HEMORRAGIA

DIGESTIVA

Dra. Susana Yvette Celis Antinori

MEDICO GASTROENTEROLOGA -HNAAA
 OBJETIVO
S

1. DEFINIR HEMORRAGIA DIGESTIVA.

2. SABER IDENTIFICAR LA FORMA DE PRESENTACION DE LA

HEMORRAGIA DIGESTIVA.

3. ESTABLECER EL PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA

HEMORRAGIA DIGESTIVA.
 La hemorragia del tracto
gastrointestinal (GI)
• Se clasifica :
Sangrado del tracto gastrointestinal superior (HDA)
 Sangrado del intestino delgado (también conocido anteriormente
como GIB oscuro (HDO)
Sangrado del tracto gastrointestinal inferior (HDB).

Entre los pacientes hospitalizados : 50% se atribuye a HDA, 40% HDB,

10 % HEMORRAGIA DE ORIGEN OCULTO .
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINICIÓN

la pérdida hemática
La hemorragia digestiva
alta (HDA) se define como:

se origina

en una lesión situada por

encima del ángulo de Treitz
La mayoría de las HDA son de causa no varicosa, siendo la úlcera
péptica la patología más frecuente.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
EPIDEMIOLOGÍA

La HDA es una urgencia frecuente, con Una tasa de hospitalización anual de

una incidencia global anual de 50-150 aproximadamente 100 por 1 00.000
casos por 100 000 habitantes ingresos hospitalarios

Pico de incidencia entre los 51 y 60 El riesgo de HDA > en pacientes con

años. enfermedad CV subyacente, IRC y mayores
Más frecuente en el hombre (2:1 V/M). de 65 años

En pacientes la edad avanzada y las

La Mortalidad global oscila entre el 4
enfermedades graves asociadas,
al 10%.
influyen en la recidiva de la hemorragia
El 80% de las se autolimita
durante el ingreso hospitalario.
 HDA: se manifiesta
clínicamente
La HEMATEMESIS se define como vómito de sangre, que indica hemorragia del esófago, el estómago o el
duodeno.
Consiste en vómito de sangre roja brillante, que indica sangrado reciente o en curso, y material oscuro
(vómito en posos de café), que hace pensar que el sangrado se detuvo hace algún tiempo..

La MELENA se define como heces negras alquitranosas y se debe a la degradación de la sangre a

hematina u otros hemocromos por las bacterias intestinales. Aparece cuando ingresan de 50 a 100ml de
sangre o más en el tubo digestivo.

HEMATOQUECIA (HDA MASIVA): sangrado rojo vinoso por recto.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
ETIOLOGÍA
 la úlcera péptica, responsable del 50% de las hemorragias digestivas altas
La tasa de mortalidad asociada con hemorragia por úlceras pépticas es del 5 al
10%.
Las úlceras pépticas son causadas, la mayoría de las veces, por una
disminución de los mecanismos de defensa de la mucosa atribuible a ácido
acetilsalicílico u otros AINE, infección por Helicobacter pylori o ambos

Los desgarros de Mallory-Weiss son laceraciones mucosas o

submucosas que aparecen en la unión esofagogástrica y se
suelen extender en dirección distal hasta una hernia hiata
Una LESIÓN DE DIEULAFOY es una arteria submucosa de gran
calibre (de 1 a 3 mm) que protruye a través de la mucosa, no se
asocia con úlcera péptica y puede causar hemorragia masiva.
se localiza en el fondo gástrico, dentro de los 6 cm de la unión
esofagogástrica, aunque se han comunicado lesiones en el
duodeno, el intestino delgado y el colon.

Las LESIONES DE CAMERON son erosiones o ulceraciones

lineales de la región proximal del estómago al final de una
hernia hiatal de gran tamaño, cerca del hiato esofágico . Se
considera que son causadas por traumatismo mecánico e
isquemia local cuando la hernia se moviliza contra el diafragma
y, solo de forma secundaria, por el ácido y la pepsina.
 EVALUACION INICIAL
• Anamnesis :
• La valoración inicial del paciente con hemorragia digestiva aguda
comprende el interrogatorio sobre:
Antecedentes personales.
Factores de riesgo que ayuden a identificar posibilidades diagnósticas
de la fuente hemorrágica : consumo de
AINES ,ASS;ANTICOAGULANTES.
CLÍNICA SÍNTOMAS EN CAUSAS ESPECÍFICAS HDA

Úlcera péptica Dolor abdominal superior

Úlcera odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia

esofágica

emesis, arcadas o tos antes de la

Mallory-Weiss hematemesis

disfagia, saciedad temprana, pérdida de

Malignidad peso involuntaria, caquexia
EVALUACION INICIAL Examen físico:
Control de las constantes vitales.
 Exploración física: incluido el examen rectal.

H
E
Sugiere pérdida de sangre
M Taquicardia, cambios en la presión potencialmente mortal (Tardía en
O adultos jóvenes sanos)
D
ortostática
I
N
A sugieren pérdida de sangre
M
I
Hipotensión Arterial moderada a severa
A

Evaluar el color de las heces

Tacto Rectal (melena versus hematoquecia).
Confirmar sangrado

Cándido Villanueva Sánchez* Juan Carlos García Pagán** Antonio José Hervás Molina* . Hemorragia gastrointestinal. Práctica Clínica en Gastroenterología y Hepatología
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
LABORATORIO
• Hemograma completo, bioquímica sérica, pruebas de función hepática, perfil de
coagulación.

• Hemoglobina: Control cada 2 a 8 horas, dependiendo de la gravedad del

sangrado.

• Proporción BUN/creatinina:
• Valores> 36: 1 sugieren hemorragia digestiva alta como la causa

• Proporción elevada de urea a creatinina

• > 100: 1 sugieren hemorragia digestiva alta como la causa
SCORE DE BLATCHFORD:
incluye parámetros clínicos y de
laboratorio (puntuación de 0 a 23);

•Demostró mayor utilidad en

recurrencia de la hemorragia,
estancia hospitalaria y uso de
hemoderivados.
SCORE DE
ROCKALL:
incluye hallazgos
endoscópicos

un valor entre 0-11 puntos

AIMS 65

Así mismo es un predictor útil para predecir la

VALOR >3 .ALTA MORTALIDAD necesidad de transfusión de más de 2 paquetes
globulares. Sin embargo no es un buen predictor
para recidiva de hemorragia, ni para predecir
estancia hospitalaria
ENDOSCOPIA ALTA
DENTRO DE LAS 24 HORAS DE PRESENTACION PARA CONFIRMAR
DIAGNOSTICO Y POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE FORREST

IIA

IA IIA
IB

III

III
IIB IIC
CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE
FORREST
 PREDICTORES DE RESANGRADO
• ULCERAS DE LA CARA POSTERIOR DUODENAL.
• ULCERAS DE PARTE ALTA DE CURVATURA MENOR.
• LESIONES CON SANGRADO ACTIVO DURANTE LA ENDOSCOPIA.
• ULCERAS DE APROX 2 CM CON VASO SANGRANTE DE 2MM
 TRATAMIEN
TO
MEDIDAS GENERALES

• ACCESOS VENOSOS: Al menos 2 vías periféricas:

Rápida infusion de liquidos.
• Reponer con cristaloides o coloides.
• Ritmo adecuado: PAS > 100 mmHg, la PVC entre 0 y 5
mmHg y la diuresis > 30 ml/h.
• La expansión plasmática excesiva podría favorecer la
recidiva hemorrágica
MEDIDAS GENERALES TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA

• Hb < 7 g/dl: Objetivo: 7 y 9 g/dl: sin enfermedad cardiovascular + ni

hemorragia activa.

• Hb < 9-10 g/dl. + factores como la comorbilidad (síndrome coronario agudo,

enfermedad cardiaca isquémica crónica, accidente cerebrovascular, o ataque
isquémico transitorio insuficiencia cardíaca o respiratória)

• En pacientes con sangrado masivo y/o inestabilidad hemodinámica

persistente luego de la reanimación hemodinámica, realizar transfusión
según necesidad
 MEDIDAS GENERALES EN COAGULOPATÍAS

• La corrección de INR < 1.8 , baja la mortalidad: Endoscopia con INR <2.5
• INR >2 (Anticoagulados)
• Hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica: Vitamina K y concentrado de
factores protrombínicos, plasma fresco congelado (10 ml/kg).
• Hemorragia no activa: vitamina K (20 mg iv. en dosis única).
• INR dentro de intervalo terapéutico :
• Se debe individualizar el riesgo-beneficio de suspender el tratamiento
anticoagulante

• En pacientes con hemorragia activa Y plaquetopenia (< 50.000): Transfusion

de plaquetas.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PREENDOSCÓPICO

• IBP endovenoso previo a endoscopía: Disminuye el sangrado activo, la necesidad

de tratamiento endoscópico y la estancia, pero no la recidiva, necesidad de
cirugía o la mortalidad.
• Dosis: Un bolo de 80 mg EV, seguido de una infusión de 8 mg/h disuelto en suero
fisiológico o 40 mg cada 12 horas .

• En pacientes sometidos a terapia endoscópica: Reduce la recidiva, la necesidad de

cirugia y la mortalidad.
TRATAMIE
NTO

ENDOSCO
PICO
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL
SANGRADO VARICEAL
VARICES
ESOFAGICAS

• Vasodilatacion esplácnica: Várices

dilatadas en zonas con menor
espesor de pared, la mayoría en el
esófago distal (90%).
• Mortalidad alrededor de 30%

SOMATOSTATINA: 250 µgr EN BOLO y 250 µgr/hora por infusión continua.

OCTREOCTIDE : 50MICROGRAMOS EN BOLO Y LUEGO EN INFUSION EV.
TERLIPRESINA : 2MG EN BOLO Y LUEGO 2 mg c/4 hs.

Antibiotico profilaxis: ceftriaxona 1 gr ev cada 24

horas
A
L
G
O
R
I
T
M
O
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
se definió como el sangrado de cualquier lesión distal al
ligamento de Treitz, incluido intestino delgado y grueso.
 CAUSAS:

Sangrado diverticular 30-65 %

colitis isquemica 5-20%
enfermedad hemorroidal 5-20%
neoplasias colorrectales 2-15%
Sangrado post polipectomia 2-7%
EII 3-5%
Colitis infecciosa 2-5%
ulcera rectal 0-5%
varices colorrectales 0-3%
proctitis por radiacion 0-2%
 EVALUACIÓN
INICIAL
• Una buena historia clínica. , el examen físico y las pruebas de
laboratorio son importantes en la evaluación de un paciente con hdb.
• Evaluar el estado hemodinámico del paciente, la historia de sincope,
valorar el nivel de conciencia y los signos vitales.
• Valorar la necesidad de reanimación con líquido intravenoso, la
transfusión de sangre.
 LA PRESENCIA DE CIERTOS SÍNTOMAS PUEDE SUGERIR LA
FUENTE DE HDB.

Pacientes con colitis (isquemia, infección o enfermedad inflamatoria

intestinal) a menudo se presenta con diarrea y dolor abdominal,
mientras que aquellos con enfermedades vasculares, como sangrado
diverticular, hemorroides, angioectasia y úlceras rectales, generalmente
no presente con síntomas gastrointestinales inferiores.
Pérdida de peso y hábitos intestinales alterados sugerir malignidad.
 DIAGNOSTICO

COLONOSCOPIA . DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS.: PEMITE

IDENTIFICAR EL SITIO DE SANGRE Y LA POSIBILIDAD DE REALIZAR
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

La guia del colegio americano de gastroenterologia sugiere que

la angiografia por tomografia puede determiner el lugar del
sangrado antes de la angiografia o cirugia, cuando el estado
hemodinamico no permita uan evaluacion endoscopica o
cuando el paciente no tolera la preparacion intestinal.
Sensibilidad : 85.2% Especificidad : 92.1%
.
• Angiografía y embolización.: La angiografía localiza la fuente LGIB en 24% -70% de los casos.
• Ventaja : puede controlar sangrados graves sin preparación intestinal. Refiere logra una
hemostasia inmediata en 40% -100% de sangrado diverticular con nuevas hemorragias
ocasionales (15%)
• Desventaja: incluyen el requisito de sangrado activo, riesgo de isquemia intestinal y
complicaciones nefropáticas inducidas por contraste.
• La tasa de La isquemia intestinal después de la embolización fue de 1% -4%
• La guía recomienda que esta intervención se reserve para pacientes con sangrado muy
rápido y continuo que no responde adecuadamente a los esfuerzos de reanimación
hemodinamica y es poco probable que toleren la preparación intestinal para la
colonoscopia temprana.
• . Angiografía : requiere tasas de pérdida de sangre> 0.5 mL / min para localizar un sitio de
sangrado.
• .Transfusión de> 5unidades de glóbulos rojos o 4 unidades de plasma fresco congelado
dentro de las 24 h.
• La inestabilidad hemodinamica en el momento de la angiografía y la edad avanzada son
predictores de un resultado positivo en la angiografía.
Cirugía :
Las indicaciones para la cirugía de emergencia para LGIB grave
incluyen:
la fuente de sangrado ha sido claramente identificada pero las
intervenciones no quirúrgicas tienen
Falló.
 Sangrado continuo (5 unidades de glóbulos rojos
transfundidos)-
 la falta de un diagnóstico a pesar de una minuciosa
evaluación con modalidades de endoscopia y radiografía
 HEMORRAGIA DE INTESTINO DELGADO

SE DEFINE :
 La presencia de hemorragia digestiva (p. ej., melena, heces de
color rojo oscuro, hematoquecia) en pacientes con una
gastroscopia, colonoscopia no diagnósticas.
 hace referencia a una prueba positiva de sangre oculta en
heces, asociada en general con anemia por deficiencia de hierro
sin causa reconocida, con estudios endoscópicos negativos para
origen de sangrado.

En la última década, la disponibilidad de diagnóstico ha

avanzado : CÁPSULA ENDOSCÓPICA Y LA ENTEROSCOPIA
ASISTIDA CON BALÓN han llevado a Mejor comprensión del
perfil etiológico del sangrado del intestino delgado.
 ANGIECTASIA, DENOMINADA TAMBIÉN ANGIODISPLASIA, es la formación de vasos sanguíneos
aberrantes en todo el tubo digestivo, que se desarrollan con el avance de la edad.
Es frecuente en los adultos, sobre todo en los adultos mayores y en aquellos medicados con
fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes. trastornos, como enfermedad renal crónica, cirrosis,
trastornos reumatológicos y cardiopatía grave.
Las localizaciones más frecuentes son el colon y el intestino delgado

Erosiones y úlceras de intestino delgado inducidas por AINE En el 25-55% de los

pacientes que toman dosis completas de AINE no selectivos aparecen erosiones o
úlceras mucosas que se pueden observar en la endoscopia con cápsula endoscópica.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO:

Los tumores del intestino delgado representan solo el 5-7% de las neoplasias digestivas, pero son
la causa más frecuente de hemorragia digestiva de origen oscuro en los pacientes menores de 50
años.
Las neoplasias del intestino delgado más frecuentes
son adenomas (en general, duodenales), adenocarcinomas , tumores carcinoides ( ileal),
linfomas, pólipos hamartomatosos (síndrome de Peutz-Jeghers) y pólipos juveniles.
Divertículos del intestino delgado:
El duodeno es el sitio más frecuente de divertículos del intestino
delgado.
79%  en el duodeno.
18%en el yeyuno o el íleon
3% en los tres segmentos: duodeno, yeyuno e íleon.
 DIAGNOSTICO:

Cápsula Endoscopica:
El paciente ingiere una cámara que transmite imágenes del intestino delgado durante 8 horas o más.
Esta técnica puede identificar un punto de transición en el que aparece sangre fresca en el intestino delgado y, así,
localizar el punto hemorrágico y algunas veces identifica una específica lesión origen de la hemorragia.
La capsula endoscópica ; no permite aplicar tratamiento y solo permite localizar una lesión del intestino delgado
sobre la base del tiempo de tránsito por el intestino delgado, determinado por sensores en el abdomen y telemetría.
Sin embargo, la información puede ser útil para dirigir intervenciones terapéuticas posteriores, como enteroscopia
, angiografía o cirugía.
En ocasiones, LA CAPSULA ENDOSCOPICA puede identificar lesiones gástricas, duodenales o colónicas, pero no es un
sustituto de la gastroscopia ni de la colonoscopia.
En comparación con los estudios baritados del intestino delgado, la capsula endoscópica tiene tasas de detección
considerablemente mejores para lesiones del intestino delgado (el 67 frente al 8%) y
hallazgos que influyen en el tratamiento clínico (el 42 frente al 6%).
CAPSULA ENDOSCOPICA
 Enteroscopia doble balón :

Enteroscopios ultraflexibles especialmente diseñados y de 200

cm de longitud en conjunto con un sobretubo para avanzar el
endoscopio plegando el intestino delgado sobre este.
La enteroscopia profunda no solo permite la visualización, sino
también intervenciones, como biopsia, hemostasia y tatuaje de
lesiones
GRACIAS !!!