ENFOQUE DE

COLECISTOPATÍAS EN
URGENCIAS

CAROLINA VELASQUEZ BOTERO

INTERNA MAYOR UCC
 PORQUE ES IMPORTANTE HABLAR DE
COLECISTOPATÍAS ?
● Principales causas de abdomen agudo quirurgico
● Colecistopatias >25 M en US
● Incidencia hombres: 7.9% Mujeres: 16.6%
● 20% — colecistitis
● 10-20% —coledocolitiasis
● 6-9%--Colangitis

Dis Mon.2021 Jul;67(7):101130

JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-975
Antibiotics (Basel).2023 Feb 28;12(3):482
 INTRODUCCIÓ
COLECISTOPATIAS
N
Khole (Bilis) + Kystis
(bolsa,vesicula)

Enfermedad de la vesícula biliar

Enfermedad muy común

Amplio espectro clinico

Litiasis vesicular

Prim Care.2017 Dec;44(4):575-597

ANATOMIA
 FISIOPATOLOGIA
BILIS: Colesterol, bilirubina, lecitina,fosfolípido y ácidos
biliares

Colesterol 70% Pigmentados 10% Mixtos 20%

Impactacion de calculo

Isquemia edema e inflamación de mucosa

Dis Mon.2021 Jul;67(7):101130

JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-975
Prim Care 2017
Dec;44(4):575-597
 FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES MODIFICABLES

JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-

975
Dis Mon.2021 Jul;67(7):101130
 TRIAGE

I INMEDIATA

II DESORIENTADO/CONFUSO DOLOR >7/10

III LABORATORIO, IMAGENES, MEDICAMENTOS IV O IM, VALORACION CX

Gilboy N , et al Emergency Severity index, versión

4:2020 Edition
 PRESENTACION CLINICA
DOLOR EN HCD

NÁUSEAS Y VÓMITOS,FIEBRE

ICTERICIA

MALESTAR , DEBILIDAD

World J Emerg Surg.2020 Nov 5;15(1):61

Antibiotics (Basel). 2023 Feb 28; 12(3):482
J Gastroenterol 2023. Sep; 58 (9): 801-83
 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

PALPACION ABDOMINAL

MURPHY S: 62% E:96%

SENSIBILIDAD AL PALPAR HCD JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-

975
 LABORATORIOS

HEMOGRAMA PCR

PANEL METABOLICO PERFIL HEPATICO:

BT,BD,BI,ALT,AST ,FA, GGT

AMILASA /LIPASA GASES ARTERIALES

INR Y HEMOCULTIVOS**
World J Emerg Surg.2020 Nov
5;15(1):61
JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-
 POSIBLES CAUSAS

COLELITIASIS COLECISTITIS

COLANGITIS COLEDOCOLITIASIS
 COLELITIASIS
Se denomina litiasis biliar o colelitiasis a la presencia de cálculos dentro de la vesícula
biliar puede ser asintomática o sintomática (colico biliar)

IMAGEN DE ELECCIÓN

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Surg Clin North Am.2018 Oct;98(5):877-894

Dis Mon.2021 Juli;67(7):101130
 COLELITIASIS ASINTOMATICA

● 80% pacientes
● Proximo 20 años

INDICACIÓN DE COLECISTECTOMÍA :
Hemolisis cronica

Surg Clin North Am.2018 Oct;98(5):877-

894
 COLELITIASIS SINTOMATICA
● Minutos a horas (< 6 horas)
● 60% se irradia a escapula y hombro
derecho
● Se presenta tras ingesta de
comidas grasosas
● Nauseas y vomitos
● Tipos de calculo : 70% colesterol

JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-

975Mon.2021
Dis
 TRATAMIENTO

MANEJO SINTOMATICO

AINES, Antiespasmódicos o opioide

COLECISTECTOMIA
ELECTIVA

Chung AY-A Duke MCJSC.Acute Biliary Disease

2018;98(5):877-94
Prim care. 2017 Dec;44(4):575-597
 COMPLICACIONES

COLECISTITIS COLEDOCOLITIASI
S

COLANGITIS PANCREATITIS
BILIAR
Chung AY-A Duke
MCJSC.Acute Biliary Disease
2018;98(5):877-94
Prim care. 2017
Dec;44(4):575-597
 COLECISTITIS
inflamación de la pared vesicular que se manifiesta con dolor abdominal en el hipocondrio
derecho, fiebre y leucocitosis + hallazgos de inflamación de la pared

World J Gastrointest Surg 2017 May 27;9

(5):118-138
Prim care.2017 Dec;44(4):575-597
JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-
975
 CLINICA

DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO
-Constante , severo y prolongado (> 6 Leucocitosis +
Elevacion de RFA
horas) neutrofilia

Nauseous, vomitos y anorexia

Fiebre

Perfil hepatico

Signo de Murphy

Chung AY-A Duke MCJSC.Acute Biliary

Disease 2018;98(5):877-94
DIAGNOSTICO

World J Gastrointest Surg 2017 May 27;9

(5):118-138
Prim care.2017 Dec;44(4):575-597
 HALLAZGOS DE IMPORTANCIA

● Litiasis vesicular
● Signo de murphy ecografico +
● Engrosamiento pared >3 mm
● Liquido perivesicular
CLASIFICACIÓN

JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-

J975
Gastroenterol 2023. Sep; 58 (9):
801-83
 COLECISTITIS ACALCULOSA
10% de casos de colecistitis

FACTORES DE RIESGO
COMPLICACION GRAVE

1. Estado crítico-todo px en UCI

● Gangrena 50% y perforación 10 % 2. Trauma severo
● Mortalidad 3 % 3. Quemaduras extensas >40% de la
superficie corporal
4. Nutricion parenteral prolongada

Gastroenterol Clin N Am39(2010) 343-

357
TIPOS DE COLECISTITIS

COMPLICACIONES

Gangrenosa, perforacion , enfisematosa

 TRATAMIENTO

MANENO SINTOMATICO

AINES, Antiespasmódicos o opioide

ANTIBIOTICOTERAPIA

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Urgente: Gangrena, enfisematosa y perforación
 ANTIBIOTERAPIA

J Hepatobiliary Pancreat Sci(2018) 25:41-54

 COLEDOCOLITIASIS
Es la existencia de cálculos en el colédoco.

Incidencia
10-20% pacientes con colelitiasis

Primaria vs secundaria

COMPLICACIONES
- Colangitis
- Pancreatitis biliar

N Engl J Med
2014;370:150-7
 CLINICA

DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO

SIGNO DE COURVOISIER

ICTERICIA

J Gastroenterol 2023. Sep;

58 (9): 801-83
RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS

Gastrointestinal Endosc 2019 Jun;89(6):1075-1105.e15

Dis Mon.2021
Juli;67(7):101130
 COLANGITIS

Infección del tracto biliar debido a obstrucción de

diversas causas (benigna o maligna)

Principal causa de obstrucción: coledocolitiasis –

mas del 50%
Mortalidad– 2,7-10%
6%-9% de hospitalizaciones por litiasis
desarrollaran colangitis

E.COLI, KLEBSIELLA , ENTEROCOCCUS Y

ENTEROBACTER
 CLINICA

TRIADA DE CHARCOT PENTADA DE REYNOLDS

● Fiebre ● Triada de charcot

● Dolor HCD ● Shock
● Ictericia ● confusion/Alteracion mental

S:26% E:96%

Gastrointestinal Endosc 2019

Jun;89(6):1075-1105.e15
 DIAGNOSTICO

● Fiebre >38 grados o escalofríos

A. Inflamación ● Leucos< 4000 o >10000
Sistémica ● PCR>1 mg7dl

● Ictericia
B. Colestasis ● Pruebas hepáticas anormales BT>
3,4 o AST,ALT y GGT >1,5 veces

C. Imagen ● Dilatación de la vía biliar

● Evidencia etiología en imágenes
Prim Care 2017 Dec;4
Gastroenterol Clin N A
414
 CLASIFICACIÓN
Leve (Grado I) Moderado (Grado II) Severo (Grado III)

No criterios de Grado II o -leucocitos <4000 o >12000 -Hipotension con

Grado III -fiebre > 39 grados vasopresor
-Edad >75 años -Alteración de estado de
-Bilirubina >5 mg/dl conciencia
-Albumina <0,7 -Pafi< 300
- Cr>2 mg/dl u oliguria
-INR >1,5
-plaquetas < 100.000

Gastroenterol Clin N Am 50 (2021) 403-414

Dis Mon 2021 lul: 67(7):101130
 TRATAMIENTO

Antibioticos : Gram - y Piperacilina-tazobactam

anaerobios Ceftriaxona + metronidazol
Ampicilina sulbactam

Drenaje biliar en 24 horas

CPRE
Surg Clin North Am.2018
Oct;98(5):877-894
Dis Mon 2021
CONCLUSIONES
 REFERENCIAS
1. Afdhal MD FRCPI N. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management [Internet]. 2023. Disponible en:
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0epidemiology&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
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Saiman Y. Generalidades sobre la función biliar [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 13 de enero de
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ves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares/generalidades-sobre-la-funci%C3%B3n-biliarUpToDate [Internet].
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disease-in-adults?search=COLELITIASIS&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
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2. del Arco J. Curso básico sobre dolor. Tema 1. Fisiopatología, clasificación y tratamiento farmacológico. Farm Prof (Internet)
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[Internet]. 2015 [citado el 13 de enero de 2024];29(1):36–43. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-
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profesional-3-articulo-curso-basico-sobre-dolor-tema-X021393241572748
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3. 2022 Bonilla Chaves G., et al vol 6, número 3 Junio - Julio 2022 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v6i3.311
3. 2022 Bonilla Chaves G., et al vol 6, número 3 Junio - Julio 2022 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v6i3.311
4. Loscalzo J, & Fauci A, & Kasper D, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J(Eds.), (2022). Harrison. Principios de Medicina
4. Loscalzo J, & Fauci A, & Kasper D, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J(Eds.), (2022). Harrison. Principios de Medicina
Interna, 21e. McGraw Hill.
Interna, 21e. McGraw Hill.
5. Stephen lowry, md, mba. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock
5. Stephen lowry, md, mba. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock
R.E.(Eds.), (2015). Principios de cirugía, 10e. McGraw Hill
R.E.(Eds.), (2015). Principios de cirugía, 10e. McGraw Hill
6. Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina IIl Curso de actualización en Cirugía General (Memorias). Curso de
6. Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina IIl Curso de actualización en Cirugía General (Memorias). Curso de
actualización en Cirugía General, 2018; Marzo: 146
actualización en Cirugía General, 2018; Marzo: 146
7. Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial
7. Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial
therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci [Internet]. 2018;25(1):3–16. Disponible en:
therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci [Internet]. 2018;25(1):3–16. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1002/jhbp.518
http://dx.doi.org/10.1002/jhbp.518
 05 COLELITIASI
. S
Presencia de cálculos dentro de la vesícula,
puede ser asintomática o sintomática (Colico
biliar)
Complicaciones (0,7-3%): colecistitis,
pancreatitis, fistula colecistoduodenal
Diagnostico: eco abdominal
Tratamiento conservador: litotricia, AINES,
antiespasmodicos
Tratamiento definitivo: Colelap
ClinicalKey [Internet]. Clinicalkey.es. [citado el 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788413821801000550?scrollTo=%23hl0001230
 06 COLEDOCOLITIASI
S
.
Es una complicación de la colelitiasis, habla
de cálculos en el colédoco, produce colico
biliar, ictericia y coluria
Complicaciones: colangitis
Diagnóstico: HLG, Pruebas de función
hepática BT, BD, BI, Amilasa, eco abdomen
(colangio RM)
Tratamiento: CPRE
ClinicalKey [Internet]. Clinicalkey.es. [citado el 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788413821801000550?scrollTo=%23hl0001230
 06 COLEDOCOLITIASI
S
.

ASGE: Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (American Society for Gastrointestinal Endoscopy)
 07 COLECISTITIS
.
Inflamación
Inflamación de
de la
la vesicula
vesicula por
por calculos
calculos
Diagnóstico:
Diagnóstico: eco
eco abdominal,
abdominal, criterios
criterios de
de Tokio.
Tokio.
Complicaciones:
Complicaciones: isquemia,
isquemia, necrosis,
necrosis, perforación
perforación

Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci
[Internet]. 2018;25(1):3–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/jhbp.518
 07 COLECISTITIS
.
Sospechoso:
un ítem de A
más uno de
B
Definitivo:
un item de A
mas uno de
B mas uno
de C
Ramos Loza CM, Mendoza Lopez Videla JN, Ponce Morales JA. APLICACIÓN DE LA GUÍA DE TOKIO EN COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Rev médica - Col Méd Paz [Internet]. 2018 [citado el 15 de
enero de 2024];24(1):19–26. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582018000100004
 07 COLECISTITIS
.

Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci
[Internet]. 2018;25(1):3–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/jhbp.518
 07 COLECISTITIS
.

Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci
[Internet]. 2018;25(1):3–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/jhbp.518
 07
COLECISTITIS
. ●
Microorganismos:
Microorganismos: ● Antibioterapia
Antibioterapia empírica
empírica Grado
Grado I:
I:
• E.coli (31-44%) (-) -- Ceftriaxona 1 g/8h
Ceftriaxona 1 g/8h
-- Alergia
Alergia betalactamicos:
betalactamicos: aztreonam
aztreonam
• Klebsiella (9-20%) (-)
1g/8h
1g/8h
• Pseudomona (0.5-19%) -- Sospecha
Sospecha dede BLEE:
BLEE: ertapenem
ertapenem 1g/día
1g/día
(-) ●
● Antibioterapia empírica Grado II-III:
Antibioterapia empírica Grado II-III:
• Enterobacter (5-9%) (-) -- Piperacilina-Tazobactam
Piperacilina-Tazobactam 4 4 g/0,5
g/0,5 mg/6h
mg/6h
• Enterococo (3-34%) (+) -- Ceftriaxona
Ceftriaxona 1-2g/día
1-2g/día + + Metronidazol
Metronidazol
• Estreptococo (2-20%) (+) 500mg/8h
500mg/8h
• Anaerobios (4-20%) ●
● Alergia
Alergia betalactamicos:
betalactamicos: aztreonam
aztreonam
1g/8h
1g/8h + Metronidazol 500mg/8 h
+ Metronidazol 500mg/8 h
●
● Sospecha de BLEE: ertapenem
Sospecha de BLEE: ertapenem 1g/día1g/día
Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci
[Internet]. 2018;25(1):3–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/jhbp.518
 08 COLANGILITIS
.
La
La colangitis
colangitis aguda
aguda es
es una
una infección
infección bacteriana
bacteriana
ascendente vinculada con una obstrucción
ascendente vinculada con una obstrucción
parcial
parcial o
o total
total de
de los
los conductos
conductos biliares.
biliares. ¿por
¿por
qué?
qué?

●
● Principal
Principal causa
causa de
de obstrucción:
obstrucción:
coledocolitiasis
coledocolitiasis 80%. 20% = parásitos,
80%. 20% = parásitos,
estenosis, tumores.
estenosis, tumores.
●
● La
La presentación
presentación clínica
clínica puede
puede variar.
variar. Tomado de:
●
● E. coli,
E. coli, Klebsiella
Klebsiella y
y Enterobacter.
Enterobacter. ¿Qué es la colangitis y cómo se trata? – CEGA (cegagdl.com)

Stephen lowry, md, mba. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), (2015). Principios de cirugía,
10e. McGraw Hill
 Cuadro clínico:

● Característica: edad avanzada y sexo femenino.

● Fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho e ictericia = Charcot ⅔
● Fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, choque séptico y cambios del
estado mental = Reynolds
● Cuadro atípico?
● Examen físico: hallazgos de colecistitis aguda.

Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina IIl Curso de actualización en Cirugía General (Memorias). Curso de actualización en Cirugía General, 2018;
Marzo: 146
 Diagnóstico:

Sospechoso:
criterio A y B o C
Definitico: A B y C

Stephen lowry, md, mba. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), (2015). Principios de cirugía,
10e. McGraw Hill
 Diagnóstico:
Imágenes:

● Ecografía de hígado y de vía biliar: buscar origen litiásico.

● TAC de abdomen contrastado: origen no litiásico = neoplasia o pancreatitis crónica.
● Colangioresonancia: evalúa etiologia litiasica y no litiasica.
● CPRE = PRINCIPAL estratégia para descompresión e intrumentación de la vía biliar.

Stephen lowry, md, mba. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), (2015). Principios de cirugía,
10e. McGraw Hill
 Severidad:

Stephen lowry, md, mba. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), (2015). Principios de cirugía,
10e. McGraw Hill
 Tratamiento:
Tres pilares:
● Tokio ll: drenaje <48h.
● Descompresión de la vía biliar: ● ANTIBIOTICOS
CPRE, CTPH o tubo en T. ● Antibiotico: cefalosporinas 3ra,
● Control de la infección: depende carbapenémicos y
de la severidad= fluoroquinolonas, por 7 días.
-Tokio III= estabilizar - lograr correción ● Colecistectomia.
de coagulación = drenaje en <24 h.

Stephen lowry, md, mba. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), (2015). Principios de cirugía,
10e. McGraw Hill
 09 COLECISTO-
COLEDOCOLITIASIS
. Aproximadamente
Aproximadamente un un 55 al
al 10
10 %% de de los
los
pacientes sometidos a colecistectomía
pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica
laparoscópica pueden
pueden tener
tener asociada
asociada
coledocolitiasis
coledocolitiasis y se pueden encontrar hasta
y se pueden encontrar hasta
en un
en un 33
33 %% los
los pacientes
pacientes con
con pancreatitis
pancreatitis
biliar.
biliar.

Se
Se debe
debe realizar:
realizar:
●
● Bilirrubina,
Bilirrubina, transaminasa,
transaminasa, fosfatasa
fosfatasa
alcalina.
alcalina.
●
● Eco
Eco de
de abdomen
abdomen

-colecistectomia con exploración de vía biliar intra

operatoria o CPRE.
Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina II Curso de actualización en Cirugía General (Memorias). Curso de actualización en Cirugía General, 2018; Marzo: 146
 Manejo:

- DEFINIR MANEJO
TERAPÉUTICO-

colecistectomía con exploración de vía biliar intraoperatoria o

CPRE

Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina II Curso de actualización en Cirugía General (Memorias). Curso de actualización en Cirugía General, 2018; Marzo: 146
Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina II Curso de actualización en Cirugía General (Memorias). Curso de actualización en Cirugía General, 2018; Marzo: 146