NEUMONIA
NAC Y NOSOCOMIAL
MIP Horacio Alberto Aguilar Rojas
DEFINICIONES
NEUMONIA: Inflamación aguda del parénquima pulmonar
NAC: Neumonía que el paciente ha adquirido en comunidad
NOSOCOMIAL: Neumonía ocasionada por un proceso
infeccioso >48 h de estancia hospitalaria que no estaba en
incubación en su ingreso/ hasta 72 hrs después de egreso
NAVM: Complicación pulmonar 48-72 hrs después de
intubación endotraqueal
Fx de riesgo
Edad avanzada
Enfermedad pulmonar crónica
Cardiopatía crónica
DM
Malnutrición/ IMC >27
Infección viral de vías aéreas
Condiciones de inmunocompromiso
Tabaquismo y alcoholismo
[Link]
MAS COMUNES
• S pneumoniae
• S aureus
• Mycoplasma pneumoniae
• Influenza
• Parainfluenza
• Sincitial respiratorio
MENOS COMUNES
• Legionella pneumophila
• Haemophilus Influenzae
PREVENCION PRIMARIA (INMUNIZACIÓN)
VACUNAS
V. DE POLISACÁRIDOS DE NEUMOCOCO en adultos sanos
VACUNA PCV13 (NCC conjugado) en >65 años para prevenir NAC
No se recomienda el uso de PCV13 en adultos sanos sin fx de riesgo <65 años
V. INFLUENZA
• Protección moderada depende de estaciones (anual)
• dosis doble en niños <8 año que no han sido previamente inmunizados
CONTIGUIDAD FISIOPATOLOG
IA
Micro aspiraciones
Secreciones orofaríngeas
INHALACION VIA MAS FRECUENTE
SEPSIS
Macro aspiraciones
Neumonía por aspiración
TNF, ILK
DAMP
PAMP
VIA HEMATOGENA
BARRERAS
• Atrapamient
o por moco
• aclaramient
Macrófagos
o mucociliar alveolares
• Tos
• deglución
NEUMONIA
RESPUESTA INFLAMATORIA FISIOLOGICA RESPUESTA INFLAMATORIA DESREGULADA
INFLAMACIÓ INFLAMACIÓ DISFUNCION FALLO FALLO
N N SISTÉMICA ORGANICA ORGANICO MULTIORGANIC
NEUMONIA VIRAL
Estacionalidad marcada en meses fríos
tres mecanismos fundamentales:
• gotas deflügge (pequeñas partículas en
aerosol)
• gotas de Wells (partículas mayores en
aerosol)
• contacto directo persona-persona y
fómites contaminados.
CUADRO CLINICO
Se debe sospechar neumonía en todo paciente que
presente:
• Fiebre
• Taquipnea/ taquicardia
• disminución de sonidos respiratorios
• Disnea
• crepitaciones a la auscultación.
CUADRO CLINICO
CLINICA INESPECÍFICA VIRAL
• tos no productiva
• malestar general
• fiebre.
DIAGNOSTICO
IMAGEN
• RX DE TORAX: Consolidaciones, patrones lobares, con
o sin broncograma aéreo
• TAC si es posible
LAB
• Procalcitonina y proteína C reactiva elevadas
• Leucocitosis/ leucopenia
• Cultivo de gram en esputo/ hemocultivo para agente
etiológico
DIAGNOSTICO
CLINICA VIRAL
IMAGEN
• RX DE TORAX: infiltrados intersticiales bilaterales
• ausencia de hallazgos radiológicos bacterianos.
LAB
• CALCITONINA <0.25 ng/ml
• Test viral (+)
• ausencia de evidencia microbiológica de infección
bacteriana (hemocultivos, esputo y/o antígenos
urinarios negativos)
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Estratificar riesgo de mortalidad y manejo
MANEJO INICIAL
• Oxigeno con ventilación no invasiva
• Fluidos (NaCI al 0.9% y glucosada al 5%)
• AINES en px con dolor torácico de origen pleural
EN NAC Pacientes
ambulatorios
leve
<65 años, sin comorbilidades, sin tx
antibiótico previo
ANTIBIOTICOTERAPIA Guías recientes de ATA, IDSA:
1. Amoxicilina • Amoxicilina 1 g 3/ día
2. Macrolido • TETRACICLINA
3. Tetraciclina • Doxicicilina 100 mg 2 veces al día
• Macrólido
• Azitromicina 500 mg día 1, 250 mg/ 2 veces al
día, en terapia prolongada 100 mg/día
PX que tomaron antibioticoterapia en los
últimos 3 meses o con comorbilidades/
fumadores/ alcohólicos:
Amoxicilina/ Clavulonato 875 mg/3
veces al día.
En terapia extendida 2 g/ día
+ macrólido o tetraciclina
Px que no pueden tomar B lactamicos
Flouroquinolona
Levofloxacino 750 mg/
día
moxifloxacino 400 mg
por día
EN NAC
moderada
ANTIBIOTICOTERAPIA
1. Quinolona en monoterapia (levofloxacino vía oral o intravenosa)
2. Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona)
3. amoxicilina/clavulanato+macrólido.
NAC en px de alto Macrolido
Betalactamicos
riesgo
ANTIBIOTICOTERAPIA • Ceftriaxona
• Azitromicina
1. betalactámico IV+macrólido • Cefotaxima
o
+
si no se pueden administrar • ceftarolina
fluoroquinolo
macrólidos • ampicilina
na
Betalactámico+quinolona IV. • sulbactam • levofloxacino
• moxifloxacino
EAL
QU
• 60% de mortalidad se asocia a NAVM TU BO
EN
DOTRA
NEUMONIA
NOSOCOMIAL
• Aspiración de secreciones
vía más frecuente en NAVM
ETIOLOGIAS MÁS FRECUENTES
Bacilos Gram (-) no fermentadores
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinobacter calcoacetus
• Burkholderia cepacia
• Kelbsiella sp.
FX DE RIESGO AMBIENTALES
• Presencia de sonda NG
• Intubación nasotraqueal
• Sinusitis concomitante
• Presencia de líquidos de condensación en el circuito del ventilador
• Traslado fuera de UCI
FX DE RIESGO DEL HUESPED
• Infección vía aérea sup. y s. • Enfermedades crónico-
digestivo degenerativas
• Placa dentobacteriana • Enfermedad pulmonar adyacente
• Obesidad • Deterioro neurológico ECG <9
• Edad avanzada • Sepsis y falla orgánica
• Prematurez y bajo peso al nacer
FX DE RIESGO FARMACOLOGICO
• Antimicrobianos profilácticos
• Bloqueadores H2 y inhibidores de bomba de protones
• Agentes que disminuyen o paralizan trabajo respiratorio
FX DE RIESGO RELACIONADO CON LA
INTERVENCION
• Intubacion endotraqueal • Aspiración de contenido gástrico
• Ventilación >7 días (estancia hosp • Decúbito supino durante la
prolongada) ventilación
• Presencia de dispositivos invasivos • Cirugía
• Trasfusiones ( efecto inmunomodulador)
CUADRO CLINICO
Se debe sospechar neumonía en todo paciente que presente:
• Fiebre y leucocitosis
• Secreción traqueobronquial purulenta
• Disminución de oxigenación o incremento de las necesidades
de oxígeno suplementarlo
• Incremento en necesidad de ventilación
• Rx con nuevo infiltrado pulmonar o progresión del infiltrado
DIAGNOSTICO
• Rx de torax
• Cultivo cuantitativo de lavado broncoalveolar
• No existe gold standar
DIFERENCIALES
• Contusión/ hemorragia/ embolismo • Neumonitis por aspiración
pulmonar • Atelectasia
• Tumor pulmonar • Efecto medicamentoso
• SDRA
• Bronquiiolitis obliterante
TRATAMIENTO
NEUMONIA NOSOCOMIAL
El tx se basa en el riesgo de la presencia de MRSA o
pseudomonas
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAP
IA
1-Cefalosporina anti-pseudomonas Quinolona antipseudomonas
• Ceftazidima o cefepime Ciprofloxacino o levofloxacino
2-Carbapenemico
• Imipenem o meropenem
+ O
3-B- lactamico+ inhibidor de b Amioglucosido
lactamasas Amikacina
• Piperacilina/ tazobactam Gentamicina
Tobramicina
TRATAMIENTO
PX CON NEUMONIA SEVERA EN UCI
• terapia anti MRSA y antipseudomonas- AJUSTAR A
RESULTADOS DE CULTIVO Y PCR
• Vasopresores
• Ventilación mecánica
Terapia que modifica la respuesta del hospedero
• CORTICOIDES- Dexametasona
• Inhibidores de IL 6- Tozilizumab
• Inhibidores de kinasas
TRATAMIENTO
MEDIDAS
PREVENTIVAS •
•
Fowler o semifowler
Alimentación enteral
• Vigilar presión del tubo ET (20 mm hg)
• Profilaxis para ulcera péptica
• Drenaje del tubo del condensador del
• Profilaxis para trombosis venosa
ventilador
profunda
• Evitar sobredistencion gástrica
• Medidas de higiene universales
• Higiene de cavidad oral
• Aspiración de secreciones
BIBLIOGRAFIA
1-File, T. M., & Ramirez, J. A. (2023). Community-Acquired pneumonia. New
England Journal Of Medicine/The new England Journal Of Medicine, 389(7),
632-641. [Link]
2-Prevención, diagnóstico y tratamiento de neumonía adquirida en la
comunidad. Guía de
Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2017.
3-Guía de práctica clínica prevención, diagnóstico y tratamiento de la
neumonía asociada a ventilación mecánica. México: Instituto Mexicano del
Seguro Social 2013
