Síndrome coronario agudo

URGENCIAS

Erika Liliana Cadena Torres

 Síndrome coronario agudo
 Las enfermedades cardiovasculares representan la
principal causa de mortalidad en los países
desarrollados; dentro de éstas, la cardiopatía
isquémica es la principal
Infarto agudo miocárdico con elevación del
segmento ST (IAM CESST)
 Definición
El infarto de miocardio con elevación del
segmento ST es una emergencia médica producida
por la formación de un trombo sobre una placa
aterosclerótica rota que ocluye la circulación coronaria
del músculo cardíaco.
Factores de Riesgo

Enfermedad
arterial Manifestació
Sexo Antecedente Diabetes Insuficiencia
Edad mayor periférica o a n previa de
masculino familiar Mellitus renal
nivel enfermedad
carotídeo coronaria
 Fisiopatología IAMCEST/
IAMSEST

Trombo oclusivo y no
Placa vulnerable o oclusivo
inestable

Cascada de coagulación se
activa: Activación, adhesión y Una vez que se
agregación plaquetaria por Una vez activadas las produce fibrina, actúa
Características: Rotura de placa: La fibrina adquiere alta
medio del factor de von plaquetas, éstas en forma de red y
-Centro lipídico de gran -Influenciada por adquieren gran afinidad afinidad por
tamaño, cubierto por factores inflamatorios Willebrand, glucoproteína captura tanto plaquetas plasminógeno:
2b/3a y la producción de por la protrombina y el como eritrocitos
tejido fibroso locales y sistémicos fibrinógeno. destrucción del trombo
tromboxano A2, serotonina, (trombo)
epinefrina y factor activador
de las plaquetas.

Trombo coronario Trombo no oclusivo:

oclusivo: -Depresión del
-Elevación del segmento segmento ST >0.5 mm
ST >1mm , la cual o una inversión
evolucionará a una dinámica de la onda T
onda Q
-No se tromboliza
-Se tromboliza
 Manifestaciones clínicas

 Dolor opresivo o transfictivo en región

retroesternal
-Duración >20 min.
-No se modifica con las respiraciones
-Irradiación: Hacia el cuello, la mandíbula y/o
región interna del brazo izquierdo

 Sintomatología agregada: Náusea, vómito,

diarrea, diaforesis y sensación de muerte
inminente.

*25% de pacientes no presenta dolor torácico o

tiene sintomatología atípica
-Mal pronóstico por reconocimiento tardío
Presentaciones atípicas:

 Dolor epigástrico

 Indigestión -Pacientes con IRC

-Demencia
->75 años de edad
 Dolor torácico punzante -Mujeres

 Dolor torácico pleurítico

 Exacerbaciones de disnea.
Clasificaciones de Killip Kimball
 Dolor torácico sugestivo de isquemia

Diagnóstico Elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones del ECG:

->0.2 mV (2 mm) en hombres y >0.15 mV (1.5 mm) en mujeres
en derivaciones V2 y V3
-Elevación de 0.1 mV (1 mm) en las otras derivaciones del ECG

Elevación de enzimas cardiacas, las cuales se elevan varias hrs

después del inicio de sintomatología
-No sirven para la toma inmediata de decisiones acerca del
manejo
-Las troponinas (T e I) y la creatinincinasa fracción MB
(CK-MB) son escenciales para confirmar el diagnóstico
CARA AFECTADA DERIVACION ARTERIA CORONADA
AFECTADA

SEPTAL V1-V2 DESCENDENTE ANTERIOR

IZQ.
ANTERIOR V3-V4 DESCENDENTE ANTERIOR
IZQ.
ANTEROSEPTAL V1-V4 DESCENDENTE ANTERIOR
IZQ.

ANTERIOR EXTENSO V1-V5 DESCENDENTE ANTERIOR

IZQ.
LATERAL ALTA DI-AVL CORONARIA CIRCUNFLEJA

LATERAL BAJA V5-V6 CORONARIA CIRCUNFLEJA

Total: 7 caras
INFERIOR DII-DIII-AVF CORONARIA DERECHA
 Valores normales
-Creatincinasa (CK): 38-174 U/L
-Creatincinasa fracción MB: 0-24 U/L
-Troponina I: Menor de 0.30
Diagnóstico diferencial
Pericarditis aguda
con derrame
pericárdico

Disección aórtica

Tromboembolia
pulmonar aguda

Neumotórax
espontáneo
Tratamiento
Tratamiento
inicial

Paciente con
dolor torácico
sugestivo de
isquemia

Terapias de Tratamiento Tratamiento

Antitrombóticos
reperfusión adyuvante antiplaquetario
 Manejo inicial del paciente con dolor
torácico sugestivo de isquemia
Signos vitales
Evaluación inmediata

Medición de la saturación de oxígeno

(en menos de 10

Obtención de vía intravenosa

min.)

ECG de 12 derivaciones: interpretado en este periodo de 10 min.

Historia clínica y exploración física breve

Solicitar estudios de coagulación y enzimas cardiacas: No son necesarios para el diagnóstico inicial, pero sirven para
diferenciar entre angina inestable e infarto agudo sin elevación del segmento ST; realizar la curva enzimática

Tomar radiografía de tórax portátil en menos de 30 min.

Tratamiento general
inmediato (MONA)
Oxígeno (4L/min) para mantener saturación > igual94%

Aspirina (160 a 325 mg): se recomienda masticable o disuelta

Nitroglicerina sublingual o en aerosol: hasta que se confirme infarto se

iniciará en su forma intravenosa.
-Administrar hasta 3 veces con intervalos de 5 min. Si después de la tercera
dosis no hay respuesta se administra morfina.

Morfina (2 a 4 mg por intervalos de 5 min.): Evitarse en caso de

hipotensión o sospecha de infarto que involucre ventrículo derecho)
 1. Terapias de reperfusión

Se puede lograr restablecer la

permeabilidad de la arteria
coronaria epicárdica por medio
de 2 estrategias

Intervención coronaria percutánea

primaria (ICP primaria):
-Mayor tasa de permeabilidad del vaso ocluido
-Reducción de mortalidad y reinfarto Fibrinólisis
-Menor riesgo de complicaciones hemorragicas
-Uso de varios dispositivos y técnicas:
catéteres, guías de angioplastia, angioplastia
con balón e implate de endoprótesis
coronarias.
 Indicaciones: Infarto con elevación segmento ST con una
evolución <12 hrs
 Ventajas en ciertos grupos de pacientes

-Contraindicaciones para trombólisis

-Alto riesgo de sangrado
-Edad mayor a 75 años (riesgo alto de hemorragia intracraneal)
-Choque cardiogénico
-Aquellos con manifestaciones clínicas sugerentes de infarto de
alto riesgo (taquicardia, hipotensión, congestión pulmonar)
 Indicada en pacientes con IAM CESST que se presentan dentro de las primeras 12 hrs desde el inicio
Fibrinólisis o de los síntomas y no tienen contraindicaciones

trombólisis
Beneficio mayor cuando el fármaco se administra dentro de las primeras 3 hrs del inicio de los
síntomas

Se prefiere usar fibrinólisis en las sig. circunstancias:: < o igual 3 horas del inicio de los síntomas,
falta de disponibilidad para realizar una estrategia invasiva con ICP (acceso vascular dificil, sin sala de
hemodinamia ni recursos humanos para su realización)

La fibrinólisis está asociada con un riesgo de hemorragia intracranel, en especial el régimen de ALTEPLASA y
HEPARINA en comparación con ESTREPTOCINASA y ASPIRINA además de los factores de riesgo: > o igual 65 años,
peso <70 kg, PA >180/110 mmHg y eso de Alteplasa
 Contraindicaciones del uso de
fibrinolíticos en IAM CESST
Contraindicaciones absolutas:

— Hemorragia activa.

— Sospecha de rotura cardíaca.

— Disección aórtica.

— Antecedentes de ictus hemorrágico.

— Cirugía o traumatismo craneal<2meses.

— Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma.

— Ictus no hemorrágico<6meses.

— Traumatismo importante<14días.

— Cirugía mayor ,litotricia<14días.

— Hemorragia digestiva o urinaria<14días

 Contraindicaciones relativas

— HTA no controlada (> 180/110 mmHg).

— Enfermedades sistémicas graves.
— Cirugía menor < 7 días.
— Cirugía mayor > 14 días o < 3 meses.
— Alteración de la coagulación conocida que
implique riesgo hemorrágico.
— Pericarditis.
— Tratamiento retiniano reciente con láser.
2. Terapia adyuvante
Oxigeno Estatinas: Suminstrar
complementario: dentro de las primeras
Disnea, signos de 24 hrs. del infarto
insuficiencia cardiaca y miocárdico
estado de choque para
mantener una
saturación > o igual
94% IECA: Suministrar
dentro de las primeras
24 hrs en pacientes
Nitratos sublinguales: con congestión
Control de dolor, pulmonar , fracción de
ansiedad, y congestión expulsión del
pulmonar: ventrículo izquierdo
Contraindocados en TA <40%, infarto anterior
<90 mmHg, infarto del extenso y que no estén
ventriculo derecho hipotensos

Si no existe respuesta Betabloqueadores:

al dolor se debe utilizar Disminuyen la
morfina (4 a 8 mg IV extensión del daño
con dosis adicionales miocárdico, riesgo de
de 2 mg en intervalos arritmias, reinfarto y
de 5 a 15 min.) rotura miocárdica.
3.Anticoagulantes
Otra opcion es la enoxaparina:
-Pacientes <75 años se usa a
Heparina no fraccionada a dosis dosis de bolo de 30 mg IV
de 60 U/Kg (4000 U/h dosis seguidos de 1mg/kg SC c/12 hrs
máxima) seguida de infusión a -Pacientes >75 años a dosis de
12 U/kg/h 0.75 mg SC c/12 hrs sin bolo
inicial en aquellos que reciben
fibrinólisis.

Fondoparinux dosis de 2.5 mg

La bivalirudina a dosis de 0.75
SC al día (necesita dosis
mg/kg IV en bolo y después en
adicionales de heparina no
infusión a 1.75 mg/kg/h
fraccionada)
 4. Antiplaquetarios
Tratamiento inicial: Otro es el clopidogrel :
Aspirina masticada 160 300 y 600 mg,
a 325 mg seguidos de 75 mg al
-Estos pacientes día durante 8 días si el
deberán continuar con paciente recibe
75 a 100 mg al día fibrinólisis

Prasugrel: Dosis de
Ticagrelor: Dosis de carga de 60 mg
180 mg iniciales y seguidos de 10 mg al
después 90 mg c/12 día, contraindicado
hrs cuando se usa
fibrinólisis
 Infarto agudo miocárdico sin elevación del
segmento ST (IAM SESST) y angina inestable
Diagnóstico
Cuadro clínico

Estudios de imagen
Electrocardiograma
-No invasivos
-Invasivos

Biomarcadores
Manifestaciones clínicas
 Opresión o pesantez
retroesternal
-Irradiación: Brazo izquierdo,
cuello o mandíbula
-Intermitente o persistente

 Síntomas acompañantes:
Diaforesis, náusea, dolor
abdominal, disnea y síncope.
Condiciones clínicas que desencadenan
o exacerban un SICA SESST

Anemia Infección

Alteraciones
metabólicas
Fiebre
y
endocrinas
 Exploración física  Electrocardiograma
Por lo general la exploración Es la prueba diagnóstica de
física es normal. primera línea en pacientes
-Ayuda a excluir las causas no con sospecha, debe realizarse
cardiacas de dolor torácico en los primeros 10 min. del
así como las causas cardiacas primero contacto médico.
no isquémicas -Alteraciones:
 Depresión del segmento ST
o elevación transitoria del
segmento ST <20 min.
 Cambios en la onda T
Biomarcadores: Troponinas son más sensibles y
específicas que las enzimas cardiacas
 Angina inestable  IAM SESST
 Troponinas cardiacas  Troponinas elevadas
normales -Dentro de 48 a 72 hrs pueden
normalizarse.
Estudios de imagen
 Ecocardiograma : Es la  Angiografía coronaria:
modalidad más importante Estándar de oro
en la evaluación de los Para establecer la presencia y
pacientes con sospecha de gravedad de la enfermedad
SICA SESST. coronaria
-Pacientes de alto riesgo
-Duda diagnóstica
Diagnóstico diferencial
Miocarditis

Pericarditis

Miocardiopatía

Embolismo
pulmonar

Infarto
pulmonar

Neumotórax
Escalas de riesgo
Tratamiento
Antiisquemico
-Betabloqueadores
-Nitratos
-Antagonistas del calcio (dihidropiridinas,
benzodiazepinas y feniletilaminas)

Antiplaquetarios
-Aspirina: Dosis inicial 150 a 300 mg
masticada, seguida de una dosis
Revascularización coronaria mantenimiento 75 a 100 mg.
-Alivia los sìntomas
-Antagonistas del receptor P2Y212 plaquetario
-Acorta la estancia intrahospitalaria (clopidogrel: 300mg seguidos de 75 mg al
-Mejora el pronóstico día)
-Antagonistas del receptor de glucoproteína
2b/3a

Anticoagulantes
-Heparina no fraccionada (convencional)
-Heparinas de bajo peso molecular y el
fondaparinux
-Bivalirudina y dabigatrán
-Apixaban, rivaroxaban y otamixaban