HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
LUIS RAFAEL CARVAJAL PINEDA
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
sangrado del tracto genital en la segunda mitad de la gestación
antes del nacimiento fetal.
y se presenta en el 3.5 % de todos los embarazos.
aproximadamente el 50 % de etiología desconocida
ABRUPCIO PLACENTA
Se define como la separación
prematura de la placenta normoinserta
de la pared uterina (decidua basalis),
en forma parcial o completa, antes del
nacimiento del feto.
ABRUPCIO PLACENTA
EPIDEMIOLOGI
A
asociado de
muerte
Se presenta perinatal de
en 0,4 a 10 a 30% 50% de los
1,3% de casos <36
todos los semanas
embarazos
FISIOPATOLOG
IA ABRUPCIO PLACENTA
HEMATOMA Lesion vascular decidua-
Hipertonia
DECIDUAL placentaria
presion
intrabdominal
Comprime los Desprendimiento
Endotelina 1 Prostaglandinas
vasos placentario
miometriales Tromboxano A2
Presion sanguinea Interrupción de Vasoconstriction
intercambio materno-fetal Decidua-placentaria
Rotura de los Hipertonia
vasos de la Hipoxia fetal
dinamica
decidua uterine
Extravasación e infiltración Trombina
Sangrado vaginal sanguinea miometrial Progesteron
a
Dolor
abdominal
ABRUPCIO PLACENTA
FACTORES DE
RIESGO
Presentación clínica
Clasificación
1. Según localización
A. Central
B. Marginal
C. Completo
Clasificación
2. Según grado
de
desprendimient
o
Grado 3:
3A: Con CID
3B: Sin CID
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se confirma
con la evaluación de la placenta luego del
partos
El valor de la ecografía baja sensibilidad
(50%)
sin embargo, puede verse hiperecoica,
pasando a ser hipoecoica luego de varios
días; (Similares en apariencia a las
contracciones uterinas, los miomas o los
plejos vasculares).
La alteración de las arterias uterinas en la mitad del embarazo (muesca
diastólica)
Tratamiento
Medidas generales.
1. Hospitalizadas.
2. Control estricto de la tensión arterial,
frecuencia cardiaca y diuresis.
3. Canalizar dos accesos venosos.
4. reservar dos unidades de glóbulos rojos.
5. omar muestras para cuadro hemático,
hemoclasificación, Y determinar si existe
coagulación intravascular diseminada.
Tratamiento
Desprendimiento
leve.
tocólisis, aplicación de corticoides
Si la gestación es menor de 34 semanas
valoración materno-fetal estricta.
amniotomía y uso de
si está cerca al término
oxitocina
El sangrado puede parar y resolver los síntomas gradualmente, sin
compromiso materno-fetal
Tratamiento
Desprendimiento moderado o
severo.
Se debe intentar parto vaginal siempre
que la unidad materno-fetal lo soporte,
con control estricto de la frecuencia
cardiaca fetal y corrección de los
trastornos de la coagulación y del choque
hipovolémico
Cuando la muerte fetal ocurre, el parto vaginal
es la vía ideal, Compromiso fetal y deterioro
rapido cesarea
Debe tenerse en cuenta que cuando muere el feto la pérdida sanguínea es importante;
se deben transfundir al menos 2 U de glóbulos rojos empaquetados
Tratamiento
plaquetas por encima de
Manejo de la coagulopatía intravascular 50.000 Si los tiempos de
diseminada (CID) coagulación se encuentran
elevados y la relación
Dx: tiempos de coagulación (PT y INR/PTT activado es mayor
PTT) elevados, fibrinógeno bajo de 1,5 es necesario
(menor que 100 ng/dl), productos de transfundir plasma fresco
degradación de la fibrina en una relación de
aumentados (mayor que 10 ug/ml) y 15cm3/kg. El fibrinógeno
trombocitopenia. debe ser mayor a 1 g/L (10
bolsas de crioprecipitado
incrementan el fibrinógeno
en 1,0 g/L)
transfusiones : cristaloides, glóbulos rojos empaquetados, plasma
fresco, seguido de los crioprecipitado y las plaquetas.
PLACENTA PREVIA
implantación de la placenta en el
segmento uterino inferior, traslapando o
aproximándose al orificio cervical interno
por delante del polo fetal
Se presenta en 2,8 a 4 por cada
1.000 embarazos simples y 3,9
por cada 1.000 embarazos
gemelares
PLACENTA PREVIA
Fisiopatolog
ía
implantación del blastocisto en
el segmento uterino inferior.
multiparidad, cesárea anterior y
curetaje previo, sugieren daño
endometrial como principal causa.
El blastocito busca implantarse en
el mejor sitio que supla sus
necesidades, haciéndolo en el
segmento uterino inferior
Presentacion clinica
sangrado indoloro, rojo rutilante,
episódico, en ausencia de
actividad uterina y dolor.
puede estar ausente hasta en el 35 al
40%
no se presenta hemorragia oculta
Clasificación
1. Grado I (placenta previa
lateral o inserción baja): 5 cm
2. Grado II (placenta previa
marginal): al borde
3. Grado III (placenta previa
parcial): parcial
4. Grado IV (placenta previa
central total): totalmente
Clasificación
Eco tv
1.. Placenta situada normalmente
insertada a una distancia de 3,5 cm del
orificio cervical interno en un embarazo a
término.
2. Placenta baja: la placenta se halla de 2
a 3,5 cm del orificio cervical interno.
3. Placenta previa: la placenta está a
menos de 2 cm del orificio cervical
interno, en una gestación a término.
Diagnóstico -grados I y II se debe realizar
ecografía tv a 36 semanas
-grados III y IV, a las 32 semanas.
sangrado vaginal sin dolor
Eco tv: tiene una sensibilidad del 87,5%,
especificidad del 98,8%,
Durante la eco de 20 a 24 el 25% de las placentas son bajas
semanas de gestación a las 20 semanas de gestación, y
sólo un 3% lo son al término
“migración placentaria”
Tratamiento
-Monitoreo continuo: Signos vitales, Frecuencia cardíaca fetal,
Actividad uterina, dolor y sangrado
-Exámenes de laboratorio:Hemoclasificación, Cuadro
hemático, 2u glóbulos rojos empaquetados
Manejo Expectante
En pacientes hemodinámicamente estables con inmadurez fetal:
Corticoides para maduración pulmonar
Tocolíticos (uso controvertido)
● Prevención del tromboembolismo: Movilización de miembros inferiores,
Medias de compresión, HBPM solo en pacientes de alto riesgo, RH negativo:
administrar inmunoglobulina anti-D
Tratamiento
Manejo Ambulatorio Hospitalización Prolongada
Posible cuando se cumplan todos estos criterios: 1.Placenta previa grado III o IV con sangrado
1. Hemodinámicamente estables previo
2. Acceso rápido a hospital
3. Monitoreo domiciliario posible 2. Recomendación: hospitalización desde las 34
4. Buena comunicación telefónica semanas
● Royal College of Obstetrician and
● Nivel de evidencia II-2C Gynaecologist
Tratamiento
Vía del Parto
● Parto vaginal posible si:
Indicaciones de Finalización del
Borde placentario a >20 mm del OCI
Embarazo
● Posible parto vaginal con vigilancia si:
Hemorragia masiva
0–20 mm del OCI, sin sangrado y
Estado fetal insatisfactorio estabilidad materna (nivel II-2A)
Madurez pulmonar fetal confirmada
● Cesárea recomendada si:
- Superposición placentaria del OCI (nivel II-
2A)
- <20 mm, especialmente si la placenta es
posterior o gruesa (RCOG
RUPTURA UTERINA
La solución de continuidad de la pared uterina que
afecta todas sus capas, incluyendo el peritoneo
visceral, generalmente con expulsión parcial o total del
contenido uterino hacia la cavidad abdominal.
Epidemiología
incidencia aproximada es del 1%
entre las mujeres que tienen parto
vaginal luego de un parto por
cesárea
Factores de riesgo
Cesárea previa: Riesgo relativo incrementado (RRI 41; IC 95%: 29–58)
Inducción del trabajo de parto:
Otros factores asociados:
Macrosomía fetal
Gestación ≥ 42 semanas
Edad materna > 35 años
Trauma abdominal
Versión interna y extracción de nalgas
Trabajo de parto prolongado
CLasificacón
1. Completa: ruptura de la pared
uterina y de las membranas Según el origen de la ruptura
fetales, con comunicación de la uterina, puede ser:
cavidad uterina con la cavidad 1. Traumática: ocurre por
administración incorrecta de oxitócicos,
abdominal, lo cual ocurre en un
manipulación obstétrica, cicatriz uterina
útero sin cicatrices previas. de cualquier etiología.
2. Incompleta: ruptura de una 2. Espontánea: ocurre en un útero
incisión uterina previa, con el grávido intacto y sin ninguna causa
peritoneo visceral intacto. evidente.
Diagnóstico
Los signos premonitorios de ruptura
uterina son:
● Dolor suprapúbico intenso que no
cede al finalizar la contracción
● Anillo patológico de retracción
(signo de Bandl)
● Sangrado genital oscuro (signo de
Pinard)
● Hematuria
● Palpación fácil de ligamentos
redondos (signo de Frommel) Luego de la ruptura uterina se
● Sufrimiento fetal encuentran los siguientes signos:
● Desaparición del dolor
● Interrupción de la actividad
uterina
● Ascenso de la presentación
● Sangrado genital
● Signos de choque hipovolémico
Tratamiento
Incompleta
asintomática Completa con compromiso
materno o fetal
Desbridar los bordes y realizar
histerorrafia. canalizar dos accesos venosos, infusión
de 2.000 cm3 de líquidos en bolo,
toma de muestras para cuadro
Si se descubre posterior a un parto
vaginal, en una paciente con hemático, grupo sanguíneo y reserva de
cesárea anterior, debe dejarse en sangre.
observación. La paciente debe ser llevada a
laparotomía de urgencia para extracción
Si hay signos de hemorragia, se fetal, desbridamiento y reparo del sitio
practica laparotomía exploratoria
de la ruptura. En caso de que el reparo
con cierre del defecto.
sea difícil, no se logre una adecuada
hemostasia, en mujeres multíparas sin
deseo de paridad, se puede realizar
ACRETISMO
PLACENTARIO
Penetración placentaria anormal dentro de la pared
uterina debido a la ausencia de la capa de Nitabuch
en la decidua basalis; dicha adherencia puede darse
en toda la placenta o en una porción de ella
Epidemiología
La incidencia es de 1 por cada
2.500 frecuente en pacientes con . El 51% de las histerectomías
placenta previa; 9,3% obstétricas son realizadas por
acretismo placentario
ACRETISMO
PLACENTARIO
Factores de riesgo
● Placenta previa
● Edad materna mayor de 35 años
● Multiparidad
● Legrado previo
● Miomectomía previa
● Cirugía uterina previa
● Mioma submucoso
● El síndrome de Asherman
● Periodo intergenésico corto
● Feto femenino
● Técnicas de reproducción asistida
Clasificación
Según el grado de infiltración
1. Placenta accreta: invade la superficie
del miometrio
2. Placenta accreta: atraviesa el
miometrio
3. Placenta pércreta: alcanza la serosa
y los órganos vecinos.
Cuadro clinico
hemorragia posparto por imposibilidad de remoción
de la placenta, acompañada por signos de shock
hipovolémico y coagulopatía
Diagnóstico Presencia de
múltiples lagos Protrusión de la
placentarios placenta dentro de la
alargados e vejiga
Ecografía:
Un irregulares
adelgazamiento Incremento de la
miometrial de vasculatura en la interfase
menos de 1 mm es entre la serosa y la vejiga o
sugestivo de adelgazamiento o
placentación disrupción de la serosa
anormal vesicouterina
Diagnóstico
Doppler color:
vejiga con vasos
anormales y
hipervascularidad
presencia de canales canales vasculares
en la interfase entre
vasculares dilatados subplacentarios
la placenta y la
con flujo lacunar periféricos dilatados
vejiga con vasos
difuso con flujo venoso
anormales
pulsátil sobre el
cérvix uterino
Tratamiento
Como regla general, la cesárea debe ser realizada a
las 37 semanas en casos de placenta acreta y de 35
semanas en increta y percreta
Conservación del ● a. Cesárea clásica para evitar la placenta.
útero ● b. Dejar la placenta in situ y esperar por
su reabsorción posterior.
● c. Ligadura o embolización profiláctica de
las arterias uterinas o hipogástricas.
● d. Remoción de la placenta en inyección
intramiometrial de prostaglandina F2α.
● e.mpaquetamiento uterino
Tratamiento
Histerecto Indicacione
mía s
1. Problemas técnicos
anticipados, con
● Cesárea clásica imposibilidad para ser
● Evitar la remoción de la placenta reparados.
● Cistotomía deliberada para facilitar la 2. Imposibilidad técnica de
movilización de la vejiga realizar hemostasia segura
● Cateterizar uréteres 3. Luego de manejo
● Ligadura o embolización de las arterias conservador, cuando se
hipogástricas presentan complicaciones
tales como infección o
hemorragia no controlada
VASA PREVIA
condición durante el embarazo donde los
vasos fetales, que llevan sangre del feto a la
placenta, no están protegidos por el cordón
umbilical o la placenta, sino que se
extienden a través de las membranas
amnióticas y se encuentran por delante del
orificio cervical interno (el cuello uterino)
Ocurre en 1: 2.500 - 6.000 nacimientos
SI dx prenatal
97% de los fetos sobreviven,
44% cuando no se diagnostica
VASA PREVIA
placenta bilobulada o succenturiata
FISIOPATOLOGIA
inserción del cordón umbilical en la vasos umbilicales sin el soporte
placenta es velamentosa (gelatina de Wharton )
conectadas por vasos inmersos en
rotura de la bolsa, o en el proceso las membranas amnióticas.
de parto
desgarro sección pérdida de
de los vasos sangre de origen Muerte fetal
fetales fetal
VASA PREVIA
Factores de
riesgo
- Anomalías placentarias y de la
inserción del cordón: placenta
bilobulada, succenturiata e
inserción velamentosa del cordón.
Placenta de inserción baja en
la ecografía del II trimestre
Gestación
múltiple
Gestaciónobtenida
mediante Fecundación In
Vitro
VASA PREVIA
VARIEDADES
Tipo I: Placenta con un
único lóbulo, Representa
un 50% de los casos.
Tipo II: Placenta
succenturiata o bilobulada
con vasos de comunicación
entre los lóbulos,
Representa el 50%
restante de los casos.
VASA PREVIA
DIAGNOSTICO
valoración de la placenta
Ecográfico II y III
(localización, lóbulos, penetración Ecografía TV
Trimestre
en el miometrio
Evaluación segmento uterino
dinámica inferior y del cérvix
Trendelenburg
Una presión intermitente aplicada a la sonda abdominal
puede ayudar a distinguir una vasa previa de una
presentación fúnica
VASA PREVIA
15% de los casos
DIAGNOSTICO de vasa previa
diagnosticados en
Evaluaciones de la ecografía del II
seguimiento trimestre (20
semanas) se
resuelven
taquicardia inicial,
seguida rápidamente
hemorragia vaginal coincidente típicamente con la
de desaceleraciones,
amniorrexis o en el proceso de parto con una
bradicardia y ritmo
repercusión fetal muy aguda
sinusoidal preéxitus
fetal.
VASA PREVIA
Tratamiento
finalizarse el embarazo
entorno a las semanas 34-35 de
mediante una cesárea
gestación
programada
maduración pulmonar fetal en
torno a la semana 30-32 de
embarazo por alto riesgo de
prematuridad
transcurso de un parto, ante la
cesárea emergente para extracción
sospecha de rotura de vasa previa
fetal inmediata
no diagnosticada previamente
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