Infecciones de
interés quirúrgico
Luis Malavé Cardozo
Cirugía General y del Aparato Digestivo
1. Factores de riesgo de infección.
2. Infecciones específicas:
A. Infecciones del lecho quirúrgico
B. Neumonía postoperatoria
C. Infecciones intravasculares
D. Infección urinaria
E. Infección intraabdominal
3. Microorganismos:
1. Cocos gram positivos: Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus.
2. Bacilos gram negativos: Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,
Stenotrophomonas.
3. Hongos: Candida albicans y no albicans.
1. Factores de riesgo de
infección
2. Infecciones específicas
A. Infecciones del lecho quirúrgico
B. Neumonía postoperatoria
C. Infecciones intravasculares
D. Infección urinaria
E. Infección intraabdominal
A. Infecciones del lecho quirúrgico
Técnica quirúrgica
• Limpia: afectan solo a estructuras cutáneas y a otros
tejidos blandos. Ej: reservorio.
• Limpia-contaminada: abren una víscera hueca en
condiciones controladas. Ej: colecistectomía.
• Contaminada: introducen un inóculo bacteriano en una
cavidad corporal estéril, pero durante un tiempo corto
para que la infección se establezca. Ej: traumatismo
abdominal penetrante.
• Sucia: se llevan a cabo para controlar una infección
establecida. Ej: peritonitis por diverticulitis perforada.
Microbiolo
Intracavitaria Intracavitaria TGI
gía según TGI superior inferior
No intracavitaria
localización
CGP (Staphylococcus
Enterobacterias epidermidis, Staphylococcus Staphylococcus
aureus) epidermidis,
Microorganismos Streptococcus BGN ( E. coli, Klebsiella spp, Staphylococcus aureus,
Enterobacterias) Enterobacterias
Anaerobios Anaerobios.
Cefotaxima
Amoxicilina-Clavulánico
Profilaxis Cefazolina
* 60 min antes de la incisión Cefazolina
Cefazolina + Amoxicilina-Clavulánico
y no más de 24 horas
Metronidazol
Ertapenem
apendicectomía, colorrectal,
esofágica intestino delgado, mastectomía
Ejemplos gastroduodenal traumatismo abdominal herniorrafia
penetrante, colecistectomía
Microbiología según localización
• Intracavitaria del tracto gastrointestinal inferior (apendicectomía,
colorrectal, intestino delgado, traumatismo abdominal penetrante,
colecistectomía):
• CGP (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus), BGN ( E. coli,
Klebsiella spp, Enterobacterias), anaerobios.
• Amoxicilina-Clavulánico, Cefalosporinas con actividad anaerobicida
(Cefotaxima) o Cefazolina + Metronidazol o Ertapenem
• Intracavitaria del tracto gastrointestinal superior (esofágica,
gastroduodenal):
• Enterobacterias, estreptococcus, anaerobios
• Cefazolina
• No intracavitarias (mastectomía, herniorrafia): Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterobacterias
• Cefazolina, Amoxicilina-Clavulánico.
Diagnóstico
Clínico
Criterios de Celso: rubor, calor, tumor, dolor e impotencia funcional.
Tratamiento:
• Infección superficial limitada a la piel y tejido celular subcutáneo:
- Control local infeccioso: limpieza de la herida.
- No control sistémico. Los antibióticos sólo si el eritema se extiende
más allá del borde de la herida o si hay afectación sistémica
secundaria (SIRS, sepsis).
• Infección profunda: (diagnóstico suele requerir prueba de imagen).
- Control local: exploración quirúrgica y desbridamiento.
- Control sistémico: tratamiento antimicrobiano.
- VAC optimiza el flujo sanguíneo, reduce edema y aspira secreciones
facilitando la limpieza bacteriana. La presión negativa favorece la
contracción de la herida y desencadena señales intracelulares que
incrementan la proliferación celular.
B. Neumonía postoperatoria
NAV de presentación temprana (< 5 días después de
IOT)
• Aspiración de contenido gástrico
• Bacterias sensibles: S. aureus, S. pneumoniae
y H. influenza.
NAV de presentación tardía ( >= 5 días después de
IOT)
• Riesgo bacterias resistentes: SARM, Pseudomonas
y Acinetobacter.
C. Infecciones intravasculares:
• Riesgo de infección: CVC femoral > CVC subclavicular > CCIP y Tunelizados (Hickman).
• Tipos de infección:
• Infección local
• Flebitis supurativa central (-) y periférica (+)
• Bacteriemia o funguemia
• Shock séptico
• Diagnóstico: Fiebre —> HHCC. Tratamiento: Retirar CV +/-
antibióticos.
• Individualizar: Fiebre sin SRIS.
• Retirar CV: Fiebre +/- SRIS portadores de prótesis valuares
o ingerto arterial reciente.
• Retirar CV: Sepsis grave y shock séptico, embolización
periférica, CID o SDRA.
• Antibióticos: Cloxacilina / Vancomicina / Linezolid /
Daptomicina / Fluconazol
• Microorganismos: S. aureus y Cándida.
D. Infección urinaria
Bacteriuria o candiduria:
• La bacteriuria o candiduria asintomática
asociada a catéteres suele deberse a
colonización de flora saprófita. NO es infección
urinaria. Recambio de SV.
• Recuentos > 10000 UFC/mL.
• Prevención de ITU: evitar SV o duración corta
del SV (< 48h).
Diagnóstico:
Clínico
• Síndrome miccional.
• Fiebre o escalofríos.
• Sistemático/sedimento: apoya el diagnóstico. No se ha llegado a una conclusión
sobre la concentración urinaria de bacterias o levaduras necesaria para causar
infección sintomática. Los nitritos reflejan la presencia de Enterobacteriaceae
(transforma nitrato en nitrito), no es fiable para la detección de otras bacterias u
hongos.
• Urocultivo (no de rutina).
Microorganismos:
• BGN nosocomiales y resistentes: E. coli.
• Enterococcus spp.
• Levaduras.
E. Infección intraabdominal
Complicada No complicada
Víscera perforada-
Concepto Un solo órgano
Cavidad peritoneal
Contenida Absceso ———-
No contenida Peritonitis difusa ———
Control local
Control local
Control sistémico
Comunitaria Control sistémico
antibióticos bajo
antibióticos bajo espectro
espectro
Control local Control local
Nosocomial
Control sistémico Control sistémico
(mayor riesgo:
antibióticos amplio antibióticos amplio
MR)
espectro espectro
3. Microorganismos
1. Cocos gram positivos: Streptococcus,
Staphylococcus, Enterococcus.
2. Bacilos gram negativos: Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobacter,
Stenotrophomonas.
3. Hongos: Candida albicans y no albicans.
1. Cocos gram positivos: Enterococcus,
Staphylococcus.
E. faecium:
• Riesgo de resistencia a Vancomicina y ya a Linezolid.
• FRR: hospitalización prolongada, múltiples ingresos en UCI, múltiples o
prolongados tratamientos con antibióticos (Cefalosporinas y Vancomicina
sobretodo).
• Opciones tratamiento: Vancomicina -> Linezolid/Daptomicina -> Tigeciclina.
S. aureus:
• Riesgo de resistente a Meticilina.
• Tratamiento: Vancomicina +/- Gentamicina -> Linezolid/Daptomicina ->
Tigeciclina/Ceftarolina.
2. Bacilos gram negativos: Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobacter,
Stenotrophomonas.
Enterobacter:
• Riesgo resistencia a B-lactámicos y Carbapenems (BLEE y Carbapenemasas)
• Problema de salud pública actual
• Tratamiento:
• BLEE: Carbapenémicos, Tigeciclina.
• Carbapenemasas: combinaciones de antibióticos (Carbapenems, Tigeciclina, Colistina, TMP-
SMX…).
Pseudomonas aeruginosa:
• Resistencia intrínseca o adquirida: B-lactámicos, Carbapenems …
• Tratamiento: Cefalosporina antipseudomonas, Piperazilina-Tazobactám, Ciprofloxacino, Carbapenem
(Meropenem, Doripenem)…
Stenotrophomonas maltophilia:
• No hay estándares de laboratorio para la interpretación de la sensibilidad.
• Tratamiento: TMP-SMX o TMP-SMX + Ticarciclina-clavulánico.
3. Hongos: Candida albicans y no albicans.
Candida albicans
• C. albicans (60%)v
• Focal, multifocal o diseminada:
• Multifocal: dos o más localizaciones normalmente estériles.
• Diseminada/invasiva: levaduras en líquidos normalmente estériles, endoftalmitis.
• Incidencia ha aumentado en los últimos 30 años: 15-30% infecciones nosocomiales
• Mortalidad 80%
• Hemocultivos:
• F- 50%.
• Biomarcadores: B-glucano, IgG anti-Cándida y procalcitonina.
Candida no albicans:
• Incidencia en aumento
• C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis (CVC permanente), C. tropicalis (oncológicos)
Caso clínico
• Varón de 70 años.
• Carcinoma esofágico localizado.
• Esofaguectomía.
• PO inmediato:
• CVC yugular para NTP.
• SV.
• PO mediato:
• 7º día: fístula esofagocutánea por desistencia de anastomosis cervical.
• 10º día: disnea, trabajo respiratorio y fiebre. Inestabilidad hemodinámica.
Oliguria.
Juicio clínico
Sepsis de origen:
• Intravascular
• Digestivo
• Otro nosocomial: pulmonar, urinario.
¿Qué hacemos?
• HHCC centrales y periféricos. RX torax y UC.
Cultivo exudado de la fístula.
• Recambio de CVC y SV.
• Inicio cobertura para SARM:
Vancomicina/Linezolid/Daptomicina.
• Inicio cobertura para microorganismos
nosocomiales que pudiesen estar en relación con la
cirugía digestiva o de origen respiratorio y urinario:
Meropenem.
Resultados:
• HHCC centrales y periféricos: pitan CGP en
cadenas y levaduras.
• Punta CVC: CGP en cadenas.
• Cultivo exudado cervical: Levaduras.
Dirigimos actitud:
• HHCC centrales y periféricos: pitan CGP en cadenas, levaduras y Punta
CVC CGP en cadenas.
• Bacteriemia por Staphylococcus de origen intravascular por CVC
(pendiente de tipificar y de antibiograma).
• Funguemia.
• FR de MR: Vancomicina/Linezolid/Daptomicina empíricos.
• Anidulafungina, Micafunguina o Caspofungina empírico.
• Cultivo exudado cervical: Levaduras.
• Anidulafungina, Micafunguina o Caspofungina empírico.
HHCC centrales y periféricos y punta CVC: se aísla Staphylococcus aureus
Resistente a Meticilina y Candida albicans sensible a azoles.
• Bacteriemia por Staphylococcus aureus de origen intravascular por CVC
• Vancomicina/Linezolid/Daptomicina dirigido.
• Candidemia.
• Fluconazol dirigido.
Cultivo exudado cervical: Candida albicans sensible a azoles.
• Infección focal por Cándida y Stenotrophomona.
• Fluconazol dirigido.
• El paciente evolucionó de forma favorable
consiguiendo buen control local y sistémico de la
infección, con tratamiento conservador:
• No otras complicaciones infecciosas. FO normal.
ETT y ETE sin EI.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
