
● Cualquier cirugía constituye un traumatismo para el
paciente y desencadena una respuesta mediada por el
SNA y el sistema endocrino.
○ Aumenta producción de catecolaminas y
glucocorticoides.
● Respuesta metabólica al estrés → Estado de resistencia
a la insulina posoperatoria (RIP) e hiperglicemia.
○ Esta respuesta también se desencadena por
ayuno prolongado.
● La RIP es un marcador de estrés quirúrgico, se asocia
con incremento de la morbilidad postoperatoria y
aumento de la estadía hospitalaria.
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Protocolos ERAS.
● En 2001 un grupo de cirujanos y anestesiólogos de Europa
conformaron el grupo de estudio ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery).
● Con base en revisión sistemática de la literatura identifican
los cuidados perioperatorios óptimos:
○ Disminuir el estrés quirúrgico
○ Acelerar la recuperación postoperatoria.
● Incorpora intervenciones multidisciplinarias pre, intra y
postoperatorias.
○ Cirugía mínimamente invasiva.
○ Analgesia multimodal.
○ Intervenciones nutricionales.
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Protocolo ERAS.
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Cambio de paradigma.
● El manejo tradicional de la nutrición postoperatoria en cirugía digestiva,
especialmente cuando hay anastomosis se caracteriza por:
○ Mantener al paciente en ayuno con sonda nasogástrica (evita vómitos y previene
aumento de presión en la anastomosis).
○ Nutrición parenteral.
○ Vía oral una vez se resuelva el íleo postoperatorio (caracterizado por el retorno
de ruidos hidroaéreos y paso de gases o deposiciones).
○ Al inicio de la vía oral:
■ Inicialmente dieta líquida clara, avanzar progresivamente hasta dieta
común según la “tolerancia” del paciente.
● Este manejo carece de rigurosidad científica.
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Cambio de paradigma.
● El manejo tradicional de la nutrición postoperatoria en cirugía digestiva,
especialmente cuando hay anastomosis se caracteriza por:
○ Mantener al paciente en ayuno con sonda nasogástrica (evita vómitos y previene
aumento de presión en la anastomosis).
○ Nutrición parenteral.
○ Vía oral una vez se resuelva el íleo postoperatorio (caracterizado por el retorno
de ruidos hidroaéreos y paso de gases o deposiciones).
○ Al inicio de la vía oral:
■ Inicialmente dieta líquida clara, avanzar progresivamente hasta dieta
común según la “tolerancia” del paciente.
● Este manejo carece de rigurosidad científica.
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Cambio de paradigma.
Nutrición enteral temprana.
● En la literatura actual, un creciente número de ensayos clínicos aleatorizados y
metaanálisis han demostrado que:
○ No se asocia a eventos adversos
○ Disminuye estadía hospitalaria, infecciones postoperatorias y mortalidad.
Aspectos a considerar:
● Para una adecuada nutrición enteral temprana es necesario evitar sobrecarga hídrica
en el transoperatorio.
● Estudios en animales y humanos han demostrado que el ayuno postoperatorio
prolongado disminuye el colágeno en la anastomosis y la calidad de la cicatrización.
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Efectividad del protocolo ERAS.
Nutrición enteral temprana.
● Múltiples estudios en cirugía colorrectal han demostrado que aplicar el
protocolo ERAS, logra acelerar la recuperación del paciente y disminuir la
estancia hospitalaria vs cuidados tradicionales.
● No aumenta las readmisiones, mortalidad.
● Favorece una optimización de recursos económicos para el sistema de
Salud (disminuye costos entre 980-2.240 dólares)
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Rev Gastroenterol Mex 1998; 63(2): 72-76
● Tipo de estudio: Prospectivo, de asignación al
azar. Conducido entre octubre de 1996 a Mayo de
1997. Definición.
● Métodos: Se incluyeron pacientes > 18 años
● Dieta blanda: Alimentos de presentación
operados de forma electiva o urgente en quienes
sólida con los líquidos complementarios
se realizó cirugía abdominopélvica. Excluyendo
(Ej. Lácteos) con aporte calórico entre
cirugía bariátrica, esofágica, piloroplastia,
1800 - 2000 KCals y 80 gr de proteína.
resección pancreatoduodenal, cirugía
● Líquidos claros: Presentación líquida o
laparoscópica y pacientes con apoyo ventilatorio o
con nutrición enteral. semisólida (Gelatina), sin lácteos. Aporte
● Una vez resuelto el íleo posoperatorio fueron aproximado de 800-900 Kcal, sin
asignados al azar: proteínas.
○ Grupo 1: Dieta blanda. ● Dieta líquida: Líquidos con aporte de de
○ Grupo 2: Líquidos claros. 1600 Kcals y 30 gr de proteina.
● Se evaluó tolerancia a la dieta, aporte
calórico/proteico, estancia y costo hospitalario.
Rev Gastroenterol Mex 1998; 63(2): 72-76
Rev Gastroenterol Mex 1998; 63(2): 72-76
Rev Gastroenterol Mex 1998; 63(2): 72-76
Conclusiones.
● Los resultados muestran nulas diferencias significativas en la tolerancia
de la dieta.
● El aporte calórico y proteico es mayor con la dieta blanda.
● El tiempo de estancia hospitalaria se acorta y los costos se reducen con
la dieta blanda.
● Aunque no era el objetivo del estudio, no hubo diferencia entre el
número de complicaciones en ambos grupos, ni dehiscencia
anastomótica con la dieta blanda.
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Diseases of the Colon & Retum Volume 60: 6 (2017)
● Objetivo: Evaluar prospectivamente la relación
entre los ruidos intestinales y la tolerancia de la vía
oral en pacientes luego de una cirugía abdominal.
Además de Determinar si los sonidos intestinales
pueden predecir la resolución del íleo
postoperatorio o guiar decisiones sobre el inicio de
la alimentación.
● Tipo de estudio: Observacional prospectivo.
● Materiales y métodos: Un total de 124 pacientes
adultos sometidos a cirugía abdominal (emergente
y electiva) fueron incluidos.
● Desde el postoperatorio inmediato hasta 10 días
después o alta fueron seguidos registrando
presencia de ruidos intestinales, flatos, *** Los datos muestran la presencia de ruidos intestinales en el postoperatorio de cirugía
deposiciones y tolerancia a la ingesta oral. abdominal mayor y Valor predictivo positivo (VPP) de los ruidos intestinales en la predicción
de flatos.
Diseases of the Colon & Retum Volume 60: 6 (2017)
***valor predictivo positivo (VPP) de los ruidos intestinales ***Valor predictivo positivo (VPP) de los ruidos intestinales para
para predecir la evacuación intestinal.
predecir la tolerancia a la ingesta oral >1000 ml/24 horas.
Diseases of the Colon & Retum Volume 60: 6 (2017)
Conclusiones.
Los sonidos intestinales no deben
Los ruidos intestinales no se
usarse para tomar decisiones
correlaciona con los flatos,
sobre el inicio de la vía oral
deposiciones o tolerancia a la
después de una cirugía
ingesta oral.
abdominal mayor.
El enfoque en signos más objetivos,
como la tolerancia a líquidos o
sólidos, podría ser más útil dentro
de protocolos de recuperación
acelerada (ERAS)
Diseases of the Colon & Retum Volume 60: 6 (2017)
World J Surg https://doi.org/10.1007/s00268-020-05530-1
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Nutrición enteral temprana.
Lactancia materna
● Primera opción de nutrición en neonatos.
Inicio temprano de la alimentación.
Beneficios.
● Se recomienda iniciar la nutrición enteral
temprana dentro de 24-48 horas después ● Mejora la adaptación intestinal
de la cirugía. (inmunoglobulinas, prebióticos y factores
● No es necesario la recuperación formal de de crecimiento).
la función intestinal. ● Disminuye el riesgo de enterocolitis
necrotizante en prematuros y neonatos con
¿ Qué dice la literatura? bajo peso al nacer.
● Promueve el crecimiento de flora comensal
● Acorta la estancia hospitalaria. y suprime el crecimiento de
● Reducción de las infecciones del sitio microorganismos patógenos.
operatorio. ● Reduce incidencia de sepsis y no
● No aumenta la fugas anastomóticas. incrementa el riesgo de NEC en BPN.
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Tipo de cirugía evaluadas.
Malformaciones congénitas del tracto gastrointestinal
● Atresia intestinal
● Gastrosquisis
● Onfalocele
● Malformaciones anorectales
Enterocolitis Necrotizante.
Resecciones intestinales (isquemia/obstrucción)
Otras intervenciones abdominales.
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Pediatric Surgery International (2021) 37:403–410
● Propósito: La alimentación enteral tardía (DEF) contribuye a las complicaciones
postoperatorias entre los niños sometidos a cirugía intestinal.
● Diversos estudios recientes indican los beneficios de la nutrición enteral temprana
después de la cirugía intestinal en adultos.
● Una revisión sistemática y metanálisis evalúan si la alimentación enteral temprana
(EEF) es beneficiosa en niños sometidos a cirugía intestinal anastomótica.
● Métodos: Se buscaron ECA en las bases de datos de MEDLINE, PubMed, la
Biblioteca Cochrane y Web of Science:
○ niños (menores de 18 años) sometidos a anastomosis intestinal.
○ EEF fue definido como iniciar alimentación enteral antes del 3er día
postoperatorio.
● Se realizó un metanálisis utilizando RevMan 5.3 para estimar los odds ratios (OR) o las
diferencias de medias (DM) con Intervalos de confianza (IC) del 95%.
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Resultados principales.
Reducción en la estancia hospitalaria. Tolerancia más rápida a la alimentación enteral
completa.
● La NET mostró una reducción significativa en
el tiempo de hospitalización comparado con el ● Diferencia media -2 días (IC 95%: -3.01 a -
manejo tradicional. 2.79, p < 0.00001).
○ Diferencia media -3.98 días (IC 95%: -
4.29 a -2.48, p < 0.00001).
Menor incidencia de infecciones quirúrgicas.
Retorno más rápido de la función intestinal ● Tasa de infecciones más baja en el grupo EEF
(OR: 0.27, IC 95%: 0.08–0.90, p = 0.03).
● Tiempo para la primera deposición más corto
en NET.
○ Diferencia media: 0.57 días (IC 95%: -
0.79 a -0.35, p < 0.00001).
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Resultados principales.
La NET es segura.
● No se encontraron diferencias significativas
entre la NET y el manejo tradicional, en las
siguientes complicaciones:
○ Fuga anastomótica (OR: 0.86, IC 95%:
0.17–4.46, p = 0.86).
○ Fiebre (OR: 0.37, IC 95%: 0.10–1.31, p =
0.12).
○ Vómitos y distensión abdominal (sin
diferencias significativas).
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Annals of Surgery Volume XX, Number XX, Month 2018
Objetivo.
● Revisar sistemáticamente la seguridad y efectividad de la nutrición enteral
temprana (NET) frente a la alimentación tradicional en niños sometidos a
cirugía gastrointestinal.
Definición de nutrición enteral temprana
● Alimentación iniciada dentro de las primeras 24 horas postquirúrgicas (en
algunos casos hasta 72 horas).
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Resultados principales.
Tiempos de alimentación.
● Tiempo hasta la alimentación completa fue menor en el grupo NET (51.38
horas frente a 120.69 horas).
Reducción de la estancia hospitalaria.
● Reducción en el grupo NET (4.89 días frente a 7.29 días).
Complicaciones
● No hubo diferencias significativas en complicaciones mayores (como fugas
anastomóticas o obstrucciones intestinales) ni en complicaciones menores
(vómitos, diarrea, infecciones).
Pediatric Surgery International (2021) 37:403–410
Conclusión.
“A pesar de que muchos estudios han demostrado que la NET y el aplicar el Protocolo
ERAS, logra acelerar la recuperación del paciente y disminuir la estadía hospitalaria,
en comparación con el uso de cuidados tradicionales, aún la implementación y buena
adherencia a este protocolo es baja a nivel mundial, sin embargo, a la luz de la
evidencia científica actual, debemos continuar realizando esfuerzos por derrumbar
paradigmas aprendidos y practicados de manera tradicional, pero carentes de
sustento científico, y cambiar así el manejo nutricional de nuestros pacientes, con el
fin de lograr la mejor recuperación postoperatoria posible.”
Rev Med Chile 2017; 145: 1447-1453
Referencias.
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