FIGO GOOD PRACTICE

RECOMMENDATIONS ON SURGICAL
TECHNIQUES
TO IMPROVE SAFETY AND REDUCE
COMPLICATIONS DURING CESAREAN
DELIVERY

Aldo Alexis Hernández García R2 GyO

Introducción

■ Cesárea  Cuando los riesgos del parto vaginal superan

los de una cesárea
■ No existe una técnica estándar

6% 1990
19 % 2014
Premedicación

■ Profilaxis antibiótica (60 min pre)

– Cefalosporina 1ra Gen (Cefazolina 1 – 3 gr)
– Alergia  Eritromicina 1 gr
■ Antiácido (30 min pre)
■ Antiemético (60 min pre)
Lista de verificación cirugía
segura

■ Se debe respetar la lista de la OMS

Preparación de la
Piel
■ Limpiar a base de clorhexidina y alcohol
■ Espere al menos 3 minutos antes de
comenzar la incisión en la piel
■ La preparación de la piel con povidona
yodada puede considerarse una buena
alternativa cuando la cirugía no puede
retrasarse.
Preparación Vaginal

■ La irrigación vaginal inmediatamente antes de la cesárea

reduce el riesgo de endometritis posoperatoria.
■ Pacientes en trabajo de parto y/o rotura de membranas
– Lavado gluconato de clorhexidina al 4 % durante 30
segundos (tres pasadas) reduce el riesgo de infección
del sitio quirúrgico, y en particular la endometritis.
Campos no adhesivos

■ Campos adhesivos se asocian con mayor riesgo de

infección
Pared abdominal: Incisión en piel

■ Transversal:
– Menos dolor posoperatorio
– Mayor resistencia de la herida
– Mejores resultados cosméticos
■ Vertical:
– Entrada más rápida
– Menos sangrado y lesión nerviosa
– Puede extenderse más fácil si se requiere
 Pared abdominal: Incisión en piel

■ Pfannenstiel vs Joel-Cohen
– 65% menor morbilidad
– 45% menor requerimiento
analgésico
– Menos tiempo
– Menor pérdida de sangre
■ Bisturí vs Electrocauterio
 Pared abdominal: Capa de tejido
subcutáneo
■ La disección roma, en comparación con la disección
cortante, puede reducir las posibilidades de lesión de los
vasos sanguíneos y sangrado.
■ Incisión en el tejido en los tres centímetros más mediales
y luego esta abertura se extiende manualmente hacia los
lados con los dedos.
■ Recomendación: Disección roma

Prolapso de órganos pélvicos. Australia Jelovsek JE, Maher C, Barber MD ENTONCES Revista de la Sociedad Española de Oncología. 2007;369(9566):1027.
Pared abdominal: Fascia

■ Incisión Transversal medial con el bisturí

■ Extender lateralmente con tijeras o roma
Pared abdominal: Músculos
rectos
■ Separar de forma roma
■ Evitar sección transversal de los músculos
Pared abdominal: Apertura del
peritoneo
■ El abordaje de Joel-Cohen recomienda que se utilicen los
dedos para abrir romamente el peritoneo a fin de
minimizar el riesgo de lesión inadvertida al intestino, la
vejiga u otros órganos que puedan estar adheridos a la
superficie subyacente
■ Una técnica con tijeras también es aceptable si se tiene
cuidado de excluir las vísceras adheridas
 Procedimientos
Intraabdominales: Elección de
separadores
■ La evidencia publicada no respalda el uso de un retractor
especial.
Procedimientos Intraabdominales:
Colgajo vesical
■ No realizar este procedimiento no aumentó los resultados
adversos a corto plazo (lesión de la vejiga, pérdida de sangre,
duración de la hospitalización)
■ Redujo el intervalo entre la incisión y el parto en 1,3 minutos.
■ No se recomienda desarrollar un colgajo en una cesarea de
emergencia del segmento inferior
Procedimientos
Intraabdominales: Histerotomía
■ la incisión debe ser lo suficientemente grande para
permitir un parto atraumático del feto
■ Factores a tener en cuenta:
– Posición, tamaño y localización del feto
– Localización de la placenta
– Presencia y localización de leiomiomas
– Características del segmento uterino inferior.
Procedimientos
Intraabdominales: Histerotomía -
Transversal
■ La incisión transversal se realiza a lo largo del segmento
uterino inferior (es decir, incisiones Monro Kerr o Kerr).
■ Menor pérdida de sangra
■ Reaproximación más fácil
■ Menor riesgo de ruptura uterina
Procedimientos
Intraabdominales: Histerotomía –
Verticales
■ Dos tipos:
– Vertical baja
– Clásica
■ Problema: extensión al fondo uterino y/o
inferiormente a vejiga, cuello uterino o
vagina.
■ Clásica -> Riesgo ruptura 4 – 9%
■ Vertical baja -> Riesgo ruptura 0.2-1.5%
■ Indicación:
– Vejiga extremadamente adherente
– Patología uterinas (Leiomioma, placenta
previa)
– Feto grande, prematuro, transverso dorso
Procedimientos
Intraabdominales: Histerotomía –
extensión
■ La incisión de histerotomía se
extiende utilizando una expansión
roma con los dedos del cirujano.
■ Roma: más rápida, menos riesgo de
traumatismo
■ Estudio aleatorizado:
– Incidencia de hemorragia y
necesidad de transfusión mayor
en grupo cortante.
■ La incisión uterina debe ser ≥10 cm
Extracción fetal

■ Objetivo: extraerlo rápido y

atraumático.
■ La mano dominante del obstetra se
inserta a través de la incisión de la
histerotomía y los dedos se colocan
alrededor de la curvatura de la cabeza
para hacer palanca y levantar sin
flexionar demasiado la muñeca.
■ Utilizando los dedos y la palma, se
eleva suavemente la cabeza en un
plano horizontal y se flexiona para
llevar el occipucio hacia la histerotomía
abierta, y luego se extiende y se guía a
Extracción fetal

■ Una vez que la cabeza fetal está en

posición para ser extendida y
expulsada, este movimiento es
asistido por una presión
transabdominal sobre el fondo
uterino con la otra mano o con un
asistente
■ Luego se liberan los hombros
mediante una tracción suave para
guiar uno y luego el otro a través de
la histerotomía.
■ El resto del cuerpo debería seguir el
Pinzamiento

■ Pinzamiento se retrasa 30 a 60 segundos

■ La pérdida de sangre materna y la incidencia de hemorragia
posparto no aumenta.
■ Se recomienda a menos que se requiera la reanimación
inmediata.
Extracción de placenta.

■ Extracción manual en comparación con la expulsión espontánea

de la placenta resultó en una mayor tasa de endometritis
posoperatoria

Cambio de guantes
■ Cambio de guantes después de la expulsión de la placenta redujo
las infecciones de herida en 60%
Limpieza de cavidad

■ En un ensayo aleatorizado, omitir la limpieza no tuvo un efecto

significativo en la incidencia de complicaciones. Este paso puede
omitirse.

Dilatación mecánica de cérvix

■ Un metaanálisis determinó que la dilatación no redujo la
morbilidad posoperatoria.
Prevención de hemorragia

■ Masaje uterino
■ Oxitocina
– Cesárea electiva
■ Bolo 0.3 a 1 UI Oxitocina durante 1 minuto
■ Infusión 5 a 10 UI Oxitocina durante 4 hrs
– Cesárea emergencia
■ Bolo 3 UI Oxitocina durante 1 minuto
■ Infusión 5 a 10 UI Oxitocina durante 4 hrs.
Cierre uterino: Exteriorizar útero

■ Mejora la exposición y facilita el cierre

■ De acuerdo a circunstancias clínicas individuales.
■ Se recomienda a los profesionales de la salud suturar el útero en
la cavidad abdominal, ya que la exteriorización no siempre es
posible debido a las adherencias.
 Cierre uterino: Capa endometrial
■ La formación de istmocele aumentan el riesgo de resultados
adversos:
– Dismenorrea
– Acretismo placentario
– Dehiscencia/ruptura uterina

■ Excluir capa
endometrial
– Tasa de
istmocele 6
veces mayor
en aquellas
que incluyen
endometrio
Cierre uterino: Agujas

■ Agujas romas  Resultados similares con agujas afiladas

■ Agujas romas  Más seguras para el cirujano

Cierre uterino: material de sutura

■ Las suturas recubiertas con compuestos antimicrobianos pueden
redurcir las tasas de infección del sitio quirúrgico.
■ Se utiliza: Monocryl, vicryl (absorción retardada)
Cierre uterino: Una o dos capas

■ Cierre de una sola capa cuando se realiza un procedimiento de

anticoncepción permanente al mismo tiempo ahorra tiempo y el
riesgo de ruptura uterina en un embarazo posterior no es un
problema.
■ Puede ser necesario un cierre de doble capa (o incluso triple)
cuando el miometrio es grueso
■ Dados los datos disponibles, se acepta clínicamente una técnica
de cierre de una o dos capas.
Cierre pared abdominal

■ Antes de cerrar:
– Inspeccionar cavidad abdominal para asegurar hemostasia
– Revisar incisión uterina
– Abultamiento de ligamento ancho con signos de hemorragia
retroperitoneal.
■ No se recomienda cierre de peritoneo visceral o parietal
Cierre pared abdominal: Fascia

■ Cierre de fascia proporciona la mayor fuerza de la herida

■ Evitar demasiada tensión.
■ Cierre:
– Técnica continua  A 1 cm del borde y 1 cm de separación.
– Sutura no rápida absorción
Cierre pared abdominal: Tejido
subcutáneo
■ Beneficia sólo a algunas.
■ Cierre con suturas interrumpidas solo si tiene espesor > 2 cm
■ Cierre con sutura de la capa adiposa subcutánea en la cesárea
disminuyó el riesgo de ruptura posterior de la herida
Cierre pared abdominal: Piel

■ Los pacientes cuyas incisiones se cerraron con sutura absorbible

tuvieron menos complicaciones de la herida que con grapas.
■ La colocación de la sutura tomó 7 minutos más que el cierre con
grapas
■ Se deben utilizar suturas de nailon interrumpidas si no se dispone
de poliglecaprona o poliglactina, con la desventaja de que las
suturas deben retirarse generalmente el día 7.
Cierre pared abdominal: Gasas

■ Evidencia disponible no respaldaba una recomendación para

ningún tipo particular de apósito para heridas ni si cubrir las
heridas quirúrgicas reducía el riesgo de infección.
Procedimientos innecesarios

■ Drenajes
– No se encontraron diferencias en el riesgo de infecicon de
herida
– No confiere beneficio
■ Reaproximación de músculos
– Aumentó el dolor posoperatorio inmediato
– Sin diferencias en el tiempo operatorio