Cancer

Cervicouterino:
Generalidades
INDICE

 DEFINICION
 EPIDEMIOLOGIA
 FACTORES DE RIESGO
 PATOLOGIA
 CUADRO CLINICO
 VIAS DE DISEMINACION
 DIAGNOSTICO
 ETAPIFICACION
 PRONOSTICO
 VACUNACION
 DEFINICION

 Es una alteración celular que se

origina en el epitelio del cérvix que
se manifiesta inicialmente a través
de lesiones precursores de lenta y
progresiva evolución, las cuales
progresan a un cáncer in situ
( confinado a la superficie epitelial) o
un cáncer invasor en donde las
células con transformación maligna
traspasan la membrana basal.
INTRODUCCION

 2da causa muerte por causa maligna en mujeres

 TASA DE LETALIDAD 50%

 2da neoplasia maligna mas frecuente a nivel mundial en la mujer

 500000 nuevos casos cada año

Rizo R., Gonzalez R., et al. Tendencia de la mortalidad por cáncer en México:1990-2012. Vol. 8, Núm. 1. Medigraphic
INTRODUCCION

Rizo R., Gonzalez R., et al. Tendencia de la mortalidad por cáncer en México:1990-2012. Vol. 8, Núm. 1. Medigraphic
 EPIDEMIOLOGIA
Disminución en incidencia

2do lugar en diagnostico y muerte

Asiáticas Indias
Todas Blancas Negras Hispanas
Americanas Americanas

INC 7.8 7.8 9.4 6.4 7.6 10.2

MOR 2.3 2.1 4.1 1.8 3.4 2.8

Gillison, M. L. et al. J. Natl Cancer Inst. 100, 407–420

EPIDEMIOLOGIA

Edad de diagnostico mas común: 35-44 años

Edad de muerte mas común: 45-54 años

Gillison, M. L. et al. J. Natl Cancer Inst. 100, 407–420

Gillison, M. L. et al. J. Natl Cancer Inst. 100, 407–420
Gillison, M. L. et al. J. Natl Cancer Inst. 100, 407–420
FACTORES DE RIESGO
FR RR
BAJO NIVEL SOCIOCULTURAL 3.4
IVSA TEMPRANA ( <17 AÑOS) 5
MULTIPLES PAREJAS SEXUALES 4
INFECCION POR VPH ALTO RIESGO 12-16.5
TABAQUISMO ( 10 C/DIA) FUMADORAS ACTIVAS: 3.42
FUMADORAS PASIVAS: 2.96
INFECCION VIH 11
MULTIGESTA 6
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES 3.4
DESNUTRICION 2.1
DEFICIENCIA DE ANTIOXIDANTES 1.3

Arbyn M, Sasieni P,et al. Incidence and mortality of cervical cancer in Latin America. Salud Pueblica. 2011 ; 3: s306-
S314
FACTORES DE RIESGO
•18-20 años RR2.5
Edad de inicio
•.<18 años RR 3.0

Tiempo de •
•
< 1 año  RR 13
1- 5 años  RR 7
inicio post • 6-10 años  RR 3

menarca • > 10 años  RR 1

•2 parejas = doble riesgo

Número de •4 ó mas parejas = triple riesgo

parejas • Pareja de alto riesgo (múltiples parejas o infección por

VPH
sexuales • Infección por VIH

Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2012

Comparison of risk factors for invasive squamous cell carcinoma and
adenocarcinoma of the cervix: Collaborative reanalysis of individual data on
8,097 women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with
adenocarcinoma from 12 epidemiological studies

 Conclusiones:
 No existen diferencias entre los dos tipos histológicos más
comunes de cáncer de cuello uterino, en relación con el número
de parejas sexuales, la edad al inicio de la vida sexual, la edad al
primer parto, y el uso de anticonceptivos orales
 Tabaquismo positivo muestra un riesgo aumentado de cáncer
escamoso

Int J Cancer. 2007 Jun

ETIOLOGIA 80
%

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

VPH
16 6
18 11
31 42
100 40
SEROTIPO AFECTAN
33 43
S CERVIX 35 44
39
45
52

ALTO BAJO
RIESGO RIESGO

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO

VT: SEXUAL,
VERTICAL,
ADN PAPILLOMAVIRIDAE CONTACTO,
TRANSPLACENTARI
A

ASINTOMATICA TRANSITORIA

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
GENERALIDADES VPH
INFECTA ESPECIFICAMENTE CELULAS BASALES DEL EPITELIO ESCAMOSO
CAPA SUPERIOR DE EPITELIO - COILOCITOS
PAPANICOLAOU
IMPLICACION: CACU, CA DE PENE, CA ANAL, CA VAGINA, CA FARINGE Y CAVIDAD ORAL
100 GENOTIPOS ( 40 AREA GENITAL Y ANAL)

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
GENERALIDADES VPH
• 16 59%
• 18  13%
Epidermoide • 58  5%
• 33  5%
• 45  4%

• 16  36%
• 18  37%
Adenocarcinoma • 45  5%
• 31 2%
• 33  2%

Dis Markers. Clinical applications of HPV. 2009;23(4):213-27

VPH - ESTRUCTURA

VIRUS DNA: 50 -55 nm

GENOMA CIRCULAR: 8000 PARES DE

BASES

CUBIERTO POR UNA CAPSIDE

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
ESTRUCTURA

Region E: expresión temprana (E 1 –E7)

Region L: expresión tardia ( L1-L2)

Region reguladora: no codificadora (LCR)

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
ESTRUCTURA

E6

E7

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
ESTRUCTURA
VPH
 4 PASOS
 La mayoría de las infecciones
Infección por VPH oncogénico del epitelio
metaplasico en zona de transformación son transitorias (50%
resolución 6-18 meses y 80-
Persistencia de la infección 90% en 2-5 años) y el virus
por sí solo no es suficiente
Progresión clonal para causar el cáncer
cervicouterino.
Desarrollo de carcinoma e invasión a través de
la membrana basal

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
VPH - CLASIFICACION

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
 LESION BAJO GRADO

CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO LESION ALTO GRADO

INVASIVAS

13 – SIN LESION
 TRANSVERSAL 20 – LESIONES DE BAJO GRADO
15 – LESIONES DE ALTO GRADO
19 – LESIONES INVASIVAS
 DESCRIPTIVO
KIT HPV LINEAR
 OBSERVACIONAL AIRWAY ( ROCHE)

 2 DE FEBRERO 2008 – 20 DE MAYO DE 2010

 COLPOSCOPIA Y BRAQUITERAPIA DE LA CLINICA DE

COLPOSCOPIAY HOSPITAL DE ONCOLOGIA CMN SIGLO XXI
ANALISIS

 16 TIPOS DE VPH

PORCENTAJ
INFECCIONES MULTIPLES
E
42% - INVASORES
30% LIEBG
8% LIEAG
VPH 16 –
NINGUNA EN PACIENTES SIN
LESION
36%
VHP 52 –
21%
 HISTOLOGIA
3-5% Otras variantes.

CANCER DE
CELULAS ADENOCARCINOMA (
ESCAMOSAS ( 69- 15-25%)
75%)
HISTOLOGIA

• Representa el 80% de los casos

Epidermoide • Se origina en union escamocolumnar
• Asociado a lesiones in situ precursoras

• 10-20% de los casos

Adenocarcionoma • Parte alta de región endocervical, glándulas
• Dificulta el diagnóstico

• Carcinoma neuroendrócrino
Histologías raras • Tumores mesodérmicos mixtos
• Linfomas

Mclintyre S, Lesnock J., et al. Decision Making in Radiation Oncology . 2014 Vol. 2
 CUADRO CLINICO
SINTOMATICAS : EXTENSION DE LA ENFERMEDAD
TEMPRANAS Precursoras: asintomáticas o infecciones
concomitantes
Perdida de peso ( 9%)
ASINTOMATICAS
TARDIAS Necrosis tumoral: Flujo seroso o sanguinolento fétido
Invasor: Hemorragia transvaginal ( poscoital, In situ 100%
intermenstrual o posmenopáusica)
Ataque al estado general EC IA 70%
Adenopatias inguinales EC IB 35%
Edema de miembros inferiores
Perdida de peso – Síndrome anémico EC II 8%

Infiltración a vejiga o rectos: fistulas, Hematuria,

hematoquezia; dolor pélvico, dolor en territorio del
nervio ciático

Abraham J., James J. et al. Clinical Oncology. 4ta ed, Lippincott. Pp: 410-423
EVALUACION PRE- TRATAMIENTO
Exploración • Exploración pélvica y rectovaginal
• Extensión a vagina y parametrios
física • Exámen abdominal, supraclavicular

• Colposcopia
Procedimientos • Papanicolaou (método principal)
• Conización en frío

• Biometría hemática para valorar niveles de hemoglobina

Laboratorio • Química sanguínea para valorar función renal

• Radiografía de tórax o tomografía

Imagen • TAC abdominopélvica y RMN, para involucro ganglionar y metástasis
• PET o PET-CT mayor sensibilidad

• Cistoscopia
Invasivos • Rectosigmoidoscopia
• Paliación vía urinaria

MRRO Decision Making in Radiation Oncology Vol.

EVALUACION PRE- TRATAMIENTO

EC IB2 a IVa
• PFH
• CT

• Resonancia Magnetica – evitar nefotoxicidad

EC IIIB o IVa • Podria obviarse urografia excretora, ya que CT o RM permiten

evaluar estado ganglionar asi como caracteristica del Sistema
urinario

Cistoscopia
• Sospecha clinica o por CT de afeccion vesical
• Rectosigmoidoscopia: sospecha de afeccion rectal

• Cuando por TAC se evidencian adenopatias retroperitoneales se

CT consideraria realizer una biopsia dirigida para confirmacion

histologica.

MRRO Decision Making in Radiation Oncology Vol.

ESTUDIOS DE IMAGEN

TAC
• IB-IIA  Sensibilidad 67% Especificidad 100%
• IIB-IV  Sensibilidad 75% Especificidad 100%

PET-TC
• IB2-IIA  Sensibilidad 33.3% Especificidad 94.2%
• IIB-IVA  Sensibilidad 50% Especificidad 83.3%

RMN
• Tamaño tumoral sensibilidad 90%
• Parametrios sensibilidad 94%

Pérez Brady´s Principles and Practice of Radiation

Oncology
DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer- Principles & Practice of Oncology 10 edition 1026-
VIAS DE DISEMINACION

 Invasión directa: Cuerpo uterino, vagina, parametrios, cavidad peritoneal, vejiga o recto, ovario

 Diseminación ganglionar: Relación a invasión estromal; En orden: paracervicales,

parametriales, paraureterales, obturatrices, hipogástricos, iliacos externos y comunes,
paaraorticos; finales: mediastinicos y supraclaviculares

 Hematógena: pulmón, hueso e hígado

Abraham J., James J. et al. Clinical Oncology. 4ta ed, Lippincott. Pp: 410-423
DISEMINACION LINFATICA
Estadio GL pélvicos + GL para aórticos +

In situ 0 0

IA1 0.6 0

IA2 4.8 <1

IB 15.9 2.2

IIA 24.5 11

IIB 31.4 19

III 44.8 30

IVA 55 40

Abraham J., James J. et al. Clinical Oncology. 4ta ed, Lippincott. Pp: 410-423
NOMENCLATURA

NIC 1 DISPLASIA LEVE Presenta maduración de los 2/3 superiores del

epitelio; las células superficiales poseen un
grado leve de atipia citológica que casi siempre
corresponde a cambios coilocíticos, y las
mitosis se encuentran confinadas a la capa
basal.

NIC 2 DISPASIA MODERADA Evidencia maduración sólo del 1/3 superior y

se observa atipia citológica y mitosis en los dos
tercios inferiores del epitelio

NIC 3 DISPLASIA GRAVE No muestra maduración; los cambios atípicos y

las mitosis se reconocen en todo el espesor de!
epitelio.

Mclintyre S, Lesnock J., et al. Decision Making in Radiation Oncology . 2014 Vol. 2
SISTEMA BETHESDA
 Lesión Intraepitelial escamosa de Bajo Grado:
(LIEBG): cambios celulares por infección de VPH. Displasia Leve NIC I.

 Lesiones Intraepiteliales escamosas de alto Grado: displasia

moderada NIC II. Displasia Grave Ca in situ NIC III.

 Células escamosas atípicas de significado indeterminado: células

que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios como
respuesta a infecciones.

 25-50% tendrá displasia cervical.

 50% desarrollará lesiones de alto grado.
Abraham J., James J. et al. Clinical Oncology. 4ta ed, Lippincott. Pp: 410-423
 ETAPIFICACION (FIGO 2009)
ESTADIO I: CARCINOMA ESTA ESTRICTAMENTE LIMITADO A CERVIX
IA Carcinoma invasivo identificado solo en forma microscópica. La
invasión esta limitada a una invasión estromal medida con un
máximo de 5 mm de profundidad y no mayor de 7 mm de amplitud

IA1 La invasión medida no es mayor de 3 mm en profundidad y no mas

de 7 mm en extensión superficial.

IA2 La extensión medida de la invasión estromal es mayor a 3 mm,

pero no mayor de 5 mm en profundad; y la extensión horizontal es
menor de 7 mm.
IB Lesión clínica confinada al cervix o lesiones preclínicas mayores al
estadio IA
IB1 Lesiones clínicas no mayores a 4 cm
IB2 Lesiones clínicas mayores a 4 cm
American Journal Committe on Cancer
American Journal Committe on Cancer
 ETAPIFICACION (FIGO 2009)
ESTADIO II: CARCINOMA SE EXTIENDE MAS ALLA DE
CUELLO UTERINO, PERO NO A PARED PELVICA. EL
CARCINOMA COMPROMETE LA VAGINA PERO NO HASTA
EL TERCIO INFERIOR
IIA Extensión hasta 2/3 superiores de la vagina

IIA Lesión clínicamente visible igual o menor de 4 cm

1
IIA Lesión clínicamente visible mayor a 4 cm
2
IIB Afección parametrial evidente sin llegar a la pared
pélvica
American Journal Committe on Cancer
American Journal Committe on Cancer
 ETAPIFICACION (FIGO 2009)

ESTADIO III: CARCINOMA SE EXTIENDE A LA PARED PELVICA. EN EL EXAMEN RECTAL

NO HAY ESPACIO LIBRE ENTRE EL TUMOR Y LA PARED PELVICA, O EL TUMOR AFECTA
EL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA; O SON CASOS CON HIDRONEFROSIS O
EXCLUSION RENAL.

IIIA No se extiende hasta la pared pélvica, pero si alcanza 1/3 inferior de la vagina

IIIB Extension hasta la pared pélvica o hidronefrosis o insuficiencia renal o todas ellas
American Journal Committe on Cancer
 ETAPIFICACION (FIGO 2009)

ESTADIO IV: SE EXTIENDE MAS ALLA DE LA PELVIS VERDADER O CLINICAMENTE

COMPROMETE LA MUCOSA DE LA VEJIGA O RECTO.

IVA Diseminación a órganos adyacentes

IVB Diseminación a órganos distantes

American Journal Committe on Cancer
American Journal Committe on Cancer
CRIBADO

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
CRIBADO

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016.
PRONOSTICO
Sobrevida por Etapa Clínica

American Journal Committe on Cancer

Sobrevida a 5 años por Histología

ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90%

ADENOCARCINOMA 70%-75%

ESTADIO II EPIDERMOIDE 45%-80%

ADENOCARCINOMA 30-40%

ESTADIO III EPIDERMOIDE 60%

ADENOCARCINOMA 20-30%

ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y
ADENOCARCINOMA <15%

M.D. Anderson. Oncología.2014

Pronóstico por tratamiento

• Histología, tamaño tumoral, profundidad de la invasion

Tumores stromal, invasion linfovascular.
• Involucro de ganglios pélvicos y para-aórticos
resecados • Involucro parametrial
• Márgenes quirúrgicos

Tumor
intacto • Etapa clínica y tamaño tumoral, invasion linfovascular
• Involucro de ganglios pélvicos y para-aórticos
tratado con • Hemoglobina previa y durante el tratamiento

Radioterapia

MRRO Decision Making in Radiation Oncology Vol.

PRONOSTICO

 FACTORES CLINICOS DE PEOR PRONOSTICO

 ETAPA AVANZADA
 ENFERMEDAD GANGLIONAR
 GRAN VOLUMEN TUMORAL
 POBRE GRADO DE DIFERENCIACION
 PROFUNDIDAD DE INVASION MAYOR A 50% DEL ESPESOR TOTAL DE
CERVIX
 TIPO HISTOLOGICO DISTINTO A CA EPIDERMOIDE
 PERMEACION VASCULAR Y LINFATICA
PRONOSTICO
 FACTORES CLINICOS DE PEOR PRONOSTICO ETAPA I
 ENFERMEDAD GANGLIONAR
 INVASION DE ESPACIO VASCULAR Y LINFATICO
 TAMAÑO DESARROLLADO DE TUMOR
 CRECIENTE PROFUNDIDAD DE PENETRACION A ESTROMA CERVICAL

 FACTORES CLINICOS DE PEOR PRONOSTICO ETAPA II,III,IV

 ENFERMEDAD METASTASICA A GANGLIOS PELVICOS Y PARAAORTICOS
 TAMAÑO CRECIENTE DEL TUMOR
 BAJOS NIVELES DE HEMOGLOBINA AL DIAGNOSTICO
 POBRE ESTADO FUNCIONAL
PREVENCION

Comprehensive cervical cancer prevention and control, WHO 2013

 PREVENCION
NOMBRE GARDASIL (4)
ENFERMEDAD Condilomas genitales, displasias y Cancer
BLANCO
ESQUEMA Y DOSIS 0,2, 5 MESES ; 0.5 ML IM

VPH QUE PROTEGE 6,11,16,18 ( CUADRIVALENTE)

CANTIDAD DE VLP 20/40/40/20 ug

ADYUVANTE Hidroxisulfato fostato de aluminio amorfo

SISTEMA DE Levadura ( saccharomyces cerevisiae)

PRODUCCION
SEGURIDAD Bien tolerada

INMUNOGENICIDAD Seroconversion 100%

TITULOS DE 1-19 veces mayor que infección natural ( 3

ANTICUERPOS años)
PROTECCION NINGUNA
CRUZADA
EFICACIA - 89%
PERSISTENCIA
OTROS 5 SEROTIPOS: 31, 33, 45, 52 y 58
 PREVENCION
NOMBRE CERVARIX
ENFERMEDAD Displasia cervical y cáncer
BLANCO
ESQUEMA Y DOSIS 0,1,6 meses ; 0.5 ml IM

VPH QUE PROTEGE 16,18 ( Bivalente)

CANTIDAD DE VLP 20/20 ug

ADYUVANTE Hidroxisulfato fosfato de aluminio

SISTEMA DE Celulas de insecto (SF9)/ Baculovirus

PRODUCCION
SEGURIDAD Bien tolerada

INMUNOGENICIDAD Seroconversion 100%

TITULOS DE 14-17 veces mayor que la infección natural

ANTICUERPOS ( 4.5 años)
PROTECCION VPH 35 (95%), VPH 31 (54%)
CRUZADA
EFICACIA - 100%
PERSISTENCIA