HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

ALTA

VARICEAL
NO VARICEAL
R1MI ENRIQUE CORONA DÍAZ
MBMI DRA. ANA KAREN SALAS GARCIA
 Definición:
• Históricamente el HGIA se define como
perdida de sangre en una fuente, que se
encuentra por arriba al ángulo de Treitz.

Strate, Lisa L MD, MPH, FACG 1 ; Gralnek, Ian M MD, MSHS 2 Guía clínica de ACG: manejo de pacientes con sangrado gastrointestinal
inferior agudo, American Journal of Gastroenterology: abril de 2016 - Volumen 111 - Número 4 - p 459-474 doi: 10.1038 / ajg.2016.41
 MELENA HEMATEMESIS HEMATOQUECIA
• Negras • Vomito
• Sangre roja o
• Brillantes hematico
vinosa por
• Malolientes
recto

• 50-100ml
• 8 hrs
• Descartar
• Ocasional en
pseudomele • Mayor
HTDA
na volumen
necesario que
 HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
ALTA NO VARICEAL
 Epidemiologia en México:

10% de los sujetos > 20 años padecen úlcera péptica

con
• HTDA en 25% de los casos
• En México: Mortalidad de 8.5%, pero incrementa con la
edad y entidades comórbidas.
• → 63% LRA,falla hepática, respiratoria y cardiaca.

De la Cruz-Guillén AA, Sánchez-Espinosa JR. Presentación sindromática del sangrado digestivo alto variceal y no variceal en el servicio de Urgencias de un
hospital público de segundo nivel del estado de Chiapas. Análisis descriptivo y comparativo con la prevalencia nacional. Med Int Mex. 2013;29(5):449-457.
 Factores de riesgo:
• Helicobacter pylori
• AINES
• Tabaquismo
• Alcoholismo previo.

• terapia doble de antiagregación causa

más sangrados de tubo digestivo alto
comparando la dosis baja de aspirina.

Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Med Clin North Am// 2.- Yasuda H, Matsuo Y, Sato Y, Ozawa SI, Ishigooka S, Yamashita M,
Yamamoto H, Itoh F. Treatment and prevention of gastrointestinal bleeding in patients receiving antiplatelet therapy. World J Crit Care Med 2015; 4(1):
40-46
 Fisiopatología:
Factores
genéticos, Aumenta la secreción de
cambios en las acido y modifica el
proteínas y en el peristaltismo produciendo
moco ayuno regresión de la secreción
Factores
pancreática.
protectore
s:
Moco y Disminuye el
bicarbonat riego
Aumenta la
o sanguíneo
secreción de
Factor de
gastrina.
crecimient
o
Aumento de la >100%
epidérmic
Disminuye secreción de influenciad
o
la acido gástrico. o también
histamina. por genes
Disminuye la autosómico
secreción de Fc s
epidermico. dominante
s.

Holle GE. Pathophysiology and modern treatment of ulcer disease. Int J Mol Med. 2010;25(4):483-491. doi:10.3892/ijmm_00000368
Exploración física:
Laboratorio:

Hemoglobina

Urea

electrolitos

Pruebas de
función hepática

British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut. 2002;51
Suppl 4(Suppl 4):iv1-iv6. doi:10.1136/gut.51.suppl_4.iv1
 Clasificación del paciente:
• Escala Blachford: Se utiliza para valorar al
paciente con riesgo a través de variables
clínicas y de laboratorio. Se utiliza para valorar
la necesidad de endoscopia en el
sangrado de tubo digestivo alto.
• La puntuación es de 0-23 puntos y entre más
alta hay más probabilidad de que el paciente
necesite una endoscopia.

• Escala Rockall: se realiza en los pacientes con

sangrado de tubo digestivo alto y requiere
variables clínicas después de la endoscopia. La
puntuación varia de 0-11 puntos y entre más
alta quiere decir que tendrá peores resultados
(resangrado) y así su mortalidad.
Khamaysi I, Gralnek IM. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - initial evaluation and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2013;27(5):633-638. doi:10.1016/j.bpg.2013.09.002
 Escala Blatchford:
Parámetros Puntos
Nivel de hemoglobina en
mujeres (mg/dl):
10-12 1
Parámetros Puntos
<10 6
Nitrógeno ureico
sanguíneo (mg/dl) Presión arterial sistólica:
18.2-22.4 2 100-109 1
22.4-28 3 90-99 2
28-70 4 <90 3
>70 6 Otros parámetros:
Nivel de Frecuencia cardiaca >100 1
hemoglobina en lpm
hombres (mg/dl): Evidencia de evacuaciones 1
12-13 1 melánicas
10-12 3 Sincope 2
<10 6 Falla cardiaca 2
Enfermedad hepática 2

Khamaysi I, Gralnek IM. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - initial evaluation and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2013;27(5):633-638. doi:10.1016/j.bpg.2013.09.002
 Escala Rockall

Variables Puntos
1 2 3 4
Edad <60 años 60-79 años >80 años
Frecuencia <100 lpm >100 lpm
cardiaca
Tensión >100 mmHg <100 mmHg
arterial
sistólica
comorbilidad Cardiopatía isquémica o falla Insuficiencia renal o cáncer
cardiaca

Khamaysi I, Gralnek IM. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - initial evaluation and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2013;27(5):633-638. doi:10.1016/j.bpg.2013.09.002
 Reposición hídrica:
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Perdida <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
sanguínea
Perdida <15% 15-30% 30-40% >40%
sanguínea en
%
Frecuencia de <100 >100 >120 >140
pulso
Presión arterial normal normal disminuida Disminuida
Presión de normal disminuida disminuida Disminuida
pulso
Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >40
respiratoria
Diuresis ml/h >30 20-30 5-15 Insignificante
Sistema ansiedad Ansiedad confusión Coma
Nervioso moderada
Central
Restitución de cristaloides cristaloides Cristraloide y Cristaloide y
líquidos sangre sangre

Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta medica Grupo Ángeles, volumen no. 12, no 4, octubre-diciembre
2014.
 Tratamiento del sangrado
de tubo digestivo alto
agudo:
Omeprazol a dosis altas: 80 mgs
como dosis inicial, seguido de bomba
de infusión a 8 mg por hora durante
72 hrs.

Terapia farmacológica:
Somatostatina: a dosis altas suprime la
secreción de ácido y reduce el flujo
sanguíneo esplácnico.

No se recomienda el uso de acido

tranexámico.

Palmer KR Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines Gut 2002;51:iv1-iv6

 Tratamiento del sangrado
de tubo digestivo alto
agudo:
Se realiza solo cuando el paciente se encuentra estable.
Sin embargo en pacientes con hemorragia activa no
siempre se realiza con éxito.

Se realiza para detectar la causa de sangrado: será

Endoscop necesaria para pacientes en los que se sospecha úlceras
ia con estigmas mayores, cáncer y várices.

Una vez que se realiza la endoscopia es posible saber el

pronostico del paciente así como la administración de
terapia endoscópica.

Palmer KR Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines Gut 2002;51:iv1-iv6

Tiempos en la endoscopia
según la presentación del
paciente:
• Muy temprano: <12 hrs

• Temprano:<24 hrs

• Tardía: >24 hrs

Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-a46.
doi:10.1055/s-0034-1393172
 Escala Forrest:

Sangrado Tip Descripción Resangrad

o o (%)
Sangrado activo: IA A chorro 90%
IB “Drooling” o 20-30%
babeante
Sangrado IIA Vaso visible 30-51%
reciente:
IIB Coagulo rojo 21-41%
adherido
IIC Fondo ulcerado 0-5%
hemático
Sin sangrado III Lesión limpia sin 0-2%
estigma
Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-a46. doi:10.1055/s-0034-1393172
 Ulcera péptica, escala
Forrest:

Hemostasi
Lesión Lesión Lesión a
Endoscópic
Ia Ib IIA a

Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-a46. doi:10.1055/s-0034-1393172
 Ulcera péptica, escala
Forrest:

Lesión IIb

Retirar el Evaluar el tipo Dar

coagulo de sangrado o hemostasia
adherente. vaso visible endoscópica.

Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-a46. doi:10.1055/s-0034-1393172
 Ulcera péptica, escala
Forrest:
No requieren
hemostasia

Lesión Lesión endoscópica. Por

riesgo bajo de

IIc III
sangrado.

Se recomienda
terapia con IBP
estándar una vez al
día.

Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-a46. doi:10.1055/s-0034-1393172
 Terapia endoscópica:

Modalidades en
endoscopia:

Inyección de Etanol absoluto Sonda de Sondas calefactoras.

epinefrina. (esclerosante) electrocoagulación (térmico)
bipolar. (térmico)

Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536. Published 2019 Mar 25. doi:10.1136/bmj.l536
 Tratamiento del sangrado de tubo digestivo alto
agudo: gestión de la próxima
endoscopia.

Se debe de controlar la presión arterial, frecuencia cardiaca y

volúmenes urinarios en las primeras horas después de la endoscopia. Si
se encuentra estable el paciente entre las 4- 6 hrs posteriores se
recomienda la administración de dieta blanda.

Se repite la endoscopia en caso de que se encuentren datos de una

Próxima nueva hemorragia por ejemplo si se encuentra: hematemesis,
hipotensión, taquicardia o disminución de la presión venosa central.
endoscopia:

Se repetirá nuevamente la endoscopia si la terapia inicial optima no fue

correcta. La inyección y los métodos térmicos son extremadamente
difíciles en pacientes con sangrado activo por lo que se recomienda una
nueva endoscopia a las 24 hrs.

Palmer KR Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines Gut 2002;51:iv1-iv6

 Tratamiento del sangrado
de tubo digestivo alto
agudo: seguimiento del
paciente.

La confirmación de la
cicatrización de la
ulcera duodenal
Si el paciente sangro quizá no sea
por ulceras se realiza necesaria cuando el
nueva endoscopia a H. pilory ya sea
erradicado sin
Suspender AINES e las seis embargo será
implementar semanas para necesaria en
inhibidores de bomba excluir malignidad y pacientes con
Erradicación de H. de protones. curación de las administración de
pylori. ulceras. AINES.

Palmer KR Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines Gut 2002;51:iv1-iv6