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Asma
Aspectos Básicos de la
Enfermedad
Carla cursa tercero básico en una escuela de San Carlos, comuna
donde reside con su padre Carlos de 26 años quien es fumador y
presenta rinitis estacional, su madre Ilse de 24 años quien padeció
asma en su niñez, su hermana Javiera de 8 meses que asiste a
sala cuna, y su mascota Chelito, un gato que duerme en su
habitación desde los 4 años. La vivienda es de material sólido con
calefacción eléctrica, sin alfombras. Desde los 2 años, Carla recibe
tratamiento para el asma bronquial, aunque con regular
adherencia a éste. Ha presentado crisis habituales en los meses de
invierno y primavera, junto a episodios de tos y silbido en el pecho
después de realizar clases de educación física.
Hace 4 meses presentó una nueva exacerbación producto de un virus
respiratorio sincicial que requirió hospitalización por 5 días; desde entonces el
broncopulmonar le indicó de manera permanente corticoesteroides inhalados,
β2 adrenérgicos de acción prolongada (1 puff cada 12 horas), inhibidor de
leucotrienos (1 vez al día), antihistamínico en jarabe una vez al día, y
salbutamol en casos de emergencia y previo a las clases de educación física.
Actualmente, Carla acude a Sala IRA acompañada de sus padres, debido a
cuadro de 24 horas de evolución de dificultad respiratoria progresiva posterior a
un paseo de curso en el campo, asociado a tos nocturna y “silbidos en el pecho”
que disminuyeron escasamente con los puff de salbutamol. En el lugar se
encuentra el kinesiólogo de la sala quien procede a realizar la evaluación clínica.
Examen Físico
Carla se encuentra vigil y cooperadora con el kinesiólogo. Presenta disnea al hablar
cuando comenta al kinesiólogo cuáles son sus síntomas. No presenta cianosis y su
patrón ventilatorio es costal superior con retracciones intercostales. Signos vitales:
FC 133 lpm, FR 35 rpm y SpO2 91% respirando aire ambiental (fiO2 21%). A la
palpación presenta expansión torácica disminuida. En la percusión del tórax se
aprecia hipersonoridad en ambos campos pulmonares. Y a la auscultación,
murmullo pulmonar presente, disminuido globalmente con sibilancias en ambos
tiempos del ciclo respiratorio. La tos es espontánea y no productiva, pero presenta
dificultad para realizar un adecuado esfuerzo inspiratorio.
Asma
Asma
El asma es una enfermedad multifactorial, que se
desarrolla en un individuo previamente susceptible
sobre el que interactúan una serie de factores entre
los que destacan los factores ambientales, los
factores propios del huésped y los factores
desencadenantes.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA) la define
como una inflamación crónica de las vías aéreas que
se asocia a hiperreactividad bronquial frente a
diversos estímulos y podría determinar remodelación
de la vía aérea si la inflamación no es controlada
apropiadamente.
Asma
El asma bronquial es una enfermedad respiratoria crónica
caracterizada por la presentación variable de síntomas como
disnea, sibilancias, opresión torácica, tos y expectoración,
asociado a limitación del flujo espiratorio. Ambos elementos -
los síntomas y la limitación del flujo aéreo-, son
característicamente oscilantes en el tiempo y en intensidad.
Las variaciones de estas alteraciones a menudo son
provocadas por factores desencadenantes como el ejercicio,
exposición a alérgenos o irritantes inhalatorios, cambios de
temperatura o infecciones respiratorias.
Asma
Estos síntomas pueden resolverse espontáneamente o en
respuesta a tratamiento médico, y pueden estar ausentes
durante períodos cortos o muy prolongados. Asimismo, los
pacientes asmáticos pueden presentar crisis o exacerbaciones
de su enfermedad, las cuales pueden ser de gravedad
diversa.
Epidemiología del Asma
E° de alta Altos costos
Terapia
prevalencia sanitarios
Cambios
300 mill. aprox Consultas
hormonales
Prevalencia en En la infancia
Hospitalizaciones
aumento +Hombres
Factores que influyen
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Factores predisponentes
Genéticos: el asma tiene un componente hereditario. Datos
actuales muestran que los genes están implicados en la
patogénesis del asma. La búsqueda de los genes se ha
centrado en cuatro áreas:
– Atopia.
– Expresión de la hiperrespuesta bronquial.
– Generación de mediadores de inflamación como las
citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento.
– Determinación del balance entre la respuesta inmune
Th1/Th2.
Factores predisponentes
Sexo: el sexo masculino es un factor de riesgo para
desarrollar asma en los niños. Pasados los 14 años, la
diferencia con el sexo femenino se estrecha y, en la
edad adulta, el asma es más prevalente en la mujer.
Esta diferencia en cuanto al sexo no está aclarada pero
es posible que el tamaño más pequeño del pulmón al
nacer en los varones sea la causa para explicar estas
diferencias .
Factores predisponentes
Alérgenos: los alérgenos son una causa conocida de
agudizaciones asmáticas, pero su papel específico en el
desarrollo del asma aún no ha sido aclarado. La relación entre
la exposición y la sensibilización en los niños depende del
alérgeno, del tiempo de exposición, de la edad del niño y,
probablemente, de factores genéticos.
Factores predisponentes
Dieta: el papel de la dieta, sobre todo al nacimiento,
ha sido ampliamente estudiado en relación al
desarrollo del asma.
En general, se piensa que los bebés alimentados con
fórmulas de leche de vaca o proteína de soja tienen
una mayor incidencia de presentar sibilancias, en
comparación con los alimentados con leche materna.
Factores predisponentes
Contaminación ambiental: se ha observado que
los niños con un mayor contacto con la polución
presentan una peor función pulmonar y desarrollan
asma pero esta relación debe ser estudiada. Sin
embargo, hoy en día nadie duda del papel que tiene
la contaminación ambiental en el desarrollo de las
agudizaciones asmáticas.
Factores predisponentes
Tabaco: el tabaco está asociado a un deterioro de la función
pulmonar en personas asmáticas, incrementa la gravedad del
asma y puede hacer que los pacientes respondan menos al
tratamiento, reduciendo el control de la enfermedad. La
exposición prenatal y después del nacimiento al tabaco se
asocia a un mayor riesgo de desarrollar asma en la infancia.
Además, la exposición ambiental al tabaco (tabaquismo
pasivo) incrementa el riesgo de infecciones del tracto
respiratorio inferior en la infancia y en la juventud.
Factores predisponentes
Obesidad: la obesidad puede influir en la vía aérea,
reduciendo el volumen de reserva espiratorio y la musculatura
lisa bronquial. Además, la liberación de múltiples mediadores
de inflamación por lo adipocitos como la interleucina 6 (IL-6),
el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa o del inglés tumor
necrosis factor alfa), la eotaxina combinados con bajos niveles
de expresión de moléculas antiinflamatorias favorecen un
estado sistémico inflamatorio que puede influir en la
evolución de la enfermedad.
Factores predisponentes
Infecciones: durante la infancia, las infecciones por el
virus respiratorio sincitial (VRS) y el virus parainfluenza
producen un patrón de síntomas que pueden ser factores
de riesgo para padecer asma en la infancia. En
contraposición, existe otra hipótesis que revela que la
exposición a ciertas infecciones respiratorias en la infancia
puede reducir el riesgo de desarrollar asma y otras
enfermedades alérgicas en la edad adulta.
Fisiopatología del Asma
Clasificación
No alérgica Alérgica
Características
• Intrínseca • Extrínseca clínicas del asma se
• Inmunoglobulina superponen y el
E aumentada patrón de
• Manifestaciones inflamación parece
clínicas de ser similar en todas
alergia
las formas clínicas
Figura 1. La sensibilización a los
alérgenos puede ocurrir durante la
infancia. Las células presentadoras
de antígeno de la mucosa
bronquial capturan al alérgeno
inhalado y lo presentan a los LT
CD4+, los cuales
se diferencian a un fenotipo Th2.
Estas células secretan IL-4, IL-5, IL-
9 e IL-13, las cuales promueven la
producción de IgE por parte de los
linfocitos B. La IgE se une a su
receptor FceRI en los mastocitos,
basófilos, eosinófilos y
macrófagos. Durante la fase de
exposición, el alérgeno puede
interactuar de forma muy rápida
con las moléculas de IgE ya unidas
a la superficie de la membrana
celular induciendo la liberación de
mediadores tales como la
histamina, proteasas, leucotrienos
y prostaglandinas, entre otros.
(Modificado
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Asma
Recordemos !!!
¿Qué es el ¿Qué síntomas
¿GINA?
asma? presenta?
¿Qué factores
influyen?
Clasificación etiológica
Asma intrínseca: se presenta en su mayoría después de los 35 años
de edad, no hay carga familiar de atopia, con PC negativas e IgE total
normal. Se presenta como consecuencia de infecciones, por ejercicio,
cambios hormonales, estímulos psicológicos, etc.
Asma extrínseca: se presenta en edades tempranas,
con carga familiar de atopia, con pruebas cutáneas (PC)
positivas a múltiples alergenos e IgE total elevada.
Asma mixta: combinación de
características de
ambas.
Clasificación según gravedad
Leve
Influyen las siguientes variables: intermitente
a) la frecuencia de los síntomas durante el día y la
Leve
noche, persistente
b) su repercusión en las actividades cotidianas
realizadas durante el día y la noche,
Moderada
c) el uso, número de veces y la dosis en que se persistente
utiliza B2 agonista para tratar los síntomas, y
d) la función pulmonar.
Grave
persistente
Otra forma para clasificar el asma es con base a los
parámetros de función pulmonar que se correlacionan con
obstrucción de la vía aérea, así, con base al grado de
obstrucción obtenido mediante el VEF1 ó el PEF se
cataloga la intensidad del asma. Este tipo de clasificación
ayuda al manejo adecuado, que considerando los síntomas
matutinos y nocturnos es mas útil
Fisiopatología del asma
Fisiopatología del asma
El estrechamiento de la vía aérea es la vía final
común que desemboca en los síntomas y cambios
fisiopatológicos del asma. Las principales alteraciones
anatomo-funcionales del asma son:
Inflamación
Obstrucción y
del flujo HRB remodelació
aéreo n de la vía
aérea
Obstrucción del flujo aéreo
Mediante procesos de
Vía aérea presenta un diferencias de
Esto por la hipertrofia e
aumento de la miofibroblastos,
hiperplasia
musculatura lisa fibroblastos y pericios
del endotelio.
La liberación de células proinflamatorias
ocasiona el broncoespasmo.
Obstrucción del flujo aéreo
• Las vías aéreas de los asmáticos presentan aumento de la masa de músculo liso
bronquial, causado por hipertrofia e hiperplasia celular. Los miofibroblastos,
fibroblastos y pericitos del endotelio vascular son células que poseen la capacidad
de convertirse convertirse en células musculares a través de un proceso de
diferenciación.
• El broncoespasmo es la respuesta súbita que tiene como vía efectora el músculo
liso bronquial y genera contracción del mismo ante diversos estímulos,
ocasionando el estrechamiento de la vía aérea con disminución del flujo. Varios
factores regulan el tono del músculo liso bronquial, destacando las células
residentes (mastocitos, células epiteliales, macrófagos y células endoteliales) y las
células inflamatorias (eosinófilos, linfocitos, neutrófilos, basófilos) capaces de
liberar sustancias proinflamatorias (histamina, cisteinil-leucotrienos, prostaglandina
D2, FAP), las cuales producen contracción del músculo liso y liberación de una
mayor cantidad de mediadores. El estímulo neural del músculo liso bronquial y los
estímulos directos, liberan acetilcolina que causa broncoespasmo. La sustancia P y
neurocinina A son también reguladores del tono muscular.
Hiperreactividad bronquial (HRB)
La HRB es la respuesta exagerada que induce un
broncoespasmo mucho más intenso del que se observa en los
individuos normales que son expuestos a estímulos que afectan
directamente al árbol bronquial (contaminantes, ejercicio).
Inflamación y remodelación
• La inflamación es una de las principales características del asma y
contribuye de manera significativa a la expresión de la enfermedad.
• El patrón inflamatorio dependerá del estado de la enfermedad. Algunos
factores que contribuyen a la inflamación y a la remodelación son las
infecciones virales, sensibilización alérgica y la contaminación ambiental.
El proceso inflamatorio produce edema de la submucosa con infiltrado
celular, angiogénesis de los vasos con dilatación y congestión, hipertrofia
e hiperplasia del músculo liso.2 El aumento del número y tamaño de los
vasos contribuye al engrosamiento de la pared bronquial y favorece la
obstrucción de la vía aérea
• El daño que produce la inflamación sobre el epitelio respiratorio se
traduce en una pérdida de la barrera epitelial. La extensión del daño
epitelial parece ser el resultado de la disfunción del receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EFGR), el cual regula al factor de crecimiento
epidérmico (FCE) necesario para una reepitelización adecuada. Los FCE
estimulan la proliferación epitelial y producción de metaloproteasas
(MMP) que degradan la matriz extracelular (MEC) y mantienen un
balance con el TGF-Bque incrementa la síntesis de los componentes de la
MEC e inhibe la producción de MMP..
• El fibroblasto es una célula clave en el proceso de remodelación del asma, produce una
gran cantidad de citocinas y factores de crecimiento e induce la síntesis de ácido
hialurónico y otros proteoglicanos de la MEC.
• En la remodelación de la vía aérea coexisten fenómenos que tienden a agravar la
obstrucción y la HRB (incremento de la masa de músculo liso, reorganización de la
elastina y cartílago), junto con mecanismos compensadores del daño inflamatorio
bronquial (regeneración epitelial, depósito de colágeno subepitelial y entre las capas
musculares). Hay angiogénesis durante la reconstrucción de la vía aérea, infiltración
vascular y vasodilatación, cambios que pueden ser resultado del daño directo sobre el
epitelio y producir remodelación. Estos cambios pueden ser el resultado del daño
directo sobre el epitelio y producir remodelación.
Diagnóstico
Basado en el cuadro e historia clínico
Estudios de función pulmonar son complementarios
al diagnóstico
Cuadro clínico característico: Tos, Sibilancias,
opresión torácica, dificultad respiratoria
Periodos sin síntomas ?
Síntomas
TOS
• Es el síntoma más frecuente y persistente, suele ser
seca e irritativa al inicio para volverse
posteriormente productiva, se presenta durante el
día, de predominio nocturno, o ambas, y
usualmente se incrementa con el ejercicio, al
exponerse a irritantes ambientales o alergenos.
Síntomas
Sibilancias
• La presencia de sibilancias es uno de los síntomas
más característicos, pero no indispensables para
hacer diagnóstico de asma. Además, es importante
recordar que existen otras entidades que pueden
ocasionar sibilancias, por lo que es importante
hacer diagnóstico diferencial.
Síntomas
Disnea- opresión torácica
• Se presenta de forma episódica y variable, normalmente
está relacionada con la intensidad del cuadro y
acompaña al resto de los síntomas. Usualmente se
presenta en forma tardía y es un indicador de gravedad.
En ocasiones se acompaña de dolor u opresión torácica
que acompañan a la sensación de falta de aire.
Estudios de laboratorio
El propósito es buscar causas, descartar otras condiciones y prevenir complicaciones.
Biometría Hemática (Eosinófilos >600 mm3)
PC por Prick de IgE
Radiografía de tórax: (signos de atrapamiento de aire: abatimiento de diafragma,
incremento en el diámetro anteroposterior, horizontalización de los arcos costales )
Pruebas de función pulmonar
Permiten objetivar alteraciones anatomofuncionales
Alteraciones de la variabilidad (diferencia que existe entre el
VEF1 o el PEF al realizar la prueba con diferentes horarios)
de la obstrucción bronquial se relaciona con la gravedad de
los síntomas.
La reversibilidad (capacidad de la vía aérea de mejorar el
flujo aéreo después de usar un broncodilatador; % VEF1 o
PEF; 15% o 200 ml en espirometría), es uno de los
parámetros más significativos para establecer el diagnóstico.
Las anormalidades de la función pulmonar se pueden
dividir en restrictivas u obstructivas, los defectos
restrictivos se asocian con padecimientos del parénquima
pulmonar o limitación del movimiento de la caja torácica,
mientras que el patrón obstructivo se debe a una dificultad
para el paso del flujo del aire a través de la tráquea y los
bronquios, como es el caso del broncoespasmo, pérdida del
tejido de sostén y edema de la pared bronquial.
Flujometría
Una característica del asma es la
variación cíclica de sus valores durante el día.
Los más bajos se presentan en las primeras
horas de la mañana y los más altos por la
tarde.
Para observar este patrón se debe medir
como mínimo dos veces al día. Los pacientes
asmáticos sin tratamiento generalmente
muestran diferencias de al menos 15% entre
los valores promedio de la mañana y de la
Flujometría
Flujometría
La mayoría de las guías sugieren que una
variabilidad del flujo espiratorio de 12 a 15%
(200 a 250 mL en adultos) en el VEF1 ó un
cambio de 15 a 20% en el PEF apoya el
diagnóstico de asma. Su medición es útil,
accesible, fácil de realizar y permite una
valoración objetiva en el control de este
Espirometría
La espirometría es un estudio completo que
mide volúmenes y capacidades pulmonares
(capacidad vital forzada [CVF], VEF1, y flujo
espiratorio forzado [FEF] a 25, 50, 75% y a
25-75% de la CVF–FEF25, FEF50, FEF75,
FEF25/75).
Cuando la reversibilidad del VEF1 es de 12%,
se considera un dato sugestivo de asma, pero
el cambio debe ser igual o mayor de 15%
para que sea significativo
La espirometría también
valora el índice de
Tiffaneau (FEV1/CVF), el
cual refleja un patrón
obstructivo cuando es
menor a 90%.
Pletismografía
La pletismografía es un instrumento Permite determinar de manera
mucho más preciso que la espirometría, más objetiva si el tratamiento
permite el cálculo de otros volúmenes administrado da resultados y
pulmonares como el volumen residual (VR), la permite hacer intervenciones
capacidad pulmonar total (CPT), el volumen tempranas, ya que detecta
de gas intratorácico, el radio volumen cambios mínimos de la función
residual/CPT, que mide el atrapamiento de pulmonar.
aire y es sensible a la disfunción que puede
estar presente en niños con asma leve
intermitente, la conductancia específica y la
resistencia de la vía aérea.
Pruebas de ejercicio
La broncoconstricción
puede diagnosticarse
empleando diferentes
ejercicios: pruebas de
carrera libre, bicicleta
fija y correr sobre banda
sinfín, los cuales han
sido estandarizados
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Tratamiento
La intervención terapéutica la dividimos en:
Control ambiental
Educación al paciente y sus familiares
Manejo farmacológico e
inmunoterapia.
Control ambiental
Educación al paciente y sus
familiares
Manejo farmacológico e
inmunoterapia.
Actividad: ¿Qué medidas de control ambiental podemos?
Revisión de la literatura y discusión grupal.
Estrategias e intervención no
farmacológica
Consejería antitabaco
Actividad Física
Asma Ocupacional
Seguimiento y Control
Exacerbación en Asma
Una crisis o exacerbación es un
empeoramiento agudo o subagudo
de los síntomas y la función
pulmonar con respecto al estado
habitual del paciente;
ocasionalmente puede ser la
presentación inicial del asma.
IncorpORAR TABLA DE
VALORACIÓN INFANTIL
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