Introducción a los cuidados

paliativos
CUIDADOS PALIATIVO Y
TERAPIA DEL DOLOR

Nombres y apellidos de los Información de contacto:

docentes: cpereza@usmp
Mg. Carolina Pérez [email protected]
Dra. Cecilia Ugaz [email protected]
Dra. Carla Zapata
Evolución histórica
Se reconoce la
OMS publica el Medicina Paliativa
El término hospice
Documento: como especialidad
fue utilizado por Nace la Asoc.
“Cancer Pain médica en GB. Se crea la
primera vez para Internacional Relief” (guía de los Mas tarde se Asociación
referirse al cuidado para el Estudio del tratamientos reconoce en Europea de
de pacientes Dolor (IASP) antiálgicos para el Canadá, Australia Cuidados
. dolor oncológico)
. y Polonia. Paliativos (EAPC)

Lyon Francia 1842 1973 1986 1987 1987

 En la edad media
201
los 198 200
hospicios fueron lugares
5 de 0 2
acogija para los peregrinos OMS: Cuidado activo e integral de
OMS incorpora el pacientes cuya enfermedad no
muchos de ellos graves o concepto de Cuidados responde a tratamiento curativo. Se
moribundos Paliativos como parte centra en aliviar el dolor y otros
del Programa de síntomas incluyendo los problemas
Control de Cáncer psicológicos, sociales y espirituales.

The Royal College of Physicians define

la Medicina Paliativa: como el estudio y
manejo de pacientes con una
Francia se vinculaba
enfermedad progresiva avanzada
directamente al hospicio enfocada en la calidad de vida
con el cuidado del Nueva definición
moribundo
184 198 201
6 7 8
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PERU

1989: Se crea en el Perú “ Unidad de dolor y cuidados paliativos” – Hospital de la policía

NORMATIVA
• El 2007, Norma Técnica del Dolor, aprovada por el Ministerio de Salud (MINSA)
• Estableció la formación de una unidad prestadora de servicio para el tratamiento del
dolor en los establecimientos de salud
• Unidades estarían a cargo de los servicios de Anestesiología o Neurología.
• El 2021, Ley N° 30846, “Plan Nacional de Cuidados Paliativos para Enfermedades
Oncológicas y No Oncológicas 2021-2023”
• Objetivo: mejorar la respuesta del Sistema Nacional de Salud para la atención de
cuidados paliativos.
 “Los cuidados paliativos son un enfoque
para mejorar la calidad de vida de los
pacientes y sus familias que enfrentan los
problemas asociados con enfermedades
CUIDADOS PALIATIVOS potencialmente mortales. Incluye la
prevención y el alivio del sufrimiento
mediante la identificación temprana,
evaluación y tratamiento del dolor y otros
problemas físicos, psicosociales y
espirituales”

• “La palabra paliar proviene del latín

“pallium” que significa
manto.

• Los síntomas están “encubiertos” con

tratamientos cuyo objetivo principal es
brindar comodidad incluso si la cura no es

07/03/2025
posible.
Cuidados paliativos sin motivo de cura: terminal, incurable o avanzado y riesgo de muerte
 CALIDAD DE VIDA (CV)
Es un constructo multidimensional que integra un amplio espectro
de indicadores del bienestar personal (Felce y Perry 1995).
Estará influida por el grado en que se satisfacen las necesidades del
individuo. Estas necesidades variarán ampliamente según el entorno.
¿Se puede experimentar alguna CV o cómo puede haber alguna mejora en la CV cuando se enfrenta a la muerte?
Los pacientes pueden experimentar un buena CV, a veces es sorprendentemente alta y el alivio del sufrimiento puede aumentar
la CV Brecha de Calman y cambio de respuesta

La calidad de vida puede definirse como la brecha entre las

expectativas, esperanzas y ambiciones y las experiencias
presentes
ENFERMEDAD TERMINAL

Aquella enfermedad que ya NO responde a tratamientos modificadores.

Puede asociarse a la presencia de metástasis, deterioro funcional y
empeoramiento de la calidad de vida.
La expectativa de vida es MENOR A 12 MESES.
Influenciado por el pronostico, cancer avanzado, duelo anticipatorio,
deterioro de la CV, naturaleza incierta, enfermedad incurable y enfermedad
progresiva avanzada.
FINAL DE LA VIDA (FDV)

Etapa de una enfermedad en la que la posibilidad de muerte se hace real y la

expectativa de vida es menor a 12 meses.
Suele haber un importante deterioro físico y psicológico, así como una variabilidad
amplia de la existencia e intensidad de los síntomas.
Final de la vida: arraigado por el pronostico, muerte inminente, pendiente del control
de síntomas, malignidad progresiva, opciones de tratamiento fallido, limitaciones
(relaciones, dificultad para tragar, conciencia, deterioro físico, debilidad, trastorno
cognitivo y postrado en cama)
CUIDADOS DE SOPORTE

• Surge para describir otro modelo de atención para las poblaciones con
cáncer.
• Este modelo incluye los mismos objetivos que los CP, Y también se
centra en los problemas y las afecciones relacionadas con la terapia
antineoplásica y, a veces, en la supervivencia.
• Su alcance más amplio puede justificar su uso preferido entre los
oncólogos de algunos países
DIFERENCIAS ENTRE ATENCION PALIATIVA Y AL FINAL
DE LA VIDA
Atención paliativa Atención a final de la vida
• Se puede iniciar en cualquier momento de la • Se brinda a los pacientes durante la última
atención de una enfermedad fase de una enfermedad incurable o cerca
• Se enfoca en mejorar la calidad de vida de la del final de la vida.
persona. • Se enfoca en ayudar a la persona a
• Se puede brindar en el hogar, en un hospital, en un sentirse cómoda cerca del final de la vida.
centro de atención a largo plazo o en un centro de • Se brinda por un equipo multidisciplinario
atención paliativa. que incluye médicos, trabajadores
• Se puede brindar por un equipo multidisciplinario sociales, enfermeras y asesores
que incluye médicos, consejeros, enfermeras y espirituales.
asesores espirituales.
LOS PRINCIPIOS DE LOS CP
1. Considerar al paciente y a su familia/cuidadores como la unidad de atención, respetando la
autonomía y la confidencialidad del paciente, y reconocer y alentar su participación.
2. Realizar una evaluación sistemática de las necesidades físicas, psicológicas, informativas,
sociales, financieras, culturales y espirituales.
3. Comunicar los hallazgos al paciente, brindándole información y apoyo en todas las etapas.
4. Alivio rápido de los síntomas del paciente: solo existe el presente.
5. Planificar de manera proactiva y exhaustiva los problemas futuros potenciales/anticipados.
6. Utilizar un enfoque de equipo escuchando sugerencias y puntos de vista e involucrando
recursos para un apoyo adicional en una etapa temprana.
BASES DE LA TERAPEUTICA PALIATIVA

Promoción de la
Atención Unidad Enfermo Terapéutica
Autonomía y
Integral y familia activa
dignidad
APTITUDES DE UN
PROVEEDOR DE CP

• Conocimientos para cuidar

• Ética, valores para obrar
• Calidad humana para
acompañar
• Arte para ayudar a vivir y morir
• Respeto para no incomodar
¿Quién debería recibir CP?

Los CP son adecuados para cualquier persona que necesite alivio de

síntomas graves relacionados con una enfermedad,
independientemente de si la enfermedad es terminal o no.
• Pacientes con enfermedades terminales: cáncer en etapas avanzadas, enfermedades cardíacas graves, enfermedades
respiratorias crónicas (como la EPOC), insuficiencia renal terminal, o enfermedades neurodegenerativas como el
Alzheimer o la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
• Pacientes con enfermedades crónicas y complejas: No tiene cura, insuficiencia cardíaca congestiva o la diabetes
avanzada
• Niños con enfermedades graves: cáncer pediátrico, enfermedades raras o neurodegenerativas.
• Pacientes con enfermedades incurables pero no terminales: esclerosis múltiple o el Parkinson
• Familias de los pacientes: brindar apoyo emocional, social y psicológico
¿Cuál es la necesidad de los CP?

Para lograr CP de alta calidad para todos se necesitarán cambios

fundamentales en al menos tres frentes:
1. Abordar la discriminación institucional en la prestación de
cuidados paliativos.
2. Progreso en la incorporación de la medicina transcultural en los
planes de estudio de medicina y enfermería.
3. Una mayor disposición por parte de los proveedores de atención
médica para aceptar la complejidad.
 Holísticos, centrados en el paciente y
prestados en el contexto de sus familias

¿Quiénes proporcionan CP?

1. CP GENERALISTAS 2. CP ESPECIALIZADOS
• Proporcionados por aquellos brindan • Proporcionados por equipos
atención diaria a los pacientes. interdisciplinarios especializados
• Capaces de evaluar las necesidades de • Atención de alta calidad y especialmente
atención en los dominios físicos, para aquellos con necesidades complejas.
psicológicos, sociales y espirituales.
• Servicios de apoyo para el duelo antes y
• Satisfacer esas necesidades dentro de los después de la muerte del paciente.
límites de sus conocimientos, y saber
cuándo buscar asesoramiento o derivar a • Educación y capacitación (y para muchos,
servicios de CP especializados. investigación).
• Cuidados ambulatorios • Detección de rutina
¿Dónde se deben proporcionar los cuidados
paliativos? Diferentes entornos de atención
¿Qué se requiere para una atención
oportuna de CP?
Modelo conceptual para la atención paliativa
oportuna.

Detección sistematica Falta de conocimiento de

Óptimo control de síntomas
de los sintomas síntomas/necesidades

Criterios de derivacion Inconsistencia en el

Mejor CV
por consenso sistema de referencia DERIVACIÓN
OPORTUNA DE
Estigma asociado a los Mejor calidad de cuidados al
Ajuste de actitudes CP
CP final de la vida

Soporte de Red Desafíos logísticos en la

Supervivencia general mejorada
derivación
 DOLOR PRINCIPIOS

CUIDADOS PALIATIVO Y
TERAPIA DEL DOLOR

Nombres y apellidos de los Información de contacto:

docentes: [email protected]
Dra. Cecilia Ugaz
 DEFINICIÓN DEL DOLOR

“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con

un daño tisular presente o potencial, o que es descripta por el
paciente en términos de dicho daño”.

La incapacidad de
comunicarse verbalmente
no niega la posibilidad de
que alguien tenga dolor.

International Association for the Study of Pain. IASP Pain

definition [Internet]. [cited 2016 Sep 2]. Available from:
DOLOR TOTAL
2. Clasificación del dolor
 AGUDO: • Activación del sistema nociceptor
• Daño tisular (origen conocido) somático o visceral
• Autolimitado
• Función protectora
Por su • Síntomas psicológicos escasos (ansiedad y
Duración irritabilidad)
• Debido a estimulación química, mecánica o térmica
de recpetores específicos

CRÓNICO:
AGUDO <1 mes (reflejo
• No función protectora
de lucha o huida)
Función protectora1 • “Es una enfermedad”
• No se autolomita
CRÓNICO >3 meses • Persiste a pesar de la lesión inicial
(dolor lento) • Refractario a múltiples tratamientos
Involucra la pérdida de la • Asociado a síntomas psicológicos (depresión y
función protectora alteración del comportamiento)
 NOCICEPTIVO: Visceral:
• “Dolor normal o fisiológico”
• En cualquier persona • Afección de órganos internos
• Producido por daño somático o visceral • Dolor mal localizado
Por su • Se extiende más alla del órgano
Fisiopatologí Somático: afectado (angina de pecho)
a • Dolor referido
• Lesión a nivel de la piel, músculos, • Reacciones vagales
ligamentos, articulaciones o hueso.
• Bien localizado
• No reacciones vagales (nauseas,
vómitos, diaforesis) • “Dolor anormal o patológico”
• Minoría de personas
NOCICEPTIVO • Producido por enfermedad del SNP o SNC
Lesión somática o visceral • daño somático o visceral
• Alodinia: aparición de dolor frente a estímulos que
NEUROPÁTICO
Causado por la lesión o
NEUROPÁTICO: habitualmente no son dolorosos
enfermedad del Sistema • Ejemplo: Monoradiculopatías, la neuralgia del
nerviosos somatosensorial2 trigémino, la neuralgia post-herpética, el dolor de
miembro fantasma, el síndrome de dolor regional
complejo y distintas neuropatías periféricas
Por su Fisiopatología
3. Mecanismos Fisiopatológicos del dolor
Dolor Agudo

Grandes mielinizados

Pequeñas mielinizadas (Fibra A delta)

Amielínicos (Fibras C)
(nociceptores/fibras del dolor)
Nociceptor

• Grupo especial de receptores sensoriales

• Tienen capacidad para diferenciar entre estímulos inocuos y estímulos
nocivos.
• “Receptores del dolor”: Incorrecto llamarlo así. no toda estimulación
de los nociceptores conlleva siempre la producción de una sensación
dolorosa
Fibras A delta Fibras C
• Son fibras mielínicas, gruesas y de • Son fibras amielínicas, pequeñas y de conducción lenta
conducción rápida 5-30 m/s <1.5m/s
• Se encuentran en la epidermis y • Se encuentran en la dermis
dermis
• Responden a estímulos mecánicos, químicos y térmicos
• Responden a estímulos mecánicos:
• Transmiten dolor sordo que se irradia a otras partes del
responde al tacto (pinchazo,
cuerpo
pellizcos o penetración de objetos
punzantes) • Son responsables del dolor lento, crónico, sordo, pulsátil,
• Transmiten dolor agudo y bien nauseoso o difuso
localizado
• Existe un grupo particular de nociceptores
• Son responsables de la sensibilidad denominados «silenciosos», que solo se activan tras la
de la dentina lesión tisular, y en estas condiciones responden frente
¿Podemos desarrollar una anestásia local específica?
“Dolor”
MECANISMOS DEL DOLOR local:
Anestesia
Bloquea todos (9) los subtipos de canales de Na+

Neurona transmisora del

“dolor” en la Médula Espinal

Subtipo NaV1.7 (Altamente enriquecido con fibras de dolor)

 Ganancia de función del gen
CALIDAD DE VIDA (CV)
NaV1.7
Eritromelalgia

Pérdida de la función del NaV1.7

Insensibilidad congénita
al dolor
 Complejidad Molecular del Nociceptor

“Dolor”
Calor Fibra amielínica
del dolor
Ácido

Mecánico
Neurona transmisora del
“dolor” en la Médula Espinal
Frío
 Introducción al dolor inflamatorio crónico inducido por lesiones tisulares

Dolor Crónico

Lesión/inflamación
tisular (artritis,
fracturas, cáncer,
etc.).”

Grandes mielinizados

Pequeñas mielinizadas (Fibra A delta)

Amielínicos (Fibras C)
(nociceptores/fibras del dolor)
Los nociceptores responden a estímulos nocivos, pero
en el contexto de una lesión tisular, estas fibras de
“dolor” responderán a estímulos inocuos.

¡AHORA LOS ESTÍMULOS

NO DOLOROSOS
DUELEN!
 Sensibilización Periférica
Injuria Tisular • Aspirina
Utilización en el ámbito clínico • Ibuprofeno
Ácido araquidónico
• Naproxeno
Cycloxigenasa
(Enzima Cox)

Prostaglandinas (PGE2)
Dolor de espalda
o de rodillas

Umbral de “dolor”
normalizado
 Sensibilización
Periférica…
Más allá de los AINE…

Mastocitos Neutrófilos Macrófagos

Contenido de las células dañadas:

ATP, citocinas, quimiocinas
Factores de crecimiento: NGF
Anticuerpos NGF
 Dolor crónico (continuación):
FIBRA C AFERENTE
José Ortega y Gasset Dolor neuropático inducido
y Gasset
por lesión nerviosa a causa de
GLUTAMATO Sensibilización central
SUSTANCIA P
mediada por el receptor
NMDA
KETAMINA

Neuralgia
postherpética
 Otros factores que contribuyen al
desarrollo del dolor neuropático
Más allá de los AINE…

Desarrollo de focos cuasi-epilépticos secundarios a pérdida de:

• Control inhibitorio mediado por fibras grandes (A-beta)

• Interneuronas inhibitorias gabaérgicas
• Pérdida de los controles inhibitorios descendentes
 Normalmente, las fibras aferentes mielinizadas grandes inhiben la transmisión de
mensajes de “dolor”.

Pero si se pierde la información

Más allá de los AINE… transmitida por las aferencias de
gran diámetro… el dolor puede
empeorar.

“El dolor aumenta”

“Tratamiento”: Aumentar la
actividad de las fibras grandes:
sacudir la mano, vibración, TENS
 Factores que contribuyen al dolor neuropático:
Pérdida de interneuronas inhibidoras gabaérgicas.
Más allá de los AINE…

Dolor
 Una enfermedad cuya
manifestación no se puede ver

Más allá de los AINE… Dolor del miembro

fantasma
 Un enfoque novedoso para el manejo del dolor
Reparar el daño: tratar la enfermedad
Más allá de losprecursoras
AINE…
Neuronas

GABAérgicas
corticales
embrionarias

Dolor
 Factores que contribuyen al dolor neuropático:
Pérdida de los controles inhibitorios descendentes.

Más allá de los AINE…IRSN: Inhibidores de la recaptación de

serotonina y noradrenalina

Dolor
Más allá de los AINE…

DOLOR EN PEDIATRIA:
VIAS FISIOLÓGICAS
Más allá de los AINE…
Más allá de los AINE…

PLASTICIDAD
NEURONAL
Más allá de los AINE…
 CONCLUSIONES

El dolor se describe como una sensación desagradable asociada con una parte específica del organismo. Se
produce por procesos que lesionan o pueden lesionar los tejidos. Estos estímulos se denominan «nocivos»
y se detectan por receptores sensitivos específicos denominados «nociceptores». Los nociceptores se
identifican como fibras C y A-δ. Por definición, los nociceptores responden selectivamente a estímulos
nocivos. Estos nociceptores son terminaciones nerviosas libres, con cuerpos celulares en los ganglios de las
raíces posteriores, y terminan en las capas superficiales del asta posterior de la médula espinal. Aquí
transmiten mensajes por liberación de neurotransmisores, como glutamato, SP y CGRP, entre otros.
• Estos neurotransmisores del dolor activan la neurona de segundo orden a través de su receptor. La
neurona de segundo orden cruza la médula espinal hacia el lado contralateral y asciende hacia el fascículo
espinotalámico hasta que llega al tálamo. Desde aquí, se activa la neurona de tercer orden, viajando del
tálamo a la corteza somatosensitiva, que permite la percepción del dolor. Debe mencionarse que, en la
médula espinal, las neuronas de segundo orden producen una activación directa de las motoneuronas
inferiores en el asta anterior de la médula espinal, provocando una retirada refleja del estímulo nocivo. De
forma análoga, existen interneuronas en la médula espinal que modulan la información del dolor entrante.
 TRAYECTORIA DEL FINAL
DE LA VIDA
YCuidados
EVALUACION
Paliativos y
PRONOSTICA
Terapia del Dolor

Nombres y apellidos de los

docentes:
Dra. Carla Zapata
Información de contacto:
[email protected]
 1. EVOLUCION DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
CONECTEMOS
DIAGNOSTICO

INFLEXION
MUERTE
 EVOLUCION Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD CRONICA
CONECTEMOS
DIAGNOSTICO NECESIDAD DE ATENCION PALIATIVA AL
FINAL DE LA VIDA

TERMINALIDAD

AGONIA
MUERTE
 NECESIDADES QUE PUEDEN SUERGIR DURANTE LA TRAYECTORIA DE LAS ENF.
CONECTEMOS AL FINAL DE LA VIDA
DESEMPLEO DESESPERANZA PERDIDA DE DIGNIDAD
MIEDO AISLAMIENTO
DEPRESION PERDIDA DE SENTIDO
DOLOR RIGIDEZ RABIA DEPENDENCIA ABANDONO
DISNEA NAUSEAS IRRITABILIDAD
DET. COGNITIVO HIPOREXIA ANSIEDAD
CANSANCIO CONVULSIONES
DEBILIDAD
DELIRIUM
 2. TRAYECTORIAS DEL FINAL DE LA
VIDA
TRAYECTORIA DE LA MUERTE SUBITA TRAYECTORIA DE LA FRAGILIDAD
 • Más predecible que otras trayectorias.
• Deterioro más rápido en las últimas semanas y meses de vida.
• Algunos cánceres ahora se están volviendo más crónicos (ver
TRAYECTORIA DEL trayectoria de las enf. no oncológicas).
CANCER • Algunos cánceres pueden deteriorarse mucho más rápidamente al
final de la vida (por ejemplo, algunos tipos de leucemia avanzada)

"Al final la vida son los recuerdos que

nos llevamos, y yo ya he ganado”
ELENA HUERTA
Influencer
TRAYECTORIA DE LAS ENFERMEDADES NO
ONCOLOGICAS AL FINAL DE LA VIDA:
Advanced illnesses of organs (heart, lung, liver, kidney,
neurological)
• Disminución gradual del funcionamiento a lo largo de muchos meses y años.
• Varias complicaciones durante el viaje que reducen el funcionamiento y el estado
general (por ejemplo, una infección pulmonar en un paciente con enfermedad
pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca aguda en un paciente con insuficiencia
cardíaca crónica).
• Con los tratamientos, el estado funcional de los pacientes vuelve a mejorar, pero a
menudo no vuelve a ser el anterior, lo que se traduce en un deterioro gradual.
• Trayectoria menos predecible.
• El reto es que a veces no sabemos si un episodio agudo de deterioro es reversible o
no, y si estamos al final de la vida o no.
TRAYECTORIA DE LAS
INSUFICIENCIAS ORGANICAS

RENAL HEPATICA

NEUROLOGICA

PULMONAR CARDIACA
3. ATENCIÓN PALIATIVA DURANTE LA TRAYECTORIA DEL FINAL DE
LA VIDA

¿Cuándo empezamos a proporcionar

El enfoque de CUIDADOS
cuidados paliativos a alguien con una
PALIATIVOS Y CUIDADOS
enfermedad?
DE SOPORTE se integra en
toda la atención, desde el
momento en que se
detecta que la enfermedad
está avanzando.
4. EVALUACIÓN PRONÓSTICA
Lo que quieren los moribundos

Evitar la prolongación inapropiada de la

muerte
Fortalecer las relaciones con los seres
queridos

Singer P et al. JAMA 1999; 281: 163-168

El papel del pronóstico en
los CP

PRONOSTICAR ES PREDECIR EVENTOS FUTUROS SEGÚN

LOS SIGNOS O INDICACIONES PRESENTES

• Desempeña un papel central en la evaluación de las necesidades de los pacientes y la toma de decisiones por parte de los médicos que
atienden a pacientes al final de la vida.
• Saber qué esperar de su enfermedad y comprender la esperanza de vida puede empoderar a los pacientes para elegir cómo invertir su
tiempo.
• Refuerza su capacidad para participar en la toma de decisiones informada y compartida con los médicos sobre las opciones de
tratamiento, incluyendo los límites de la atención médica y el estado de reanimación.
• Las familias solicitan información pronóstica para ayudarles a prepararse y para fundamentar consideraciones como la probable duración
de la función de cuidado o el momento de ausentarse del trabajo o de visitar el extranjero.
• El desafío para los profesionales de la salud que imparten información pronóstica a los pacientes o familiares es proporcionar
información lo más precisa posible utilizando toda la información relevante y comunicarla con sensibilidad, al tiempo que reconocen
abiertamente las limitaciones de la información.
Factores asociados a la estimación
clínica de supervivencia

DE LA REALCION
DEL PACIENTE CLINICOS
MEDICO-PACIENTE
 Naturaleza del diagnóstico: Afecciones  La experiencia profesional no  La duración de la relación
malignas vs no malignas siempre mejora la precisión médico-paciente y la precisión:
 Precisión se asocia al estado funcional:
pronóstica mayor duración de la relación
> precisión a estado funcional mas bajo  Especialización y precisión médico-paciente se asoció con
 Paramentros biológicos
pronóstica: especialización en áreas una menor precisión pronóstica
*La supervivencia sobreestimada podría específicas como en cuidados
paliativos puede influir positivamente
deberse:
en la precisión del pronóstico.
- Reticencia de los médicos a aceptar la muerte
inminente.
- Eventos relativamente impredecibles (sepsis,
tromboembolia venosa, hemorragia o eventos
cardíacos).
¿Cómo pronostican los
profesionales de CP?

1. Factores objetivos y subjetivos en el pronóstico:

• Estos incluyen índices sanguíneos, la extensión de la enfermedad, el estado
funcional del paciente, la tasa de progresión de la enfermedad, la carga de
síntomas y la tasa de deterioro general.
• La tasa de deterioro es especialmente importante, y las observaciones de
enfermeras y otros profesionales de salud.
2. Importancia de la experiencia
3. Combinación de la estimación pronostica con otros factores pronósticos (signos
clínicos, síntomas biológicos o herramientas pronósticas)
Qué quieren los pacientes con
enfermedades terminales y sus familias?
• Competencia
• Compasión
• Manejo del dolor y los síntomas
• Toma de decisiones clara
• Preparadion para la muerte
• Afirmacion de la persona en su totalidad
Steinhauser KE et al. In search of a good death: observations of patients,
families and providers. Ann Intern Med 2000 May 16; 132 (10): 825-32
5. Herramientas Pronosticas:
PREDICCIONES DE MENOS DE UN AÑO
LA PREGUNTA SORPRESA

"¿Me sorprendería que este paciente falleciera

en los próximos 6 a 12 meses?".

OBJETIVO: Identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de un enfoque paliativo para la
atención futura o que podrían necesitar derivación a cuidados paliativos especializados.
Precisión: variable.
• Sensibilidad: 11,6 al 95,6% y Especificidad: 13,8 al 98,2%
• Valor predictivo positivo: 13,9 al 78,6% y Valor predictivo negativo: 61,3 al 99%
Herramientas
Pronosticas:
PREDICCIONES DE
SEMANAS A MESES
Herramientas
Pronosticas:
Palliative
performance Scale
(PPS)
Herramientas
Pronosticas:
Índice de Karnofsky
(IK)
Herramientas
Pronosticas:
PREDICCIONES DE
SEMANAS A MESES
Índice Pronóstico
Paliativo (PPI)
La calificación total se calcula por la suma
de cada uno de estas variables. El rango es
de 0-15.

PPI >6: la sobrevida es < a 3 semanas

(S:80% y E: 85%)
PPI >4: la sobrevida es de 6 semanas
(S: 80% y E: 77%)
Herramientas Pronosticas
PREDICCIONES DE SEMANAS A
MESES
Índice Pronóstico de Supervivencia
PaPScore (Palliative Prognosis Score)
Herramientas Pronósticas INDICADORES CON ALTA SENSIBILIDAD
PREDICCIONES DE MUERTE (>95 %):
INMINENTE (<72 horas) 1. Ausencia de pulso en la arteria radial
2. Respiración con movimiento mandibular
• Es más fácil predecir eventos que se 3. Diuresis <100 ml/12 horas
espera que ocurran de forma 4. Respiración de cheyne-stokes
inminente. 5. Secreciones audibles en las vías respiratorias
• PPS ayuda a identificar a los 6. Pupilas no reactivas
7. Disminución de la respuesta a estímulos
pacientes con riesgo de muerte verbales o visuales
inminente 8. Incapacidad para cerrar los párpados
• 10 %, 20 % y 30 % tienen una mediana 9. Caída del pliegue nasolabial
de supervivencia de 2, 4 y 13 días, 10.Hiperextensión del cuello
respectivamente. 11.Gruñidos vocales
12.Hemorragia gastrointestinal superior
OTROS INSTRUMENTOS DE
VALORACION PRONOSTICA Y DE
NECESIDADES PALIATIVAS

NECPAL VS4.0.2021
6. COMUNICACIÓN DEL
PRONÓSTICO
• Tener presente que siempre existe un elemento de incertidumbre.
• Se cree que la inexactitud reducirá la confianza y que las malas noticias pueden provocar
depresión y pérdida de esperanza. Sin embargo, la evidencia sugiere que esto no es así si se
realiza con sensibilidad.
• La explicación del pronóstico puede realizarse de diversas maneras:
• proporcionando plazos (por ejemplo, semanas o meses)
• indicando la probabilidad de estar vivo para ciertos eventos.
• Ningún enfoque se ha demostrado superior, pero un hallazgo consistente es que se deben evitar los plazos
exactos.
• Las cinco cosas más importantes que los familiares y amigos desean deir a sus seres queridos
con enfermedad avanzada
• Gracias, te amo, perdóname, te perdono y adiós
Principios del tratamiento
del dolor

CUIDADOS PALIATIVO Y
TERAPIA DEL DOLOR

Nombres y Información de
apellidos del contacto:
docente: cpereza@usmp
Mg. Carolina Pérez
 Dosificación oral de medicamentos siempre que sea posible (a diferencia de la vía
intravenosa, rectal, etc.).

2. Escalera analgésica de la OMS Administración las 24 horas del día, en lugar de a demanda. La prescripción debe seguir las
características farmacocinéticas de los medicamentos.

• Primer paso - Dolor leve: analgésicos no opioides Los analgésicos deben prescribirse según la intensidad del dolor, evaluada mediante una escala de
como antiinflamatorios no esteroides (AINE) o severidad del dolor. Para e llo, se debe combinar la
acetaminofén con o sin adyuvantes exploración clínica con una evaluación adecuada del dolor.
• Segundo paso - Dolor moderado: opioides débiles
(hidrocodona, codeína, tramadol) con o sin
analgésicos no opioides y con o sin adyuvantes La terapia individualizada (incluida la dosificación) aborda las inquietudes del paciente. Este
método presupone que no exis te una dosis estandarizada para el tratamiento del dolor. Este es
• Tercer paso - Dolor intenso y persistente: opioides probablemente el mayor desafío en la medicina del dolor, ya que la dosificación debe adaptarse
potentes (morfina, metadona, fentanilo, oxicodona, continuamente al paciente, equilibrando los efectos deseados y los posibles efectos secundarios.
buprenorfina, tapentadol, hidromorfona,
oximorfona) con o sin analgésicos no opioides y con
o sin adyuvantes.
Adherencia adecuada a la medicación, ya que cualquier alteración en la dosis puede provocar la
reaparición del dolor.

administración suele ser para indicaciones distintas al tratamiento

del dolor, también llamados coanalgésicos, incluyen antidepresivos,
antidepresivos tricíclicos (ATC) como amitriptilina y nortriptilina,
Coadyuvantes inhibidores de
(IRSN) como duloxetina
la recaptación de serotonina y noradrenalina
y venlafaxina, anticonvulsivos
como gabapentina y pregabalina, anestésicos tópicos (p. ej., parche
de lidocaína), terapias tópicas (p. ej., capsaicina), corticosteroides,
bifosfonatos y cannabinoides.
3. Antiinflamatorios no esteroideos
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se usan con frecuencia para
controlar el dolor leve a moderado o como analgésico adyuvante
para el dolor intenso. Support Care Cancer (2015) 23:695–703
¿Cuándo deberían ser DOI 10.1007/s00520-014-2415-9
usados los AINES para el
manejo del dolor?

Como clase de agentes farmacéuticos antipiréticos,

antiinflamatorios. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2016; 33(2):

Los AINE incluyen salicilatos, derivados de p-amino, ácidos

propiónicos, acético, ácidos enólicos y ciclooxigenasa-2 selectiva
(COX-2) inhibidores. Consideraciones de seguridad de los AINE Año
2016 VOLUMEN 24, Nº 2 www.bit.navarra.es
 Mecafiismo de acciófi: Ifihibiciófi
de la
ciclo-oxigefiasa (COX)
Enzima constitutiva que se encuentra en la mayoría de los
tejidos.

COX 1 Regular procesos como la protecciófi gástrica, agregaciófi

plaquetaria, fuficiófi refial y la homeostasis vascular

Su inhibición puede provocar efectos secundarios a estos niveles

fihibiciófi de la ciclo-oxigefiasa
(COX)

Aparece de forma inducida en estados de inflamación

COX 2 Su expresión se inhibe por todos los AINE y también por los
corticoides

Acciófi afitiififlamatoria sifi los efectos secufidarios, especialmefite gástr

al fio ifihibir la efizima COX-1.
Diferentes formas de
clasificar…
 Licenciada y acreditada internacionalmente

Selectividad, estructura química y propiedades

farmacocinéticas

Vi sítanos aquí:
https://medicina.usmp.edu.pe
Av. Alameda del Corregidor 1531 – La Molina.
AINES y daño gastroifitestifial

• La edad > 60 años es un factor de riesgo El espectro de lesiones es

variable y va desde erosiones a
independiente para la aparición de complicaciones úlceras o complicaciones graves
como la hemorragia y la
GI. perforación.
• La presencia de antecedentes de úlcera Titl e 03
péptica gastroduodenal ha demostrado ser el Los AINE (tradicionales y coxibs)
pueden lesionar todo el tracto GI,
factor de riesgo más importante para el si bien hay diferencias claras
desarrollo de complicaciones GI en pacientes Ningún AINE (incluyendo los
entre AINE tradicionales y
Title 02 coxibs en este aspecto.
que toman AINE. coxibs) ha demostrado ser
más eficaz que otro.
• La combinación de 2 o más AINE aumenta el
riesgo
de hemorragia asociado para cada AINE de manera
individual. Este incremento del riesgo se observa
también con la asociación de un AINE clásico o Depende, al margen de las
El riesgo de complicaciones dosis y del tipo de AINE
coxib con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas. GI no es el mismo para todos
los pacientes
Factores de riesgo: ulceras como antecedente (+),
ASA, edad, esteroides
Title 01
 El cálculo de las tasas de eventos anuales para daño gastrointestinal y cardiovascular muestra: Eventos
gastrointestinales complicados ocurren con mayor frecuencia con los AINE que con los coxibs.
Los eventos cardiovasculares ocurren a tasas aproximadamente iguales.
Los eventos gastrointestinales superiores fueron numéricamente mayores que cualquier aumento en los
eventos APTC.
Resumen de los efectos secundarios más importantes:
4. Opiodes menores
Hidrocodona
Indicaciones
 Interacción del tramadol con
neurotransmisores

Tramadol Además de su acción en los receptores opioides, el

tramadol afecta la recaptación de neurotransmisores
como la serotonina y la norepinefrina, lo que potencia su
efecto analgésico.

Efecto del tramadol en receptores Comparación con otros analgésicos

opioides
A diferencia de otros opioides más potentes, el tramadol
El tramadol actúa como un tiene un perfil de acción más equilibrado, lo que lo
convierte en una opción viable para el manejo del dolor
agonista parcial de los moderado.
receptores opioides,
interfiriendo con la transmisión
del dolor al unirse a estos
receptores en el sistema Investigaciones sobre el mecanismo del
nervioso central., también tramadol
inhibe la recaptación de
serotonina y norepinefrina, lo Estudios recientes indican que el tramadol puede
tener efectos adicionales en la modulación del dolor, lo
que contribuye a su efecto que sugiere un mecanismo multifacético en su acción
analgésico. analgésica.
 Indicaciones clínicas del tramadol en tratamientos de
dolor

Uso en dolor postoperatorio Tratamiento de dolor crónico

El tramadol se indica frecuentemente Es utilizado en el tratamiento del dolor
para el manejo del dolor postquirúrgico crónico, como en condiciones de artritis
debido a su eficacia y menor riesgo de o fibromialgia, donde se requiere un
dependencia en comparación con manejo a largo plazo.
opioides más fuertes.

Manejo del dolor en pacientes Consideraciones en su

oncológicos prescripción
El tramadol puede ser parte del Aunque los opioides débiles son
esquema de tratamiento en pacientes generalmente considerados seguros,
con cáncer que experimentan dolor pueden provocar efectos adversos como
moderado, proporcionando alivio sin los náuseas, estreñimiento y somnolencia, que
efectos adversos de opioides más deben ser monitorizados en los pacientes.
fuertes.
Análisis del uso del tramadol en dolor postoperatorio

Efectos del tramadol en el dolor Mecanismos detrás de su

postoperatorio efectividad
El uso de tramadol en el postoperatorio Su acción dual sobre los receptores
ha demostrado ser eficaz para reducir la opioides y la serotonina permite un
necesidad de opioides más fuertes y control del dolor más completo, lo que
mejorar la recuperación del paciente. resulta en menos complicaciones
postquirúrgicas.

Indicaciones específicas en cirugía Estudios sobre su uso en

pacientes
Se prescribe frecuentemente en Investigaciones recientes sugieren que los
cirugías menores y procedimientos pacientes que reciben tramadol reportan
ambulatorios para asegurar un manejo menos dolor y mejor satisfacción con el
del dolor adecuado. manejo del dolor postoperatorio.
Tramadol y su uso en diferentes tipos de dolor

•Indicaciones clínicas del

tramadol en tratamientos
•El tramadol está indicado para el tratamiento del
dolor moderado a intenso, incluyendo dolor
postoperatorio y dolor asociado a condiciones
crónicas.

•Tipo de dolor en el que se

recomienda tramadol
•Es especialmente efectivo en el manejo del dolor
nociceptivo y neuropático, proporcionando alivio
significativo a los pacientes.

•Perspectivas sobre el uso de

tramadol en pacientes
•Los médicos deben evaluar cada caso
individualmente para determinar la idoneidad del
tramadol en el tratamiento del dolor.
5. Opiodes mayores
Morfina
Se incrementa con Se disminuye con Incrementa a Disminuye a
Opioide con doble acción
Oxicodona
Coadyuvantes
 El cuarto escalón

• Este paso abarca procedimientos intervencionistas

mínimamente
y invasivos como:
• Analgesia epidural, la administración intratecal de analgésicos y
anestésicos locales con o sin bombas, procedimientos
neuroquirúrgicos (p. ej., adhesiólisis percutánea lumbar,
cordotomía), estrategias de
estimuladores neuromodulación (p. ej., cerebrales,
nerviosos, procedimientosestimulación
ablativos (p. ej.,medular),
alcoholización,
radiofrecuencia, bloqueos
microondas, ablaciones por crioablación,
termoterapia inducida por láser) y cementoplastia, así como
radioterapia paliativa.
Manejo multimodal del dolor
Manejo del dolor intenso
y uso de opioides
CUIDADOS PALIATIVOS Y
TERAPIA DEL DOLOR

Nombres y apellidos Información de

de los docentes: contacto:
Dra. Cecilia Ugaz O. [email protected]
m
1. OPIOIDES • Los receptores y agonistas opioides están ampliamente
distribuidos en la naturaleza.
• El sistema opioide en humanos desempeña un papel fundamental
en el control del dolor y es un mediador clave de la homeostasis
hedónica, el estado de ánimo y el bienestar.
• Este sistema también regula las respuestas al estrés y diversas
funciones fisiológicas periféricas, como los sistemas respiratorio,
gastrointestinal, endocrino e inmunitario.
Amapola o adormidera (Papaver
sommniferum L.)

3 tipos de
receptores:
Mu, delta y
kappa
 • Vía ORAL tiene un metabolismo hepático de primer
ABSORCI paso.
ÓN • La Oxicodina y Codeína presentan un metabolismo
de
Principales vías de primer paso reducido lo que le da mayor
administración:
biodisponibilidad en comparación con otros
opioides orales.
Oral
• La Morfina se extrae en gran medida por el hígado
Transdérmi
ca EV lo que hace que tenga una biodisponibilidad oral
I de 33% aprox.
M • La vía oral sigue siendo la ruta mejor aceptada.
S • La indicación clínica más común para cambiar la vía
C oral es la intolerancia a la ingesta oral o las
 DISTRIBUCIÓN

Distribución
tisular es un
factor
importante
para alcanzar
las membranas
neuronales
(receptores)
 Fase I:

METABOLIS • Involucra a las enzimas CYP450 (vía oxidación o

hidrólisis)
MO
• Vital para activar los efectos analgésicos de
Objetivo del profármacos como hidrocodona, tramadol y
metabolismo:
codeína.
• Un medicamento considerado inhibidor es
Convertir un
fármaco en aquel que disminuye la actividad de una
estado enzima de la familia
hidrófilo para CYP450, reduciendo así el metabolismo de los
su excreción sustratos afectados.
por la orina • Un inductor es un medicamento que aumenta la
actividad
 Fase II:
• La glucuronidación es una de las reacciones
más importantes.
METABOLISMO • La glucuronidación es catalizada por la enzima
uridina difosfato glucuronosiltransferasa (UGT)
para desarrollar
• Las principales enzimas implicadasfármacos
en la glucuronidación son: UGT2B7 y UGT1A3
altamente polarizados/hidrofílicos.
(hidrocodona e hidromorfona).
• Los medicamentos que solo experimentan metabolismo de fase II (morfina,
hidromorfona, oximorfona) presentan interacciones farmacológicas mínimas en
comparación con los de fases I.
• Es recomendable considerar el uso de estos medicamentos en pacientes con
polifarmacia significativa para reducir el riesgo de interacciones
METABOLISMO
 EXCRECIÓN

• La excreción de metabolitos opioides polares, así como pequeñas cantidades

del fármaco original, se produce principalmente en la orina.
• Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal, especialmente
con fármacos cuyos metabolitos son activos tras su procesamiento hepático.
• En pacientes con disfunción renal, medicamentos como la meperidina
(normeperidina), la morfina (M6G) y la hidromorfona (H3G) pueden provocar
la acumulación de metabolitos activos que causan efectos adversos, como
convulsiones.
ADULTO
MAYOR
• Mayor riesgo de alteración hepática y renal
• Polifarmacia e interacciones medicamentosas
• Alteración renal: Eliminación deficiente de metabolitos y ↑
efectos adversos
• Alteración hepática: ↓ de la actividad de las isoenzimas del
CYP450 y la conversión de profármacos como la hidrocodona
o de la coideína en sus metabolitos activos lo que ↓ su
eficacia
• Deterioro cognitivo ↑ la suceptibilidad a opioides (delirio,
alucinaciones o exacerbación de problemas congnitivos.
 EFECTOS ADVERSOS
EMBARAZO/LACTANCIA DISFUNCIÓN INTESTINAL
• Asociado mayormente a Adicción • Uno de los efectos adversos más frecuente

• Precaución y vigilancia estrecha respecto a la • Efectos GI a través de receptores “kappa” (estómago e intestino

dependencia fetal a opioides intrauterina delgado) y “mu” (intestino delgado y colon)

• Manejo del síntomas de abstinencia en el RN • Estreñimiento asociado a receptores “mu” por
• ↑ niveles de morfina en la leche materna contracciones tónicas del intestino y aumento de la absorción de
(depresión respiratoria neonatal) líquidos y sequedad fecal.
• Importante: PREVENCIÓN.
HIPERALGESIA

• La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es un estado de hipersensibilidad nociceptiva causado por la
exposición a opioides.
• Se ha demostrado hiperalgesia en pacientes que reciben opioides de forma crónica, tanto para el manejo del
dolor crónico como para la dependencia de opioides.
• Se sabe que se produce tolerancia, una disminución de la respuesta analgésica a una dosis determinada de
medicamento.
• La abstinencia, además de producir hiperalgesia, se asocia con el fenómeno de hipercatifeia, una mayor
 EFECTOS ADVERSOS

DEPENDENCIA
• Los pacientes tratados con opioides durante un período
prolongado pueden presentar una dependencia compleja a los
opioides.
• Esta dependencia no equivale a un trastorno por consumo de
opioides e
implica cambios neurológicos que pueden tener influencias complejas y profundas en
la función y la calidad de vida.
• No se sabe con certeza si estos cambios neurológicos son reversibles.
• Los objetivos del tratamiento incluyen la restauración de la homeostasis interna, el
manejo del dolor subyacente para el que se prescribió inicialmente el opioide y la
4. USO DE OPIOIDES EN DOLOR SEVERO
 INTERVENCIONISTA
04
DOLOR
SEVERO
ESCALA ANALGÉSICA OMS OPIOIDES POTENTES +/-
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
03
COADYUVANTES*

DOLOR
MODERADO
OPIOIDES MENORES +/-
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES 02
COADYUVANTES*

DOLOR
LEVE
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES 01*COADYUVANTES:
anticonvulsivantes Corticoides, antidepresivos,
, fenotiazidas, etc…
+/- COADYUVANTES*
 Escala Analgésica de la
CODEINA Y
OMS NIÑOS TRAMADOL

Caso 1 DOLOR SEVERO

+ MODERADO
OPIOIDES POTENTES +/-
Uso de una ANALGÉSICOS NO
Estrategia OPIOIDES
COADYUVANTES*
Bifásica 2012
02
DOLOR
LEVE
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES 0
+/- COADYUVANTES*
(PARACETAMOL 1
*COADYUVANTES: Corticoides,
/IBUPROFENO) antidepresivos, antoconvulsivantes ,
DIRECTRICES DE LA OMS SOBRE EL TTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR PERSISTENTE EN NIÑOS CON ENFERMEDADES MEDICAS, OMS, 2012 fenotiazidas …
 Qué escala es la
apropiada?

A. Escala NIPS NEONATOS

B. Escala FLACC 1 a < de 3 años

C. Escala de caras de Wong-Baker 3 a 7 años

D. Escala visual analógica EVA > 7 años

Caso 1
 Evaluación del
Dolor
Caso 1
• Ubicación • ¿Cuándo documentar?

• Carácter - Cada visita

(calidad): - En el momento del ingreso
- Tiroteo
a la unidad de
- Agudo hospitalización
- Puñalada - Momento de asumir el
- Calambres cuidado
- Cualquier cambio significativo
en la evaluación del dolor.
 Conceptos farmacológicos
clave
Caso 1
• A horario
- Debe administrarse en forma programada
- Proporcionar dosis adecuadas de PRN para el avance (Rescate)
• Por la boca (VO)
- Utilizar la vía de administración menos traumática
- Oral no siempre es el medio menos traumático
- Evite la vía rectal, no 'SHOTS’
- La mayoría de los analgésicos se pueden administrar en una variedad de
vías
• Para el niño
- Terapia individualizada
Caso 1 ADYUVANTES
 ADYUVANTES

Caso 1
 OPIOIDES
Caso 1
 MORFINA
Vía oral realiza un 1er paso hepático → disponibilidad 20-30%. Se absorbe en el intestino
Absorción:
DOLOR SEVERO delgado → Permite administración en tab y soluc. Tambien SC, EV; IT, epidural, intra-articular y
rectal → Naturaleza hidrofílica. NO intranasal, SL, Transdermica (TD)
Se distribuye ampliamente en los tej corporales. Debido a su metabolismo y vida media de 2-4hr
Distribución: después de una administración única de 24 hr → No se obervan concentraciones plasmáticas
significativas

GLUCORONIZACIÓN → Glucorónico 6 de morfina (M6G): ACTIVIDAD ANALGÉSICA

Metabolismo: → Glucorónico 3 de morfina (M3G): Poca actividad analgésica ↑ EFECTOS
DE TOXICIDAD SNC (exitación, alucinaciones, fenómeno de hiperalgesia)

Excreción: Renal → Ideal no dar en falla renal

Fenotiacínicos → CLORPROMAZINA: Antagoniza su analgesia

Interacción: Inhibidores enzimáticos → KETOCONAZOL o Inductores enzimáticos → RIFAMPICINA: Altera sus
niveles plasmáticos

Efecto > En dolor agudo y crónico NOCICEPTIVO ( < en dolor neuropático)

analgésico:
 MORFINA
DOSIS: • SIN OPIOIDES PREVIOS: 10 mg EV c/ 12 hr LP
DOLOR SEVERO
• CON OPIOIDES MENORES EN DOSIS OPTIMAS: 10 mg EV c/ 4hr LI o 30 mg EV c/ 12hr LP
• Niños: VO 0.15 a 0.3 mg/kg/dosis LI
EV: 0.05 a 0.1 mg
/kg/dosis LI
• Rescate: 10 a 15% de la dosis TOTAL
• Roberto de 16 años (70 kg) con un tumor abdominal que recibe
quimioterapia intensiva durante 9 meses con enfermedad abdominal
residual importante; al borde de las lágrimas por un nuevo dolor
creciente en la pierna izquierda.

¿Cómo empezamos el
tratamiento?
 Intervención farmacológica
inicial

Caso 1
Nivel de dolor/intervención
• Reevaluación en 15 minutos
• “10/10” (70 Kg) • “9/10”
• Morfina a 0.05-0.1 mg/kg STAT EV • Ordene repetir la dosis STAT
• Morfina 5 mg EV
Morfina 5 mg EV
• Reevaluación en 15 minutos
(Morfina 3.5 mg a 7 mg)
• “7/10” y sedado
 Efectos Adversos:
Caso 1

Según la gravedad, su tratamiento consiste en la

suspensión del opioide, hidratación, oxígeno y la
utilización de naloxona por profesionales con experiencia.
Es obligatorio derivar a estos pacientes a un hospital que
sepamos que cuenta con naloxona.
 Intervención farmacológica
inicial

Caso 1
Nivel de dolor/intervención • Morfina 2.5 mg EV
• Morfina 5 mg EV 15 minutos
• 15 minutos Observación “4/10”, se despierta
• “7/10” y sedado fácilmente
↓25%-50% de la dosis Siente mejor
secundaria a sedación STAT No quiere más

¿Qué acabamos de hacer con el

paciente?
Titulación Rápida
 Titulación rápida:
Caso 1
• Pacientes con dolor de nueva aparición o en aumento
• Realizar una evaluación exhaustiva del dolor.
• Proporcionar dosis de Rescate de medicamento - STAT
• Reevaluar en 15 min si EV/SC, 30 min si VO
• Si no hay alivio, administre otra dosis de rescate
• Repita hasta que el dolor se alivie
• Notificar al médico especialista si requiere dosis en bolo frecuentes,
cambio en la calidad del dolor
 Efectos Adversos:
Caso 1
 Efectos Adversos:
Caso 1

El manejo de este síndrome se realiza a través de la rotación de opioides (RO). Si se presenta en un paciente
con dolor controlado se puede realizar una reducción de dosis, y cuando está involucrado un opioide con
predominante eliminación renal, una adecuada hidratación puede mejorar el cuadro.
La mayoría de las manifestaciones de la NIO se resuelven con estas medidas y con la prescripción de
haloperidol (1-2,5 mg c/8-12 hs) o risperidona (0,5-1 mg/d) durante 3-5 días.
 Manejo de Efectos Adversos:

Caso•1Constipación •Prevención es la clave

• Nauseas / Vómitos Antieméticos
• Comenzón Antihistamínicos
• Depresión respiratoria •Estimular al niño/reducir la
siguiente dosis
• Confusión / Alucionaciones •Cambiar el opioide
• Mioclonus Benzodiacepinas
• Somnolencia Estimulante temporal
Caso 1

¿Qué hago cuando alcance

una dosis que no es efectiva,
pero estoy limitada por los
efectos adversos?
 Rotación de Opioides (RO)
Caso•1Calcular la dosis diaria del opioide en uso.
• Convertir a Dosis de Morfina VO (DMO)
• Rotar a opioide de acción prolongada (METADONA)
• Reducir la dosis en un 30 a 50%
• Establecer un nuevo esquema de rescate
 Rotación de Opioides (RO)
Caso 1
 FENTANILO

DOLOR SEVERO
• Agonista de los receptores “mu”
• 100 veces más potente que la Morfina x su alta
liposolubilidad
• Indicaciones:
a. Dolor oncológico severo: parche transdérmico
b. Dolor irruptivo: transmucosa oral y nasal
c. Disnea refracaria: transmucosa como alternativo a
morfina
• Dosis: IM/EV/SC 25 a 50 mµ en 30 mit tanto se
necesite.
Cuidados Paliativos en
Enfermedades Oncológicas y
Cuidados Paliativos
Pediátricos
CUIDADOS PALIATIVOS Y
TERAPIA DEL DOLOR

Nombres y apellidos Información de

de los docentes: contacto:
Dra. Cecilia Ugaz O. [email protected]
Médico Asistente del m
Dpto de
Oncología Pediátrica
del INEN
 ¿QUÉ SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS?

“Es el cuidado activo total del CUERPO, MENTE y ESPÍRITU de los niños
con enfermedades que ponen en peligro su vida o limitan su existencia
y de su familia”
Comienza cuando la enfermedad se diagnostica y continuará, sin tener
en cuenta si el niño reciba o no tratamiento específico de la
enfermedad.
 Causas de dolor en Oncología
Relacionado al cáncer

Asociado al cáncer

Asociado al tratamiento
Causas de dolor en Oncología
Causas del peor dolor Niños1 Adultos2,3
- Quimioterapia 69% 17%
- Tumor 21% 83%
- Operación 10% 0%

Causas del peor dolor (Niños hospitalizados INEN) 4

- Dolor relacionado al cáncer 40%
- Intervenciones dolorosas 32%
menores
 Terminalidad
 Situación clínica al final de la vida
o Enfermedad incurable avanzada
 De curso progresivo, gradual con diverso grado de afectación de la
autonomía y calidad de vida
 Respuesta variable al tratamiento específico
 Muerte a mediano plazo
o Enfermedad Terminal
 Avanzda en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples,
impacto emocional, pérdida de autonomía y muy escasa o nula
capacidad de respuesta al tratamiento
 Muerte en semanas o meses
o Situación de Agonía
 Precede a la muerte
 Deterioro físico inenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastorno
cognitivo y consciencia
 Pronóstico vital de horas o días.
 Criterios de Terminalidad

 Enfermedad oncológica avanzada.

 Haber recibido tratamiento estándar eficaz o en contraste en situación de escasa o
nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo específico.
 Problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales o cambiantes.
 Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico
 Pronóstico vital limitado a últimos meses de vida.
 Síntomas pronósticos

 Síndrome anorexia – caquexia (anorexia, xerostomía,

disfagia, pérdida de peso)
 Disnea
 Delirium
 Alteración cognitiva
 Parámetros anaíticos alterados: hiponatremia,
hipercalcemia,
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, leucocitosis,
neutropenia y linfopenia
Karnofsky
CUIDADOS PALIATIVOS
PEDIÁTRICOS
 EL
SUFRIMIENTO
PREVIENEN

LOS CUIDADOS
PALIATIVOS IDENTIFICAN
PEDIÁTRICOS
De los niños con una
TRATAN enfermedad severa
De sus familias
Del equipo que los
cuidan
Es una filosofía del
cuidado
•Los CPP debe proporcionarse durante todo
el proceso de atención.
•Se puede proporcionar CPP desde el
diagnóstico hasta el duelo.
• CPP puede ayudar a las personas enfermas y
brindar apoyo a la familia.
•La CPP debe ser una parte integral de la
atención del cáncer, no un extra opcional
• La CPP se trata de vivir
 EN
PERU
La latencia media global del diagnóstico de
cáncer infantil en nuestro país es de 107
días (más del triple que en países
desarrollados) Tasa de
RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO abandono de
tratamiento:
23%

Stage I and II 69% stage III, IV and V

Tasa de
abandono
Sobrevida de
tratamiento
: 8.5%
Modelo de Cuidados Paliativo Mejorado
 ¿Cuáles son algunos de los principios de los CP en niños con cáncer?
• 1. Continuidad de la atención a lo largo de la enfermedad 5. Problemas Espirituales 9. La Familia y otras personas importantes
• Desde el diagnóstico hasta la muerte y el duelo • Las cuestiones existenciales son importantes en el CPP • Necesita apoyo durante el curso de la
• En toda la variedad de entornos de atención • A menudo nos resulta difícil hablar con los niños sobre estos temas. enfermedad.
• Cuando el niño y su familia se beneficiarían de • Conceptos útiles: • Especialmente al final de la vida y durante el
ello • Esperanza duelo
• No debe verse como un último recurso sino • Trascendencia
• Recuerde a toda la familia y a sus seres queridos,
como un componente esencial de la atención • Significado
•
no sólo a los padres.
• 2. Manejo del dolor y síntomas Aceptación
• Un componente esencial de la atención. • Conexión/Relación
• Impacto en las relaciones
• No sólo relacionado con el cáncer, sino también con el tratamiento, p.e. • Hermanos….
dolor procedimientos, quimioterapia, etc. 6. Cuidados al final de la vida
• Farmacológicos y no farmacológicos 10. Problemas financieros
• Morir es un proceso.
• Importante desde el prediagnóstico en adelante. • El trabajo en equipo es esencial para sostener a la
• A menudo no se piensa ni se discute
familia. • Costo de estar con el niño en el hospital.
3. Soporte Emocional • No te olvides de los hermanos • Fuera del presupuesto
• Fomentar la apertura entre los miembros de la • Costo del cuidado del niño, p.e:
• Para todos los niños, independientemente de su edad. familia. • Equipos costosos,
• El apoyo a la toma de decisiones es clave • No poder trabajar,
• Grupos de “amistad” con otros niños con cáncer
• Puede tener un plan de atención avanzado • Cuidar a los hermanos.
• Importante para el niño y su familia • Piense en dónde recibirán atención, p. en casa, el
Espiral hacia la pobreza
hospital, etc.
• Necesitamos ser abiertos y honestos en nuestra comunicación . 7. Atención del duelo
• El duelo es un proceso normal y la mayoría de 11. Trabajo en Equipo
4. Problemas Sociales las familias no necesitan ayuda especializada • Básico
• Importancia del apoyo de pares • Idealmente, el equipo que apoya al niño y la familia • La familia (y el niño) como miembro central del equipo.
• Soledad y aislamiento pueden brindar apoyo en caso de duelo. • Atención compartida con Oncólogo, Pediatra, etc….
• “Estigma” e impacto en las familias • Se puede capacitar a los voluntarios que se hacen • Voluntarios en contacto constante
• Incapacidad para continuar con actividades sociales amigos para que brinden apoyo en caso de duelo. • Equipos de atención domiciliaria
"normales” • El acceso a asesoramiento sobre el duelo debe estar • Trabajadores de la salud
• La escolarización es importante disponible como parte de la prestación de servicios de • Maestros
salud para quienes lo necesiten. • Líderes religiosos, etc.
8. Comunicación
• La buena comunicación es clave
• Abierto y honesto
• Compartir malas noticias
• Con niños, hermanos, familias, trabajadores de la salud.
• Existen tips para ayudar
Oportunidades de Integración de los
CPP
 Barreras y Desafíos para la • Falta de reconocimiento de la necesidad del
integración de los CPP en la CPP
atención del paciente con • Falta de políticas
• Falta de integración en los servicios de
cáncer infantil
salud para todas las edades.
• Falta de acceso a:
o Educación
o Tratamiento
o Profesionales capacitados
o Medicamentos y miedo a los
opioides
• Falta de recursos.
 1. Conocimiento de los cuidados
paliativos,
2. Colaboración y comunicación en
entornos relacionados con los CP
3. Actitudes y creencias hacia los CP
4. Emociones implicadas en las
vías de desarrollo de la
enfermedad.

En particular, estas barreras y facilitadores existen tanto a

nivel de los profesionales sanitarios (la falta de comprensión de la
aplicabilidad de los CP, o un facilitador es la visibilidad estratégica
del equipo de CP en las plantas de pacientes y en eventos
hospitalarios) como a nivel de los pacientes y sus familias (tener
ideas erróneas sobre los CP, y un facilitador es la apertura de los
 Desafíos para el personal de salud
• ¿Cómo reconocemos las complejas
necesidades de los niños con cáncer que
requieren cuidados paliativos y les brindamos
cuidados paliativos que satisfagan sus
necesidades?
• Curar versus cuidado
• Modelo de provisión de CPP
• Miedo a proporcionar PC a los niños
• No querer “darse por vencido”….
Condiciones que limitan la vida
 Diferencias con los CP de adultos
• El niño se encuentra aún en desarrollo físico,
• Los padres atraviesan un duelo anticipatorio al tiempo
emocional y cognitivo, con cambios
que son los responsables de los cuidados.
permanentes. Esto se refleja en su habilidad
• No finalizan con el fallecimiento, sino que, al ser el objeto
para comunicarse y comprender sobre
de atención el niño y su familia, se prolongan mediante el
enfermedad y la posibilidad de muerte.
seguimiento del duelo de padres, hermanos y otras
• No requieren una condición médica de personas significativas.
terminalidad o pronóstico de vida a corto • No excluyen el tratamiento curativo ni los tratamientos que
plazo para su aplicación, por lo que pueden tengan como objetivo prolongar la vida del niño.
durar días, meses e, incluso, años. • Las causas de muerte son diferentes y las guías de adultos
• Muchas patologías son familiares y puede no son apropiadas para el manejo de niños.
haber más de un niño afectado por lo que se • Presentan mayor dificultad clínica en la toma de
debe ofrecer consejo genético. decisiones
• El cuidado involucra a toda la familia siendo • Procurar la continuidad del proceso educativo y del juego
los padres y los hermanos especialmente
vulnerables.
American Academy of Pediatrics. Pediatric Palliative Care and Hospice Care Commitments, Guidelines, and Recommendations. Pediatrics 2013; 132: 966–972.
 Durante:
Control de
síntomas
Dolor (61.6%)
Somnolencia (50%)
Fatiga (49.3%)
Irritabilidad (39.3%)
 Durante el control de síntomas

• Sedación Paliativa: uso monitorizado de medicamentos con el objetivo de

inducir una disminución del estado de conciencia para aliviar adecuadamente
uno o más síntomas refractarios que le causan sufrimiento.

Se seda al paciente
“porque se muere, para
que no sufra” y nunca
“para que se muera”

Si
tu
 ¿Los CP son sólo al final de
la vida?

Los CP se centra
en aliviar el
sufrimiento en
cualquier etapa
de la enfermedad
Síntomas
Cardiorespiratorios
Delirium y Sedación
Paliativa
CUIDADOS PALIATIVO Y
TERAPIA DEL DOLOR

Nombres y apellidos Información de

de los docentes: contacto:
Dra. Carla Zapata [email protected]
 DEFINICIÓN DE DISNEA (FALTA DE AIRE)

«Una experiencia subjetiva de incomodidad respiratoria que consiste

en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad»
Sociedad Torácica Americana, 1999
• El abordaje de este síntoma incluye sensaciones físicas Cáncer 16-77 %
desagradables y emocionales (ansiedad, pánico, depresión), es EPOC 56-98 %
importante diferenciarla de taquipnea o hiperventilación. Cardiopatía 18-88 %
• La disnea en sí solo puede ser percibida por la persona que la SIDA 43-62 %
experimenta; es subjetiva y la percepción de una persona es lo que
se necesita para guiar las respuestas de los médicos al síntoma. Nefropatía 11-82 %
La trayectoria de la disnea en enfermedades terminale:s
En EPOC, la disnea aumentó con el tiempo, durante 6 meses En cáncer, la disnea
aumentó en el último mes de vida y hacia la muerte. Objetivo
1. Historia clínica: La Sociedad Torácica Americana propone tres dominios para la Identificar todas las causas subyacentes de la
medición de la disnea (Parshall et al., 2012): disnea y evaluar la angustia y el impacto que
1. Experiencia sensorioperceptual
2. Distrés afectivo (emocional)
experimentan los pacientes para guiar el plan
3. Impacto o carga de los síntomas
de tratamiento.
 DISNEA

CLASIFICACIÓN

Los pacientes con enfermedades terminales han reportado dos patrones de disnea:
• Disnea Episódica:
• “La aparición o incremento de una crisis de disnea caracterizada por una dificultad
respiratoria transitoria y desproporcionada, ocasionada por un desencadenante conocido o
desconocido y con la presencia o no de disnea de reposo”.
• Suelen durar menos de 10 minutos (segundos, minutos, horas).
• Disnea Crónica:
• “La experiencia de disnea que persiste a pesar del tratamiento óptimo de la fisiopatología
subyacente y que resulta en discapacidad para el paciente”.
• Suele durar más de 24 horas (días, semanas, meses o años).
 MEDICIÓN DE LA
DISNEA
Escala Analógica Visual (EVA)

EXPERIENCIA
SENSORIOPERCEPTUAL:
• La intensidad: escala
analógica visual (EVA), una
escala de Borg, o una escala
de calificación numérica
(NRS).
• Herramientas validadas de
evaluación de síntomas
multidimensionales, como la
Escala de Evaluación de
Síntomas de Edmonton.
 DISNEA

CLÍNICA DE LA DISNEA
1. Exploración física: Los signos de alarma que requieren una revisión urgente incluyen:
• la presencia de estridor
• taquipnea marcada (EJ FR: >30 x´)
• taquicardia (FC: >130 x´) CAUSAS DE LA DISNEA y su Manejo Especifico
• dificultad respiratoria marcada
En pacientes en CP al final de la vida, la causa de la disnea suele ser
• alteración del nivel de consciencia. multifactorial y no siempre es posible identificar una causa tratable.

Exámenes complementarios
• La intensidad de la disnea se correlaciona pobremente con el grado de hipoxemia y los parámetros de la función pulmonar, y
por lo tanto, estas pruebas no pueden sustituir el propio informe del paciente sobre la sensación subjetiva de disnea que
experimenta.
• Primera línea: Hb, la saturación de oxígeno y, si está indicado, la radiografía de tórax.
• Ecografía: para diagnosticar (o guiar el drenaje de…) derrames pericárdicos o pleurales, insuficiencia cardíaca.
• Tomografía computarizada: embolia pulmonar, obstrucción mayor de las vías respiratorias, obstrucción de la vena cava
superior y linfangitis carcinomatosis.
• Rara vez se indican: gases en sangre arterial, pruebas de función pulmonar, dímero D
MANEJO DE LA DISNEA DISNEA

Objetivos
• Reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones
• Minimizar su angustia psicológica y espiritual
• Maximizar la función y la calidad de vida de los pacientes

1. Manejo específico de la enfermedad Escalera de Disnea (adaptada de Rocker et al.)

para las causas subyacentes
1. Paso 1: optimizar el tratamiento de la
2. Intervenciones no farmacológicas enfermedad y tratar las causas reversibles
3. Tratamientos farmacológicos 2. Paso 2: intervenciones no farmacológicas
4. Ventilación no invasiva (VNI) 3. Paso 3: interverciones farmacológicas
5. Sedación paliativa. paliativas. P.ej corticoides
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
• Aspectos de las intervenciones no farmacológicas
• Intervenciones respaldadas por buena evidencia:
• Técnicas de respiración
• Ayudas para caminar
• Vibración de la pared torácica
• Rehabilitación pulmonar (RP)
Modelo de Respiración, Pensamiento,
Funcionamiento
MANEJO DE LA DISNEA DISNEA

•Los tratamientos se
agrupan en categorías según
el nivel de evidencia:
1. Evidencia clara: oxígeno y
opioides.
2. Cierta evidencia:
ansiolíticos, furosemida
nebulizada.
 DISNEA
La oxigenoterapia es efectiva en los pacientes
OXIGENOTERAPIA PALIATIVA con enfermedades neumológicas, pero su
efectividad es discutible en los pacientes con
cáncer en fase termina

• El beneficio no está necesariamente relacionado con el grado de hipoxia.

• Se puede considerar el oxígeno paliativo (Ej., 2-4 L/min) para el manejo de síntomas si la Sat < 90-92 %
• La oxigenoterapia innecesariamente puede generar dependencia psicológica
• La eficacia del oxígeno se evalua en función de la mejora de la disnea, no en la mejora de la saturación.
• A menudo puede retirarse en los últimos días de vida sin problemas.
• La oxigenoterapia a largo plazo puede mejorar la supervivencia en lugar de ofrecer un beneficio sintomático.
• Las cánulas nasales suelen tolerarse mejor que una mascarilla.
• La humidificación puede ayudar a prevenir la sequedad y se deben proporcionar consejos sobre el cuidado de la
boca y la piel.
 Los opioides (ej., morfina) son medicamentos de primera línea para el
OPIOIDES tratamiento sintomático de la disnea, que se inician al 50% de la dosis inicial
para analgesia.
• Su uso sistémico en dosis bajas y regulares es eficaz y su seguridad aceptable.
• No se recomiendan los opioides nebulizados.
• El uso de opioides según sea necesario (PRN) antes de la actividad es una opción.
• La morfina es el opiáceo de primera línea para la disnea crónica grave
• Pacientes no expuestos a opioides:
• Morfina de liberación sostenida 5-10 mg/12 h de VO
• Morfina de liberación rápida: 2,5 mg cada 4 h VO (o 1-2 mg SC/IV) o 10 mg/día en
infusión continua por vía parenteral.
• Pacientes expuestos a opioides: Incrementar en un 20-50% la dosis previa.

• La dosis tiende a ser menor que para el dolor

• Se toleran bien cuando se usan adecuadamente y los efectos
secundarios previstos se explican y abordan de forma proactiva.
• También se pueden reducir o suspender si la persona responde muy bien
 DISNEA

BENZODIAZEPINAS

• Útiles en pacientes terminales para el alivio de la disnea con ansiedad si los opioides no
son efectivos, también en disnea refractaria, como parte de sedación paliativa
• Son útiles para controlar la ansiedad y el pánico que suelen asociarse con la disnea,
especialmente en situaciones de crisis.
• Se recomiendan las de acción más corta (midazolam, lorazepam) en lugar de las de
acción más prolongada (diazepam).
• Para la disnea en los últimos días de vida puede ser especialmente beneficioso una
combinación de morfina y midazolam.
• Dosis
• Midazolam (acción corta y reversible) 5 mg por vía oral o 2,5 mg por SC/IV cada 1
h/PRN.
• Lorazepam 0,5 mg por vía oral/SL dos veces al día PRN.
 TOS
• La tos es un mecanismo fisiológico cuya finalidad es despejar las vías respiratorias de moco y cuerpos extraños
cuando el transporte mucociliar es insuficiente.
• La tos puede estar relacionada con la enfermedad, el tratamiento o no.
• La tos puede ser un síntoma molesto para el paciente e interferir con el sueño, pero a menudo no se trata
adecuadamente. Las causas comunes de tos en cuidados paliativos incluyen:
• La tos está regulada por la vía aferente vagal • Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores
• Se clasifica como (anteriormente goteo posnasal).
• Aguda (duración inferior a 3 semanas) • Tumor.
• Subaguda (entre 3 y 8 semanas) • Derrame pleural.
• Crónica (de más de 8 semanas de duración). • Asma.
• Edema pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva
descompensada (ICC).
• Linfadenopatía.
• Reflujo gastroesofágico.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
• Relacionado con el tratamiento (p. ej., radioterapia torácica)
 MANEJO DE LA TOS TOS

En pacientes al final de su vida, puede ser adecuada la aspiración o el uso de medicamentos antimuscarínicos:
glicopirronio o butilbromuro de hioscina + postura adecuada y un cuidado adecuado de la boca y la piel.

TOS PRODUCTIVA TOS SECA

• Frecuente en: Ca. de pulmón y enfermedades • Asma no controlada, estridor, edema tumoral,
enfermedad pulmonar intersticial crónica,
respiratorias crónicas (EPOC y la bronquiectasia). linfangitis, neumonitis y carcinomatosis
Los pacientes con traqueotomía y aquellos con inducidas por radioterapia/quimioterapia.
EMN (Enf. De motoneurona). • En algunas personas, un simple enjuague bucal (5
ml TDS-QDS) o pastillas de mentol pueden ser
• El esputo crónico, espeso y viscoso, difícil de útiles.
expectorar, puede mejorarse con: • Tratamientos antitusivos: acción periférica
• Tratamientos protusivos: mucolíticos, mejoran la eficacia de la
o central. Reducir la intensidad y
frecuencia de la tos.
tos.
• Antitusivos adicionales: en quienes no responden a las medidas • Agentes antitusivos:
protusivas mencionadas, • Dextrometorfano 15-30 mg VO cada 4-8
• Agentes protusivos: h; máximo: 120 mg/día.
• Solución salina nebulizada al 0.9% 2.5-5 mL 4 veces al día. • Morfina 2.5-5 mg VO cada 4h; ajustar
• Guaifenesina 200-400 mg VO cada 4 h; máximo: 2400 según efecto
mg/día. • Dosis objetivo de gabapentina: 300-600 mg VO
• Acetilcisteína 3-5 mL de solución al 20% o tres veces al día. Comenzar con 100 mg VO dos
6-10 mL de solución al 10% inhalada mediante veces al día para pacientes frágiles.
nebulizador 3 veces al día o 4 veces al día. • Dexametasona 2-8 mg VO al día.
 TOS

OPIOIDES PARA LA TOS

• Reposicionar a decúbito lateral con la cabecera elevada suele ser útil.

• Una dosis de morfina antes de acostarse puede ayudar a suprimir la tos y
permitir un sueño tranquilo.
La dosis inicial dependerá de la exposición previa del paciente a opioides.
• Pacientes sin tratamiento previo con opioides:
• Morfina 2,5 mg VO cada 4 h (o 1-2 mg subcutánea/IV)
• Para pacientes que ya toman opioides:
• Aumentar la dosis en un 20 %. Otros tratamientos farmacológicos
 ETIOLOGIA
DELIRIUM Este síndrome neuroconductual se produce como
consecuencia de la interrupción transitoria de la actividad
neuronal normal, secundaria a alteraciones en
neurotransmisores y redes neuronales, en respuesta a
•El delirium es ‘‘un síntoma o manifestación alteraciones sistémicas
de disfunción cerebral generalizada que se
caracteriza por ocasionar en el paciente
una alteración cognitiva de inicio agudo y
curso fluctuante.’’
•También conocida como síndrome
confusional agudo se caracteriza por
perturbaciones a nivel de las funciones
mentales superiores, nivel de conciencia,
cognición y percepción. Se presenta de
forma aguda y con una evolución
cambiante.
•El delirium es una complicación
neuropsiquiátrica de origen orgánico y
 DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos son los que constituyen su definición:
• comienzo agudo y evolución fluctuante,
• alteración de la atención y de otras funciones intelectuales,
• y puede asociar alteraciones de la conducta (hiper/hipoactividad, inquietud,
agitación), síntomas emocionales (ansiedad, miedo, tristeza, labilidad
emocional, apatía), síntomas psicóticos e inversión del ciclo vigilia-sueño
(insomnio con tran- quilidad y somnolencia diurna, pesadillas).
• Instrumento diagnostico: Confusion Assement Method (CAM)
 TIPOS DE DELIRIUM
Tres subtipos según el nivel de actividad
psicomotora:
1. Delirium hiperactivo: aumento de la
actividad motora, agitación y estados de
excitación elevados
2. Delirium hipoactivo: disminución de la
actividad motora, respuesta retardada y
somnolencia
3. Delirium mixto: fluctuación entre
estados hiperactivos e hipoactivos en
un período de 24 horas
MANEJO DEL DELIRIUM
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
• Instrumento HELP (por sus siglas en inglés Hospital Elder Life Program) que describen estrategias de intervención:
• Fomentar el movimiento.
• Mantener una nutrición e hidratación adecuada
• Ayudar en la visión y audición en aquellos pacientes con un déficit sensorial
• Establecer los medicamentos necesarios vigilando interacciones medicamentosas.
• Manejo adecuado del dolor, especialmente en pacientes con dificultad para expresar dolor.
• Medidas para evitar infecciones
• Evitar en la medida de los posibles procedimientos invasivos innecesarios
• Evaluar los riesgos del paciente según estado funcional y conducta
• Control de factores ambientales: Brindar un ambiente tranquilo, evitar objetos que pueden llevar a caídas.
• Si el paciente presenta agitación no confrontarlo, ayudarlo con una distracción.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• No existe evidencia significativa sobre la efectividad de la terapia farmacológica para el tratamiento de delirium en CP
• Los neurolépticos son utilizados de manera rutinaria y están indicados únicamente en delirium hiperactivo.
• Antipsicóticos: haloperidol como primera línea de tratamiento.
• Benzodiacepinas (tto no se recomienda):agitación persistente en pacientes con delirium terminal y delirium tremens.
• En pacientes con agitación refractaria, las benzodiacepinas deben administrarse en dosis programadas o en infusión
continua
3. Sedación Paliativa
DEFINICION
Etiología: delirium (+) y disnea y estrés psicosocial
Fármacos: midazolam y haloperidol

SEDACIÓN PALIATIVA

La sedación paliativa tiene como Cuando faltan métodos que puedan proporcionar un
alivio adecuado dentro
objetivo aliviar el sufrimiento
de un período de tiempo aceptable y sin
refractario mediante el uso efectos adversos inaceptables.
proporcional y monitorizado de
medicamentos destinados a
reducir la A un solo síntoma/estado o a un conjunto de
síntomas que conducen a una
conciencia en pacientes con
condición considera intolerable.
enfermedades que limitan la
vida.
 SEDACIÓN PALIATIVA

Algoritmo para identificar un síntoma refractario

¿Existen más intervenciones capaces de proporcionar mayor

alivio? La determinación de la
refractariedad es una
¿La morbilidad prevista de la intervención es tolerable para el decisión conjunta entre el
paciente? médico (y/o el equipo
multiprofesional) y el
¿Las intervenciones propuestas proporcionarán alivio dentro paciente.
de un marco de tiempo razonable?

* En caso de respuesta negativa a alguna de las cuestiones habría que considerar al síntoma/s como refractario/s
DEFINICION
SEDACIÓN PALIATIVA

La sedación paliativa tiene como Principio de PROPORCIONALIDAD es

objetivo aliviar el sufrimiento reconocido e introducido explicitamente
refractario mediante el uso
proporcional y monitorizado de Una intervención DELIBERADA Y
medicamentos destinados a MONITOREADA.
reducir la
conciencia en pacientes con NO ES UN EFECTO SECUNDARIO NO
enfermedades que limitan la DESEADO DE LA MEDICACIÓN.

vida.
 TIPOS SEDACIÓN PALIATIVA

Continua Intermitente Profunda Superficial

• Se planifica por un • Permite periodos • No permite la • El paciente está
período de tiempo de alerta (menos comunicación del somnoliento, pero
prolongado (más de 48 horas). paciente. responde
de 48 horas), y • Su objetivo es • Correspondiente • Correspondiente
muchas veces proporcionar un RASS-PAL -4 o -5. RASS-PAL -1 a -3.
hasta el momento alivio temporal. • Suele estar
de la muerte. • Puede indicada en las
administrarse en etapas finales de la
un horario regular vida.
 El protocolo de Sedación Paliativa
(SP) incluye:
• Indicación/es para SP: es decir, fase terminal, síntomas refractarios
• Discusión de estrategia de tratamiento con el personal de la sala
• Discusión de opciones terapéuticas con el paciente (cuando sea posible) y su
familia
• El momento de la sedación
• La profundidad (superficial/profunda) y el resultado de la sedación (RASS-PAL o RAMSAY).
ESCALERA
DE
SEDACIÓN
EN
ADULTOS

Protocolo de Sedación Paliativa en la Agonía

H.Clínico San Carlos, At.Primaria Area 7, H.La Fuenfria Diciembre
DIAGRAMA
DE
DECISIÓN
EN
SEDACIÓN
PALIATIVA.

Protocolo de Sedación Paliativa en la Agonía

H.Clínico San Carlos, At.Primaria Area 7, H.La Fuenfria Diciembre
 EJEMPLO DE INDUCCION CON
MIDAZOLAM
MANEJO VIA SC (inicio de acción 10- MANEJO VIA EV (inicio de acción 5min)
15min)
▶ DI (2,5-5mg): 2,5mg cada 4hrs (15mg/d) ▶ DI (1,5-3,5mg): 2,5mg en bolo lento y se repite
cada 5 min hasta sedación deseada
▶ DR: 2,5mg
Luego de 3 dosis de 2,5mg alcanza objetivo
▶ Control a las 24hrs: 4 rescates (10mg/d)  DI: 7,5 X 6 = 45mg en infusion contiua IV de
24hrs
▶ DDT: DI (15mg) + DR (10mg)= 25mg
 DR: 7,5mg
▶ DD = 25mg  infusion continua SC de ▶ Control de 24hrs: 3 rescates (22.5mg)
24hr
▶ DDT: DI (45mg) + DR (22.5mg) = 67,5mg
 5mg c/5hrs ó 4mg c/4
▶ DR (1/6 DD): ▶ DD = 67mg  infusión continua IV de 24hr
Dosis de indución: DI Dosis de
4mg
rescate: DR Dosis Diaria total: DDT
Dosis Diaria: DD

▶ DR (1/6 DD): 6mg

ERRORES MAS FRECUENTES DE LA SEDACIÓN PALIATIVA
EN LA AGONÍA
 ASPECTOS ÉTICOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El estándar mínimo de
información debe contemplar lo siguiente:

1. Nivel de sedación: ligera, profunda.

2. Tipo de sedación: reversible,
irreversible
3. Las razones técnicas que motivan la
sedación.
No existe evidencia que la administración de sedación proporcional acorte la vida,
ya que varios estudios retrospectivos no mostraron diferencias en la supervivencia
entre los pacientes sedados y no sedados en las últimas semanas de vida
Maltoni et al. 2012 Barathi et al 2013
 ASPECTOS ÉTICOS

Doctrina del doble efecto. ELEMENTOS El doble efecto

intenta señalar qué
• El acto tiene que ser bueno, o al menos indiferente.
relación hay entre el
• Los efectos buenos y malos se siguen inmediata y acto intencional y
simultáneamente del acto. Es decir, que no se puede obtener el
bueno por medio del malo [simultaneidad]. sus consecuencias,
• Se busca sólo el bueno –aliviar el dolor– y se tolera el malo –la para deducir si estas
muerte; [intencionalidad]. pueden ser
•Tiene que existir cierta proporción entre el efecto aceptables.
bueno querido y el malo [proporcionalidad].
Krakauer EL, Penson RT, Truog RD, King LA, Chabner BA, Lynch TJ J. Sedation for
intractable distress of a dying patient: Acute palliative care and the principle of
double effect. Oncologist. 2000;5(1):53-62.
 SEDACIÓN PALIATIVA VS
EUTANASIA
Sedación paliativa Eutanasia
Intención Alivio del sufrimiento causado por un síntoma Muerte del paciente por inyección letal
refractario a través de una disminución total o
parcial del estado de conciencia

Indicación Síntoma refractario Solicitud del paciente

Procedimiento Procedimiento individualizado y monitorizado Dosis estándar de fármaco (como
con fármacos titulados a la dosis mínima neuromusculares y barbitúricos) con protocolos
efectiva fijos preestablecidos

Tiempo Procedimiento modificado y ajustado sobre la Procedimiento termina con el acto mismo.
base de la observación
Éxito Alivio del sufrimiento lo más rápido posible La muerte del paciente lo más rápido posible