NEURO VIH Dr Francisco

Linares
Infectologo
UCV
Las infecciones del SNC en pacientes con
VIH son las 2das mas frecuentes después
de las respiratorias:

Clasificación

Efectos 1rios del VIH sobre

el SNC

Complicaciones 2rias
IO,Masas,EVV

Mielopatias
 Efectos 1rios del VIH en el SNC

 El VIH puede llegar

El VIH al SNC por 4
mecanismos:
invade el
SNC en
etapas  Macrofagos
infectados(caballo
tempranas de troya)
 Paso libre del virus
de la  Liberacion del virus
infección por cels
endoteliales
(SRA)  Cels CD4 infectadas
q cruzan BHE y
liberan CTK
proinflamt
Celulas  El virus se puede
invadidas: encontrar en LCR

astrocitos
oligodendrocit
Eventos 1rios del VIH sobre el SNC:

Aguda: Durante la primoinfeccion del

VIH

Crónica: En fases avanzadas de la

enfermedad(SIDA)
 Fase Aguda del efecto 1rio del VIH
sobre el SNC

Solamente el 12-17% de los pacientes sintomáticos de primo infección

VIH tienen manifestaciones neurológicas, incluyendo: meningoencefalitis
o meningitis aséptica, neuropatía periférica, radiculopatía y síndrome de
Guillain-Barré .
Encefalitis: Infiltración de macrófagos,,nódulos microgliales,
células gigantes multinucleadas, disminución de neuronas en el
hipocampo,ganglios basales,palidez de la mielina, frecuentemente
asintomática y es un Dg histopatologico

Newton PJ, Newsholme W, Brink NS, Manji H, Williams IG, Miller RF..
Acute meningoencephalitis and meningitis due to primary HIV infection..
BMJ, 325 (2002), pp. 1225-7
Las manifestaciones neurológicas de la infección
aguda por VIH son variables , entre las cuales la
encefalitis y la afectación cerebelosa son inusuales.

La encefalitis aguda por VIH puede tener un

desenlace fatal, se ha descrito una buena
recuperación en los pocos casos reportados de
afectación cerebelosa en SRA

Holroyd KB, Vishnevetsky A, Srinivasan M, Saylor D. Neurologic

complications of acute HIV infection. Curr Treat Options Infect Dis [Internet].
2020; 12(3): 227-242
 Efectos 1rios del VIH sobre el SNC en fase
crónica

Encefalopatía (Desordenes Neurocognitivos asociados al VIH)

Cambios degenerativos:Trastornos de la
marcha,bradilalia,lentitud de movimientos corporales, trastornos
del equilibrio.

Se caracteriza por deterioro motor y cognitivo progresivo

en pacientes con estadios avanzados de SIDA.

Se trata de un síndrome neurodegenerativo que

tiene lugar por la acción propia del VIH sobre el
SNC, dando lugar a desmielinización y gliosis.
 Estudios han demostrado que las proteínas Vpr
y Tat del virus del SIDA son altamente
neurotóxicas, pues provocan una apoptosis
neuronal y significativas y puede ser uno de los
mecanismos moleculares de la encefalopatía
inducida por este virus

Barak O, Goshin I, Benhur T, Weidenfild J, Taylor AN, Yirmiya R.

Involvement of brains cytokines in the neurobehavioral disturbances
induced by HIV-1glycoproteins 120. Brains Res. 2002;933 (2):98-
108.
• Clasificación de los DNCAS (HAND)
Afección NC asintomatica:daño cognitivo subclínico

Desorden NC menor:trastorno cognitivo leve que

afecta la actividad de todos los dias

VIH asociada a Demencia: disminución significativa

en la cognición y un daño funcional que afecta la rutina
diaria
 HAND

Daño neuronal indirecto por la microglia y

sustancias neurotoxicas

Triada Clasica: deterioro de la memoria,

depresión y lentitud psicomotora

En etapas avanzadas hay signos

piramidales y extrapiramidales,maniacos y
psicosis

Diagnostico por clinica,TAC o RM y

exclusión de IO
 Hallazgos
radiológicos:
TAC:atrofia
importante,lesiones
hipodensas en sust blanca
sin efecto de masa ni realce
y simétricas

RM : atrofia cortical y
subcortical,hiperintensas en
la sust blanca en T2.En T1
pueden ser isointensas
el TARGA puede resultar en
una estabilizacion de las
lesiones en sust blanca

Espectroscopia:inespecifica:d
ismin de NAA,aumento de
colina y mioinositol
• Infecciones Oportunistas

Neurotoxoplasmosis
Neurocriptococosis
LMP
Neurotuberculosis
CMV
Neurosifilis,Neurocisticercosis
Otras micosis cerebrales (Aspergilus)
Encefalomielitis AIM
Encefalitis por Chagas
Meningitis Ag
 Infecciones Oportunistas
Toxoplasmosis cerebral

 Es la neuroinfeccion mas
frecuente en pacientes con SIDA.

 Puede producir masas múltiples y

mas raramente únicas localizadas
en unión cortico-
subcortical,ganglios basales,
tálamo y menos frec tronco del
encefalo.

 Puede producir una encefalitis

necrotizante
Reactivación de infección
controlada,latente

CD4 < de 100

A. Manifestaciones generales.

1. Cefalea.
2. Fiebre.
3. Deterioro de la conciencia
(confusión mental, letargia).
4. Trastornos cognitivos y
conductuales.

B. Manifestaciones focales.

1. Focalidad motora (mono o

hemiparesia)
2. Convulsiones focales.
3. Parálisis pares craneales.
4. Ataxia.
5. Trastornos cerebelosos.
6. Trastornos sensoriales.
7. Ceguera cortical.
8. Neuropatía periférica.
Hallazgos
imagenológicos:

La TAC en alrededor del

80% de los pacientes
permitirá identificar
lesiones hipodensas que
se realzan con el
contraste y que generan
un efecto de masa a
nivel de los ganglios
basales, tálamo y unión
cortico medular;

Estas lesiones pueden

ser excéntricas con el
clásico signo de la diana,
la cual es una lesión que
tiene un realce en forma
de anillo.
RM: T1: SC: T1: hipointensa con efecto de
masa
T1 CC: realce nod o en diana.
Espectroscopia de RM: de lípidos y
lactato
Espectroscopia de RM: de lipidos y lactato y
aplanamiento de NAA (n-acetil-aspartato)
Diagnostico y Tratamiento
Profilaxis 1ria y 2ria

Diagnostico radiológico
IgM,IgG ayudan en el Dg pero su negatividad no excluye aunque hace el diagnostico
dudoso

TTO:pirimetamina(dosis de carga 100-200mg y despues 75-100 mg al dia

acompañada siempre de acido folinico) –sulfa:6-8 grs/d
o Clindamicina (900)mlgs c/6 h iv)-tms
Otros:claritromicina,azitromicina,atovacuona
tto x 6 semanas con mejoria a los 10-14 dias
Estudios recientes confirman superioridad del tto con tsm sobre la pirimetamina
Profilaxis 2ria con tms o clindamicina hasta CD4 por encima de 200 cels por mas de
6 meses
Dco diferencial en paises pobres es tuberculoma y en paises de ricos es linfoma

Vidal JE. HIV-related cerebral toxoplasmosis

revisited: current concepts and controversies
of an old disease. J Int Assoc Provid AIDS
Care 2019;18:2325958219867315. doi:10.1177/
 Neurocriptococosis
 FR CD4 < 100 cels
 La Patogenia es diseminación hematógena de un
foco pulmonar
 Puede ser meningitis crónica( mas frecuente)
 O parenquimatosa (criptococomas,seudoquistes
gelatinosos)
 La infección del sistema nervioso central
(SNC) es la forma de presentación más
frecuente y grave.

 En la mayoría de los casos, cursa como una

meningitis subaguda o crónica
caracterizada por cefalea, náuseas,
vómitos, fiebre, alteración de la conciencia,
signos de HIC y signos meníngeos.

 Pueden existir signos neurológicos focales

dados por la presencia de criptococomas o
por vasculitis.
 La infección puede ser diseminada, afectando a otros
órganos, especialmente en pacientes con sida.

 Le siguen el compromiso pulmonar, puerta de entrada

de la infección,

 y con mucha menor frecuencia, la afectación de la

piel, ganglios y de prácticamente cualquier otro
órgano.
 Radiología
 En meningitis la TAC
poco relevante,en su
mayoria En RMN CC: realce leptomeningeo
normales,signos de
edema cerebral
Criptococomas-Quistes
Criptococom
as (raros)
ganglios de
la
base,talamo,
cerebelo con
edema
El espacio
perivascula
r dilatado
puede
fusionarse
y formar
pseudoquis
tes
gelatinosos
que tienden
a dar una
apariencia
de "burbuja
de jabón".
 Diagnostico y tto:

Clínica de meningitis crónica

PL:linfocitosis con hiperproteinorraquia
Ag criptococo
tinta china
. tto: Anfotericina B +flucitocina
Anfotericina B + fluconazol altas dosis (1200 mlgs)
fluconazol vo
Tratamiento de inducción (recomendación del 2022)

El esquema terapéutico de elección para personas con meningitis criptocócica

comprende una dosis única alta de amfotericina B liposomal (10 mg/kg) en 2h y 14 días
de flucitosina (100 mg/kg/día QID) y fluconazol (1200 mg/día en adultos )

Recomendación firme; evidencia de certeza moderada en el caso de adultos

Si la amfotericina B liposomal no está disponible:

Siete días de desoxicolato de amfotericina B (1 mg/kg/día) y flucitosina (100 mg/kg/día,
QID), seguido por siete días de fluconazol (1200 mg/día en adultos)

Si ninguna presentación de amfotericina está disponible:

Catorce días de fluconazol (1200 mg/día en adultos; y flucitosina (100 mg/kg/día,
dividida en cuatro dosis al día).

Si la flucitosina no está disponible:

Catorce días de amfotericina B liposomal (3–4 mg/kg/día) y fluconazol (1200 mg/día en
adultos

Si la amfotericina B liposomal y la flucitosina no están disponibles:

Catorce días de desoxicolato de amfotericina B (1 mg/kg/día) y fluconazol (1200
mg/día en adultos

Recomendación firme; evidencia de

certeza moderada
Las recomendaciones de la OMS del 2018 para las fases de
consolidación y mantenimiento del tratamiento de la criptococosis no
han cambiado .

Tratamiento de consolidación (recomendación del 2018)

Recomendación
Se recomienda administrar fluconazol (800 mg/día por 8 semanas)

Tratamiento de mantenimiento (recomendación del 2018)

Se recomienda administrar fluconazol (200 mg/día en adultos)
durante la fase de mantenimiento hasta obtener la reconstitución
inmunitaria (linfocitos CD4 > 200 mm3) y la supresión de la carga
viral con el tratamiento antirretroviral (TAR).
 LMP

Proceso de desmielinizacion por reactivación del virus JC (polioma virus) en oligodendrocitos.

Enfermedad de la infancia que se queda latente riñones,MO y tejido linfoide y por

reactivación desde donde se produce viremia que llega al SNC,

Deterioro neurológico progresivo,alteraciones cognitivas.

Los lóbulos frontal, parietal y occipital,

junto con el cuerpo calloso, emergen como
sitios prominentes de afectación en la
carga de la enfermedad

E. Grebenciucova, J.R. Berger.

Progressive multifocal leukoencephalopathy.
Neurol Clin., 36 (2018), pp. 739-750
Síntomas
Los síntomas pueden incluir
cualquiera de los siguientes:

 Pérdida de la coordinación, torpeza

 Pérdida de la habilidad del lenguaje
(afasia)
 Pérdida de la memoria
 Problemas de visión
 Debilidad en piernas y brazos que
empeora
 Cambios de personalidad
 Ataxia si hay compromiso cerebelar
 Trastornos de focalización de acuerdo al
area cerebral comprometida.Hay tanto
alteraciones motoras y sensitivas.

Localizacion:asimetricas: mas frecuentes en

areas frontales y parietooccipitales,fosa
posterior( pedunculos cerebelosos medios).

Se describen 2 formas: clásica e

inflamatoria
 Radiología
 TAC: SC: zonas focales y asimétricas
hipodensas.

 RMCC: T1: hipointensas

 Flair: hiperintensas
 T2: hiperintensas
 No realzan con el contraste
En Tc craneal se visualizan extensas lesiones focales bilaterales asimétricas
hipodensas periventriculares y en sustancia blanca subcortical, que no producen
efecto masa (TC). Se completa estudio con RM visualizando en secuencias pT1
extensas lesiones desmielinizantes hipointensas(pT1) que no realzan tras
administrar contraste (pT1+c), hiperintensas en pT2 y FLAIR con afectación del
esplenio del cuerpo calloso (FLAIR) y con brillo en anillo en DWI (D), lo que
sugiere el diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva confirmado
Pueden ser únicas o múltiples.
En la LMP inflamatoria puede haber efecto
de masa,con realce hiperintenso leve.
Difucion:restriccion en lesiones activas
Espectroscopia de RM:
inespecifica:<NAA,aumento de colina y
lípidos y lactato
Se observa una extensa
área patológica frontal
anterior del lado
izquierdo, con efecto de
masa y edema en (a) la
secuencia FLAIR, y (b) el
patrón clásico en la
difusión con el halo de
alta señal y el centro
hipointenso.

En la espectroscopia se
manifiesta un patrón
pseudotumoral dado por
el descenso del N-acetil-
aspartato y un aumento
de la colina, con una
presencia muy
significativa de lactatos

la perfusión muestra un
bajo volumen sanguíneo
cerebral.
Resonancia magnética craneal,
secuencia T2 de un paciente
con leucoencefalopatía
multifocal progresiva.
Afectación cerebelosa bilateral
y de bulbo raquídeo. Original.

. Resonancia magnética de cortes transversales; se

observan imágenes hiperintensas que comprometen la
sustancia blanca
 Diagnostico
Clínico
Radiológico
PCR para virus JC en LCR

El análisis de LCR que es otro pilar fundamental, presenta también

una gran variabilidad en su perfil de análisis, de acuerdo con la cual
hasta el 70 % de los casos puede tener valores normales; por lo
general, la celularidad no sobrepasará las 20 células en relación con
el estado de inmunocompromiso presente en los pacientes.

Bx
Zhai S, Brew BJ. Progressive multifocal leukoencephalopathy. Handb
Clin Neurol. 2018;152:123-37. doi: 10.1016/B978-0-444-63849-
Tratamiento: solo TARGA
6.00010-4.
 Tratamientos estudiados :Pembrolizumab

Cortese I, Muranski P, Enose-Akahata J, et al.

Pembrolizumab treatment for progressive multifocal
leukoencephalopathy. N Engl J Med 2019;380(17):1597-
1605. doi:10.1056/ NEJMoa1815039

Actualmente se estudia el brincidofovir como una opción de

tratamiento para el virus JC debido a su capacidad para
suprimirlo al inhibir la replicación del ADN viral.

En caso de LMP como SRI se debe usar

esteroides

Pavlovic, D., Patera, A.C., Nyberg, F. et al. (2015). Progressive multifocal leukoencephalopathy:
current treatment options and future perspectives. Ther. Adv. Neurol. Disord. 8: 255–273
 Neurotuberculosis
 Puede producirse la afectación del SNC por via
hematógena desde un foco pulmonar o como inf
local.

 Tipos de TBC del SNC:

 Meningitis
 tuberculomas
 abscesos tuberculosos
 TBC miliar cerebral
 Infarto Cerebral por trombosis
Meningitis TBC en SIDA

Mas frecuente en cisternas de la

base,cerca del Polígono de Willis

La mortalidad es del 15-40%, a pesar del

tratamiento adecuado

Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B, Tiouiri H, Zouiten F,

Ghoubantini A, et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI
contribution to the diagnosis in 29 patients. Int J Infect Dis.
2006;10:372-7.
 Estudio directo con tinción Ziehl
Clínica: Neelsen (+) en 30 % para Bacilos
Acido Alcohol resistentes
subaguda o
cronica:cefalea, • Cultivo en medio Lowenstein
fiebre,convulcio Jensen: resultados de 4-6
semanas (+) en 80%
nes,trastornos
visuales, • Cultivo en medios líquidos
déficits (BACTEC) más sensible y más
rápido.
orgánicos
• Determinación ADA en LCR :
Limite de corte > 10

• PCR para BK en LCR: altamente

especifico , baja sensibilidad,
tiene un alto porcentaje de falsos
negativos por lo que un resultado
(-) no descarta el diagnostico.
Neuroimágen:

Refuerzo meníngeo en cisternas

basales o en convexidad cerebral

Aracnoiditis

Tuberculomas

Infartos cerebrales: elemento tardío

- Hidrocefalia

< 30% puede presentar TC Cráneo

normal.
 Radiología

Pueden ser normales.

Realce Leptomeningeo en TAC y RM CC
Los tuberculomas supratentoriales únicos o múltiples
 Resonancia magnética nuclear (RMN) con
Tomografía computarizada (TC) craneal, múltiples
donde se tuberculomas, junto con zonas de isquemia
observa un importante edema cerebral en ganglios basales,
con herniación transtentorial.
mesencéfalo y protuberancia.
Imágenes compatibles con
tuberculomas en contexto de
meningitis tuberculosa .
Tuberculomas con centro caseoso que simulan
neurocisticercosis
El DG se realizo por BK de esputo por TBC pulmonar
TBC cerebral miliar
> de 3 cm,unicos y
multitabicados
Absceso
cerebral
tuberculoso
Absceso
tbc
Espectr
oscopia
Pico de
lipidos
 Espectroscopia por RM

Absceso TBC Aumento de lípidos y

lactato

Absceso piogeno Aumento de aa,succinato

y acetato

Absceso fungico Aumento de trehalosa, aa

y lipidos

Tuberculoma Disminucion de N-acetil-

aspartato
Se destaca la importancia de inicio de
terapia antirretroviral, ya que el comienzo
precoz disminuye la mortalidad, se estima
un tiempo apropiado para su inicio luego
de 4 a 8 semanas de inicio de tratamiento
antiTB en el caso de tuberculosis con
compromiso meníngeo por el particular
riesgo de SIRI
 Neurocitomegalovirus
Polirradiculopatia Progresiva:Al principio parestesias en MIs y region sacra
Dolor radicular (area de cola de caballo)
Paraparesia arreflexica con o sin retención urinaria
Perdida sensitiva ascendente
No hay espasticidad o hipereflexia
LCR:aumento de neutrofilos y proteinas con baja en glucorraquia
Dco por ADN del CMV
TTO: ganciclovir IV o Valganciclovir VO

Puede coincidir con:

Retinitis:trastornos de vision:borrosa
Ventriculitis,encefalitis,mielitis
Periventriculitis por CMV/VIH
Neurosifilis
Otro destacado agente causal de infección es la
bacteria Treponema pallidum, que a nivel del
SNC puede existir de forma sintomática o no
con niveles diferenciados de afección que se
pueden clasificar en: meníngea,
parenquimatosa y gomatosa.
meningovascular,

También Mielitis T
La neurosífilis se puede clasificar en formas tempranas y tardías. Las
formas tempranas involucran el líquido cefalorraquídeo, las
meninges y la vasculatura. Las formas tardías involucran el
parénquima de la médula y el encéfalo.

Tempranas:Neurosifilis asintomatica
Meningitis Ag sintomatica (1er año mas frec)
Meningo-mielitis con polirradiculopatia
Sifilis Ocular y Otosifilis (uveitis,neuritis del NO)
Sifilis Meningovascular (ECV tipo isq en ind
jovenes)hasta 7 años despues

Tardia: Paresia Generalizada (demencia progresiva)10-25 años

Tabes Dorsal (ataxia,dolores lancinantes en espalda,alt
pupilares)
Meningitis Aguda en pacientes VIH:

Si bien la inmunidad Innata no se altera

hasta en fases del SIDA puede cursar las
meningitis con Sepsis en esta fase
( SIDA).Ampliar la cobertura para
Pseudomona y Listeria
Biopsia cerebral (Giemsa,
x400): amastigotes
intracelulares y libres;
tripomastigotes en
parénquima
cerebral.Chagas
Neuroplasias: LPSNC

Es el neo mas frecuente en SNC de pacientes VIH.

Es un Linfoma NH de cels B que se transforman por infección de VEB.

Riesgo:CD4 < de 50 cels.

Clinica:fiebre,cefalea,confucion,trastornos de personalidad,deficits
neurologicos,convulciones

Progresion rápida
Radiología: Unica mas frecuente y < frec
múltiples.

Hipercaptantes en localización
periventricular ,ganglios basales,cuerpo
calloso con efecto de masa y
edema.Realce solido o periférico.
Hiperdenso en TAC o RM.
Puede involucionar con esteroides

Espectroscopia:aumento del pico de

colina
Tang YZ, Booth TC, Bhogal P, et al. Imaging of primary central nervous system
lymphoma. Clin Radiol 2011;66(8):768-777. doi:10.1016/j. crad.2011.03.006
 Aspecto
en bola de
nieve
Dg definit
Anato-pat
LCR por
PCR:VEB
 Pico de
colina
que lo
diferencia
de la
toxoplsm
que es
bajo
Es + para
el SPECT
de
positrones
con talium
201
A dif de la
toxoplsam
osis que
es
negativo
 Diagnostico Diferencial entre Tox y
LP

Toxoplasma Linfoma
Nro de lesiones Multiples Unica y < frec
Múltiples
Localizacion Ganglios Periventricular
Basales,Talamo Subependimari
Unin sust a
blanca/gris
Realce Anillo Homogeneo o
realce en anillo
grueso
Espectroscopia Reduccion en Aumento en
pico de colina pico de colina
Difusión Variable Restriccion
Otras Hemorragia No hay
previa al tto hemorraga
Patologia Espectroscopia
Toxoplsm Dism de NAA,aumen lip
y lactatos
Criptococ Aumen de trehalosa,aa
y lipidos
LMP Aumen de colina y
lactatos y dism de NAA
TBC mening Aumen de lip y lactato
Tuberculoma Dismin de NAA
LPSNC Aumen de colina
Eventos neurovasculares:

Eventos Isquémicos (+ frec) y Eventos

Hemorrágicos,

Causas: embolias,vasculitis,inf por VVZ,TBC o el

propio VIH,hipercoagulabilidad, neos o abuso de
drogas

Dg:RM,angiografias (Dg diferencial es un reto)

Clínica y tto:igual q pacientes no VIH