CRM
Una Filosofía Operacional
Marco Práctico
Accidente del MD-80
Posadas
12 de junio de 1988
Definición de CRM
“Técnicas de
administración de los
recursos humanos en una
cabina de pilotaje”
Qué es CRM Qué NO es CRM
CRM ofrece una oportunidad
para la autocrítica y el exámen
Una asignatura más en el
del propio comportamiento, con
capítulo de las misceláneas de
el fin de adoptar decisiones, a
relleno
los efectos de mejorar el trabajo
en equipo
CRM es un sistema complejo Un reajuste apresurado que
para mejorar el rendimiento de pueda aplicarse de la noche a
la tripulación la mañana
Un programa de instrucción que
se imparte exclusivamente a
CRM se ocupa de la totalidad
unas pocas personas que
del personal operativo
requieren “retoques” en su
desempeño.
CRM es una filosofía
Un sistema que se aplique al
operacional que puede
margen de otras actividades
aplicarse a todas las formas de
instruccionales
capacitación en vigencia
Trata, nada menos, que del 75 % de los factores que producen
accidentes en la aviación
Por qué CRM ?
El piloto al mando es el único
sistema del avión que no se
encuentra duplicado
Razón de ser del CRM
• Fallas colectivas
• No pueden impedirse con la
redundancia de los pilotos
• La intención del CRM es ofrecer
recursos defensivos para que el
error humano no se transforme en
catástrofe
Tipos de Errores
• E 1 Fallos activos 36 %
Conscientes y premeditados
Falta de disciplina
Personalidad especial: Dictadores,
hostiles, agresivos, inseguros por
dentro, hiperreactivos por fuera.
Se asocian con copilotos
fácilmente intimidables
Tipos de errores
• E 2: Fallos pasivos 52 %
Inconscientes
Problemas de malos entendidos
Fallas en la coordinación
Distracción Olvido Fatiga
El hombre es falible - eso no se discute -
El error puede reducirse con información,
entrenamiento, conceptos operativos
claros y listas de chequeo.
Tipos de errores
• E 3: Fallos del criterio operativo 31 %
Desprolija preparación del proceso de
toma de decisiones
Se pueden combatir mediante
“Briefing pre-flight”
Debiera intentarse bajar las presiones
sobre la tripulación
Cabinas “asepticas” en etapas críticas
del vuelo.
Tipos de Errores
• E 4: Incapacitación de la
tripulación 1 %
Incapacitación psicofisiológica de
la tripulación
Mantenimiento de la salud
Comida especial para la tripulación
“Detección” de la incapacidad del
piloto al mando (call-out)
El segundo por qué de los
errores
• El hombre no responde
instintivamente sino que lo hace por
razonamiento
• La etapa del procesamiento de la
información puede ser interferida
por factores ajenos al objetivo
• Arribaritis
• Presiones de la empresa
• “Tribuna” en el cockpit
Nacimiento del CRM
• Comenzó en USA en los `70
sucesión de accidentes imposibles
• 1986 Air Mobility Command
• 1991 programa Aircrew Attention
Awareness Managment Program
• Reducción de accidentes desdde un 28
% al 81% dependiendo de las series
Las Generaciones del CRM
• Primera Generación
Desmitificar el Right Stuff
“C” por Cockpit
• Segunda Generación
Se incorpora a toda la tripulación
Desmilitarización del concepto
“C” por Crew
Las Generaciones de CRM
• Tercera Generación
Enfoque sistemico: se incorporan los CTA,
despachantes, tripulantes de cabina, etc.
Las simulaciones de vuelo incorporaron la
problemática de la cabina:
Line Oriented Flying Training “LOFT”
• Cuarta Generación
Incorpora la “autocorrección” agregando
cámara de video al simulador y efectuando
“Debriefing”
Problemas por resolver
• Pilotos Boomerangs (drongos)
• Incorporar CRM a todos los
aspectos de la actividad
• Listas de chequeo
• Listas de control de procedimientos
• Standards call-outs
• Standard Operation Procedures
Conceptos básicos de CRM
• Si alguien ve algo dudoso o peligroso debe
gritar: Time out o Basta o Tiempo
o aquella señal que convengan entre todos
• Para:
• Aportar señal clara de alarma referente a un desvío de
los procedimientos
• Aportar oportunidad para cortar la cadena de errores
• Notificar al resto de la tripulación que algo en el avión
se ha apartado de las normas pre-establecidas
Conceptos básicos de CRM
• Después de emitida la señal de alarma:
– Estabilizar la aeronave
– El tripulante que dio la señal deberá
explicxar sus motivos
– El comandante dará al resto de la
tripulación la oportunidad para opinar
sobre el tema
– Luego de escuchar todas las opiniones el
comandante resolverá si continúa con el
procedimiento o lo modifica
La Ley del CRM
•“El primero
que la ve, la
canta”
FIN
