DIARREA EN

PEDIATRÍA
AGUDA Y
CRÓNICA
 INTRODUCCIÓN
Heces
DIARREA : volumen de heces > 10 gr/kg/día en
sueltas/acuosas
persistentes que
bebés y niños pequeños ocurren al menos 3
> 200 gr/día en niños mayores veces al día.
Cambio en la
consistencias es más
importante que la
● La diarrea aguda/crónica → principales causas de mortalidad y morbilidad en
frecuencia.
la infancia.
● 2º causa de muerte por desnutrición en < 5 años (países en desarrollo)
● Diarrea aguda→ INFECCIOSA
● Diarrea crónica → FUNCIONAL
○ Mala absorción
○ Enfermedades inflamatorias intestinales
○ Infecciosa (< frec)
● 20% muertes en < 5 años por enfermedades prevenibles.
 Diarrea en volumen y número de de su consistencia
evacuaciones,
Puede acompañarse de fiebre o y/o habitual.
aguda:
vómito Duración → < 14 días

Diarrea crónica: de
volumen
evacuaciones líquidas con
Duración → > 30 días

● Diarrea crónica (países en vías de desarrollo) → enteropatía crónica +

alteración de la cicatrización de la mucosa y de discapacidad digestiva y de
absorción.
○ Infecciones entéricas de repetición
○ Desnutrición 2º
● Diarrea crónica (países desarrollados) → enfermedad subyacente + mala absorción/
mala digestión
○ Infecciones entéricas → inmunocomprometidos, desnutrición, factores dietéticos.
Diarrea persistente: diarrea aguda que involucra desencadenantes
infecciosos y desnutrición, o bien en niños con inmunodeficiencias inmunológicas, y con
frecuencia se considera prolongación de un evento de diarrea aguda por más de 14 días

● En países americano → Rotavirus

● Cobertura de vacunación →Norovirus
● Bacterias asociadas según zona geográfica y estado
○ Salmonella y E.coli < 5 años
socioeconómico
○ 45% casos no hay germen Factores de riesgo enfermedad
aislado diarreica
● Edad < 6 meses
● No recibir seno materno
● Desnutrición
● Inmunodeficiencias
● Deficiencia de vitaminas y minerales
● Uso de AB
● Mal manejo de cuadro de diarrea aguda
 FISIOPATOLOGIA
La diarrea es una consecuencia de la difusión en el
transporte de agua y electrolitos a nivel del

=
intestino.
Aumento en la Deshidratación y
frecuencia, cantidad y desequilibrio
En lavolumen
actualidadde se
lasdescriben
heces. varios mecanismos:
hidroelectrolítico.

Invasividad Invasión de la mucosa seguida de multiplicación

celular intraepitelial y penetración de la bacteria en
Producción de la lámina propia.daño celular directo por inhibición
citotoxinas Estas producen
de la síntesis de proteína.
Producción de Da lugar a trastornos del balance de agua y sodio y
enterotoxinas mantienen la morfología celular sin alteraciones.
Adherencia a la Esto da por resultado el aplanamiento de la
superficie de la microvellosidad y
mucosa la destrucción de la función celular normal.
 CLASIFICACIÓN DE LA
DIARREA
-Daño celular por
gérmenes enteroinvasivos/
malabsorción asociada a
micronutrientes no absorbido. -Estasis bacteriana en la luz
*Alergia intestinal intestinal
*Enfermedad inflamatoria -Enfermedad de Hirschsprung
intestinal -Pseudo oclusión intestinal crónica
*Diarreas congénitas
Dismotilida
Secretor Inflamatori Osmótic
d
a a a
intestina
l

-Daño celular por

- H2O y
toxinas -Alteración en el mecanismo
-No se reabsorben por
electrolitos de transporte intestinal +
vellosidades exceso de solutos en la luz.
-Persiste a pesar del ayuno *Enfermedades por
-Infecciosa deficiencias enzimáticas
*Vibrio cholerae *Malabsorción de CH
*Enteropatía perdedora de
 SIGNOS Y
SINTOMAS

Dolor Evacuac Náusea

Pérdida Fiebre
abdo ión sy
del apetito vómito
minal blanda Es más
intensa en los
niños menores
de cinco años
Ojos Lengua especialmente
Perdid hundid Llanto entre los seis
a de sin seca y
os meses y los 2
No estudios
inicialmente
ABORDA
JE
- Alimentos ingeridos
Investigar Evaluar
recientemente : - Estado de hidratación
- Medicamentos - Interrogatorio sobre factores de
- Viajes recientes riesgo
- Infecciones - Enfermedades concomitantes
Signos más
Manejo inicial con Plan Evaluación en hospital: importantes de DH
A de rehidratación • Investigación de rotavirus y - Llenado capilar
“ABC” adenovirus a todos los niños que - Turgencia de la piel
- Px sin - Patrón respiratorio
tengan menos de 5 días de
deshidratación evolución de la diarrea. Bacterian Virales
- Con tolerancia a la • Leucocitos Fecales as
VO • Coprocultivo: investigar Shigella y T° > 39° C
Salmonella en todos los niños con Evacuacione Sint.
s respiratori
sangre y leucocitos positivos en sanguinolent os
materias fecales. as Dolor
abdominal Alt.
neurológicas
 ¿En quien sí hago
estudios?
● Evolucion grave, prolongada
● Pxs con otras patologías ¿Qué estudios hago?
asociadas ● Cultivo de heces
● Sepsis ● Marcadores: lactoferrina o
● Complicaciones abdominales calprotectina fecal (inflamación
● BH
● PCR
● Electrolítos séricos
● Gasometría
● Rx simple de abdomen
 TRATAMIEN
El principal
TO
objetivo del
manejo
terapéutico
es la
corrección
de la
deshidrataci
ón y una vez
realizada
esta, la
 PLAN A: PREVENIR LA
DESHIDRATACION.
Hidratación en el hogar.

Se aplica en pacientes con diarrea aguda, sin signos clínicos de deshidratación.

El Plan A de tratamiento comprende la capacitación del responsable del cuidado

del paciente con diarrea, para continuar su tratamiento en el hogar y para iniciarlo
en forma temprana en futuros episodios de diarrea, siguiendo tres reglas básicas
(ABC):

Alimentación continua

Bebidas abundantes

Consulta oportuna
 PLAN A: PREVENIR LA
DESHIDRATACION.
Preparación de las SRO:
En Mexico se dispone en presentaciones en sobres: una presentación grande para diluir en un
litro de agua potable o hervida. No debe mezclarse con ningún otro tipo de líquido ni agregarle
azúcar, sales, bebidas gaseosas entre otros. Para la preparación y administración de las SRO en
el hogar, se debe capacitar a la madre o responsable del niño.
 PLAN B: PARA TRATAR LA
DESHIDRATACIÓN MODERADA
POR VÍA ORAL.
El suero oral se administra a dosis de 100 ml/kg en 4 horas (25ml/kg/hora). La dosis total
calculada, se fracciona en tomas cada 30 minutos (8 tomas) y se ofrece lentamente, con taza
y cucharilla para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la posibilidad de vómito.
Si no mejoran los signos de deshidratación SE REPITE EL PLAN

Si aparecen o se incrementan los vómitos, en cantidad abundante y en más de dos por hora,
se suspende la vía oral durante diez minutos y después se reinicia el suero oral a dosis de
0.5ml/kg cada cinco minutos. Si el paciente no vomita durante veinte minutos, se aumenta la
cantidad de suero, hasta alcanzar la dosis inicial.

Si el paciente continúa con vómitos, rechaza el suero oral o presenta gasto fecal elevado, se
debe indicar TRO por sonda nasogástrica (SNG) para cumplir una GASTROCLISIS, con una
dosis inicial de 5 gotas/kg/min la cual se aumentara progresivamente cada 15 min, hasta un
máximo de 40 gotas/kg/min, hasta tolerar la vía oral
 RESOURCES

● Juan Games Eternod; Germán Troconis Trens. (2010). Crecimiento y

Desarrollo 1. En Introducción a la Pediatría(69-75). México,D.F.: Méndez Editores
S.A de C.V..

● Guía de Práctica Clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda

en Niños de Dos Meses a Cinco Años
Diarrea Definición

aguda
1. Disminución de la consistencia
de las evacuaciones (liq o Aguda </= 14
semiliq) días
2. Incremento en frecuencia
(>3/d)
3. Puede haber fiebre y
 Etiologí
a
● Los agentes infecciosos son la causa más
común de gastroenteritis aguda.
● 70-80% Rotavirus
● 10% otro patógenos bacterianos
● 10% Escherichia coli diarreogénica.
● 2° causa de muerte mundial en niños < 5
años
 Factores
protectores
Lactancia materna exclusiva los
primeros 6 meses de
vida

Lavar las manos disminuye riesgo de

infecciones 40%

Vacuna vs rotavirus a los 2, 4 y 6

meses
 Factores de
riesgo
Para diarrea persistente: Para diarrea DH:
● Desnutrición. ● Niños < de 1 año
● Evacuaciones con moco y sangre. particularmente los de 6 meses.
● Uso indiscriminado de ● Lactantes con bajo peso al
antibióticos nacimiento.
● Frecuencia alta de ● Niños con > de 5 evacuaciones en
evacuaciones (> 10 por día). las últimas 24 h.
● Persistencia de deshidratación ● Niños con > de 2 vómitos en las
(> 24h). últimas 24 h.
● Niños a los que no se la
ofrecido o no han tolerado los
líquidos suplementarios.
● Lactantes que no han recibido
 Clínica
DX
CLÏNICO
- Cambio en la consistencia de las evacuaciones.
- Cambio en la frecuencia y número de
evacuaciones.
- Presencia de evacuaciones con moco y sangre.
- Ocasionalmente puede estar asociada con Resuelve entre el 5° y
náusea, vómito y cólico abdominal. 7° día pero puede
persistir al 14
Vómito cede al 3er
día
Gastroenteritis Gastroenteritis
viral bacteriana DA
< duración grave
> risk de vómito Disenteria
y DH
Exploración
física DH ● Fontanela anterior
Graveda Pérdida !!de peso: la e deprimida y extremidades
peso dediferencia
d- ingreso y entre
post- l ● Llenado
frías capilar
rehidratación,
porcentaje delcomo
peso un
corporal total, aumentado
● Signo de lienzo
equivalegrado
al de
● húmedo
Ausencia de
deshidratación. ● Patrón respiratorio
lagrimas
● anormal
Aspecto anormal
Recomendaciones de
hospitalización
Clasificación
de la DH
para Tx
Infección no entérica: Enfermedades sistémicas:
● Neumonía. ● Diabetes.
● Infección de Vías Urinarias. Meningitis. ● Hipertiroidismo.
● Otitis Media Aguda. ● Hiperplasia Adrenal Congénita.
● Síndrome de Shock Toxico ● Enfermedad de Addison.
● Hipoparatiroidismo.
● Inmunodeficiencia

Alteraciones gastrointestinales no infecciosas: Inflamación:

● Colitis Ulcerativa. ● Colitis Ulcerativa.
● Enfermedad de Crohn o Enfermedad Celiaca. ● Enfermedad de Crohn.
● Enterocolitis de Hirschsprung.

Alteraciones abdominales quirúrgicas: Alteraciones dietéticas:

● Obstrucción Intestinal. ● Alergia Alimentaria.
● Intususcepción. ● Intolerancia a la lactosa.
● Isquemia Intestinal. ● Alergia a las proteínas de la leche.
● Apendicitis. ● Evacuaciones por inanición.
● Síndrome de Intestino Corto.

Diarrea relacionada a medicamentos: Idiopática/Psicógena:

● Terapia Antibiótica. ● Síndrome de Colon Irritable.
● Colitis Pseudomembranosa.

Mal absorción: Miscelánea:

● Fibrosis Quística. ● Constipación con rebosamiento.
● Enfermedad Celiaca. ● Toxinas.
● Síndrome Urémico Hemolítico.
● Diarrea del lactante.
● Abuso infantil:
- Munchausen por poder.
- Abuso Sexual.
 Estudios de
gabinete
Toma de electrolitos séricos, urea, creatinina y
bicarbonato en las siguientes
circunstancias:
- DH moderada a grave.
- Px hospitalizado

Coprocultivo:
- El niño ha estado recientemente en el extranjero.
- La diarrea no ha mejorado al 7° día.
- Hay incertidumbre en el diagnóstico de la gastroenteritis

Cultivo:
- Se sospecha de septicemia.
- Hay moco y/o sangre en las evacuaciones.
- El niño esta inmunocomprometido.
TRATAMIENT
O
MÉDICO
 T
x
Rehidratación con soluciones
hipoosmolares (245 mosm/l)
Disminución de
pérdidas GI Edo
nutricional adecuado
DH leve a moderada DH moderada a severa DH grave
- Rehidratación oral a - Rehidratación oral si - Rehidratación IV
tolerancia, 10 ml/kg x c/ hay tolerancia con con soluciones
evacuación diarreica reposición rápida de isotónicas 20
- Aimentación habitual las pérdidas a fin de mg/ kg/hr en las
- No suspender lactancia recuperar equilibrio en primeras 2-4hrs
materna 4hrs hasta estabilizar
- Ambulatorio - SRO 50-100 ml/kg para
px
4 hrs - Continuar con
rehidratación
oral
 Evitar crisis convulsivas en el niño con deshidratación
hipernatrémica → REHIDRATAR LENTAMENTE.
● Na plasmático debe tomarse al menos c/4 hrs, mientras está siendo
rehidratado el niño, hasta que el sodio se normalice y antes de que se
egrese del hospital.
● Una vez que en el niño con deshidratación se ha restaurado su volumen
circulante con líquidos IV y está recibiendo rehidratación IV de
mantenimiento debe de alentarse a que acepte líquidos orales tan pronto
sea posible.
Recomendaciones en el manejo de líquidos después de la rehidratación
son:
● Continuar con la lactancia y otros alimentos lácteos.
● Continuar con la ingesta de líquidos.
● En niños con > riesgo de deshidratación recurrente considerar dar 5ml/kg de SRO
después de cada evacuación abundante.
○ Lactantes con bajo peso al nacer
○ Niños que tienen > 5 evacuaciones diarreicas en las 24h previas.
○ Niños que han vomitado > 2 veces en las 24h previas.
Reiniciar la terapia de rehidratación oral si la deshidratación recurre después de la
Recomendaciones de alimentación durante la
● Continuar la lactancia.
rehidratación:
● No dar alimentos sólidos.
● En niños con signos y síntomas con viñetas rojas no dar líquidos distintos a la SRO.
● En niños con signos y síntomas sin viñetas rojas no dar rutinariamente líquidos orales diferentes
a la SRO→ considerar la suplementación con los líquidos habituales (incluyendo alimentos
lácteosoobebidas
frutas agua, pero no jugos de
carbonatadas) si los niños consistentemente Las viñetas rojas identifican a niños con mayor
riesgo de progresar a choque.
rehúsan la SRO.

Recomendaciones de alimentación seguida de la

● Dar leche sin diluir de inmediato.
rehidratación:
● Reintroducir los alimentos sólidos habituales.
● Evitar dar jugos de frutas y bebidas carbonatadas hasta que la diarrea haya
parado (cesado).
● Las dietas ofrecidas deben ser sabrosas y aceptables para el niño y la familia.
● El uso de fórmulas especiales es innecesario, caro.
 TRATAMIENT
O
FARMACOLÓGI
CO
 Tratamiento
❏
antibiótico
La gastroenteritis en niños habitualmente se autolimita y no requiere.
❏ La mayoría es debida a patógenos virales y aún en los no virales no está
indicado.
❏ Asociado con el riesgo de efectos adversos y es una causa muy común de diarrea.
❏ El coprocultivo se realiza en algunos casos seleccionados.
❏ En el espectro de patógenos comúnmente responsables de la gastroenteritis el beneficio
del tratamiento empírico de los antibióticos es poco probable.

OBJETIVOS → niños con gastroenteritis bacteriana

● Mejorar los síntomas clínicos:

● Duración de la diarrea
● Vómito
● Fiebre.
● Cólico abdominal
● Prevenir complicaciones.
● Erradicar el patógeno entérico para disminuir la transmisión
Recomendaciones del tratamiento
antibiótico:
● No dar antibióticos rutinariamente a niños con
gastroenteritis.
● Dar○ tratamiento
Con sospecha antibiótico a todo niño:
o confirmación de sepsis.
○ Con infección bacteriana con diseminación extraintestinal.
○ < 6 meses con gastroenteritis por salmonella.
○ Desnutrido o inmunocomprometido con gastroenteritis por
salmonella. giardiasis,
○ Con Enterocolitis Pseudomembranosa asociada a Clostridium shigelosis
difficile, disenteriforme, amebiasis disenteriforme o cólera.
Los antibióticos deben ser considerados para el tratamiento de diarrea invasiva,
definida como diarrea de inicio agudo, sanguinolenta/mucosa (con leucocitos
polimorfonucleares en heces cuando está disponible el estudio) con fiebre alta.
Recomendación
● Pacientes que no toleran la vía oral (vómitos, estupor, etc.)
tratamiento IV: tipo de inmunodeficiencia que cursan con
● Pacientes con algún
diarrea y fiebre. El tratamiento antibiótico no debe darse rutinariamente
● Estado tóxico o sospecha de bacteriemia.
en gastroenteritis por Salmonella.
● Neonatos y < de 3 meses con fiebre.No debe ser utilizado en niños sanos porque puede
inducir el estado de portador sano.

Individuos con > riesgo de sepsis:

❏ Los lactantes <´s → > riesgo de desarrollar gastroenteritis por salmonella y los
< de 6 meses tienen mayor riesgo de propagación sistémica.
❏ Estados de inmunodeficiencia, incluyéndose lactantes y preescolares con
HIV/SIDA y desnutridos. → tratamiento antibiótico.
❏ Niños con asplenia anatómica y funcional, tratados con corticosteroides o
inmunosupresores, enfermedad intestinal inflamatoria, aclorhidria.
 ★ En pacientes con Campylobacter y Yersinia enteritidis los antibióticos solo deben ser usados cuando se sospecha
o se confirma septicemia.
★ El tratamiento antibiótico en gastroenteritis por Campylobacter → forma disentérica y para la transmisión en
guarderías e instituciones.
○ síntomas si se inicia 3 días previos al inicio de la enfermedad.
○ Se recomienda Eritromicina 40-50mg/kg/día dividido en 4 dosis, vía oral por 7 días.

Shigelosis disenteriforme → tratamiento antibiótico.

Se recomienda el tratamiento antimicrobiano en niños con diarrea
aguda con aislamiento en coprocultivo de Shigella con:
● Ampicilina 100mg/kg/día vía IM → 4 dosis x 5 días.
○ En nuestro país no se cuenta con datos
epidemiológicos sobre resistencia, por lo que se
sugiere realizar antibiograma ante una mala evolución
clínica.
En el tratamiento de la diarrea del viajero → si se sospecha de exposición a Vibrio
cholerae.

Metoclopramida Ondasetrón
no el número de vómitos y el número de vómitos
número de evacuaciones. número de evacuaciones diarreicas
Su uso se asocia con sedación y del requerimiento de terapia de hidratación IV
efectos extrapiramidales por lo que su
uso en forma rutinaria en niños Corta estancia en la sala de urgencia
con diarrea no se recomienda.

Loperamida → < gasto fecal + < duración de la

diarrea en los niños La OMS recomienda dar Zn a
Eventos adversos graves → íleo, letargia o cualquier niño desnutrido.
muerte No se recomienda La UNICEF y la OMS
recomiendan la suplementación de
Zn como tratamiento universal para
niños con diarrea.
● 10mg en < de 6 meses de edad
● 20mg en lactantes > de 6
meses y preescolares por 10-14
días.
Las siguientes combinaciones de
organismos mostraron beneficios en
uno o más estudios:
★ Enterococcus LAB cepa SF68.
★ Lactobacillus acidophillus
★ Lactobacillus bifidus.
★ Lactobacillus acidophillus LB cepa
(asesinos).
★ Lactobacillus casei cepa GG.
★ Lactobacillus reuteri
.
Los microorganismos usados en cultivos de
yogurt, (Streptococcus thermophilus
y Lactobacillus bulgaricus) no son
considerados probióticos porque no sobreviven
la acidez del estómago para colonizar los
intestinos.

PROBIÓTIC
PREVENCI
ÓN DE
COMPLICA
CIONES
Evitar complicación aguda como
● No suspender la alimentación con leche materna.
deshidratación:
● Dar terapia con rehidratación oral al inicio del cuadro enteral en casa.
● No dar alimentos sólidos.
● En niños con datos de alarma (viñetas rojas) no dar otros líquidos que no sean
SRO.
● Considerar en niños con banderas la suplementación con líquidos habituales
(fórmula o agua) si rehúsan constantemente la SRO.
● No dar jugos o bebidas carbonatadas.
Es recomendable en los niños con diarrea
aguda continuar:
● Alimentación con leche materna o la
leche habitual.
● Ingesta suficiente de líquidos.
● Suero Vida Oral como suplemento de
líquidos en aquellos niños con riesgo
aumentado de deshidratación:
○ Lactantes
○ Diarrea acuosa.
La diarrea asociada a antibióticos
se produce por:
● Alteración de la ecología bacteriana (homeostasis).
● Alteración de la función digestiva bacteriana
(metabólica).
● Sobrecrecimiento bacteriano.
● Aceleración del vaciamiento gástrico.
● Aumento de la motilidad intestinal.
● Afectación de la transmisión neuromuscular y el transporte
epitelial.

Criterios de referencia a 2º nivel:

➢ Niños con deshidratación moderada o severa.
➢ Niños < de 6 meses.
➢ Niños con + de 8 evacuaciones líquidas en 24 horas.
➢ Niños con + de 4 vómitos en 24 horas.
➢ Aquellos niños de quienes sus padres o cuidadores se piense sean inhábiles
para manejar las condiciones de los niños en el hogar satisfactoriamente
deberán ser admitidos en el hospital.
Diarrea Duración → > 14 días
Otros autores → > 30
crónica días
- Datos de malabsorción
intestinal
- Distensión
- Dolor abdominal
- Alteración en el
crecimiento
- Datos de desnutrición FISIOPATOLO
- Irritabilidad GÍA
- Hiporexia - Similar al cuadro
- Astenia agudo
- Adinamia y adinamia - Más de un proceso a la
- Sintomas extradigestivos vez
- Enfermedad
subyacente
 ¿Qué estudios
Dirigidos a la sospecha hago?
diagnóstica
- Cultivos- descartar infección
- Búsqueda de parásitos o virus asociados
- Electrolítos, pH y osmolaridad fecal- función
intestinal
- Sustancias reductoras en heces
- Determinación de sudan III en heces
- Esteatocrito
Electrolitos en sudor para FQ
- Búsqueda de toxina A y B de Cl.-diffi cil-e
Pruebas de alergia cutáneas o
- Prueba de hidrógenos espirado serológicas
- Pruebas funcionales hepáticas - Biopsia intestinal si n se concluye dx
- Ab para enfermedad celíaca - Estudios especiales para
enfermedades congénitas, alteraciones
 Diarrea
infancia
funcional
O diarrea crónica inespecífica
Alta proporción en países
de la

desarrollados Presentación:
- Dismotilidad intestinal
- Alteraciones en la dieta
- Niños sanos - Alterna con evacuaciones normales
- Edad preescolar - Síntomas mejoran con defecación
- Autolimitada - No hay retraso en crecimiento
- Resuelve cerca de los 40 meses - No afecta horas del sueño.
de vida
- No hay causa específica La primera evacuación del día es grande
y semiformada, el resto del día progresa
a menor consistencia

Reducir o eliminar el jugo de

fruta y otros CH
osmóticamente activos.
 Diarrea crónica
Poco
infecciosa
frecuente
- En países en desarrollo Campilobacter yeyuni,
- Pxs inmunocomprometidos Aeromonas, Cl. dificile, E.
- Posterior a uso de ANTB coli, Giardia lamblia,
- Consumo de alimentos Balantidium coli y E.
contaminados hystolitica

Diarrea postenteritis
- 3-20% de los cuadros
agudos evolucioanan a
esta forma
- Pxs de 6-12 meses,
desnutridos
Otras
causas
Inmunodeficiencias
- Oportunistas Cryotosporidium, Isospora y
Ciclospora Respuesta inmune anormal
- Enfermedad celíaca o enteropatía por gluten,
EII
- ENteropatía alérgica
- Gastroenteritis esosinofílica
- Enteropatías autoinmunes
- Sx de IPEX
- Diarreas congénitas, anendocrinosis
entérica, gastrinoma, Sx de Zollinger
Ellison, otros.