Anamnesis – Historia
Clínica Fisioterapéutica
Introducción
La historia clínica en fisioterapia y en cualquier ámbito sanitario es
considerada una de las partes más importantes pues sin este
instrumento sería difícil tener toda la información necesaria del
paciente y poder tratarlo adecuadamente, considerando además
que cada ser humano es único.
Todo profesional de la salud, específicamente el Fisioterapeuta
necesita conocer de primera mano todos los datos de la persona a
tratar y si no dispusiésemos de toda esa información, nos resultaría
imposible determinar una de las premisas más importantes: la
sospecha o identificación de una patología grave que nos haga
derivar a otro profesional sanitario. Tampoco, vamos a ser capaces
de emitir un diagnóstico fiable; por lo tanto, no sabremos si el
paciente podrá beneficiarse de forma positiva con el tratamiento de
fisioterapia, esto porque es posible que se emita un diagnóstico
incorrecto que conllevaría un planteamiento erróneo del
tratamiento.
HISTORIA CLINICA
Es el documento médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un paciente.
“Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”
“Es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA EN
FISIOTERAPIA
HISTORIA OBSERVACION
CLINICA ANAMNESIS
INSPECCION
EXPLORACION DE LA MOVILIDAD ARTICULAR
EXPLORACION DE LA FUNCION MUSCULAR
EXPLORACION FISICA
VALORACION NEUROLOGICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DESARROLLAMOS…
• Nos da información del balance general y sintomático a
nivel corporal, emocional, personal y social del paciente:
OBSERVACIÓN (expresión facial, estado de ánimo, medios auxiliares,
evaluación corporal estática y dinámica, etc.
• Es el proceso para recoger información ordenada,
ANAMNESIS detallada y cronológica del estado actual de salud del
paciente: (datos básicos, historial médico, dolor)
• Piel, estado general de la zona, alineación articular,
INSPECCIÓN simetrías y anormalidades.
• Características, calidad y rango de movimiento, dolor al
EXPLORACIÓN DE realizar el movimiento, hipertonía muscular y movilidad
MOVILIDAD ARTICULAR articular activa y pasiva.
GRADO ACTIVIDAD MUSCULAR
0 Ausencia total del movimiento
1 Indicios de contracción sin movimiento articular.
2 Movimiento activo en ausencia de gravedad.
EXPLORACIÓN DE 3 Movimiento activo contra la gravedad.
LA FUNCIÓN 4 Movimiento contra la gravedad y contra
resistencia.
MUSCULAR 5 Potencia muscular normal.
• Aprender a tocar, a buscar y encontrar.
PALPACIÓN
DIAGNÓSTICA
Imagen extraída de:[Link]
VALORACIÓN PRUEBAS
NEUROLÓGICA COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE
LABORATORIO
ECOGRAFIA
SENSIBILIDAD REFLEJOS
TOMOGRAFIAS
COMPONENTE RADIOGRAFIAS COMPUTARIZADAS
MOTOR
RESONANCIA
Imagen extraída de: [Link] MAGNETICA
neurologica-infantil-2/
CONSIDERACIONES
• Al realizar todo el procedimiento para obtener una buena historia clínica
de uso fisioterapéutico se debe considerar las siguientes referencias:
SINTOMA: referencia subjetiva
que da el paciente por su
percepción.
SIGNO: manifestaciones
objetivas, clínicamente fiables
y observables.
Así como también la clasificación del dolor…
TIPOS DE
DOLOR
SEGÚN EL
SEGÚN LA SEGÚN LA
TIEMPO DE
FISIOLOGIA LOCALIZACION
EVOLUCION
Dolor
Localizado Agudo
nociceptivo
Dolor
Irradiado crónico
neuropatico
referido
PRESENTEMOS UN CASO…
• Paciente mujer de 37 años acude a rehabilitación diagnosticada de
condromalacia rotuliana con un cuadro de dolor en la cara anterior
de la rodilla derecha.
¿QUÉ ES LO PRIMERO QUE HARIAMOS?
Entonces..
Exploración física:
• Postura estática con caderas en rotación interna y
En el caso presentado el paciente nos refiere: rodillas en valgo.
• No existe dismetría de caderas.
• No se observa derrame ni alteraciones tróficas en la
• Síntomas: rodilla.
• No presenta dolor en cóndilos, ni en tibia. Dolor a la
Dolor en la zona de la rótula que aparece al forzar la flexión de la
palpación en zona de la rótula.
rodilla y al iniciar la marcha tras un periodo de reposo. • Balance articular completo y balance muscular de 5/5.
• Signo de Zholen +.
• Test de cajón anterior y posterior -
Dolor en determinados gestos durante su práctica deportiva: durante
la carrera, al realizar la patada de braza en natación y en • Disminución de la movilidad articular de la cadera en
determinados gestos durante la práctica de danza contemporánea. últimos grados de rotación externa y abducción.
• Valgo dinámico de rodillas. Buena estabilidad de la
Además presenta sensación de bloqueo en la rodilla y de chasquidos rodilla en apoyo monopodal.
en determinados movimientos de su vida cotidiana. • Déficit de estabilidad en caderas en apoyo monopodal.
• Hipertonía en cuádriceps, tensor de la fascia lata y
glúteo medio.
Cierre/Conclusiones
La historia clínica no sólo se realiza al inicio, también durante y al final de la sesión.
Al recoger la información que el paciente nos describa como positiva o negativa, sus
inquietudes, sus percepciones o sus sensaciones, nos hará valorar si realmente el
tratamiento pautado es el correcto o sí, por el contrario, tiene que modificarse para
el desarrollo de las siguientes sesiones.
Al tener la información de las diferentes sesiones podremos comprobar si de verdad
se han cumplido los objetivos que tenía tanto el paciente como el fisioterapeuta.
Es importante resaltar que la historia clínica para todo profesional de la salud es de
tanta importancia y lo que se quiere es el paciente también tenga presente que
cuánto más sepa el profesional que lo atiende del problema que lo aqueja, mas
eficiente será su abordaje.
