DENGUE

Alejandra Castro Santos.

R1 A Pediatría FUCS.
Tutora Dra. Nathaly Navarro.
 CONTENIDO.

➔ Definición. ➔ Dengue y embarazo (aspectos

➔ Epidemiología. de interés).
➔ Características del virus. ➔ Consideraciones en el recién
➔ Fisiopatología. nacido y < 1 año.
➔ Historia natural. ➔ Manejo.
➔ Métodos diagnósticos ➔ Criterios de UCI.
(aislamiento microbiológico/ ➔ Criterios de alta.
serologia). ➔ Reporte de caso.
➔ Clasificación según la gravedad. ➔ Vacunación.
 DEFINICIÓN

“Enfermedad viral, de carácter

15ºC- 42ºC, hasta 2200 m de altura.
endémico-epidémico,
transmitida por mosquitos del
género Aedes, principalmente
por Aedes aegypti en la región
de las Américas, que constituye
la arbovirosis más importante a
nivel mundial en términos de
morbilidad, mortalidad e impacto
económico.”

Ministerio de la Protección Social República de Colombia, Dirección General de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, GUÍA
PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE, Bogotá, 2010
 EPIDEMIOLOGÍA EN LAS AMÉRICAS
Epidemias cíclicas cada 3-5 años.

Número de casos

2019: 3,1 millones 2022: 2023 semana 21:

28.203 graves y 1.773 2.811.433 1.994.088
muertes.

Incremento de
119% con Aumento del
Mayor número de respecto al 2021. 12% en
casos de dengue
comparación
histórico.
al 2022.
Tercer año de mayor
registro después del 2016.

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Actualización Epidemiológica Dengue, chikunguña y Zika, 10 de junio de 2023
 Subregión Andina: 206 casos
por 100.000 habitantes.

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Actualización Epidemiológica Dengue, chikunguña y Zika, 10 de junio de 2023
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Actualización Epidemiológica Dengue, chikunguña y Zika, 10 de junio de 2023
 2023.

Casos sospechosos. Incidencia acumulada.

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Actualización Epidemiológica Dengue, chikunguña y Zika, 10 de junio de 2023
 2023.

Mortalidad. Tasa de letalidad.

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Actualización Epidemiológica Dengue, chikunguña y Zika, 10 de junio de 2023
 EPIDEMIOLOGÍA EN COLOMBIA
19.783 (49,7%) confirmados por laboratorio.
2023,
39.803 casos
hasta la y 521 (1,31%) dengue grave.
notificados.
SE 20.
25 defunciones (letalidad: 0,063%).

84% superiores al mismo periodo del 2022 y

47% superiores en comparación al promedio
de los últimos 5 años

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Actualización Epidemiológica Dengue, chikunguña y Zika, 10 de junio de 2023
 Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue en
las Américas (EGI-Dengue) desde el 2003.

Componentes.

Comunicación Manejo integrado

social. de vectores.
Epidemiología.

Laboratorio. Medio ambiente.

Atención al
paciente.

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 ¡Sin mosquitos no hay dengue!

Protección física con mallas

Mantener limpia y sin criaderos milimetradas en todas las puertas y
habituales o potenciales de ventanas para evitar la entrada de
mosquitos, dentro y alrededor de mosquitos adultos y utilizar
las instituciones. mosquiteros en todo paciente
infectado

Promover el control de criaderos

en los hogares de sus pacientes
así como la prevención de
picaduras de mosquitos.

Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. [Link]. Washington, DC: OPS, 2016.
 Arbovirus Flavivirus. Serotipos. DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4

transmitido por
artrópodos esférico
y
envuelto Cápside Desarrollo de
C anticuerpos,
Rta inmune
Estructurale
Membrana M protectora,
s
inmuno
amplificación
Envoltura viral
Codifica E
proteínas.
No
estructurales
NS1, NS2a,
Cadena de polaridad se presenta en la
NS2b, NS3,
superficie de la célula
positiva de ARN como infectada se detecta al NS4a, NS4b y
genoma. inicio de la infección NS5

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Actualización Epidemiológica Dengue, chikunguña y Zika, 10 de junio de 2023
Fisiopatología Respuesta inmune
proinflamatoria hiperactiva
(tormenta de citocinas)

↑ GM- LCR, MIP-1β,

IFN-γ, iL-2-8 10, TNF α
presentan ag a cel dendríticas que
viajan
Fugas vasculares,
hemorragias

Mimetismo molecular de
proteínas virales E y NS1

Activa anticuerpos de reacción

cruzada contra plaquetas y
endotelio (lisis/consumo) fx medualr
normal

Trombocitopenia severa
 Títulos de Ac (>1:320) presentan títulos (<1:80) sufren complicaciones
protección contra futuras durante infecciones secundarias con un
infecciones. serotipo de DENV heterólogo

Determinantes de severidad.

Virales. Del huésped. Otros.

Disminución gradual de
Virulencia del anticuerpos luego de la primera Edad: >en niños y
serotipo/ infección. ancianos.
mutaciones. Nivel de respuesta de Raza: > en blancos.
citoquinas propia de cada
individuo.
 Incubación 4-10 días.
HISTORIA NATURAL

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 FASE FEBRIL: 2- 7 días
Prueba del torniquete
● Enrojecimiento facial
● Eritema
● Dolor corporal
generalizado
● Mialgia
● Artralgia
● Cefalea
● Dolor retroorbitario
● Odinofagia
● Hiperemia en faringe y
conjuntivas
● Anorexia
● Náuseas/vómito
● Diarrea hasta 21% + no hay Dx
● Petequias/equimosis
● Hepatomegalia leve Deshidratación
Convulsiones febriles

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 T° ↧ y se mantiene ≤ 37,5 ºC
FASE CRÍTICA: 3-7 días

Leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas,

trombocitopenia rápida.

Derrame pleural
Hiponatremia, hipocalemia,
y ascitis
hipercalemia o hipomagnesemia

Aumento de la
Extravasación Aumenta hematocrito,
permeabilidad capilar
de plasma leucocitosis
dura 24 a 48 horas
por interrupción
Hipoperfusión
transitoria de la
Epistaxis, gingivorragia, (taquicardia/alteración
función de
metrorragia/hipermenorrea, conciencia) y shock
membrana del
hematemesis/melena hipovolémico
glicocálix endotelial

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 FASE DE RECUPERACIÓN: 48-72 h.

Reabsorción gradual del líquido

extravasado al compartimiento
intravascular

Mejora estado general.

recuperación del apetito,
estabilización hemodinámica
aumenta la diuresis.
bradicardia sinusal Erupción tardía “islas blancas en
estabilización del hematocrito, un mar rojo” prurito generalizado
leucocitos y plaquetas

Hipervolemia por sobrecarga

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Métodos diagnósticos

Infección primaria Infección secundaria

no exposición previa otros flavivirus o
cultivo, IFI PCR proteína serotipos
con método de NS1, IgM IgG
5-6 d del 8-9 d de IgM IgG
anticuerpos elección, en ELISA no niveles
comienzo de la la fiebre,
monoclonal suero, días indica fiebre; > niveles 14 detectable elevados elevados
GOLD 0-5 a partir replicación -15d, elevados 30- de por no desde 2-
STANDARD del inicio de viral 60 días reducción vida detectables 3 d de la
síntomas gradual con el fiebre
tiempo
 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD
Dengue sin signos de alarma - DSSA.

Persona que vive o ha viajado en los Todo niño proveniente o residente en zona
últimos 14 días a zonas con transmisión con transmisión de dengue, con cuadro febril
de dengue y presenta fiebre 2 a 7 días de agudo, entre 2 a 7 días y sin foco aparente.
evolución y ≥2 de las siguientes.

Náuseas / Petequias o Exantema. Cefalea / dolor Mialgia / Leucopenia

vómitos . prueba del retroorbitario. artralgia.
torniquete (+)

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 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD
Dengue con signos de alarma - DCSA

Todo caso de dengue que cerca a la caída de la fiebre presenta ≥1 de los siguientes signos:

Dolor Sangrado de
Vómitos Acumulación de
abdominal mucosas (encías,
persistentes (≥ líquidos (ascitis,
intenso o dolor nariz, hematuria
3 en 1 h o 4 en derrame pleural/
a la palpación macroscópica,
6 h) pericárdico)
del abdomen metrorragia)

Hipotensión Hepatomegalia Aumento

Letargo /
postural >2 cm del progresivo del
irritabilidad
(lipotimia) reborde costal hematocrito

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 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD
Dengue grave - DG

Todo caso de dengue que tiene ≥ 1 de las siguientes manifestaciones:

Choque o dificultad Sangrado grave Compromiso grave

respiratoria de órganos

Pulso débil o indetectable, Hematemesis, SNC (alteración de

taquicardia, extremidades melena, conciencia), hepático
frías y llenado capilar >2 metrorragia (AST o ALT ≥1000 UI),
segundos, presión de pulso voluminosa, corazón (miocarditis)
≤20 mmHg: hipotensión sangrado del SNC falla renal

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 Dengue y embarazo

Amenaza de parto prematuro, Puede presentarse

durante la infección o hasta un 4%-17% RCIU oligohidramnios o
mes después ascitis en el feto.

Todo recién nacido de madre con dengue puede expresar la

enfermedad hasta 12 días después de su nacimiento DX ≠ SEPSIS
NEONATAL

Riesgo de contraer dengue grave

Transmisión de anticuerpos maternos (IgG) al ser infectado por un serotipo
contra el dengue a través de la placenta diferente del virus

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 Recién nacido y lactante <1 año
Clinica del tracto respiratorio superior,
Trastornos hidroelectrolíticos +
diarrea o convulsiones (febriles vs
frecuentes cuerpo en proporción
encefalopatía aguda por dengue)
con > vol de líquidos
hepato-esplenomegalia

Choque Transmisión vertical

Desde asintomáticos hasta fiebre,

Hipotermia, irritabilidad/letargo, exantema, petequias,
extremidades frías y taquicardia. trombocitopenia y hepatomegalia.
luego hipotensión evolución sin complicaciones

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 MANEJO

Atender la fase febril

Reconocer que el Notificar los
temprana, educar
paciente febril puede casos
sobre los signos de
tener dengue sospechosos
alarma

Detectar tempranamente
Iniciar y Manejar
los signos de
mantener la oportuna y
extravasación y comienzo
rehidratación correctamente el
de la fase crítica para
oral choque
iniciar LEV

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 Evaluación general

Anamnesis Examen físico Laboratorio

● Inicio de los síntomas ● Signos vitales ● Hemograma

● Ingesta ● Glasgow ● Fx hepática
● Signos de alarma ● Estado de ● Glucemia
● Trastornos hidratación ● Albúmina
gastrointestinales ● Presencia de ● Electrolitos
● Estado de conciencia derrames pleurales ● BUN y
● Diuresis ● Dolor abdominal, creatinina
● Nexo epidemiológico ascitis, ● Gases
● Comorbilidades hepatomegalia. arteriales
● Hábito sexual/ ● Exantema, petequias ● Enzimas
drogadicción o signo de Herman cardiacas
● Manifestaciones ● Uroanálisis
hemorrágicas
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 Diagnóstico y evaluación de la fase y gravedad de la enfermedad

Carga viral en los primeros cuatro IgM/IgG se realizarán a partir del

días posteriores al inicio de la quinto día de iniciada la
fiebre RT-PCR, NS1. enfermedad.

RESPONDER:
Signos de alarma.
¿Tiene dengue?
Extravasación de plasma
¿En qué fase se encuentra?
Sangrado espontáneo (independiente del # de plaquetas)
¿Tiene signos de alarma?
Disfunción orgánica
¿Cuál es el estado hemodinámico
Hemoconcentración en aumento, al menos dos muestras
y de hidratación?
consecutivas
¿Está en choque?
Derrame pleural/pericárdico, ascitis
¿Tiene otras afecciones
Condición asociada (embarazo/infeccion)
concomitantes?
Condiciones sociales
¿Requiere hospitalización?

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 acetaminofé
Grupo A: pacientes que pueden ser tratados en el hogar
n 10
mg/kg/6h

Evaluación clínica Reposo en cama,

diaria uso de mosquitero
hemograma cada 48 líquidos abundantes
Tolerancia oral, h, hasta 24-48 h VO
diuresis cada 6 h después del acetaminofén oral
no signos de alarma descenso de la eliminar criaderos
sin condición fiebre sin haber del vector
asociada ni riesgo administrado evitar AINES,
social. antipiréticos. IgM a esteroides,
partir del 5 d de antibióticos y
inicio. enseñar anticoagulantes
signos de alarma orales

¿¿dipirona??
Contraindicada la administración de medicamentos IM o rectal recuento
plaquetario
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 Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo
social

Embarazo
Edad < 1 año
Obesidad mórbida,
HTA Manejar las
Evaluar signos vitales
DM condiciones asociadas
CH en los primeros 3d.
Asma estimular la ingesta de
IgM a partir del 5d de
ERC líquidos VO. Si no
inicio de la enfermedad
Enfermedades bebe, bebe poco o
balance de líquidos
hemolíticas, DHT, L. ringer o SSN
diuresis
Hepatopatía crónica, 0.9% iv a dosis de
signos de alarma
Gastritis mantenimiento
Uso de
anticoagulantes

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 Grupo B2: Dengue con signos de alarma ¡¡prevenir el choque!!
La falta de hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.

Si mejoría clínica/diuresis ≥ 1
ml/kg/h: reducir el goteo a 5-7 Evaluar:
Cercano a la caída de la Tomar CH ml/kg/h x2-4 h Signos vitales cada
fiebre o en las horas LEV 10 ml/kg en luego 3-5 ml/kg/h x 2-4 h h, las primeras 4 h
siguientes, ≥1 : la primera h continuar a 2 a 4 ml/kg/h luego cada 4h.
dolor abdominal intenso
Diuresis cada h x4-
vómitos persistentes
6h luego cada 4h.
líquidos en cavidades Si deterioro clínico o aumento rápido del HTO después de
HTO (antes y
serosas sangrado de tres cargas de 10 ml/kg/hora, manejar como dengue grave
después de LEV
mucosas hepatomegalia con choque.
luego cada 12-24 h
>2 cm
Glucosa (antes de
letargo, irritabilidad Desaparición progresiva de los sx
Considerar la LEV luego, según
lipotimia de alarma y de los síntomas,
atención en el necesidad, cada
aumento del HTO signos vitales estables, diuresis
hogar si 12-24 h
normal o aumentada disminución
mejoria
del HTO, tolerancia oral, > apetito

Controlar hasta que el riesgo pase (48 horas después de que desaparece la fiebre).
Repetir IgM, IgG de 10 a 14 días después de la primera muestra, si ninguna de las pruebas virales fue positiva

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 Evitar las muertes
Grupo C: dengue grave Rehidratación iv
debidas a extravasación
evitando la
de plasma
sobrecarga
RT-PCR o NS1 (primeros 4d.) IgM/ IgG a partir del 5d. Si pruebas virales
negativas, repetir IgM e IgG 14-21 d después la primera muestra

5-7 ml/kg por hora,

desapare
continuar a 10 buena evolución durante 4 a 6 horas,
cen los
ml/kg/h x1-2h, clínica y segundo continuar según
signos de
repetir HTO HTO disminuye estado
choque
solución hemodinámico
Manejo del cristaloide
choque 20 ml/kg
en 15-30’
continúa solución
continua repetir tercer choque
inestable y coloide 10-20
choque bolo bolo persistente
el HTO alto ml/kg en 30-60’

segunda
Evaluar fx cardiaca, hemorragia oculta, no no
dosis de
necesidad de uso de aminas mejora mejora
coloides

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 Manejo del choque
plasma: 275-295 mmol/L
¿qué solución elegir?

Coloides Cristaloides

Naturales Artificiales Solución salina al 0,9% Lactato/acetato

de Ringer.

Se filtran al
No de uso habitual Osmolaridad 308
espacio
mOsmol/L, Na y Cl 154 Sodio (131 mmol/L)
extravascular y
mmol/L (plasma normal y cloruro (115
pueden perpetuar
Plasma/ albúmina 95-105 mmol/L). mmol/L) y una
el choque
osmolaridad de 273
mOsm/L,
Puede causar
Dextranos Almidones. Gelatina acidosis
s hiperclorémica, No útil en
≠ acidosis hiponatremia
Actividad antitrombótica, disminuyen láctica del grave. usar en
Menor efecto en la acidosis
la agregación plaquetaria,facilitan la choque
coagulación, >riesgo de hiperclorémica
lisis del trombo 4-6 después de su prolongado
reacciones alérgicas.
administración, perduran x24 h.

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 vasopresores inotropicos
Terapia adyuvante

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 Grupo C: dengue grave

Hemorragias graves: shock persistente

Concentrado de glóbulos
independiente del HTO,despues de
rojos (5 a 10 ml/kg)
60ml/kg de lev, o con ↧ HTO <30% Hb
<7

0,15 U/ kg de crioprecipitados
Requerimiento Si fibrinógeno es < 100 mg/d
(1 U/10 kg)
transfusional

Plasma fresco congelado (10 Fibrinógeno > 100 mg y TP y TPTa > 1,5
ml/kg) en 30 minutos veces los valores normales del control

Sangrado persistente no controlado,con factores de coagulación

corregidos y con trombocitopenia y tiempo de sangría > 1,5
Plaquetas
veces el normal, metas: Cesárea > 50.000 mm3; cirugía ocular
y neurocirugía,>100.000 mm3.

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 Grupo C: dengue grave

Evitar complicaciones hemorrágicas

No aplicar No uso de
inyecciones IM para corticoides ni
No uso profiláctico de plaquetas en
evitar hematomas. inmunoglobulina
trombocitopenia (no relación
directa con sangrado)

Si hemorragia de No catéteres subclavios o Trombocitopenia

mucosas y paciente yugulares. FEMORALES marcada, <10.000
estable, considerar mm3, guardar
sangrado de bajo reposo absoluto
riesgo

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 Grupo C: dengue grave

Riesgo de hemorragia grave

Choque prolongado o Uso de agentes

resistente al Tratamiento antiinflamatorios no
tratamiento anticoagulante esteroideos

Choque con hipotensión

asociada a insuficiencia
Enfermedad renal o hepática y acidosis Alguna forma de
ulcerosa péptica metabólica grave y trauma (inyección
preexistente persistente intramuscular)

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 Grupo C: dengue grave
Clínica temprana Clínica tardía
SxDR edema pulmonar agudo
estertores crepitantes y choque irreversible
sibilancias grandes Sobrecarga de volumen
derrames pleurales
ascitis a tensión SS: :Rx tórax,
Al resolver la extravasación de plasma ECG, gases
ingurgitación yugular
(24 a 48 horas después de la arteriales,
>PAM
disminución de la fiebre) ecocardiograma
taquicardia.
enzimas
cardiacas

Administración rápida o
excesiva de; LEV Transfusión
Enfermedades (hipotónicas) /grandes Disminución de la
inapropiada de
concomitantes volúmenes sin sangrado depuración renal
coloides
grave

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2023
 Grupo C: dengue grave

O2 inmediato. Ya no hay extravasación de

plasma
PAM y perfusión periférica
normales CON ↧ de HTO
Manejo de la Suspender LEV en la fase
no fiebre por >24- 48 h
sobrecarga de recuperación y si:
No síntomas abdominales
diuresis es adecuada.

Considerar requerimiento vo: 1-2mg/kg/d/6-12h

de furosemida iv: bolo de 1-5mg/kg/2.-12 max 160,g/dosis

Corregir hipocalcemia si se
presenta

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2023
 Grupo C: dengue grave

Otras complicaciones

Alteraciones electrolíticas,
Hiper-hipoglucemia en acidosis metabólica,(por Infecciones
ausencia de DM u pérdidas gastrointestinales concomitantes
otros agentes vómito/ diarrea/ LEV
hipotónicos)

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2023
 Criterios para derivar a UCI

Extravasación de Choque que no

Paciente que requiere
plasma que lleva a responde al
apoyo respiratorio o
insuficiencia tratamiento
hemodinámico o ambos
respiratoria convencional

Daño orgánico (insuficiencia

Hemorragia que ponga
hepática, miocarditis,
en riesgo la vida del
encefalopatía, encefalitis y otras
paciente
complicaciones graves)

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 Criterios de alta
Clínicos Laboratorio

Hematocrito estable,
Ausencia de fiebre por 48 Aumento de
sin líquidos
horas sin administración de Mejoría plaquetas
intravenosos
antipiréticos

Estado Diuresis
Bienestar Buen Sin evidencia Sin dificultad
hemodinámico normal o
general apetito de sangrado respiratoria
normal aumentada

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 Reporte de caso

Muerte por
Probable Confirmado
dengue

Todo caso sospechoso Laboratorio + : PCR, Todo caso

con resultado positivo de aislamiento viral, sospechoso probable
IgM o NS1 o nexo clínico- seroconversión de IgM o o confirmado que
epidemiológico IgG aumento de cuatro fallece
veces el valor de IgG
durante los brotes: casos tomar muestras de
notificados que no incluir la evaluación de hígado, bazo, ganglio
pudieron ser investigados reactividad cruzada con linfático para
otros flavivirus. aislamiento viral, Dx
molecular y Ag virales

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 VACUNACIÓN
Única vacuna autorizada
Ensayos clínicos de fase III

TV-003/TV-005

TAK-003 (denvax)

Dosis 0, 3 a 4 y 12 m.

Virus vivos atenuados: ¡quiméricos! Eficacia variable según la población

Genes de premembrana M- E-YFV, 65% en niños > 9 años
reemplazados por genes homólogos 45% en ≤ 9: tendencia a desarrollar
anticuerpos neutralizantes específicos dengue grave después de la
contra DENV-4. DENV 1-3 neutralizados inmunización tras la exposición
por anticuerpos de reacción cruzada natural al virus.
GRACIAS