Hemorragia Postparto
Bachiller: Eidryan Marin
HEMORRAGIA
POSPARTO
OMS: perdida sanguínea ≥500ml dentro de
las primeras 24 horas postparto.
Hemorragia postparto severo: perdida
sanguínea ≥1000ml dentro del mismo
rango de tiempo.
Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG): pérdida de sangre
acumulada de ≥1000ml o pérdida de sangre
acompañada de signos o síntomas de
hipovolemia dentro de las 24 horas
posteriores al proceso de nacimiento
independientemente de la vía de parto.
Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists: hemorragia postparto
menor (500 o 1000ml) y hemorragia
postparto mayor (>1000ml).
CLASIFICACIÓN
HPP primaria: ocurre durante las primeras 24 horas, posteriores al nacimiento del neonato.
HPP secundaria: ocurre después de 24 horas y hasta 12 semanas después del parto. Las
causas incluyen retención de restos placentarios o infecciones
CAUSAS
pueden clasificarse en 4 grandes grupos, conocidas
internacionalmente como “4T” (por sus siglas en ingles).
Tono: trastornos de la contractilidad uterina (70%)
Tejido: restos y adherencias placentarias (10%)
Traumatismos del tracto genital (19%)
Trastornos del tracto coagulación (1%)
Causas
Atonía uterina Trauma Retención de tejidos Defectos de la
placentarios coagulación
manipulación Puede deberse a Ausencia de la expulsión Las
excesiva del útero, laceraciones o placentaria (30 minutos) coagulopatías
anestesia general, incisiones posterior al parto. pueden ser
trabajo de parto quirúrgicas. Factor de riesgo en edad hereditarias o
prolongado, gran Resultado de un gestacional menor a 26 adquiridas
multiparidad parto precipitado o semanas.
descontrolado.
Consenso FASGO HPP 2019
Factores de riesgo
Cicatrices uterinas previas
Edad materna mayor a 35 años
Polihidroamnios
Embarazo múltiple
Multiparidad
Malnutrición materna
Anemia materna
Legrados uterinos previos
Tabaquismo y consumo de drogas
Miomas uterinos
Síndromes hipertensivos del embarazo
Traumatismos abdominales
Hemorragia en embarazos previos
Trabajo de parto prolongado
Patología materna crónica (entre otros)
Revista Médica Clínica Las Condes Vol.25 Num.6. Noviembre 2014.Elsevier/Consenso FASGO HPP 2019
Drogas Uterotonicas
Oxitocina Ergonovina Misoprostol Carbetocina
Vía de administración: Vida media de 30 a Se absorbe a los 10 Se administra
EV 10UI para el 120 minutos. Se minutos por vía oral, EV lenta de
alumbramiento, administra 0,2mg sublingual, vaginal y 100mcg.
posterior 20 UI en de metilergonovina rectal. Dosis única de Provocando a
500ml (en 1 hora) IM 600mcg por vía oral los 2 minutos,
después del es la mas sugerida. contracción
alumbramiento y por Puede ser tónica del
ultimo 20 UI adicional combinado con útero durante
durante 8 horas. oxitocina. 60 minutos.
Consenso FASGO HPP 2019
Control inicial
1. Verificar la expulsión completa de la placenta, examinarla para tener la certeza que esta integra.
2. Masajear el útero para expulsar la sangre. Los coágulos sanguíneos retenidos en el útero
inhiben las contracciones uterinas eficaces.
3. Examinar el cuello uterino y la vagina utilizando valvas.
4. Compresión aortica externa o interna.
5. Compresión bimanual del útero (atonía), o del lecho sangrante con compresa (desgarro).
6. Colocación de balón endouterino (atonía)
7. Clampeo de arterias uterinas por vía vaginal (técnica de zea)
8. Hemostasia uterina por exclusión vascular laparotomica ( clamps vasculares Satinsky en
arterias uterinas y bulldogs en arterias gonadales).
9. Traje antichoque No Neumático.
CÓDIGO ROJO
Activar Código Rojo-pedir ayuda: las instituciones deben tener armado un protocolo de
acción para los eventos de hemorragia postparto, donde el personal de salud tenga
roles asignados y cuenten con un kit pre-armado y precintado con todos los recursos
inmediatos para el manejo primario.
El kit deberá contar con:
Pinzas de anillo con caja para exploración de canal vaginal.
Balones intrauterinos.
Sonda vesical.
Sueros (preferentemente ringer lactato 500c por 4.)
Atropina.
Carro de paro.
Ácido tranexamico: ampollas de 2gs)
Drogas uterotonicas (oxitocina, carbetocina, prostaglandinas).
Caja para exploración de cuello uterino.
CÓDIGO ROJO
TIEMPO CERO
Cuantificación de la magnitud del sangrado: la clasificación según gravedad
suele ser difícil en las fases iniciales. El cálculo del volumen perdido puede
subestimarse hasta en un 50% .
Clasificación de gravedad: se ha propuesto el uso de los signos vitales como
“disparadores” para una mayor vigilancia o tratamiento más agresivo en vista de
sangrado en curso.
Índice de choque: es una relación entre 2 signos clínicos: la frecuencia cardiaca
sobre la tensión arterial sistólica, que busca transformar parámetros inestables
independientes en un índice predictor más preciso de hipovolemia. En
obstetricia, el IC es normal 0,7 a 0,9 y valores superiores se consideran
anormales.
Tiempo 1 a 20 minutos CÓDIGO ROJO
Reanimación y diagnóstico: la acción inicial está destinada a la reposición rápida de
volumen e identificación de la causa.
1) Verificar vía aérea permeable.
2) Elevación de miembros inferiores.
3) Colocar dos accesos venosos calibre 14, 16 o 18.
4) Tomar muestras de sangre.
5) Monitoreo continuo de FC, TA, oximetría de pulso, diuresis horario.
6) Infusión de fluidos.
7) Definir necesidad de transfusión.
8) Evitar la hipotermia.
9) Mantener informada a la familia.
10)Reevaluación a los 30 minutos, buscando:
Pulso.
Presión arterial en aumento.
Mejoría del estado mental.
Gasto urinario en aumento (>30ml por hora)
CÓDIGO ROJO
Tiempo 20 - 40 minutos
Estabilización
• Mantener la reposición de líquidos.
• Auscultación pulmonar, para detectar sobrecarga de volumen.
• Monitoreo de los signos de perfusión (conciencia, llenado capilar, FC, TA y diuresis).
CÓDIGO ROJO
Tiempo 60 minutos
o Manejo avanzado.
1) Si después de una hora continua el sangrado y la hipoperfusión se
debe sospechar la instalación de una CID.
2) Solicitar la participación de clínico y hematólogo; reevaluar valores
de coagulación para manejo adecuado de la CID.
3) Para el tratamiento quirúrgico asegurar plaquetas superiores a
50.000/ml.
4) Evaluar estado acido-base, gases en sangre y la oxigenación.
PROCEDIMIENTOS
Compresión del útero y de la aorta:
• Compresión bimanual del útero: colocar una mano en la vagina con su puño
cerrado empujando contra el cuerpo del útero, mientras que la otra mano
comprime el fondo uterino desde la pared abdominal.
• Compresión aortica: la aorta se comprime con el puño encima del ombligo
ligeramente a la izquierda, verificando que la compresión es efectiva cuando no se
advierta el pulso femoral.
PROCEDIMIENTOS
Ácido tranexamico: es un agente antifibrinolítico que inhibe la degradación
del coagulo sanguíneo inhibiendo los sitios de unión de lisina al
plasminógeno. Infundir 1 gramo diluido en 10 cc de solución fisiológica en
infusión lento, repetirla a los 30 minutos de persistir el cuadro de
hemorragia. La vida media es de dos horas y el efecto antifibrinolítico dura
hasta 8 horas.
PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS
o Mecanismo de acción: ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y
la pelvis; esto incrementa la presión en el sistema venoso y genera una derivación de
la sangre a la circulación central. Al ejercer una compresión externa del útero hace las
veces de una contracción sostenida. También genera una compresión externa de la
vasculatura pélvica y especialmente uterina.
o Indicación: pacientes con hemorragia postparto, post cesarea o post aborto (con
cambios hemodinámicos):
1. Índice de choque ≥0.9
2. Presión arterial sistólica <90 mmHg persistente
3. Presión arterial media <65mmHg persistente
4. FC >100lpm.
PROCEDIMIENTOS
Balones endouterinos: son elementos de rápida aplicación, su utilización
en forma temprana permite limitar la pérdida de sangre mientras se
inician medidas generales y definitivas. Su aplicación permite:
1. Estabilizar al paciente hemodinámicamente en forma precoz.
2. Dar tiempo para operativizar una conducta quirúrgica o hemodinámica
definitiva.
3. Dar tiempo para el traslado a un centro de mayor complejidad.
PROCEDIMIENTOS
o Contraindicaciones:
1. Paciente alérgico a cualquier componente de los dispositivos.
2. Lesión traumática vascular-visceral del canal de parto o del
útero.
3. Malformaciones uterinas que impidan la colocación adecuada.
4. Alumbramiento incompleto.
5. Sospecha de corioamnionitis o cuadro infeccioso.
6. Coagulación intravascular diseminada
7. Útero de Couvellier
Suturas hemostáticas
Sutura Hayman Sutura compresiva Sutura Pereira Sutura de Cho
mas balón
intrauterino
Consiste en realizar Se denomina Las lazadas se Se dan
un punto de sutura “técnica de útero- aplican alrededor del generalmente de
desde la zona del sandwich” se cuerpo uterino en la dos a cuatro cubos,
segmento uterino describe como la cantidad de 2 desde cara anterior
hasta el fondo, combinación de longitudinales y 3 a cara posterior de
pasando de cara suturas compresivas transversales para útero, ideal para
anterior a posterior. con la colocación de lograr una completa atonía, acretismo y
Normalmente se balón intrauterino y total compresión sangrado ístmico-
realizan 2 puntos, hemostático. uterina. cervical.
uno ala derecha y
uno a la izquierda,
pero se pueden
realizar más.
Consenso FASGO HPP 2019
Sutura Pereira
Sutura compresiva mas balón intrauterino
GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA
Consenso FASGO HPP 2019
Revista Médica Sinergia Vol.15 (11). Noviembre 2020
Revista Médica Clínica Las Condes Vol.25 Num.6. Noviembre 2014.Elsevier.
