PERITONITIS TERCIARIAS

Hipertensión Abdominal
 Sepsis Abdominal grave Pacientes de alto riesgo


APACHE II
(peritonitis terciarias)
Hipoalbuminemia …..

Cirugía del trauma
 Concepto de Reserva
Fisiológica
“Un aspecto del tratamiento quirúrgico
particularmente pertinente en los pacientes de alto
riesgo es la utilización de procedimientos
temporales , incluyendo el abdomen abierto mas
que las relaparotomías programadas “

MEDIDAS DE ACTUACIÓN COMUNES

“DAMAGE CONTROL “
ACIDOSIS
Mazuski [Link]/ Challenges
HIPOTERMIA / COAGULOPATIA
and unmet needs in the management of
complicated intra-abdominal [Link] Infect 2005;6(2):49-69
 Sepsis intra-abdominal grave (peritinitis
terciarias)
Cirugía del trauma ( “damage control
surgery”)

Reparación
Drenaje / Exteriorización

VALORAR ABDOMEN ABIERTO

Hipertensión Abdominal y Síndrome Compartimental
Abdominal (CONTROL
Fry E .Definitive PRESIÓN
vs temporizing INTRA-ABDOMINAL)
[Link] ScheinM and
Marshall JC ,[Link] Control . Berlin: Springer-Verlag
2003;54-58
 PRESIÓN ABDOMINAL
Presión atmosférica /
Subatmosférica ( - )

HIPERTENSIÓN ABDOMINAL
Respiratoria
Hemodinámica (flujo esplácnico)
Renal
flujo esplácnico – flujo pared
abdominal

PIA
ISQUEMIA
Pared abdominal Suturas

Infección herida
Dehiscencia
Evisceración
anastomosis
 Hipertensión Abdominal .Fisiopatologia

Oxigenación
esplácnica

metabolismo anareóbico
radicales libres 02 FALLO
02 tisular MULTIORGANICO

Translocación
bacteriana
 Hipertensión Abdominal

“…The effects of increased IAP

extend from the top of the head
to the tips of the toes and affect
every organ in between.”

Multiorgan failure secondary to increased

intraabdominal pressure. Sugerman, Infection
1999; 27: 61
 ¿ DEBEMOS MONITORIZAR LA PIA ?

Medline 1966-2006 : 832 artículos

1. PIA , Hipertensión Abdominal , Síndrome

Compartimental Abdominal ....
PIA NO ES MEDIDA DE FORMA RUTINARIA EN LOS
PACIENTES QUIRÙRGICOS CRITICOS
2. PIA tiene que ser medida de forma rutinaria
en todos los pacientes quirúrgicos críticos

Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment

syndrome .AF Moore, Hargest R , Martin M, Delicata RJ. Br J Surg
2004;91:1102
 ETIOLOGIA DE LA
HIPERTENSIÓN ABDOMINAL /
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
 FACTORES ETIOLOGICOS
HIPERTENSIÓN ABDOMINAL

Sepsis Hipoalbuminemia Hipovolemia

Permeabilidad capilar

TERCER ESPACIO
(edema retroperitoneal, edema visceral)

HIPERTENSIÓN ABDOMINAL / SCA

CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ABDOMINAL
INTRAPERITONEAL Traumatismo abdominal
Hemoperitoneo
“Packing” hemostático

RETROPERITONEAL Ruptura Aneurisma Aórtico

Traumatismo pélvico

EXTRÍNSECO Cierre laparotomías a tensión

Resucitación masiva con líquidos ( 5 l
coloides/cristaloides / 24 horas)

INTRAPERITONEAL Ileo mecánico, paralítico

Procesos sépticos abdominales
RETROPERITONEAL Pancreatitis Aguda
Obesidad mórbida, Ascitis, Tumoraciones abdominales
 FACTORES PREDISPONENTES
Hipertensión Abdominal / Síndrome
Compartimental
World Congress Abdominal Compartment Syndrome
Conferencia de Consenso Diciembre 2004
Shock séptico ,Acidosis metabólica ,Coagulopatía, Politransfusión (> 10 U/24 horas) ,Hipotermia.

Malbrain M . Intra-abdominal pressure in the intensive care unit : clinical tool or toy. Yearbook of Intensive
Care . J. L Vincent . 2001 .

Sepsis (American/European Consensus)

Bacteriemia ( cultivo +)
Disfunción hepática ( cirrosis compensada / no compensada)
Ventilación mecánica
Uso PEEP
Neumonia
FMO
 PERITONITIS TERCIARIAS
¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ?
Factores de riesgo peritonitis
terciarias
 Malnutrición
 APACHE II elevado
 Microorganismos resistentes a la
terapia antimicrobiana
 FMO
Malangoni [Link] and management of tertiary
[Link] Surg 2000;66(2):157-161
 PERITONITIS TERCIARIAS / ¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ?
PACIENTE DE ALTO RIESGO EN INFECCIÓN
INTRAABDOMINAL

Mazuski [Link] Challenges and unmet needs in the management of

complicated intra-abdominal [Link] Infect 2005;6(2):49-69
PERITONITIS TERCIARIAS / ¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ?

PERITONITIS TERCIARIAS : HIPERTENSIÓN ABDOMINAL

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

CONTROL PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL

Hipertensión Abdominal y Síndrome Compartimental

Abdominal VALORAR ABDOMEN ABIERTO
 ¿Qué es hipertensión abdominal?
“el nivel exacto de presión abdominal que se
define como hipertensión abdominal , está aún a
debate”
Malbrain M . Intra-abdominal pressure in the intensive care
unit : clinical tool or toy. Yearbook of Intensive Care . J. L
Vincent . 2001 .
Grado I (10-15cm H2O) 10 mmHg (13,6 cm H2O) =
Grado II ( 15-25 cm H2O) aumento de FMO y mortalidad
Grado III (25-35 cm H2O) Saggi BH, Sugerman J , Ivatury R,
et al .Abdominal Compartment
Grado IV ( > 35 cm H2O)
Syndrome.J Trauma
Burch JM, Moore FA, Moore 1998,45:597
EE, et al .The abdominal
compartment syndrome.
Surg Clin North Am
1996;76:833
 ¿Qué es hipertensión
abdominal?
WCACS
Conferencia de Consenso Diciembre
2004

PIA ≥ 12 mm Hg registrada al menos

en 3 ocasiones con intervalos de 4- 6
World Congress horas
Abdominal Compartment
Syndrome .[Link] [Link]-
Queensland. Australia 2004.
 ¿Cómo se define un
Síndrome Compartimental
Abdominal ?
WCACS
Conferencia de Consenso Diciembre 2004

PIA ≥ 20mm Hg registrada al menos en 3

ocasiones con intervalos de 4- 6 horas más el
fracaso de un órgano o más de uno que
previamente funcionaban correctamente

World Congress Abdominal Compartment

Syndrome .[Link] [Link]-Queensland.
Australia 2004.
 NO COMPLICADOS: 8 p EXITUS: 7 p
PIA Media 7.9 mmHg (± 3.2) PIA Media 12.4 mmHg (± 2)

COMPLICADOS: 9 p VIVOS : 10 p
PIA Media 12.3 mmHg (± 1.7) PIA Media 8.7 mmHg (±
3.3)
18
16
14
PIA MEDIA

12
10
8
6
4
2
N= 8 9
N S

COMPLICACIONES

Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al . Hipertensión

abdominal y cirugía descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp.
2007;82(2):117-21
 p < 0.05 p < 0.05
120 120
110
100
P A M M E D IA

100

V S M E D IO
90 80

80 60
70
40
60
50 20
N= 4 13 N= 4 13
A B A B

PIA > =12.3 mmHg PIA < 12.3 mmHg PIA > = 12.3 mmHg PIA < 12.3 mmHg

p < 0.05 r= 0.6 p<0.001

7.6 50

7.5

PAW MED IA
ph MEDIO

40
7.4

7.3
30
7.2

7.1
N= 4 13 20
A B 4 6 8 10 12 14 16

PIA > = 12.3mmHg PIA < 12.3 mmHg PIA MEDIA

 r = 0.7 p < 0.001
40

30
A P A C HE II

20

10

0
2 4 6 8 10 12 14 16

PIA MEDIA PIA / APACHE

35

30

25

20

15

10

0 APACHE PIA
Malbrain M . Intra-abdominal pressure in the intensive care
unit : clinical tool or toy. Yearbook of Intensive Care . J. L
Vincent . 2001 .
 Prevalencia Hipertensión Abdominal

La prevalencia de hipertensión abdominal (12

mm Hg) en pacients críticos : 85 pacientes
(32%) , 265 pacientes (4 semanas ) vs 57
pacientes (58,8%) , 97 pacientes ( 1 dia)

Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed

population of critically ill patients : A multiple-canter epidemiological
study. Malbrain M ,Chiumello D, Pelosi P , et al . Crit Care Med 2005;
33:315

Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a

multicentre epidemiological study . Malbrain M ,Chiumello D, Pelosi P
, et al . Intensive Care Med 2004;30:822
 Estudio Multicéntrico .Hipertensión
Abdominal 2003
Hospital del Mar
Hospital Clínico de Valencia
Hospital Miguel Servet
Hospital de Getafe
Hospital de l'Hospitalet
Hospital Universitario de Salamanca
Hospital de Navarra
Hospital de Gandia
Centre Hospitalari de Manresa / ALTHAIA
Consorci Sanitari Parc Tauli
42 pacientes ( prevalencia hipertensión abdominal
40,4%) PIA ≥ 12 mm Hg
Comparativa de valores de PIA según mortalidad. Hipertensión
Abdominal 2003
Vivos Exitus (*) p-valor
n=27 n=15
PIA máxima 15,7 (5,34) 20,6 (6,22) 0,020

PIA media 10,1 (3,62) 15,6 (5,20) 0,002

Alguna 12 (66,7%) 14 (93,3%) 0,095

PIA≥15

Tres det PIA≥ 3 (16,7%) 11 (73,3%) 0,001

15

Alguna 13 (72,2%) 15 (100%) 0,049

PIA≥12

Tres det 4 (22,2%) 15 (100%) 0,001

PIA≥12
 PROTOCOLO
DESCOMPRESIÓN
Pacientes con factores etiológicos y factores
predisponentes de desarrollar hipertensión
abdominal

DESCOMPRESIÓN PROFILÁCTICA

No se debe esperar al desarrollo del Síndrome

Compartimental para indicar la
descompresión .
Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ . Intra-abdominal
hypertension and the abdominal compartment syndrome .
British Journal Surgery 2004;91:1102
 PROTOCOLO
DESCOMPRESIÓN
Descompresión Médica Paracentesis
SNG
Procinéticos
Diuréticos
Ultrafiltración
 DESCOMPRESIÓN PROFILÁCTICA

No se debe esperar al desarrollo del Síndrome

Compartimental para indicar la descompresión .
Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ . Intra-abdominal hypertension and
the abdominal compartment syndrome . British Journal Surgery 2004;91:1102
 Cómo hacerlo?
Cirugía del trauma ( “damage control surgery”)

Abdomen abierto (Vacuum Pack)

Sepsis intra-abdominal postoperatoria

Abdomen abierto sobre PTFE

TIEMPO DE CIERRE DEFINITIVO DEL

ABDOMEN
 Indicaciones Cirugía Descompresiva
 Traumáticos : (DAMAGE CONTROL SURGERY)

 Sépticos : parte de la reintervención por peritonitis

postoperatoria ,si son pacientes con factores etiológicos
y predisponentes de hipertensión abdominal y /o
síndrome compartimental , y presentan cifras de PIA
≥12 mm Hg durante 24 horas

 Sépticos : PIA ≥ 20 mm Hg , más fracaso de un organo

o aparición de disfunción multiorgánica que no existia
previamente (SCA)

Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al . Hipertensión

abdominal y cirugía descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp.
2007;82(2):117-21
 Resultados Cirugía Descompresiva
1999/2006
53 pacientes

6 trauma abdominal (damage control surgery)

47 peritonitis postoperatorias

REPARACIÓN DEFINITIVA
• Cierre definitivo tras Vacuum Pack ( 6 casos) : 3 días (2-4)
• Cierre progresivo y retirada de la malla PTFE ( 47 pacientes )
(3,4 ± 2-4 recortes) 34 pacientes
Cierre definitivo (22 ± 10-40 días) 34 pacientes
• 18 pacientes precisaron dos mallas PTFE antes del cierre definitivo

Fístulas : 3 pacientes
Mortalidad : 13 pacientes (24,5%)

Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al . Hipertensión abdominal y cirugía

descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp. 2007;82(2):117-21
 Resultados Cirugía Descompresiva
PRE POST n 47
Descompresió Descompresió
n n
PAM 69.7 (± 11) 93 .3 (± 4) p <0,001
(mmHg)
Paw (cm 43 (± 3.8) 31 (± 5) p <0,001
H2O)
PVC (cm 12 (± 2.4) 7.2 (± 1.9) p <0,001
H2O)
Diuresis 39 ( ± 9.6) 77 ( ± 13) p <0,001
(ml/h)

PIA (mmHg) 19.5 (±3.0) 7.2 (±1.9) p <0,001

Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al . Hipertensión abdominal y cirugía
descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp. 2007;82(2):117-21
 Resultados Cirugía Descompresiva

SCA PRE
(PIA > 20 mm Hg)
POST n 13
Descompresió Descompresió
n n
PAM 56,3 (± 7) 103 .4 (± p <0,001
(mmHg) 10.4)

Paw (cm 44.4 (± 5,7) 27.3 (± 4.1) p <0,001

H2O)
PVC (cm 17 (± 4.4) 7.9 (± 1.3) p <0,001
H2O)
Diuresis 27.2 ( ± 11.6) 73 ( ± 13.9) p <0,001
(ml/h)

PIA (mmHg) 26.8 (± 3.7) 10.8 (± 2.1) p <0,001

Resultados Cirugía Descompresiva

APACHE II 21,17 (SD = 4,8)

max/min 32-10
MORTALIDAD 40,4 % (SD = 15,5)
ESPERADA
max / min 76%-11%
MORTALIDAD 13 (24,5%)
SERIE

APACHE II / MORTALIDAD ESPERADA

80
70
60
MORTALIDAD

50
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35
APACHE II
Resultados Cirugía Descompresiva
SCA (PIA > 20 mm Hg)
APACHE II 21,7 (SD = 4,1)
max/min 27-14
MORTALIDAD 39,2 % (SD = 12)
ESPERADA
max / min 55%-15%
MORTALIDAD 2 (15,3%)
SERIE

APACHE II / MORTALIDAD ESPERADA

60
50
MORTALIDAD

40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30
APACHE II
 Cirugía Descompresiva
Damage control surgery
2437 laparotomias por trauma , 117 casos (4,8%)
Bejarano W,Villegas J. Garcia A, et al .Abreviatted laparotomy. In
abstracts IX Congress Panamerican Trauma [Link]
Colombia .1996:14

1531 laparotomías , 229 pacientes (15%) damage control y 115

(8%) requirieron descompresión por SCA.
Miller R, Morris J, Diaz J , et al . Complications after 344 Damage
Control open celiotomies . J Trauma 2005; 59:1365-1374.

Sepsis intra-abdominal postoperatoria

15% de los pacientes . < 15 pacientes / año
Wittmann [Link] methods of operative therapy for
peritonitis:open abdomen , planned relaparotomy or staged
abdominal repair . Intra-abdominal Infections . Harcourt
Ediciones. 2000