MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
DRA. GLENDA VACA CORONEL. ESP
Dra. Glenda Vaca Coronel. Esp
HISTORIA CLÍNICA
FACULTAD PILOTO de ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
DRA. GLENDA VACA CORONEL. ESP.
CONCEPTO CIE - 10 Z01.2
Documento obligatorio, médico-odontológico
legal, sometido a la reserva de quién la elabora y
todo el equipo de salud, se basa en la recolección
cronológica, ordenada, estructurada e integral de
todos los procesos a los que ha sido sometido el
usuario, durante sus diferentes atenciones,
pueden ser tomados de forma directa o indirecta,
física o electrónica no sólo se registra la
alteración actual, además todo sus antecedentes
biográficos (psico-biopatológico), así nos permite
llegar a un buen diagnóstico presuntivo,
recordando la relación, evaluación, diagnóstico y
tratamiento.
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na
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Debe ser única y servir
Es un “ARTE” de la relación
como fuente de información
empática entre el profesional –
y base de la prevención
paciente. BIOÉTICA
Ineludible, legible,
Siempre evaluar “HABITUS
fácilmente entendible,
EXTERIOR” (condiciones del
Precisa, objetiva, completa
entorno)
y breve
INDIRECTA
Bloqueo SNC Sistema de metodología de
Geriátricos registro y análisis dentro de un
Menor de edad contexto médico legal.
Pacientes en UCI
Control bucal en gestantes 1 ra
NUNCA OLVIDAR consulta 6 meses x dentición
Fecha / Hora de cada decidua (cronológica
consulta /secuencia)
Firma del ejecutante
Objetivo: disminuir en mediano
N° de cédula = código
y largo plazo las incidencias y
Consentimiento informado
prevalencias de las
detallado
enfermedades bucodentales
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- Flexibilidad en
RECORDAR
- Lenguaje claro -Evidenciar interés
manejo. - -Evitar el uso de en paciente.
- Confianza y siglas o símbolos -Evitar malas caras y
seguridad trato despectivo
- Explicación de
procedimientos, - Calidez de - Accesibilidad
pronóstico, evolución y acercamiento (pudor,
tratamientos. (directo/indirecto) vergüenza).
-Apoyo psicológico.
- Nunca persuadir
-Resolución de
no objetar.
incertidumbres. - - Garantizar
No agredir
Objetivo: mejorar creencias y confidencialidad.
calidad de atención costumbres
Incluir listado de Analfabetos o
problemas bio-psico Exámenes discapacitados se
sociales. complementarios registrará la
Datos referenciales hematimetría y huella dactilar.
APP/APF. soportes de Niños: adulto
Hábitos, alergias, gabinete tutor
cirugías. Dra. Glenda Vaca Coronel. Medicina Inter 5
na
RECORDAR
Siempre incluir signos y Síntomas.- son referidos por el paciente,
síntomas. subjetivos.
Color nota de observación Signos.- son cuantificables, objetivos.
Organizar y registrar las
enfermedades existentes actuales y pasadas.
Indagar por aspectos Tener registro de soporte legal
físicos psicosociales y sobre los antecedentes médicos del
culturales. paciente
Datos de afiliación. Se deberá empezar la HC con: paciente
refiere………..
Evaluar motivo de consulta
en caso de interrogatorios y según lo
observado, en caso de examen físico.
Una H.C bien elaborada puede
proporcionar hasta el 90% del
diagnóstico presuntivo.
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PROTOCOLO HC. 033
Datos personales
Antecedentes patológicos familiares
(APF)
Antecedentes patológicos personales
ANAMNESIS (APP)
Enfermedad actual Sub
preguntas
Análisis del estado Reconocimientos
Examen de
general del pacte. signos y
extraoral síntomas
Tejidos blandos: oro faringe/amígdalas
Examen Estado periodontal
intraoral Piezas dentales
Oclusión
Consejería Exámenes
Educación y Manejo dietético
complementarios.
saneamiento Higiene
Hábitos
Diagnóstico Protocolos de manejo específicos
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na
MOTIVO DE CONSULTA
Antecedentes de la enfermedad
actual
Desde cuando: (agudo o
Cronología
crónico)
identificación y
Síntomas iniciales localización,
características,
intensidad
Identificación y
localización,
Síntomas actuales
características,
intensidad
Evolución de la
enfermedad (progresión)
(microorganismo y/o
Síntomas asociados.
alteraciones posibles
Origen aparente desencadenantes)
Tratamientos
instaurados.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Cada uno de etapas •Infancia, adolescencia,
etarias adulto, adultos mayores
Tóxicos : drogas, café, té, tabaco,
Hábitos: alcohol, ansiolíticos, anabólicos
Fisiológicos: deportes, alimentación,
vivienda
Antecedentes Cirugías, fracturas,
sistémicos, locales transfusiones,
Inmunizaciones,
Antecedentes Gineco
obstétricos Período gestacional, ETS
alimenticias,
Alergias medicamentosa
urticarias, atopia
Especificar cronología de presentación y tiempo de
evolución
-Tratamiento médico y adhesión o no a este.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Grado de Padres, hermanos, tíos abuelos,
consanguineidad hijos.
Causas de fallecimiento Cronología
Enfermedades Degenerativas, metabólicas,
sistémicas genéticas
Antecedentes de
trastornos psico Progresión y tratamiento.
afectivos
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EXAMEN FÍSICO
Inspección general Aparatos y sistemas
Aspecto, constitución:
Auscultación, palpación
normo tipo, anorexia,
y percusión
obesidad
Actitud / orientación
/marcha: colaborador, Color de piel y mucosas,
apatía, excitación, edemas, alteraciones
ansiedad. evidentes.
Signos vitales y PA, Temperatura, FC, FR.
desarrollo Peso, talla
cabeza, cara, cuello,
Valoración local
cavidad oral. ganglios, ATM
Valoración intra-oral. Odontograma
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SEGUIMIENTO
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS DIAGNÓSTICO
Laboratorio: sangre, Conclusión final posterior
bioquímicos, electrolitos, al análisis de los datos
hormonales, especiales clínicos en corroboración
Rayos X: locales, con los exámenes de
laboratorio y/o gabinete.
panorámicas, Nunca desestimar un dato
cefalométricas Siempre valorar
Ecografías, TAC, RM
antecedentes médico
EKG bucales. Presuntivo
Otros: especifique. TIPOS Diferencial
Definitivo
TRATAMIENTO
Medidas generales o de sostén
Tratamiento farmacológico
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CASOS CLÍNICOS
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Facultad piloto de Odontología
Universidad de Guayaquil
DEFINICIÓN
Es una herramienta diagnóstica a partir de la
compilación de todos los datos del paciente,
incluyen los signos y síntomas recabados en el
momento de la consulta.
Se debe obligatoriamente recabar de forma
ordenada, minuciosa y escrupulosa TODOS los
antecedentes del paciente, hábitos, alergias,
cirugías y adherencia o no a tratamientos.
La validación con los exámenes de laboratorio y de
gabinete lo complementan.
Recordemos que debe estar documentado en la
historia clínica.
Esta descripción detallada se realizará siempre
que el paciente presente una
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enfermedad.
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CÁTEDRA MEDICINA INTERNA
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VALORES DE EXÁMENES DE LABORATORIO
PARÁMETRO MUJERES VARONES
ERITROCITOS 3,8 - 5,2 MILL/UL 4,5 - 5,5 MILL/UL
HEMATÓCRITO 37 - 47% 42 - 52%
HEMOGLOBINA 12 - 14 g/dl 14 - 16 g/dl
LEUCOCITOS 5.000 - 10.000 5.000 - 10.000
SEGMENTADOS 55- 70 % 55- 70 %
EOSINÓFILOS 1- 4% 1- 4%
BASÓFILOS 0,2 - 1,2 % 0,2 - 1,2 %
LINFOCITOS 17 - 45 % 17 - 45 %
MONOCITOS 2- 8% 2- 8%
PLAQUETAS 150.000 - 400.000 mm3 150.000 - 400.000 mm3
TIEMPO DE COAGULACIÓN 5 - 11 min 5 - 11 min
TIEMPO DE PROTROMBINA 12 - 14 seg 12 - 14 seg
TIEMPO DE SANGRÍA 1 - 4 min 1 - 4 min
TIEMPO DE TROMBINA 15 -20 seg 15 -20 seg
INR 1- 2 1- 2
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR (VSG) 1 - 20 mm/h 1 - 13 mm/h
GLICEMIA 70 - 99 mg/dl 70 - 99 mg/dl
UREA 10 - 40 mg/dl 10 - 40 mg/dl
CREATININA 0,6 - 1,2 mg/dl 0,5 - 1,5 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL Hasta 1 mg/dl Hasta 1 mg/dl
PROTEINAS TOTALES 6 - 8 g/ dl 6 - 8 g/ dl
GOT 1 - 40 UI 1 - 40 UI
GPT 1 - 40 UI 1 - 40 UI
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ANÁLISIS
Edad
Sexo
Hábitos (tabaco, alcohol, drogas, alimentación,
sedentarismo)
APP Tiempo de evolución
APF Adherencia farmacológica
Profesión, ocupación
Signos vitales
Exámenes de laboratorio
Motivo de consulta sub preguntas
Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
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VALORES DE FRECUENCIA CARDIACA
EDAD Pulsaciones por
min.
Neonatos ………….…………………..………120 a
140
Pre escolares………….…………………..… 100 a
120
Niños escolares……………………………. .80 a
100
12 años – adultos………….................... 60 a
80 [Link] Vaca Coronel Medicina Inter 17
na
VALORES FRECUENCIA RESPIRATORIA
EDAD Respiraciones
por min
RN…………………………………………….30 a 80
2 – 5 años…………………………….……20 a 30
6 a 8 años………………………………….20 a 25
Adulto……………………………………….15 a 20
[Link] Vaca Coronel Medicina Inter 18
na
CLASIFICACIÓN PRESIÓN ARTERIAL.
TIPO
ACTUAL
P. SISTÓLICA P.
AHA
DIASTÓLICA
RECOMENDACION
ES
NORMAL < 120 < 80 Seguir estilo de vida
saludable, controles
anuales
ELEVADA 120 – 129 < 80 Cambio de estilo de
vida, reevaluación en 3
a 6 meses.
ALTA. HTA 1 130 - 139 80 - 89 Cambio de estilo de
vida, medicación,
control mensual hasta
estabilización de PA.
ALTA. HTA 2 ≥ 140 ≥ 90 Cambio de estilo de
vida, dos tipos de
medicamentos, control
mensual hasta
estabilización de PA.
CRISIS HTA ≥ 180 ≥ 100 Urgencias y/0
GUIA AHA 2017 emergencias
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IMC
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EJEMPLO CASO CLÍNICO
Paciente 65 años, varón, viudo, vive en área rural,
no tiene acceso a controles médicos periódicos,
acude a nuestra consulta para un examen
odontológico por presentar boca seca,
(xerostomía), ardor y quemazón (estomatodinia),
placas blanquecinas y malolientes en la boca
(candidiasis oral), llagas difuminadas en las encías,
(aftas) de aprox. 8 meses de evolución.
Hábitos: tabaquismo desde los 20 años
Refiere además hace 1 año, orinar mucho,
(poliuria),tener mucha sed (polidipsia) y mucha
ansiedad de comer ( polifagia), cuando se corta sus
heridas no cicatrizan y se cansa con facilidad.
Diagnóstico presuntivo.
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