ABBA Continental Academy
Programa de Enfermería
Tipos de Heridas
Docente: Carlos Carrasquel
Conceptos Clave
Las heridas representan uno de los problemas más comunes en la
práctica médica y de enfermería. Su correcta clasificación y
manejo son fundamentales para garantizar una adecuada
cicatrización y prevenir complicaciones.
¿Qué es una Herida?
Definición Características
Alteración o lesión que rompe la Pueden presentar diversos
integridad normal de estructuras grados de profundidad,
corporales como la piel o extensión y complejidad
mucosas, pudiendo afectar dependiendo del mecanismo
desde capas superficiales hasta lesional y la fuerza aplicada.
tejidos profundos.
Consecuencias
Representan una puerta de entrada para microorganismos, con riesgo
variable de infección según el tipo, localización y contaminación.
Las heridas constituyen una interrupción en la continuidad de los tejidos
corporales y representan uno de los motivos más frecuentes de consulta en
servicios de urgencias. Su severidad puede variar desde pequeñas
abrasiones hasta lesiones graves que comprometen la vida del paciente.
Heridas Abiertas y Cerradas
Heridas Abiertas Heridas Cerradas
Presentan una separación visible de los tejidos con No existe separación visible de tejidos, pero hay daño
exposición al ambiente exterior. interno.
• Mayor riesgo de infección por exposición a contaminantes • Hematomas y contusiones son ejemplos comunes
• Sangrado frecuentemente visible • El sangrado ocurre bajo la piel o en cavidades
• Requieren limpieza y cobertura inmediata • Pueden ser engañosamente graves
La distinción entre heridas abiertas y cerradas es fundamental para el abordaje terapéutico inicial. Mientras las heridas abiertas
requieren limpieza, desinfección y posible sutura, las cerradas pueden necesitar compresión, frío local y monitorización de
posibles complicaciones internas.
Heridas Agudas vs Crónicas
Heridas Agudas Heridas Crónicas
Aparecen de forma súbita, generalmente por No muestran signos de curación después de 4-6
traumatismos. Siguen un proceso de cicatrización semanas. Su proceso de cicatrización está alterado y
ordenado y predecible que concluye con la se estanca en la fase inflamatoria, impidiendo la
restauración anatómica y funcional del tejido progresión normal hacia la reparación tisular.
lesionado.
1 2 3
Fase Intermedia
Si la cicatrización se retrasa (2-4 semanas) pero
mantiene progreso. Requiere evaluación de posibles
complicaciones para prevenir cronificación.
Las heridas crónicas representan un desafío terapéutico significativo. Entre ellas destacan las úlceras por presión,
vasculares, neuropáticas y las derivadas de enfermedades inflamatorias crónicas. Su manejo requiere un abordaje
multidisciplinario que identifique y trate los factores causales subyacentes.
Tipos de Heridas Abiertas
Heridas Cortantes o Incisas Heridas Punzantes
Producidas por objetos afilados como cuchillos, vidrios o Ocasionadas por objetos puntiagudos como clavos,
bisturíes. Se caracterizan por bordes limpios y regulares. El agujas o astillas. La entrada es pequeña pero
sangrado puede ser abundante por la sección de vasos pueden ser profundas y dañar estructuras internas.
sanguíneos. La cicatrización suele ser favorable si los Alto riesgo de infección por creación de espacios
bordes se aproximan correctamente. muertos donde los microorganismos proliferan con
facilidad.
Heridas Laceradas y Avulsivas
Heridas por
Laceración Heridas Avulsivas
Son producidas por objetos de bordes Implican separación parcial o total de un fragmento
irregulares o por traumatismos con fuerzas de de tejido de su lugar de origen. Ocurren
desgarro. Los bordes quedan dentados y frecuentemente en accidentes con maquinaria o
desiguales, con tejidos machacados y mordeduras. El tejido puede quedar pendiendo de
desvitalizados. Su cicatrización puede ser un pedículo o completamente desprendido,
complicada por la pérdida de tejido viable y causando gran daño tisular.
requiere limpieza meticulosa.
Ambos tipos de heridas presentan mayor riesgo de infección y cicatrización defectuosa. Las heridas avulsivas pueden requerir
técnicas de cirugía reconstructiva para restablecer la integridad anatómica y funcional del área afectada.
Otras Heridas Abiertas
Abrasiones
Lesiones superficiales por fricción
Mordeduras
Alta carga bacteriana y daño tisular
Heridas por arma de fuego
Daño extenso con necrosis tisular
Las abrasiones o excoriaciones resultan del roce de la piel contra superficies ásperas, afectando principalmente la epidermis. Son
dolorosas pero suelen cicatrizar favorablemente con cuidados básicos.
Las heridas por mordedura, tanto humanas como animales, presentan alto riesgo de infección por la gran cantidad de
microorganismos presentes en la cavidad oral. Pueden combinar mecanismos punzantes, lacerantes y contundentes, requiriendo
profilaxis antibiótica y antirrábica en algunos casos.
Las heridas por arma de fuego causan un trayecto de destrucción tisular con zonas de necrosis por la onda expansiva,
necesitando desbridamiento quirúrgico extenso.
Heridas Cerradas: Ejemplos
Contusiones Hematomas Lesiones viscerales
Producidas por golpes directos con Colecciones de sangre más grandes Daño interno a órganos sin ruptura de la
objetos romos o caídas. Causan ruptura que se acumulan en espacios tisulares o piel. Potencialmente graves y de difícil
de capilares bajo la piel intacta, cavidades. Pueden crear efecto masa y diagnóstico inicial. Pueden manifestarse
generando equimosis (moretones) de comprimir estructuras adyacentes. tardíamente con signos de hemorragia
diferentes tamaños según la fuerza del Algunos requieren drenaje quirúrgico, interna o peritonitis. Requieren alto
impacto. El color evoluciona con el especialmente si comprometen la índice de sospecha y estudios de
tiempo debido a la degradación de la función de órganos vitales. imagen.
hemoglobina.
Las heridas cerradas pueden ser engañosas en su presentación
inicial. Es fundamental la valoración completa del mecanismo
lesional y la evolución de los signos clínicos para detectar
complicaciones potencialmente graves como hemorragias
internas significativas.
Heridas Especiales: Quemaduras y Amputaciones
Quemaduras térmicas Quemaduras químicas
Por contacto con fuentes de calor Por contacto con sustancias corrosivas
Amputaciones Quemaduras eléctricas
Pérdida parcial o total de extremidades Daño interno mayor que el visible
Las quemaduras se clasifican por su profundidad en grados: primer grado (solo epidermis), segundo grado (epidermis y dermis,
con flictenas) y tercer grado (todas las capas de la piel, con tejido blanquecino o carbonizado). Su extensión se calcula mediante la
"regla de los 9" o esquemas específicos para determinar la gravedad y necesidad de tratamiento especializado.
Las amputaciones traumáticas representan emergencias que requieren manejo inmediato tanto de la extremidad afectada como
del segmento amputado, que debe conservarse adecuadamente para evaluar posibilidades de reimplante.
Gravedad de las Heridas
15% 85%
Heridas graves Heridas leves-moderadas
Requieren atención hospitalaria urgente Pueden tratarse en atención primaria
48h
Periodo crítico
Tiempo óptimo para cierre primario
Las heridas se clasifican como simples cuando afectan únicamente la piel y el tejido
celular subcutáneo, sin comprometer estructuras nobles subyacentes. Suelen tener
buen pronóstico con tratamiento adecuado y raramente dejan secuelas significativas.
Por el contrario, las heridas complicadas afectan estructuras profundas como músculos, tendones, nervios,
vasos sanguíneos importantes u órganos internos. Requieren evaluación especializada, frecuentemente
intervenciones quirúrgicas y pueden dejar secuelas funcionales o estéticas permanentes. La rapidez en su
atención es crucial para minimizar complicaciones.
Herida Penetrante y Perforante
Mecanismo lesional Trayecto lesional Manejo clínico
Objeto penetrante con fuerza Puede afectar múltiples estructuras Requiere evaluación completa y
direccional estudios de imagen
Las heridas penetrantes se producen cuando un objeto punzante ingresa en una cavidad corporal (torácica, abdominal, craneal)
o en un espacio anatómico profundo. El daño interno puede ser mucho mayor que lo aparente en la entrada, con riesgo de
lesión a órganos vitales, grandes vasos o estructuras nerviosas.
Las heridas perforantes son aquellas en las que el objeto atraviesa completamente una parte del cuerpo, existiendo un orificio
de entrada y otro de salida. Ejemplos típicos son las heridas por arma de fuego o por empalamiento. El orificio de salida suele
ser más grande e irregular que el de entrada debido a la disipación de energía del proyectil o la fragmentación tisular.
Capas de la Piel: Conceptos Básicos
Epidermis
Capa externa protectora
Dermis
Rica en vasos y nervios
Hipodermis
Tejido adiposo de soporte
La epidermis es la capa más superficial compuesta principalmente por queratinocitos. Actúa como barrera protectora contra
patógenos, radiación UV y pérdida de agua. No contiene vasos sanguíneos y se nutre por difusión desde la dermis.
La dermis es una capa de tejido conectivo rico en colágeno y elastina que proporciona resistencia y elasticidad. Contiene vasos
sanguíneos, terminaciones nerviosas, folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudoríparas. Es responsable de la termorregulación
y sensibilidad cutánea.
La hipodermis o tejido subcutáneo está compuesta principalmente por adipocitos. Funciona como aislante térmico, reserva
energética y amortiguador contra traumatismos.
Profundidad de las Heridas
Las heridas superficiales afectan únicamente la epidermis. Las
abrasiones son el ejemplo más común, presentando dolor,
eritema y exudación serosa mínima. No suelen dejar cicatriz
permanente al regenerarse completamente la epidermis.
Las heridas parcialmente profundas llegan hasta la dermis,
como las laceraciones superficiales, excoriaciones profundas y
quemaduras de segundo grado. Sangran moderadamente
debido a la afectación de capilares dérmicos y pueden dejar
cicatrices visibles.
Las heridas profundas penetran hasta la hipodermis, fascia,
músculo o incluso hueso. Incluyen cortes profundos, heridas
por aplastamiento y quemaduras de tercer grado. Requieren
intervención especializada y frecuentemente dejan secuelas
funcionales y estéticas significativas.
Grado de Contaminación: Definición
Heridas Limpias Heridas Limpias-Contaminadas
Ocurren cuando se accede de forma controlada a
Producidas en ambiente controlado, sin inflamación ni
cavidades con flora bacteriana residente (tracto
entrada a tractos contaminados. Presentan bordes limpios
respiratorio, digestivo, urogenital). El riesgo de infección
y regulares. El riesgo de infección es inferior al 2%.
oscila entre 5-10%. Ejemplos: apendicectomía sin
Incluyen heridas quirúrgicas electivas y algunas
perforación, colecistectomía sin derrame de bilis.
traumáticas recientes atendidas inmediatamente.
La clasificación según el grado de contaminación es fundamental para establecer el riesgo de infección y determinar estrategias
terapéuticas como el cierre primario versus diferido o la necesidad de antibioterapia profiláctica. Esta clasificación tiene
implicaciones tanto pronósticas como terapéuticas y debe realizarse de forma sistemática en la evaluación inicial.
Grado de Contaminación: Heridas Contaminadas y
Sucias
Heridas Contaminadas Heridas Sucias/Infectadas
Presentan introducción de microorganismos sin signos Muestran evidencia clínica de infección activa o tejidos
clínicos de infección establecida. Incluyen: desvitalizados. Características:
• Traumatismos abiertos recientes (4-6 horas) • Presencia de pus o material purulento
• Cirugías con ruptura importante de la técnica aséptica • Perforación de vísceras
• Incisiones con inflamación no purulenta • Tejido necrótico presente
• Contacto con contenido intestinal o biliar • Traumatismos antiguos con tejido desvitalizado
Riesgo de infección: 10-15% Riesgo de infección: 30-40%
Las heridas contaminadas y sucias requieren un manejo más agresivo, incluyendo lavado exhaustivo, desbridamiento quirúrgico
de tejidos no viables y antibioterapia terapéutica (no solo profiláctica). El cierre primario suele estar contraindicado, optándose
por cierre por segunda intención o cierre primario diferido tras control de la infección.
Ejemplos de Clasificación por Contaminación
Clase II: Limpia- Clase III: Contaminada Clase IV: Sucia/Infectada
Clase I: Limpia
Contaminada
Hernia inguinal no Apendicectomía sin Heridas traumáticas de 6-12 Peritonitis fecal, víscera
complicada, tiroidectomía, perforación, colecistectomía horas de evolución, cirugía perforada, abscesos, fascitis
mastectomía, heridas incisas electiva, cesárea programada, colorrectal programada, necrotizante, traumatismos de
recientes atendidas en las cirugía orofaríngea. Riesgo de entrada a vía biliar o urinaria más de 12 horas. Riesgo
primeras 6 horas. Riesgo de infección del 5-10%. con infección, contaminación superior al 30%. Requieren
infección menor al 2%. No Antibioterapia profiláctica importante por líquido desbridamiento y
requieren antibioterapia generalmente recomendada. gastrointestinal. Riesgo del antibioterapia terapéutica.
profiláctica salvo implantes. 10-15%.
Esta clasificación, desarrollada inicialmente para heridas quirúrgicas, se ha extendido a todo tipo de heridas y determina
decisiones críticas como el tipo de cierre, necesidad de drenajes y régimen antibiótico. El juicio clínico debe complementar
siempre estos criterios estándar.
Cicatrización: Tipos Principales
1 Cicatrización por Primera Intención 2 Cicatrización por Segunda Intención
Ocurre cuando los bordes de la herida están próximos entre Se produce cuando existe separación de los bordes y
sí, como en heridas quirúrgicas o cortes limpios suturados. se deja que la herida cierre espontáneamente sin
El espacio muerto es mínimo y se rellena rápidamente con aproximación quirúrgica. Implica mayor formación de
tejido de granulación. La regeneración epitelial ocurre en 24- tejido de granulación para rellenar el defecto,
48 horas y la cicatriz resultante es fina y estética. contracción de los bordes y epitelización desde la
periferia. Resulta en cicatrices más anchas e
irregulares.
La elección del tipo de cicatrización depende de factores como el grado de contaminación, pérdida tisular, tensión de los bordes y
localización anatómica. Las heridas limpias y recientes son candidatas ideales para cicatrización por primera intención, mientras que
las contaminadas o con gran pérdida tisular suelen dejarse para segunda intención.
Cicatrización por Tercera Intención
Herida contaminada o infectada
Se deja abierta inicialmente para controlar infección y
permitir drenaje de secreciones
Tratamiento inicial
Limpieza, desbridamiento y curas periódicas hasta
obtener tejido de granulación sano
Cierre secundario quirúrgico
Cuando la herida está limpia, se aproximan los bordes
mediante sutura, grapas o adhesivos
Cicatriz definitiva
Más ancha que por primera intención pero mejor
controlada que por segunda
También denominada "cierre primario diferido" o "cierre secundario", esta modalidad combina características de los otros dos tipos.
Es especialmente útil en heridas con alta carga bacteriana, como heridas de guerra, mordeduras infectadas o dehiscencias
quirúrgicas por infección.
La cicatrización por tercera intención permite un control preciso de la infección antes del cierre definitivo, reduciendo
complicaciones como abscesos o dehiscencias recurrentes. Sin embargo, requiere mayor tiempo de tratamiento y seguimiento,
resultando en cicatrices más prominentes que el cierre primario inmediato.
Factores que Afectan Cicatrización
Estado Nutricional
Edad La deficiencia de proteínas, vitamina C, zinc
Los extremos de la vida (neonatos y y otros nutrientes compromete la formación
ancianos) presentan cicatrización más de colágeno y la respuesta inmune local.
lenta y con mayor riesgo de
complicaciones.
Enfermedades Crónicas
Diabetes, insuficiencia renal,
inmunosupresión y vasculopatías
Vascularización alteran los procesos normales de
cicatrización.
El aporte sanguíneo inadecuado limita la
llegada de nutrientes, oxígeno y células Infección Local
inflamatorias. Prolonga la fase inflamatoria e impide la
progresión a fases proliferativa y de
remodelación.
Otros factores relevantes incluyen fármacos como corticoides o anticoagulantes, radiación previa sobre la zona, tensión excesiva
en los bordes de la herida y técnica de cierre empleada. La identificación y corrección de factores modificables como la
hiperglucemia, desnutrición o tabaquismo pueden mejorar significativamente los resultados.
Manejo de Heridas
Heridas limpias:
Manipule lo menos posible la herida quirúrgica limpia.
En el post operatorio inmediato, cambie solamente los apósitos impregnados de sangrado
profuso.
Destape la herida entre las 24 y 48 horas, ya que el puente epitelial se considera formado en el
momento.
La herida quirúrgica limpia no requiere curación, solo en algunos casos haga una ligera limpieza
con aplicadores impregnados con solución salina estéril.
Observe diariamente la herida en busca de algún signo de infección, en caso de encontrarse
alguno, seguir las instrucciones impartidas por el médico.
Heridas infectadas:
Manejar estrictas normas de asepsia.
Deseche el material utilizado en bolsa plástica roja, retirándola inmediatamente de la unidad del
paciente una vez termine la curación.
Desinfecte el equipo utilizado en dicha curación de acuerdo al procedimiento establecido.
Realizar la curación sola, si las condiciones de la herida se lo permite, pida ayuda si la infección es
muy intensa, y en la cual una de las 2 personas actuara como ayudante.
Realizar limpieza superficial cuando el médico ordene afrontar los bordes de la herida.
La frecuencia de las curaciones depende de la evolución de la herida, si el drenaje y el tejido
necrótico es abundante, la frecuencia del cambio y remoción de gasas será mayor (cada 6 a 8
horas). Cuando la herida este limpia y con tejido de granulación, la curación debe hacerse cada 24
horas teniendo en cuenta que mientras menos se traumaticen los tejidos, más rápido cicatriza la
herida.
Utilizar el material mínimo necesario para cubrir heridas.
La herida infectada se limpia de afuera hacia el centro y en caso contrario se debe limpiar del centro
hacia fuera.
Heridas por tercera intención: El momento adecuado para realizar la primera
curación depende de la herida misma:
Si el apósito que cubre el empaquetamiento esta limpio, la herida se destapará
cuando hayan transcurrido 96 horas.
Si al destapar la herida se observa un aspecto saludable es decir, presencia de
tejido de granulación, se hace una aproximación de los bordes con micropore o
puntos de sutura.
Si se observa tejido necrótico, membranas fibrino-purulentas de color amarillo, pus o
cuerpos extraños se harán tantas curaciones como sea necesario.
Si el exudado es abundante se valorará el tiempo de cambio y aplicación de gasas o
compresas bajo el apósito externo, se cambiará el apósito externo, siempre que esté
húmedo.
