DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA EN AP
Dr. Edgar Quispe Apaza
MEDICO FAMILIAR
Introducción
• La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 14.8% de la
población adulta en los Estados Unidos.
• La ERC aumenta el riesgo de hospitalización, de eventos
cardiovasculares y de muerte.
• La prevalencia de ERC se ha estabilizado desde el 2004.
• Importancia de la detección temprana:
• Retrasar la progresión de la enfermedad
• Prevenir la morbilidad y mortalidad a largo plazo
• Disminuir el gasto en atención médica.
• El grupo de trabajo KDIGO publicó el 2012 las pautas
actualizadas sobre la detección, evaluación, clasificación
y manejo de la ERC.
Detección de la ERC
• La ERC se define como una «anormalidad estructural o
funcional del riñón por más de tres meses con
implicaciones de salud asociadas».
• Indicadores:
• Albuminuria
• Anormalidades del sedimento urinario
• Hallazgos anormales de imágenes renales
• Alteraciones electrolíticas o de ácido-base en suero
• Tasa de filtración glomerular (TFG) menor a 60ml/min/1.73m2.
• La detección temprana de la ERC es crítica para iniciar
intervenciones terapéuticas oportunas, limitar la
exposición a nefrotoxinas, prevenir la reducción de la
TFG y prepararse para la terapia de reemplazo renal.
Detección de la ERC
INDICACIONES DE CRIBADO
• Múltiples pautas recomiendan que los pacientes con
diabetes o hipertensión sean evaluados anualmente.
• Otros factores de riesgo a considerar:
• Enfermedades cardiovasculares
• Edad avanzada
• Bajo peso al nacer
• Obesidad
• Antecedentes familiares
• El USPSTF indica que la evidencia es insuficiente para
evaluar el riesgo-beneficio de la detección rutinaria de ERC.
• El ACP y la AAFP recomiendan no realizar pruebas de
detección de ERC en adultos asintomáticos sin FR.
Detección de la ERC
PRUEBAS DE CRIBADO
• La detección de la ERC incluye:
• La medición de la creatinina sérica
• La estimación de la TFG con una ecuación basada en la creatinina
• La medición de la proporción de albúmina/creatinina en la orina
• El análisis de orina.
• El análisis de orina tiene una alta sensibilidad para la
proteinuria abundante (> 300 mg/24 horas), pero puede no
detectar niveles más bajos (30 a 300 mg).
• Como la albúmina es la proteína glomerular más filtrada, se
recomienda utilizar la proporción albúmina/creatinina en
orina para la evaluación inicial de la proteinuria.
• Las recolecciones de orina de 24 horas ya no se recomiendan
como una herramienta de diagnóstico inicial.
Detección de la ERC
ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR
• La función renal en estado estacionario se determina
mejor mediante la estimación de la TFG, que se deriva
de la medición de la creatinina sérica.
• La ecuación de Cockcroft-Gault para estimar la TFG
ahora se usa solo para determinar los ajustes de dosis
para los medicamentos.
• Para todos los demás propósitos, la ecuación de la
Colaboración Epidemiológica de ERC (CKD-EPI) es el
método preferido para estimar la TFG debido a la
precisión mejorada para una TFG casi normal.
Ecuaciones para estimar la tasa de filtración
glomerular
Etapas de la enfermedad renal crónica y plan de
acción recomendado
TFG ESTIMADA
ETAPA DESCRIPCIÓN PLAN DE ACCION
(ML/MIN/1.73M2)
Diagnosticar y tratar
Daño renal * enfermedades renales
con TFG crónicas y condiciones
1 ≥ 90
normal o comórbidas, progresión
aumentada lenta, reducir el riesgo
cardiovascular
Daño renal *
con TFG
2 60 a 89 Estimar progresión
levemente
disminuida
Disminución
leve a Evaluar y tratar
3a 45 a 59
moderada de complicaciones.
la TFG
Disminución
moderada a Evaluar y tratar
3b 30 a 44
severa de la complicaciones.
TFG
Disminución
Prepárese para la terapia
4 severa de la 15 a 29
de reemplazo renal.
TFG
Terapia de reemplazo
Insuficiencia
5 <15 (o diálisis) renal si hay uremia
renal
presente
*Se requieren marcadores de daño renal para el diagnóstico de ERC en etapa 1 o 2.
Adaptado con permiso de la National Kidney Foundation. Pautas de práctica clínica de K /
DOQI para la enfermedad renal crónica: evaluación, clasificación y estratificación . Am J
Kidney Dis. 2002; 39 (2 supl. 1): S216,
Marcadores de daño renal
PROTEINURIA
• La proteinuria persistente es un marcador definitorio de
lesión renal e identifica un aumento de los riesgos de
enfermedad cardiovascular y mortalidad.
• La medición de la proteinuria con el cociente proteína
total/creatinina es menos sensible que el cociente
albúmina/creatinina para la detección de proteinuria de
bajo nivel.
• No debe usarse de forma rutinaria para la detección inicial.
Marcadores de daño renal
ALBUMINURIA
• Se prefiere el cociente albúmina/creatinina en orina
puntual porque detecta niveles más bajos de proteinuria.
• Actualmente se reconoce que cantidades moderadas de
albúmina en la orina, tiene importancia pronostica.
• El sangrado menstrual, la infección del tracto urinario, el
ejercicio y otros factores pueden afectar la relación
albúmina/creatinina urinaria.
Marcadores de daño renal
ALBUMINURIA
• Para estratificar aún más el riesgo y optimizar la detección
temprana de albuminuria en personas en riesgo, los
términos microalbuminuria y macroalbuminuria se han
reemplazado por:
• Albuminuria/creatinuria normal a levemente elevado (< 30mg/dl)
moderadamente elevado (30-300mg/g)
severamente elevado (>300mg/g)
• La albuminuria grave predice de forma independiente la
mortalidad y la enfermedad renal terminal.
Relación entre las categorías de albuminuria y
proteinuria
Marcadores de daño renal
OTROS INDICADORES
• El análisis de orina con microscopía todavía
juegan un papel importante en la detección de la
ERC.
• La presencia de hematuria, cilindros celulares,
piuria crónica, defectos de concentración tubular y
poca acidificación renal sugieren insuficiencia
renal en el contexto clínico correcto.
Marcadores de daño renal
• Los pacientes con diabetes y albuminuria
tienen alto riesgo de progresar a enfermedad
renal terminal a medida que empeora la
proteinuria, y deben tener una evaluación integral
que aborde la hipertensión y el riesgo
cardiovascular para guiar futuras intervenciones
terapéuticas.
• La nefropatía diabética puede diagnosticarse
potencialmente sin biopsia renal y se basa en la
evaluación clínica y de laboratorio.
Diagnóstico de la enfermedad renal diabética
Inicio de la detección
En el momento del diagnóstico en diabetes mellitus tipo 2
Cinco años después del diagnóstico en diabetes tipo 1
Frecuencia de detección
Anualmente
Hallazgos clínicos consistentes con enfermedad renal diabética
Albuminuria moderadamente aumentada (KDIGO A2) en pacientes con
diabetes tipo 1 durante más de 10 años
Albuminuria moderadamente aumentada en presencia de retinopatía
diabética
Albuminuria severamente aumentada (KDIGO A3)
Hallazgos clínicos que deberían impulsar la consideración de un
diagnóstico alternativo
Ausencia de albuminuria en pacientes con ERC en estadios 3a a 5
Ausencia de retinopatía diabética.
Sedimento urinario activo (células o cilindros)
TFG bajo al momento del diagnóstico
Más del 30% de reducción en la TFG dentro de los dos o tres meses
posteriores al inicio de un IECA o un BRA.
FG que disminuye rápidamente (más de 4 ml/minuto/1.73 m 2/año)
Rápido aumento de proteinuria o síndrome nefrótico
Hipertensión refractaria
Signos o síntomas de otra enfermedad sistémica.
Adaptado con permiso de Baumgarten M, Gehr T. Enfermedad renal crónica: detección
y evaluación. Am Fam Physician. 2011; 84 (10): 1141.
Estadificación de la ERC
• El pronóstico, la evaluación y el manejo de la ERC
dependen de la estadificación.
• Las pautas de KDIGO de 2012 proporcionan un marco de
clasificación mejorado para la ERC y la albuminuria.
• También detallan la identificación y el pronóstico de la
ERC, la frecuencia del seguimiento y las
recomendaciones para la derivación a nefrología.
• Los médicos de atención primaria deben clasificar la ERC
en función de la TFG estimada y el grado de albuminuria
• Se considera que los receptores de trasplante renal
tienen ERC independientemente de la TFG o la ausencia
de albuminuria.
Estadificación de la ERC
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA ERC
Indicaciones para considerar la derivación a nefrología en
pacientes con ERC
Diagnóstico de la causa de ERC
Lesión renal aguda*
Antecedentes familiares de enfermedad renal.
Presencia de cilindros de glóbulos rojos en la orina.
Progresión de la ERC †
Manejo de complicaciones de ERC
Anemia de la ERC (Hb <10g/dL)
ERC e hipertensión refractaria
Trastorno mineral y óseo por ERC
Anomalías persistentes en el potasio sérico.
Albuminuria elevada persistente o proteinuria refractaria
Nefrolitiasis recurrente o preocupación por nefrocalcinosis
Preparación para la terapia de reemplazo renal.
TFG <30 ml/min/1.73m 2 (categorías KDIGO G4 y G5)
*La lesión renal aguda se define en las directrices de KDIGO como un aumento de
la creatinina sérica ≥ 0.3mg/dL en 48 horas; o un aumento de la creatinina sérica
a ≥ 1,5 veces el valor inicial, que se presume ocurrió en los siete días anteriores; o
volumen de orina < 0,5 ml/kg/hora durante seis horas.
†Una caída definitiva en la TFG estimada se manifiesta como una reducción en la
categoría de TFG (KDIGO G1 a G5) asociada con una disminución del 25% o más
en la TFGe desde el inicio. La progresión rápida es una disminución sostenida en la
TFG estimada de más de 5 ml/min/1.73m 2 por año.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN…
