RUBN D. AVELLANEDA HURTADO Cd.

:66406520

Dr. ALONSO LAGO

CIRUGA GENERAL UNIBOYAC 2011

Es una membrana serosa que recubre parnquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torcica. Recubrimiento mesotelial que contiene cada hemitrax y se invagina en el hilio pulmonar para extenderse sobre el pulmn para conformar

PLEURA PARIETAL
P. P. COSTAL

PLEURA VISCERAL

P. P. DIAFRAGMATICA P. P. MEDIASTINICA

Espacio virtual cerrado:

CAVIDAD O ESPACIO PLEURAL

Pequea cantidad de lquido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml). Movimiento mecnico del pulmn. Evita la friccin con los movimientos respiratorios.

Ambas pleuras estn irrigadas desde la circulacin sistmica.

P. P. Costal

Recibe su vascularizacin a travs de ramas de las arterias intercostales. Se sirven de la arteria pericardiofrnica.

P. P. Mediastnica

P. P. Diafragmtica

De las arterias frnicas superior y msculo-frnicas.

El retorno venoso es diferente ya que los capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares.

INERVACIN:
PLEURA PARIETAL
La integra una red de fibras somticas, simpticas y parasimpticas.

Slo las pleuras costal y diafragmtica reciben nervios sensitivos

La irritacin de la superficie parietal induce una sensacin de dolor tipo pleurtico. Nervios Intercostales y Nervio frnico

PLEURA VISCERAL
No tiene terminaciones nerviosas sensitivas

DRENAJE LINFTICO:
La circulacin linftica va a ser la que tenga un papel primordial en la absorcin de lquidos, clulas y partculas del espacio pleural.

El drenaje linftico de ambas superficies es diferente: SISTEMA LINFATICO PARIETAL Y VISCERAL

Cualquier acumulacin considerable de lquidos dentro del espacio Pleural.

Cada da ingresan al espacio pleural entre 5 y 10 L de liq mediante filtracin a travs de la microvasculatura que riega la PP (localizada en esencia en las regiones mas altas de la cavidad).

El equilibrio neto de presiones en estos capilares induce un flujo de liquido desde la superficie de la pleura parietal hasta el espacio pleural y el equilibrio neto de las fuerzas en la circulacin pulmonar induce la absorcin a travs de la pleura visceral.

En situaciones normales, existen solo 15 a 20 ml de liquido pleural.

Cualquier alteracin de estas fuerzas puede inducir un desequilibrio y la acumulacin de liquido pleural.

1) Aumento de la presin hidrosttica. (ICC) 2) Descenso de la presin onctica capilar. (HIPOALBUMINEMIA SEVERA) 3) Aumento de la presin negativa del espacio pleural. 4) Aumento de permeabilidad en la microcirculacin. (PX INFLAMATORIOS O NEOPLSICOS) 5)Deterioro del drenaje linftico. (OBSTRUCCIN POR TUMOR, FIBROSIS, RADIACIN) 6) Paso del lquido peritoneal a travs de loslinfticos diafragmticos o por defectos anatmicos en el diafragma.

1) Aumento de las presiones hidrostticas

La Pr. hidrosttica de la pleura parietales de aprox. 30 cm H20, que sumada a la Pr. negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm H2O.

Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulacin pulmonar. ( TRASUDADO )
EJ: * ICC * PERICARDITIS RESTRICTIVAS *TAPONAMIENTO PERICARDICO *SOBRECARGA DE VOLUMNEN

2) Descenso de la presin onctica en la microcirculacin

La Pr. coloidosmtica del plasma es de 34 cm, menos la presin coloidosmtica del espacio pleural de 8 cm, da un efecto neto de 26 cm H20. Es decir, que la Pr. de filtracin es de 9 cm de H2O (35 menos 26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, lo cual favorece la formacin de lquido pleural.
EJ: * SINDROME NEFRTICO * DESNUTRICIN * HEPATOPATAS CRNICAS.

3) Aumento de la presin negativa del espacio pleural

Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Disminucin de la Pr. del espacio pleural.

EJ:

* ATELECTASIA * COLAPSO

4) Aumento de permeabilidad en la microcirculacin

Cuando la pleura est implicada en el proceso patolgico. El aumento de la permeabilidad podra iniciarse a travs de la formacin de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por PMN y MF en el espacio pleural.

EXUDADOS
EJ:

* LAS PLEURESAS INFLAMATORIAS, INFX, NEOPLSICAS E INMUNOLGICAS * PARANEUMNICO, * TUBERCULOSO * TEP * COLAGENOSIS

5) Deterioro del drenaje linftico

Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del DP. El bloqueo linftico puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorcin de lquido.

Es el principal mecanismo de produccin de derrame pleural de origen tumoral

EJ: * TUMORES * BLOQUEO O ROTURA DEL CONDUCTO TORACICO (QUILOTORAX) * SARCOIDOSIS * DERRAME POSTIRRADICACION *Sx UAS AMARILLAS

6) Movimiento de fluido desde el peritoneo

Este se produce a travs de los linfticos diafragmticos y de defectos diafragmticos de pequeo tamao.

EJ: * ASCITIS * OBS. URINARIA * PANCREATITIS

CLASIFICACION

TRASUDADO

EXUDADO

CLASIFICAR EL TIPO DE LIQUIDO

Segn los criterios descritos por Light

A- Cociente protenas pleurales/proteinas sricas >0.5 B- LDH pleural/LDH srica >0.6

C- LDH pleural superior a las dos terceras partes del lmite superior normal de LDH en sangre.
Exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios Trasudativos no cumplirn ningn criterio.

EXUDADOS
Consecuencia de procesos inflamatorios o invasion tumoral a la pleura

Los niveles de pH, glucosa y LDH del lquido definirn el pronstico

Rico en PROTEINA

Liquido turbio, sanguinolento o purulento

TRASUDADOS
Son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica

La anormalidad se origina en otros rganos distintos del pulmn y suelen ser el corazn, hgado o riones.

Liquido claro o color paja Pobre en PROTEINA

UNA CLASIFICACION DEL TIPO DE LIQUIDO PERMITE IDENTIFICAR SU CAUSA

TRASUDADOS

DERRAME PLEURAL DEBIDO A ICC

Causa ms frecuente de derrame pleural

La fisiopatologa se debe al aumento de salida del liquido de los espacios intersticiales pulmonares por la p. visceral. Lo que supera la capacidad de los linfticos de la p. parietal para absorber

Aumento de las presiones hidrostticas

CLINICA

de su disnea habitual, ortopnea, nictura, edemas perifricos y de la presin venosa yugular.

DX
INDICACION DE TORACOCENTESIS

La RX TORAX muestra cardiomegalia, redistribucin vascular, cigos agrandada y lneas B de Kerley. El derrame tiende a ser bilateral levemoderado, de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patologa pericrdica.

A- Si es unilateral masivo B- Si es bilateral y de muy distinto tamao en ambos hemitorax C- Si se acompaa de fiebre o presenta dolor torcico D- Si persiste a pesar del tto x mas de 3 dias E- Derrames uni o bilaterales en ausencia de cardiomegalia. Diurticos y vasodilatadores Pocos pacientes tendrn persistencia de la disnea a pesar del tratamiento diurtico, y en stos podemos realizar toracocentesis teraputica.

TTO

DERRAME PLEURAL DEBIDO A HIDROTORAX HEPATICO

 Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar derrame pleural. La incidencia aumenta si existe ascitis. Algunos pueden tener derrame pleural sin ascitis.

La fisiopatologa se debe al movimiento directo del liquido peritoneal a travs de los orificios del diafragma.

La disminucin de la presin onctica es un factor secundario.

CLINICA

Cirrosis y la ascitis. El derrame pleural es, con frecuencia, grande y puede ocupar gran parte del hemitrax ocasionando disnea importante. Son ms frecuentes en el lado derecho (70%),

DX

Toracocentesis y paracentesis para asegurar el diagnstico: los dos lquidos obtenidos sern trasudados; el nivel de protenas es con frecuencia ms alto en el lquido pleural que en el lquido asctico

TTO

Control de la ascitis (hidrotrax es la extensin del lquido peritoneal a la cavidad torcica) Se inicia con dieta hiposdica y diurticos La toracocentesis teraputica no est indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el lquido pleural se acumula rpidamente.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A SX NEFROTICO

Se debe a una disminucin de la presin onctica plasmtica. Suele ser bilateral leve-moderado y, frecuentemente, intrapulmonar. La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharses(unilateral) asociado con frecuencia a este sndrome (30%).

FISIOPATOLOGIA
* Aumentar el nivel de protenas sricas, ya que existen prdidas de stas por la orina. * Pleurodesis con agentes esclerosantes como la minociclina puede ser considerada en los que estn sintomticos.

* CI: toracocentesis teraputicas

TTO

DERRAME PLEURAL DEBIDO A DIALISIS

PERITONEAL

FISIOPATOLO GIA

Aproximadamente, el 10% de dilisis peritoneales ambulatorias desarrollarn un derrame pleural secundario al movimiento de lquido de dilisis a travs del diafragma, por orificios diafragmticos. La comunicacin suele cerrarse espontneamente.

Aparecen en los cuatro meses del comienzo de CAPD (dilisis peritoneal ambulatoria continua). El lquido pleural se caracteriza por protenas bajas (10gr/l) y escaso nivel de LDH.

TTO

Pleurodesis qumica, inducida por derivados de las tetraciclinas, combinados con cortos periodos de dilisis peritoneal intermitente.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A MIXEDEMA

La mayora de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen concomitantemente derrame pericrdico Cuando se presentan los dos juntos, el lquido pleural es, con frecuencia, un trasudado.

SIN EMBARGO

El derrame pleural aislado unido al mixedema puede ser, sin embargo, un trasudado o un exudado.

Se resuelve con tratamiento hormonal sustitutivo.

Antecedentes de patologa neoplsica renal o de vas urinarias o bien ciruga urolgica reciente.

El olor amoniacal del trasudado

DERRAME PLEURAL DEBIDO A URINOTORAX

relacin creatinina pleural/sric a mayor a 1.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A TEP

 Disnea, sntoma mas comn. INFARTO PULMONAR El lquido pleural puede ser un exudado o un trasudado

Mecanismos fisiopatolgicos responsables de su origen se destacan la obstruccin de los vasos pulmonares y el aumento de permeabilidad de los mismos

ARTERIOGRAFIA PULMONAR Anticoagulacin y tromboliticos

CLINICA

DX Y TTO

si el lquido presente en el intersticio es de isquemia capilar ser un Exudado

Si el lquido del espacio pleural es consecuencia de un aumento de la presin arterial pulmonar Trasudado

Generalmente son trasudados, pero si existe un infarto concomitante cerca de la superficie pleural se detecta un EXUDADO

EXUDADOS

DERRAME PLEURAL
DEBIDO

A NEOPLASIAS

Tipo mas comun de derrame exudativo

CARCINOMA PULMONAR CARCINOMA DE MAMA LINFOMA

DISNEA desproporcional con el tamao del derrame

DX: CITOLOGIA del liquido, TORACOSCOPIA + PLEURODECIS, BIOPSIA, ACIDO HIALURONICO

Derrame neoplasico se tratan sintomaticamente ya que el derrame indica una enfe diseminada y las neoplasias asociadas a derrames no curan con quimioterapia

DERRAME PLEURAL DE ORIGEN PARANEUMONICO

cualquier derrame pleural secundario a neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias

La presencia de liquido pleural libre se demuestra con Rx LATERAL TORCOCENTESIS TERAPEUTICA (>10mm pulmon de la pared)
Liquido pleural licuado
Glucosa <60mg/100cc Pus en espacio pleural

pH<7.20
Gram cultivos +

TTO segn criterios de Light

Derrame paraneumnico complicado se utiliza para aquellos derrames en los que es necesario tubo de toracostomia para su resolucin.

INDICACIONES TUBO DE TORAX

Evolucion en 3 estadios: Estado exudativo, Estado fibropurulento, Estado de organizacin

INDICACIONES TUBO DE TORAX

En TRAUMA: hemotrax, quilotrax, neumotrax Una herida toracoabdominal y profilcticamente en pacientes con fracturas costales o heridas torcicas penetrantes que, deban ser sometidos a presin positiva en la va area.

En NEUMOTRAX ESPONTNEOS, ya sean primarios o secundarios, deben drenarse siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presin positiva en la va area; cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su tamao sea mayor del 20% si el paciente puede observarse, y en los que se observan, cuando radiografas seriadas muestren que est aumentando; en la mayoria de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de toracostoma 6.

En DERRAMES PLEURALES el drenaje mediante tubo estar indicado en presencia de exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias o por un citoqumico sugestivo de serlo) sin importar su etiologa, o en presencia de pus (fase fibrinopurulenta), o cuando se asocian a neumotrax por sospecha de fstula broncopleural.

CUADRO CLINICO
Disminucin de la expansin torcica,
Frmito vocal DISNEA TOS DOLOR PLEURITICO (Punzante, Costal, que se intensifica con la inspiracin profunda) Matidez percutoria. Disminucin del murmullo vesicular.

Hipoventilacin, taquipnea.
Respiracin superficial Menor movilidad del hemitrax Roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la auscultacin.

DIAGNOSTICO
HC ANAMNESIS EF

CRITERIOS DE LIGHT

TECNICAS DE IMAGEN

TORACOCENTESIS CITOLOGIA CITOQUIMICO

ESTUDIOS ADICIONALES

Puncin del espacio pleural para obtener lquido pleural con fines diagnsticos

Para realizarla vamos a precisar: Una aguja metlica (intramuscular) o angiocatter (n 14-16), Llave de 3 pasos, jeringas de 10-20 ml. Los tubos de recogida de muestras.

Se coloca al pcte sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada Auscultar y/o percutir el trax para delimitar el borde superior del derrame y 3 4 cm por debajo de este borde, se encuentran los puntos posibles de puncin, entre la lnea axilar posterior y la vertical que pasa por el vrtice inferior de la escpula, por debajo del ngulo inferior de la escpula, el cual corresponde al sptimo espacio intercostal.

INDICACIONES
Inicialmente la toracocentesis es indicada con un propsito diagnstico para establecer la diferencia entre trasudados y exudados. Derrames clnicamente significativos, con ms de 10 mm de engrosamiento por ecografa o en radiografa de trax en decbito lateral, sin causa conocida. Ante la sospecha de hemotrax o empiema.

CONTRAINDICACIONES:
1. <50.000 plaquetas actividad de protrombina <50%) 2. Mala colaboracin por parte del paciente. 3. ICC, neumonia q mejoren con el tto

COMPLICACIONES:
1. 2. 3. 4. Neumotrax Reacciones vagales Infecciones del espacio pleural Hemorragia

admn de 0.5-1mg de atropina por va SC, 30-45 antes(evitar)

VENTAJAS:
Estudio macroscpico Estudio citolgico Estudio bioqumico Estudio microbiolgico Orientan el diagnstico Orientan el pronstico.

Estudio macroscpico

ASPECTO PURULENTO

Quilotorax

Empiema
ASPECTO LECHOSO

TBC Neoplasia Infarto pulmionar

SEROHEMTAICO

Estudio Bioqumico Niveles de glucosa y el pH del lquido se

TGC
Recuento y contaje de la Protenas celularidad totales y LDH

Lipidos Colesterol

Postero-anterior

Lateral

Util en caso de derrames pequeos, debido a que el lquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateral contra la pleura parietal, que permite su visualizacin

Permite decidir si dara rendimiento la toracentesis cuando esta franja es mayor de 1 cm

Rx LATERAL
Determinar tabicamiento, puesto que el derrame no cambia con la posicin del paciente

Borramiento del ngulo costofrnico, formando el signo del menisco

Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitrax por completo produciendo desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, siendo la mayora de estos de causa neoplsica La Rx PA de trax nos puede demostrar la existencia de derrame pleural tpico con la caracterstica curva de Damoisseau, atpico, subpulmonar y encapsulado

La presencia de nivel hidroareo significa la presencia simultnea de aire en la cavidad pleural (esfago, rbol traqueobronquial, pared torcica, antecedentes de punciones)
.

Derrame pleural izquierdo con desplazamiento contralateral del mediastino.

En proyeccin lateral se observa el tpico borde superior cncavo del derrame pleural libre.

Derrame pleural encapsulado (empiema).

Derrame pleural encapsulado en proyeccin lateral (empiema).

Derrame subpulmonar derecho en paciente con linfoma no-Hodgkin Derrame subpulmonar derecho en proyeccin lateral.

Caractersticas del lquido, marcar sitio de puncin. Determinar tabiques

Rentable para guiar la toracocentesis.

Derrame pleural encapsulado proporciona una informacin muy superior a cualquier otra tcnica

 Complementar algunos diagnsticos dudosos en la RX convencional: * Distinguir un absceso pulmonar perifrico de un empiema, lquido pleural de ascitis.

Mostrar patologa del parnquima pulmonar: infiltrados, ndulos, masas o atelectasias

Estudiar la asociacin de derrame con engrosamiento pleural, sobre todo si ste es irregular. Detectar la presencia de posibles implantes neoplsicos en la pleura parietal.

BIOPSIA PLEURAL CERRADA CON AGUJA

Para aquellos casos en que se sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplsico

Tipo ABRAMS COPE SILVERMAN

Una vez diagnosticado un exudado se debern realizar otras determinaciones para su aproximacin diagnstica, entre ellas

RTO LEUCOS LF NF - BASOFILOS pH ADA GLUCOSA Si es de tipo exudativo, para descartar CITOLOGIA afeccin maligna AMILASA ADENOCARCINOMA (sens 70%) MESOTELIOMA ANAS, FR
ESCAMOCELL LINFOMAS

Concentracin de glucosa en lquido pleural <60 mg/dl, sugestivo de empiema.

Recuentos de leucocitos >10.000/mL se ven en exudados y >50.000/mL en el empiema o de origen paraneumonico

La linfocitosis es indicativa de TBC, enfermedad maligna, sarcoidosis y colagenosis. La neutrofilia predomina en neumona, embolia y pancreatitis. Si los basfilos exceden el 10% del recuento de glbulos blancos, el diagnstico de leucemia debe ser sospechado.

Adenosn deaminasa (ADA), es una enzima producida por los linfocitos. >40 U/L de origen TBC

Recuentos de eritrocitos >100.000 indican cncer, tromboembolismo pulmonar o trauma.

En presencia de valores elevados de amilasa se debe sospechar pancreatitis o perforacin esofgica, neoplasia

La determinacin del pH del lquido pleural, tiene especial importancia en pacientes con derrames paraneumnicos y cncer.

TGC descartar quilotrax, entidad en la cual se encuentran valores >110 mg/dL.

TRATAMIENTO

El tratamiento ptimo de los trasudados reside en el manejo adecuado de la patologa de base.

ICC SX NEFROTICO TEP

El tratamiento depende de la causa.

En el caso de DERRAME PARANEUMNICO, que es la causa ms frecuente de exudado, existe una clasificacin propuesta por Light que permite hablar el mismo lenguaje y decidir el manejo:

 Schwartz, PRINCIPIOS DE CIRGIA, Editorial. Mc Graw Hill, Ed. 9 Patio, Restrepo, Jose Felix. LECCIONES DE CIRGUA. Santaf de Bogota. Editorial Panamericana. 2001 Caycedo, Ruben Ernesto. CIRUGIA GENERAL. Bogota. Editorial Mac Graw Hill. 2002