Hemorragia en la
primera mitad del
embarazo
Universidad de
Guayaquil
Catedra de Ginecologia
Kenya Vera
Definición
SON AQUELLOS SANGRADOS QUE SE GENERAN DENTRO DE
LAS PRIMERAS 20 SEMANAS DE GESTACIÓN
1, Aborto 2, Embarazo 3, Embarazo
ectopico molar
Aborto
Definición
Es la terminación espontanea o
provocada de un embarazo antes
de las 20 semanas por amenorrea,
y/o un peso del producto que pesa
menos de 500 gramos.
Aborto
Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y cuello
• AMENAZA DE ABORTO
cerrado.
• ABORTO EN CURSO O Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones
INEVITABLE cervicales o ruptura de membranas.
Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a través de un cuello
• ABORTO INCOMPLETO
con modificaciones y sangrado variable.
Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la hemorragia y del
• ABORTO COMPLETO
dolor.
Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C o más) antes,
• ABORTO SEPTICO durante o después del aborto espontáneo o provocado acompañada de otros signos como
dolor uterino, mal olor o pus.
Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto
• ABORTO DIFERIDO O
(incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del
RETENIDO
embarazo, puede acompa- ñarse o no de sangrado variable.
Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o
• ABORTO TERAPEUTICO
permanentes en la madre
Aborto
Aborto recurrente Aborto inseguro
• Aborto provocado en
• Perdida condiciones de riesgo, es
espontánea en definido por la OMS como
aquel procedimiento
mas de dos realizado para terminar con
ocasiones un embarazo no deseado
practicado por personas que
carecen de las calificaciones
necesarias o practicadas en
un ambiente sin mínimas
condiciones de seguridad
Diagnóstico
Anamnesis Examen físico Laboratorio
• Amenorrea. • Sangrado • Prueba de
• Sangrado genital embarazo en
genital variable. orina o sangre
variable. • Modificaciones positiva.
• Dolor o no de cuello • Ecografía
de útero. abdominal o
transvaginal.
Tratamiento
EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓN
Todo embarazo implantado fuera de la
cavidad endometrial , a causa de esto
el feto no sobrevive y no se
desarrolla del todo
LOCALIZACIÓN
trompa de falopio 98%
ampular 80%
istmico 12%
fimbrias 6%
0.15-3% OVARICA
1.3% ABDMINAL
<1% INTRAMURAL
0.5% CERVICAL
esta determinado por todos aquellos
ETIOLOGÍA factores que impiden o dificultan el
transporte normal del embrión hacia
la Cavidad uterina
FACTORES FACTORES FACTORES
TUBULARES UTERINOS OVULARE
S
DIU
EIP miomas uterinos nidación precoz del
cirugía tubárica huevo transmigración
pólipos
endometriosis tubárica
endometriales o técnicas de
secuela de TBC
reproducción asistida
pélvica cervicales
anomalías congénitas de la
trompa alteraciones funcionales
adherencias
de la actividad ciliar intrauterinas
SX de asherman
FACTORES DE RIESGO
edad>35
años
tabaquism
o
Factores historia de
hormonales infertilidad
aborto
previo
CLÍNICA
amenorrea sangrado dolor
vaginal abdominal
sensibilidad
abdominal signo de
rebote
masa palpable anexial en
50% nauseas-vómitos
congestión en las mamas
E M B A RA Z O ECTOPICO N O ROTO E M B A RA Z O ECTOPICO
ROTO
amenorrea 5 SEM Rotura o estallido brusco de la trompa grávida con
sintomas de embarazo hemoperitoneo.
inical amenorrea 5-8 SEM
signos de irritación peritoneal
dolor abdominal y pelvico
anemia progresiva
sangrado vaginal(oscuro en borra de
signos de shock hipovolémico.
café) congestion de mamas
Signo de Omalgia: dolor irradiado al hombro
pigmentacion azulada en la vagin ay (Omalgia)
cuello uterino Signo de Proust: La presión en fondo de saco
masa anexial de Douglas es extremadamente dolorosa y la
cavidad uterina vacia por ultrasonido paciente lanza un grito ("grito de Douglas").
DIAGNÓSTICO
antecedentes gineco-
obstétricos antecedentes
historia patológicos examen fisico
clinica
. Lo normal es que los valores de
la hormona se dupliquen cada 48
ecograf B-hCG horas. Al no ocurrir esto, se debe
ía sospechar siempre de un
embarazo ectópico
vaginal
útero vacío
signo de doble halo en la
trompa masa anexial
liquido en fondo de saco de
douglas
TRATAMIENTO fi
1 TX MEDICO
TX metotrexato
IM 50 mg/m2
EXPECTANTE
Paciente Hemodinámicamente
estable sin hemorragia activa
sin signos de
hemoperitoneo M asa
anexial <3cm
B-hCG <1000mUI/mL.
Hospitalizarla y repetir control de B-
hCGa las 48 horas.
Posteriormente: Control B-hCG
será semanalmente hasta su
negativización
TX QUIRURGICO
MANEJO QUIRÚRGICO RADICAL
3 SALPINGUECTOMÍA
M a s a anexial >4cm
MANEJO QUIRÚRGICO CONSERVADOR SALPINGOSTOMÍA
Presencia de líquido libre a la exploración
preserva fertilidad ecográfica No se logre salpingostomía de
Paciente Hemodinámicamente primera intención Embarazo ectópico
estable. Masa anexial <4cm recurrente en la misma trompa Falla del
Trompa intacta o con destrucción mínima en tratamiento médico
el intraoperatorio.
No deseos de fecundidad futura
MANEJO DE EMBARAZO ECTOPICO ROTO
Canalizar dos vías endovenosas N º 18 e iniciar infusión rápida de solución
salina 0,9 %. Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medición de diuresis
horaria.
Administrar oxígeno por catéter nasal (3 litros por
minuto). Control permanente de signos vitales.
Preparar para Laparotomía Exploratoria.
FERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
agrupa un conjunto de malformaciones proliferativas
de origen placentario relacionadas con el embarazo.
Las ETG tienen clínica, conducta, potencial maligno y
pronóstico diferentes con un factor común que es la
producción aumentada de HCG-ß.
MOLA HIDATIFORME
complet
a
GESTACION
parcial
MOLAR
MOLA INVASIVA
CLASIFICACION
coriocarcino
ma
NEOPLASIA tumor trofoblastico en
TROFOBLASTICA placenta
GESTACIONAL
tumor trofoblastico
epitelial
MOLA HIDATIFORME
se define como una placenta anómala
con grados variables de hiperplasia
trofoblástica y edema vellositario, ocurre
edad cuando un óvulo fertilizado no viable se
<16-
>40 implanta
se convierte en tumor
en un el útero y
derivado
de la placenta
estado embaraz
nutricion o molar
al previo
aborto
FACTORESDERIESGO
etnia/
espontane
raza
o
FISIOPATOLOGÍA
MOLA
1 PARCIAL
2 espermatozoides
fecundan un ovocito
con núcleo normal
MOLA
COMPLETA
2 un ovulo vacío es fecundado
por un espermatozoide que
duplicara su A D N , y resulta
en un cariotipo androgénico
diploide
Clínica CLINICA
Hemorragia 90
– 9 7 % Expulsión de
vesículas 8 0 %
Útero de crecimiento anormalmente
rapido. Sin Latido cardiaco fetal
Degeneración de la
placenta Preeclampsia
antes de 24S D G
Hiperémesis gravídica
10% Quistes tecaluteínicos
DIAGNÓSTICO
Metrorragia de primer trimestre.
CLINICA
Abortos de primer trimestre.
DEL
Expulsión de vesículas hidrópicas a través de la vagina, es poco frecuente pero diagnóstica.
PACIENTE
Dolor y presión pélvica, probablemente secundaria a aumento del
EXPLORACIO tamaño uterino o a la presencia de quistes tecoluteínicos.
Cérvix generalmente está cerrado, con sangrado, útero
N FISICA
desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de
consistencia blanda
Masas anéxales compatibles con quistes tecaluteínicos, más
ECOGRAFI frecuentes en molas completas.
A Imagen intrauterina en “snowstorm” sin desarrollo fetal, en
las molas completas.
Imagen heterogénea correspondiente a la masa
trofoblástica con imagen de embrión concomitante, en las
molas parciales
TRATAMIENTO
evacuación uterina mediante legrado por
aspiración. En mujeres de alto riesgo, mayores
de 4 0 años y con deseos genésicos
cumplidos, se puede practicar histerectomía
total
NEOPLASIA GESTACIONAL
●engloba un grupo de
enfermedades relacionadas que se
desarrollan de la proliferación
anormal del tejido trofoblástico.
Estas condiciones pueden ocurrir
después
● 50% después de
Mola hidatiforme
25% después de
un aborto
● 10% embarazo ectopico
Es un tumor maligno
está formado por hojas de células anaplásicas del
CORIOCARCINOMA citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto, con presencia
importante de hemorragia, necrosis e invasión vascular
N o existen vellosidades
coriónicas. invaden el
endometrio y
miometrio
desarrolla metástasis sistémicas tempranas por vía sanguínea.
Pulmón 7 5 %
Vagina 2 5 %
Vulva, Riñones, Higado, Intestino y
Encéfalo.
MANIFESTACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICA
CLÍNICAS histerectomía, como procedimiento
Hemorragia vaginal. urgente
en casos de hemorragia
Hemoperitoneo por vaginal incontrolable o
perforación. Quistes hemorragia intra abdominal. La
tecaluteínicos. histerectomía
dosis total actuante
dedisminuye
Cuando hay metástasis a la
quimioterapia necesaria para
hígado la paciente cursa alcanzar la remisión clínica.
con ictericia obstructiva
Pueden seguir a cualquier tipo de embarazo, pero se
desarrolla más a menudo después de
un embarazo normal.
TUMOR Tienden a infiltrar miometrio y serosa.
Es característico de este tumor el predominio de
TROFOBLASTICO EN células citotrofoblastoticas.
PLACENTA Diagnóstico
Producen concentraciones bajas de B-HCG y
una discreta elevación
dellactógeno placentario
TUMOR poco frecuente
se produce varios años después
TROFOBLASTICO del embarazo.
EPITELIAL
