Marco Antonio Solís Aramayo
Neumólogo
NUNCA LOS PACIENTES
FUERON IGUALES
Lancet 1966 (April 16th)
75 años 40 años
40 p-y 40 p-y
Tos ocasional Tos persistente
Disnea grado 1 Disnea grado 3
HTA – DBT
MI: NAC MI: ASMA???
E
P
O
C
CUARTA CAUSA DE MUERTE EN EL MUNDO Y TERCERA EL 2020
3 MILLONES DE MUERTE EL 2012
DEFINICION
Definicion:
EPOC
CONTAMINACION EXPOSICION LABORAL CONTAMINACION
ATMOSFERICA EN ATMOSFERICA AMBIENTA
ESPACIOS INTERIORES EXTERIOR
FACTORES GENETICOS EDAD Y SEXO
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO PULMONAR POSICION SOCIO-
ECONOMICA
BRONQUITIS CRONICA
ASMA E HIPERREACTIVIDAD
INFECCIONES
DE LAS VIAS AEREAS
EPOC
100
Severa
50
Síntom
teórico)
FEV 1(%
as
Asintomático
Función Función
20 pulmonar Pulmonar
normal disminuida
Leve
Progresión
EPOC
Enfisema?
Bronquitis
crónica?
Ambos?
Asma?
EPOC
Prevalencia:
EPIDEMIOLOGIA
En Latinoamérica, el 88.7% de los pacientes diagnosticados
con EPOC según estudio poblacional NO tenían diagnóstico
previo (sub-diagnóstico) 2
En Latinoamérica, de los pacientes con diagnóstico previo de
EPOC el 63% tenían diagnóstico errado (sin obstrucción
espirométrica)2
FISIO-PATOLOGIA
EPOC
Fisiopatologia:
95 %
Factores de riesgo
Tabaquismo: Es el principal factor de
riesgo para el desarrollo de EPOC.
Del total de tabaquistas el 15% desarrolla
EPOC.
Factores Genéticos
Factores Ambientales: Exposición a
biomasa
Exposición Ocupacional (10-20%)
Déficit de Alfa 1 Antitripsina:
Afecta a < del 1% de los EPOC,
Se debe sospechar en EPOC no TBQ, con
inicio precoz de la enfermedad y que
presenten Enfisema a predominio bibasal.
Fisiopatogenia
DISBALANCE PROTEASAS/ ANTIPROTEASAS genera
DESTRUCCIÓN del PARENQUIMA PULMONAR y se estimula
Mecanismos
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
EPOC
Diagnostico:
CLINICOS
FUNCIONALES
TOS EXPECTORA
DISNEA CRONICA CION
ANTECEDEN
TES DE F. DE
RIESGO
EPOC
DIAGNÓSTICO
1. Rx tórax
2. TAC tórax alta resolución
3. Espirometria
4. IgE
5. Volúmenes pulmonares y DLCO
6. Test de caminata
CUAL O CUALES???
EPOC
………Que pedimos???
CUAL ES CUAL???
DIAGNOSTICO
Recomendaciones ALAT, 2011
DIAGNOSTICO
Recomendaciones ALAT, 2011
DIAGNOSTICO
Recomendaciones ALAT, 2011
Radiografía Tomografía
tórax de tórax
GOLD
DIAGNOSTICO
Recomendaciones ALAT, 2011
EPOC
EPOC
Estadío GOLD I
Estadío GOLD II
Estadío GOLD
III
Estadío GOLD
IV
Recomendaciones ALAT, 2011
SON TODAS IGUALES???
sospechaba
hace más de 60 años
Lancet 1966 (April 16th)
EPOC : una enfermedad “Sistémica”
SAHOS
SAHOS
Depresión
EPOC
Cancer
Sinusitis
Sinusitis
Sinusitis
Hipertensión
Hipertensión
Pulmonar
Pulmonar
Cardiopat
Hipertensión
Hipertensión
Hipertensió
ía
Pulmonar
nPulmonar
Pulmonar
TEP
TEP
TEP Isquémic
a Insuficiencia
Insuficienci
Cardíaca
a Cardíaca
Disfunción
Disfunción
Disfunció
Muscular
Muscular
n
Muscular ERGE
ERGE
Síndrome
Síndrome
Metabólico
Metabólic Anemia
Anemia
o Poliglobul
ia
Caquexia
Caquexia
Caquexia Osteoporosis
Disfunción
Sexual
E ENFERMEDAD
P PULMONAR
O VS
C ENFERMEDAD SISTEMICA
N Engl J Med 2004;350:1005-12.
B = BMI
O = Obstrucción
D = Disnea
E = Ejercicio
Quartile 4 = 80% a 52
meses
N Engl J Med 2004;350:1005-12.
El “fenotipo exacerbador” - Estudio ECLIPSE
Frecuencia/Severidad por estadío GOLD
Ambos
p<0,01
LAS EXACERBACIONES SON MAS FRECUENTES Y MAS
SEVERAS CON EL AUMENTO DE LA SEVERIDAD DE LA
EPOC
Un 22% de los GOLD II son reagudizadores
frecuentes
Hospitalizaciones por exacerbación en año1 Exacerbaciones frecuentes (2 o más)
ECLIPSE: datos de 1 año Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38
LEUCOCITOSIS
PEOR CALIDAD
RGE DE VIDA
EXACERBADOR
FRECUENTE
> 2 POR AÑO
El factor predictivo mas confiable de exacerbaciónes
mas confiable es haber tenido antecedente de
EXACERBACIONES PREVIAS
TRATAMIENTO
Educación / Cesación Tabáquica
Tratamiento farmacológico
Oxigenoterapia crónica
Rehabilitación Pulmonar
Alternativas quirúrgicas /
Broncoscópicas
Otras:
Nutrición
Consideraciones para el sueño
Consideraciones para viajes en
GOLD Guidelines, 2010.
avión
ERS – ATS COPD Guidelines.
Tabaquismo
El Abandono del Tabaco es la
Única intervención que
previene el desarrollo y la
progresión de la enfermedad (
Evidencia A)
Medidas Generales:
Consejo Médico
Programas Sociales y/o
hospitalarios
Fármacos: Nicotina parches y
chicles. Bupropion, vareniciclina
Tratamiento farmacológico
Ningún fármaco ha demostrado reducir la
pérdida progresiva de la función pulmonar a
largo plazo. Pero pueden….
Aliviar los síntomas
Aumentar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado de salud
La combinación de diferentes agentes es mejor que la
administración de fármacos aislados.
La vía inhalatoria es la mejor opción.
TRATAMIENTO
GOLD Strategy Document 2022 ([Link]
Tratamiento Farmacológico basado en FEV 1
I: Leve II: Moderada III: Severa IV: Muy Severa
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicted
or FEV1 < 50% predicted
FEV1/FVC < 70% 30% ≤ FEV1 < 50%
plus chronic respiratory
FEV1/FVC < 70% predicted failure
50% ≤ FEV1 < 80%
FEV1 ≥ 80% predicted predicted
Reducción activa de factores de riesgo (cesación tabaco e inmunizaciones)
Agregar broncodilatodores rápida acción (rescate)
Agregar tratamiento regular con uno o más
broncodilatadores de larga acción; Agregar rehabilitation
Agregar corticoides inhalados
GOLD Guidelines, Agregar
2010. Oxigenoterapia crónica
Guía ALAT – SEPAR, 2008 si hay IRC
ERS – ATS COPD Guidelines. Considerar opciones
quirúrgicas
Medicación
Broncodilatadores de acción
corta:
Todo paciente EPOC debe recibir
Broncodilatadores Independientemente de
que mejoren o no el Vef 1 (Evidencia A)
Tiempo de inicio de acción 15 min
Tiempo de acción 4-6 hs
a) B2 Agonistas Inhalados
( Salbutamol)
b) Antimuscarínicos Inhalados
( Ipratropio)
BRONCODILATADORES
β2-adrenergicos de acción prolongada (12hs)
• Broncodilatación prolongada obstrucción espiratoria
• hiperinsuflación pulmonar
• Trasporte mucociliar Frecuencia e intensidad de
• citoprotección de la mucosa los síntomas
• Actividad frente a los neutrofilos
Mejoran la calidad de vida
•Mayor eficacia en el control de los síntomas nocturnos.
•Buenos resultados combinados con otros broncodilatadores
Formoterol
Salmeterol
Indacaterol
El uso de BD de AP es mas efectivo que los de corta
acción ( Evidencia A)
Anticolinergicos de Acción prolongada.
Bromuro de tiotropio
Anti M1 y M3
Mayor eficacia que el Ipratropio 4 veces x
día con menor requerimiento de asociar B2
de acción corta
Disminuye la Disnea y las Exacerbaciones y
mejora la Saturación nocturna.
Demostró retraso en la aparición de la 1º
Exacerbación y menores exacerbaciones por
año comparado con el Salmeterol
Dosis: 1 capsula Inhalatoria de 18 ug/ día
Teofilina:
Es efectiva pero presenta alta toxcicidad
La elección de la droga a utlizar se basa en la
respuesta clínica, en las RA y en la disponibilidad.
Corticoides
Corticoides Orales:
Prednisona h/ 1mg /kg durante 14 días. Sólo
se utiliza en las Exacerbaciones.
Corticoides Inhalados: (CI)
Se deben indicar en VEF1 menor 50%, con >
2 exacerbaciones anaules, fenotipos EPOC-
ASMA
Demostraron disminuir las exacerbaciones y
una mejoría del estado general. (Evidencia A)
El abandono de los CI se asocia a > tasa de
exacerbaciones
Tratamiento farmacológico
Tratamiento combinado
β2-adrenergicos
de acción prolongada Esteroides inhalado
FEV1
Mejoría de la calidad de vida
Disminución de la disnea
Disminución uso medicación de rescate.
Es mas efectiva que cada uno de estos fármacos x separado ( Evidencia A)
Disminuye la tasa de internación en EPOC Moderado a Severo (+ tiotropium)
No demostraron disminuir la mortalidad
OXIGENOTERAPIA
Domiciliaria
En pacientes hipoxemicos: Aumenta la supervivencia.
La capacidad de ejercicio
La calidad del sueño
La capacidad intelectual
Método de evaluación: Gasometría arterial
Indicaciones
Meta terapéutica
pO2 < 55 mmHg
o
Mantener SpO2 > 90% durante:
pO2 = 55 mmHg
Reposo
+
Sueño
Cor pulmonale, policitemia
Ejercicio
con optimo control medico
Tratamiento farmacológico
Otros tratamientos
• Vacuna antigripal
Puede reducir en un 50% la incidencia de
enfermedad grave y de muerte en pacientes
con EPOC.
N. Engl. J Med 1994; 331: 778-84
• Vacuna antineumococo
Eficacia global del 64%.
La eficacia se reduce: a partir de los 64 años
a los 3 años de vacuna
Inmunocomprometidos
JAMA 1993; 270: 1826-31
Rehabilitación respiratoria
El objetivo es la disminución de los síntomas, mejoría de la
calidad de vida y mantener un máximo de independencia y
normalización social.
No ha demostrado efecto sobre la supervivencia pero si es
eficaz en:
Disminución de la disnea
Mejora la tolerancia al ejercicio
Mejora la calidad de vida
Chest 1997; 112: 1363-96
Cochrane Debatase Syst Rev 2002
La necesidad de su recomendación viene dada por los síntomas
y las limitaciones funcionales, no habiendo criterios de inclusión
específicos.
Cirugía en la EPOC
Cirugía de reducción de volumen
(CRV)
Enfisema grave refractario a tratamiento médico máximo
Edad < 70 años
Abstinencia tabaco mínimo 6 meses
DLCO > 20-25%
Enfisema heterogéneo, predominante en Lóbulos Superiores
Capacidad de ejercicio basal baja
Mejor supervivencia
Mayor capacidad de ejercicio
Mejor calidad de vida
Nacional Enfisema Therapy Trial (NETT): N Engl J Med 2003; 348:335-339
Conclusiones (EPOC)
• EPOC es una causa creciente de morbimortalidad
en todo el mundo.
• No todos los EPOC son iguales, es una enfermedad
HETEROGENEA
• La EPOC es una enfermedad SISTEMICA.
• El tratamiento NO debe basarse solamente en el valor
de FEV 11
• Algúnos fenotipos (reagudizador frecuente)son
determinantes para el tratamiento.
