Valores de la USS: Excelencia, Perseverancia y Servicio
TEMA N°1
ATENCIÓN DE LA PACIENTE E HISTORIA
CLINICA GINECO OBETRICA
Docente: Mg. Luis Felipe Gonzales Cornejo
Curso : Preinternado – Materno Infantil
Motivación
¡Bienvenidos
Recuperación de saberes
previos
Propósito de la clase
Elaborar y describir la historia clínica
ginecoobstétrica completa
Conocer las fases de la atención médica de
la paciente ginecoobstetrica
HISTORIA CLINICA
Se describe en forma detallada todas
Toda la información las incidencias y sintomatología
concerniente al historial medico presentada por el paciente desde el
pasado, como el actual.. Documento médico inicio de la enfermedad hasta el
legal que registra : ingreso al hospital
diagnostico evolución, estudios Presenta :
complementarios y tratamientos Consentimiento informado
recibidos hasta la fecha como todo Autorización para intervenciones
procedimiento especializado para el quirúrgicas o procedimientos
diagnóstico clínico de la médicos
enfermedad que presenta.
HISTORIA
CLINICA
DIVISION
Examen Físico Exploración
Anamnesis física
Se divide en:
Diagnóstico: Tratamiento
Diagnóstico diferencial
Plan de trabajo Terapéutico.
diagnóstico.
HISTORIA CLINICA
OBSTETRICA
● ANAMNESIS:.
Edad.
Sexo. Grado de Instrucción:
Estado civil.
Ocupación.
Origen, Procedencia y lugar de residencia.
Teléfono: (propio o persona cercana:
Religión. Persona responsable:
HISTORIA CLINICA
OBSTETRICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
● Atraso menstrual, Amenorrea, Alteraciones de ciclo
● Crecimiento Uterino y/o abdominal.
● Sangrado solo o asociado a los síntomas anteriores.
● Nauseas o vómitos incontrolables
● Dolor abdominal sólo o asociado a los síntomas anteriores
● Pérdida de secreciones o líquido por genitales
MOTIVO DE CONSULTA
● Molestias urinarias ,disuria ,polaquiuria, tenesmo vesical.
● Sensación de alza térmica y fiebre, asociada a
sintomatología anterior.
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
●Principalmente patologías hereditarias o
infectocontagiosas.
●Patología que puede heredar el niño: sordera,
ceguera, gemelaridad, alteraciones metabólicas
y cromosómicas.
●La historia familiar se toma con especial
preferencia a enfermedades o eventos en los
que puedan intervenir la herencia como la DM,
ANTECEDENTES
PERSONALES
● Antecedentes personales no patológicos.
Inmunizaciones
Hábitos y costumbres
Tipo de sangre
● Antecedentes personales patológicos.
Diabetes, epilepsia, cardiopatías, HTA,
ETS, tuberculosis, fiebre reumática.
Rubéola u otras virosis
Toxicomanías
Trasfusiones
Antecedentes de cirugías.
ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
● GINECOLÓGICOS
● Menarca, ritmo, y tipo.
IVSA, y numero de compañeros
sexuales. PAP, Biopsias, MAC,
Diatermocoagulación
● G, P, A, C, hijos vivos, partos
pretérminos y muertes
perinatales.
● FUM, FPP, FUP.
● Leucorrea, dispareunia.
● Evaluaciones anteriores .
Fórmula
● G:- obstétrica
P: a b c d
● GRAVIDEZ: Número total de gestaciones
incluye: abortos, molas, embarazos ectópicos y
el embarazo actual.
● P:Paridad:
● a.-Número total de gestaciones a termino
● b.-Número total de RN pre-termino
● c.-Número total de abortos
● d.- Número total de hijos que viven
actualmente
● P1parto: Primípara P+2 partos: múltipara
● P+5partos : gran múltipara
EDAD GESTACIONAL FECHA
PROBABLE DE PARTO
● DURACION DEL EMBARAZO: La duración
promedio contando desde la FUR es de 280 días,
equivalentes a 40 semanas, 10 meses lunares o
9 meses solares.
● CALCULO DELA FECHA PROBABLE DE
PARTO: FPP
● REGLA DE WAHL:
FUR + 10DIAS y restar 3 MESES
● REGLA DE NAEGELE.
FUR + 7 DIAS y restar 3 MESES
●Antecedentes Obstétricos
○ Nuliparidad.
○ Multigesta
○ Primípara precoz (< 15 años).
○ Primípara tardía (> 35 años).
○ Gran multiparidad (> de 5 partos)
○ Edad mayor de 40 años
Principio y evolución de la
enfermedad actual.
● Desarrollo de la enfermedad o padecimiento actual
motivo de la consulta sea ambulatoria o de
emergencia:
● Se detallara en forma cronológica toda la información
posible desde el inicio del proceso, para lograr un
exacto detalle de la enfermedad que estamos por
diagnósticar.
● NO OLVIDAR PREGUNTAR BAJO EL ESQUEMA:
QUE PASO? COMO PASO O COMO OCURRIO?,
CUANDO PASO? CIRCUNSTANCIAS DEL HECHO,
POR QUE CREE QUE PASO ESTO?,
QUE FUE LO QUE LUEGO HIZO?
Principio y evolución de la
enfermedad actual.
● MOTIVO INGRESO:
● FORMA DE INICIO: brusca o progresiva, hora,
lugar de ocurrido el hecho.
● SÍNTOMAS Y SIGNOS : Relato de cada uno de
ellos,
● Síntomas agregados o que han ido asociando en
las horas o dias siguientes.
● TRATAMIENTOS REALIZADOS si hubieron
● Controles anteriores
● Tiempo transcurrido
Motivos de Consulta Frecuentes: 19
Control sano: Toda mujer en edad reproductiva debe ir una vez al año al ginecólogo.
Planificación familiar: Métodos naturales y artificiales.
Alteraciones del flujo sanguíneo genital: Metrorragia, oligo-amenorrea.
Leucorrea: Flujo genital de cualquier tipo.
dolor pélvico: cíclica probable :causa ginecológica.
intermitente probable otro origen.
Infertilidad:
Climaterio: Cambios perimenopausia por déficit de estrógenos.
Tumor abdominal o lesión tumoral genital.
Prolapso o Distopia genital.
Trastornos de la micción: principalmente por incontinencia.
Sexualidad: disfunciones sexuales.
Patología mamaria.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN
Exploración
Tipo
general.
constitucional estado de nutrición : Peso y
talla
Coloración Mucosas. Anemia.
Dientes.
Cuello. Tiroides.
Torax: Cambios mamarios.
Corazón. PA , soplos
Abdomen: Crecimiento Uterino aparente
Miembros. Edema
TORAX
Modificaciones en mamas ( volumen, consistencia y forma)
Pezones mas gruesos y sensibles.
Areola primitiva mas ancha y con abundantes pliegues.
Oscurecimiento de pezón y areola.
Tubérculos de Montgomery (15 a 20)
Areola:
En piel mamaria, abundante red venosa (Haller)
Calostro en 3° o 4° mes.
Buscar pezón eréctil, umbilicado y tumoraciones mamarias.
Examen
● Debe incluir elobstétrico
ex de mamas y genitales externos e internos
de la pelvis ósea.
● Especuloscopia , PAP. Cultivo en caso de flujo vaginal.
● Complementar Ex con TV.
● Ex abdominal con mayor importancia a partir de las 12 ss.
● Medir AU ( entre las 18 a 32 ss en cm. corresponde a la
EG)
● LCF : Doppler 10-12 ss
● Maniobras de Leopold.
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EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO
Posición de LITOTOMÍA
DR. LUIS GONZALES C.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
ESPECULOSCOPÍA
Genitales Internos
Especuloscopía: función de “inspección”
de vagina, fondos de saco vaginales y
cuello uterino.
Previo al tacto vaginal para no alterar las muestras citológicas para el PAP.
Se introduce con mano derecha. Utilidad en:
○ Toma de Papanicolaou
○ Toma de estudio bacteriológico (flujo)
○ Toma de muestra para biopsia.
○ Inspección de Paredes vaginales, fondo vaginal y cérvix (cervicitis, vaginitis,
quistes, condilomas, pólipos, etc…)
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Especuloscopía
Espéculos vaginales
Elección del espéculo vaginal
Lubricación del espéculo
Calentamiento del espéculo
Inserción del espéculo vaginal
Retiro del espéculo
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN 25
EXAMEN FÍSICO
GINECOLÓGICO
● Inspección genital:
○ Trofismo (impregnación estrogénica)
○ Lesiones tumorales / traumáticas
○ Leucorrea
○ Cicatrices
● Estado himeneal
● Clítoris: <2 cm
DR. LUIS GONZALES C.
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PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
ESPECULOSCOPÍA
Genitales Internos
Especuloscopía: función de “inspección”
de vagina, fondos de saco vaginales y
cuello uterino.
Previo al tacto vaginal para no alterar las muestras citológicas para el PAP.
Se introduce con mano derecha. Utilidad en:
○ Toma de Papanicolaou
○ Toma de estudio bacteriológico (flujo)
○ Toma de muestra para biopsia.
○ Inspección de Paredes vaginales, fondo vaginal y cérvix (cervicitis, vaginitis,
quistes, condilomas, pólipos, etc…)
DR. LUIS GONZALES C.
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PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
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Especuloscopía
Espéculos vaginales
Elección del espéculo vaginal
Lubricación del espéculo
Calentamiento del espéculo
Inserción del espéculo vaginal
Retiro del espéculo
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Pinzas
FÍSICO
GINECOLÓGICO
EXAMEN
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HALLAZGOS DURANTE LA ESPECULOSCOPÍA
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CUELLO UTERINO NORMAL ANORMAL
Cérvix azulado, pálldo eritematoso
Rosado uniforme. Generalmente se aprecia un edema
Color (especialmente en placas o con bordes
circunscrito simétrico alrededor del oficio cervical
irregulares)
En la línea media, horizontal, apuntando en dirección Deviación derecha o izquierda
Posición anterior a posterior. Protrusión 1-3 cm en el Interior de la Protrusión de más de 3 cm en el interior de la
vagina vagina
Tamaño 3 cm de diámetro Más de 3 cm de diámetro
Forma Uniforme Deformación
Superficie lisa
Posible circulo eritematoso y simétrico alrededor
Tejido friable, placas ente malosas, zonas
Características del orificio cervical (epitelio columnar escamoso).
granulosas o placas blanquecinas
superficiales Posibles pequeñas zonas sobrealzadas de color
blanco o amarillo en el cervix.quistes de Naboth
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN
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TACTOS
GINECOLÓGICOS
Tacto vaginal uni o bigital.
Tacto vaginoabdominal combinado o bimanual
Palpación de útero
Palpación de los anexos
Evaluación de los fondos de sacos
vaginales
Evaluación de los parametrios
Tacto rectovaginal
DR. LUIS GONZALES C.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
Tacto vaginal
FÍSICO
GINECOLÓGICO
EXAMEN
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Examen ginecológico
FÍSICO
● Tacto rectal:
○ Examen ginecológico de mujer virgen
○ Evaluación del tabique rectovaginal (prolapso recto vaginal)
GINECOLÓGICO
○ Evaluación de los parametrios (patología tumoral e inflamatoria.
ej: endometriosis)
EXAMEN
● Examen ginecológico bajo anestesia. (EPBA EBA)
DR. LUIS GONZALES C.
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PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
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Sesión 1: Examen ginecológico .
Colocación de espéculo
Equipment
and
Positioning
DR. LUIS GONZALES C.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
36
Sesión 1: Examen ginecológico y examen de mamas.
Examen físico ginecológico.
Internal
Inspection
DR. LUIS GONZALES C.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
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Sesión 1: Examen ginecológico y examen de mamas.
Examen físico ginecológico.
Bimanual
Examination
DR. LUIS GONZALES C.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
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Sesión 1: Examen ginecológico .
Toma de muestra para PAP de cérvix
Obtaining a
Pap Smear –
nspection of
the Vagina
DR. LUIS GONZALES C.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN PRIMERA UNIDAD: GINECOLOGÍA
CURSO DE MEDICINA DE LA MUJER
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Sesión 1: Examen ginecológico
Toma de muestra para PAP de
cérvix
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Rectovaginal
Examination
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN
Examen
obstétrico
Exploración física.
Somatometría
Signos vitales
Medición de altura uterina
Establecer situación, presentación,
posición y encajamiento fetal.
(maniobras de Leopold)
MANIOBRAS DE
LEOPOLD
PRIMERA MANIOBRA DE
LEOPOLD
SEGUNDA MANIOBRA DE
LEOPOLD
TERCERA MANIOBRA
DE LEOPOLD
CUARTA MANIOBRA DE
LEOPOLD
HISTORIA CLINICA
Fecha y hora de Ingreso:……. …/...../……
FILIACION:
Nombres y Apellidos:
Edad: Estado Civil:: Raza:: Religión:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Dirección.: Tef:
Grado de Instrucción: Ocupación: Persona responsable:
EMBARAZO ACTUAL
FUR: FPP: Edad Gestacional: semanas
Formula Obstétrica: G……………P:…………………….
Motivo de Ingreso:
Func. Biológica: Apetito……………….Sed………………Orina………………DEP……………………..Sueño…………………
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres : Hermanos:
- Embarazos múltiples - Malformaciones - Convulsiones - Diabetes
- Tuberculosis - Cardiovasculares - Neoplásicas - Venéreas
- Endocrinas - Degenerativas - Renales - Otras
GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia............. Reg.. Cat……………………….. FUR………………………..
FPP……………………… UP………………GP……………..EG……………………….
Nº de Gest. Fecha Sem. Gest. Sexo Peso Lugar Observaciones
G1 CPN
G2
G3
G4
G5
G6
G7
EXAMEN CLINICO:
CONTROLES VITALES: Pulso…………. Temp.. FR…….. PA……………. Peso……………
EXAMEN GENERAL:……………………………………………………. Piel y Mucosas ………………………………….
Cabeza y Cuello…………………………………………………………. Orofaringe……………………………………….
Torax y CV……………………………………………………………….. Mamas……………………………………………
Abdomen…………………………………………………………………. Miemb. Inf………………………………………..
EXAMEN GINECO-OBSTETRICO :
Altura Uterina…………………. Situación………………….
Presentación………………………..LCF……………Peso Fetal……………….
Dinámica Uterina: Frec…………………Durac…………………Int……………..
Tracto vaginal: Dilatación. : ………..…..………………………….
Incorporación…………………..AP………….Membranas o. …………………
Pelvis……………………….Vulva……………Vagina………………………….
Útero………………………..Anexos……………………………………………..
Fond:o de saco…………………………………………………
EVALUACION PELVICA:
Conjugado Diagonal:………….Espinas ciáticas………………..
Paredes pélvicas:…………………….. …
D. Biciatico:………… Lig sacrociatico:………Angulo Subpubico…………….
D. Biisquiático…………
TIPO DE PELVIS……………….
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1………………………………………………………………
2……………………………………………………………… ……………………………..
3……………………………………………………………… FIRMA DEL MEDICO
Examenes de laboratorio
Biometría hemática.
Grupo sanguíneo y Rh.
Química sanguínea: G- U- Cr.
Examen general de orina.
VDRL – VIH
Otros (Papanicolao, Ac antirrubeola, cultivos
cervicales, prueba de Sabin-Feldman
(toxoplasmosis), Citomegalovirus etc.
MUCHAS
GRACIAS
Than
ks
