DIRECCIÓN DE DESARROLLO Y FORTALECIMIENTO DE

CAPACIDADES HUMANAS - DEFOCAPH

“ACTUALIZACIÓN DE EVALUACIÓN DE DAÑOS

Y ANÁLISIS DE NECESIDADES – EDAN”

MÓDULO 02: EVALUACIÓN RÁPIDA

 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN

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 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
OBJETIVO

Al término de la capacitación, los participantes

estarán en condiciones de desarrollar el formulario
Evaluación rápida de la Evaluación de Daños y
Análisis de Necesidades - EDAN, en forma adecuada,
con la finalidad de permitir a los señores alcaldes,
tomar mejores decisiones e intervenir en forma
oportuna en una emergencia o desastres.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN

ÍNDICE
1. CONCEPTOS BÁSICOS.
2. ASPECTOS GENERALES DE LA
EVALUACIÓN RÁPIDA.
3. FORMUARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN

CONCEPTOS BÁSICOS
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
CONCEPTOS BÁSICOS
AFECTADO: familia perjudicada parcialmente en DAMNIFICADO: Condición de una persona o familia
su salud o sus bienes por una emergencia o que temporalmente no cuenta con capacidades
desastre. socioeconómicas disponibles para recuperarse
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
CONCEPTOS BÁSICOS
DESTRUIDO: Afectación total de una edificación, INHABITABLE: Edificación o infraestructura que
infraestructura, vías de comunicación, entre otros presenta graves daños estructurales, que ponen en
como resultado de la ocurrencia de un fenómeno riesgo la integridad física de las personas, siendo
de origen natural o inducido por la acción humana. imposible ser habitadas.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN

Con Resolución Ministerial N° 324-2023-PCM Con Resolución Jefatural N° 000004-2024-

del 29 dic 2023, se aprueba los lineamientos de INDECI/JEF INDECI, del 19 ene 2024, se prueba
la Evaluación de daños y Análisis de la Guía para utilización de formularios para la
necesidades. Evaluación de daños y Análisis de necesidades.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
¿En qué proceso de la gestión reactiva se realiza la EDAN?
Gestión Prospectiva
Componentes Gestión Reactiva
Gestión Correctiva
LEY Nº 29664
19 feb 2011 Estimación del riesgo
Artículo 6º Prevención y reducción del riesgo
Procesos
Preparación, Respuesta y Rehabilitación
Reconstrucción

DS Nº048-2011-PCM Proceso Conducción y coordinación de la emergencia

19 feb 2011 Respuesta
Análisis operacional
Artículos 31º y 32º
Búsqueda y salvamento
Subprocesos Salud
de Respuesta
Comunicaciones
Logística en la respuesta
Asistencia humanitaria
Movilización
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN

ASPECTOS GENERALES DE LA
EVALUACIÓN RÁPIDA
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
EVALUACIÓN RÁPIDA
Anexo N° 01

• Realizada por el Gobierno local.

FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA N°

Departamento Código SINPAD:

LIMA 112895

• Estimación inicial de los daños.

I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de la Emergencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2
4100 INCENDIO URBANO 6/03/2024 22:10 hrs.
Provincia Distrito Localidad
LIMA CHORRILLOS

• Rango de 2 a 4 horas.
I-3
Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
ASOCIACIÓN PROPIETARIOS LOS INCAS
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del acceso al lugar)
I-4
RUTA PLAZA VEA DE LOS CEDROS DE VILLA

• Identificación referencial del número de

Medio de transporte sugerido Coordenadas Geográficas
I-5 I-7
CAMIONETA Latitud Longitud
Altitud (m.s.n.m.) Coordenadas UTM
I-6 I-8
Zona Este Norte

personas afectadas y damnificadas.

II-Daños III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia
Población referencial Pe rsonas (N°) III-1 Actividades a realizar (Marcar con X)
II-1 Afectadas 31  Rescate de personas atrapadas ( )
 Búsqueda de personas desaparecidos ( X )
II-2 Damnificadas 25
Vida y Salud SI/NO Cantidad  Evacuación de heridos ( X )

• Personas lesionadas, atrapadas,

 Evacuación de personas ( X )
II-3 Lesionados (Heridos) SI 12
 Atención pre hospitalaria ( X )
II-4 Personas atrapadas NO 0
 Asistencia con ropa de abrigo ( X )
II-5 Personas aisladas NO  Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades ( X )
II-6 Desaparecidos SI 4  Asistencia alimentaria ( X )

desaparecidas, fallecidas.
II-7 Fallecidos SI 3  Remoción de escombros (X )
Infraestructura SI/NO Cantidad  Otros: especificar
II-8 Viviendas (unidad) SI 15
II-9 Vías (carreteras/caminos) (km) NO O
II-10 Puentes (unidad) NO O Observaciones:

• Daños en infraestructura, servicios

II-11 Establecimientos de Salud
NO O
(unidad)
II-12 Instituciones Educativas (unidad) NO O
Servicios públicos básicos indispensables SI/NO III-2 Necesidades de apoyo externo (Cuantificar)
interrumpidos Bienes de Ayuda Humanitaria

públicos básicos indispensables

 Carpas: 05 Camas: 25 Frazadas: 56
II-13 Agua SI  Alimentos Fríos: 56 Crudos: 56
II-14 Desagüe NO  Utensilios / Menaje: 56
II-15 Energía Eléctrica SI  Otros: Especificar:

interrumpidos.
II-16 Telefonía NO Personal Especializado
II-17 Internet  Equipos de Búsqueda y Rescate: 01
NO
 Médicos / Brigadas de Salud Profesional: ---
II-18 Gas NO
 Atención pre hospitalaria: ---
Medios de vida SI/NO
 Evacuación de heridos: ---- Bomberos: ----
II-19 Agricultura SI

•
 Otros: especificar

Medidas para la atención de la población

II-20 Ganadería NO
Equipo Mecánico
II-21 Comercio SI  Maquinaria Pesada: 01
II-22 Turismo SI  Cisterna: 01
II-23 Pesca NO  Otros: especificar
II-24 Otro:

(búsqueda y rescate, remoción de Observaciones: Observaciones: Maquinaria pesada: 01 retroexcavadora.

escombros, atención, salud, entre otros). Nombres, A pellidos y DNI del (la)
Evaluador(a)/ Firma

Teléfonos de contacto:
992830921
Firma y Sello J efe(a) Ofi cina de
Defensa C ivil o la Firma A lcalde o Gobernador R egional

• Necesidades de apoyo externo.

que haga sus veces
Not a: (i) La información consignada en el present e formulario t iene caráct er de Declaración Jurada.
(ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en est e formulario serán pasibles de las acciones administ rat ivas y penales, en el caso de est a últ ima
result a de aplicación lo previst o en el art ículo 438 del Código P enal. iii) La ent rega de Bienes de Ayuda Humanit aria se realiza inmediat ament e producida la emergencia
con los bienes del Gobierno Local y Regional. Para emergencias de nivel 4 y 5, el INDECI ent regará los Bienes de Ayuda Humanit aria a solicit ud del Gobierno Regional
previa evaluación t écnica.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
EVALUACIÓN RÁPIDA

• En esta etapa las autoridades locales,

ANEXO N° 02
PLANILLA DE ENTREGA DE BIENES DE AYUDA HUMANITARIA
REGIÓN: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: CHORRILLOS LOCALIDAD: BARRIO: ASOCIACIÓN PROPIETARIOS LOS INCAS CODIGO SINPAD: 112895
ENTREGADO POR: a) GORE: ----- b) MUNICIP. PROV: ----- c) MUNICIP. DIST. CHORRILLOS PELIGRO: 4100 INCENDIO URBANO FECHA DE ENTREGA: 08/03/2024

dan inicio a la entrega de bienes de UBICACIÓN JEFE DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE TECHO ABRIGO ALIMENTOS ENSERES Otros BAH**
Firmo en señal
de conformidad
con lo entregado

Ayuda humanitaria.

Mosquitero
N° de

Calamina
Nº

Cruda (*)
Sabanas
Colchón
P lancha

P lástico

Frazada

terreros
Ración
Triplay

Colcha
Camas

Baldes

Sacos
Bidón
Carpa
Integrantes
Dirección Apellidos y Nombres Doc. Ident. en su
familia

• Utilizan la Planilla de Entrega de Bienes 1

MZ "Y" Lt 42 HIDALGO DORIA, Miguel Augusto 7260665 5 0 18 12 0 0 0 5 5 5 5 5 1 1

de Ayuda Humanitaria.
• La Información para la Entrega de
Bienes de Ayuda Humanitaria.
• Evidencias, SINPAD.
• Se puede obviar esta etapa y realizar el Responsable de Entrega: (*) Detallar:
(**) Puede consistir en lo siguiente:
Menaje: Cuchara, cuchillo, plato, vaso, olla
Herramientas: Pico, Pala

empadronamiento familiar y de medios Alcalde Dist/Prov o Representante Encargado del Almacén Representante de la Comunidad

de vida. Nota: (i) La información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada. ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este formulario serán pasibles de las acciones administrativas y penales, en el
caso de esta última resulta de aplicación lo previsto en el artículo 438 del Código Penal. (iii) Toda la información solicitada en la presente Planilla es de carácter obligatorio y deberá ser llenada de forma clara y legible.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN

FORMULARIO EVALUACIÓN RÁPIDA

EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
¿Qué debemos tener en cuenta, para iniciar la evaluación rápida?
CLASIFICACIÓN DE PELIGROS
1000 PELIGROS DE GEODINÁMICA INTERNA 4000 PELIGROS INDUCIDOS POR LA ACCIÓN HUMANA
1100 SISMO. 4100 INCENDIOS URBANOS.
1200 TSUNAMI O MAREMOTO. 4200 INCENDIOS INDUSTRIALES.
1300 VULCANISMO (ACTIVIDAD VULCÁNICA). 4300 INCENDIOS FORESTALES.
1310 FLUJOS DE BARRO (LAHARES). 4400 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL.
1320 FLUJOS PIROCLÁSTICOS. 4410 ATMÓSFERA.
1330 CAÍDA DE CENIZA Y PIEDRA PÓMEZ. 4420 DE AGUA.
1340 AVALANCHA DE ESCOMBROS. 4430 DE SUELO.
1350 FLUJOS DE LAVA. 4440 RADIOACTIVA.
1360 GASES VOLCÁNICOS. 4500 DERRAME DE MATERIALES Y RESIDUOS PELIGROSOS.
4600 EXPOSICIÓN DE MATERIALES Y RESIDUOS PELIGROSOS.
2000 PELIGROS DE GEODINÁMICA EXTERNA 4700 FUGA DE MATERIALES Y RESIDUOS PELIGROSOS.
2100 HUAICO (FLUJO DE DETRITOS). 4800 RESIDUOS SANITARIOS.
2200 DERRUMBE.
2210 DE CERRO. 5000 OTROS.
2220 DE ROCA. 5100 AGENTES BIOLÓGICOS.
2300 REPTACIÓN. 5110 EPIDEMIA.
2400 DESLIZAMIENTO. 5120 EPIZOOTÍA.
2500 ALUVIÓN. 5130 PLAGA.
2600 ALUD. 5140 VARAZONES DE PECES.
2700 DESGLACIACIÓN. 5200 ACCIDENTES DE TRANSPORTE.
5210 MEDIO ACUÁTICO
3000 PELIGROS HIDROMETEROLÓGICOS Y OCEANOGRÁFICOS 5211 MARÍTIMO
3100 INUNDACIONES. 5212 FLUVIAL
3110 POR DESBORDE DE RÍOS (FLUVIAL) 5213 LACUSTRE
3120 POR DESBOR DE LAGOS Y LAGUNAS. 5220 MEDIO TERRESTRE.
3130 POR DESBORDE DE CANALES Y DRENES. 5230 MEDIO AÉREO
3140 POR DESBORDE DE COLAPSO DE DEFENSAS RIBEREÑAS. 5300 DEFLAGRACIÓN.
3150 PORSATURACIÓN DE SUELO PARA DRENAJE (PLUVIAL). 5400 DEFORESTACIÓN.
3200 LLUVIAS INTENSAS. 5500 EROSIÓN POR FACTOR NO CONTROLADO SOBRE ESTRUCTURAS.
3300 VIENTOS FUERTES. 5510 POR HUMEDAD
3400 SEQUIAS. 5520 POR AGENTE BIOLÓGICO.
3500 HELADA. 5530 POR ACTIVIDAD HUMANA.
3600 GRANIZADA. 5600 VANDALISMO.
3700 NEVADA. 4700 ACCIONES DE GUERRA.
3800 FRIAJE.
3900 OLEAJE ANÓMALO.
3A00 TORMENTAS ELÉCTRICAS.
3B00 EMBALSE.
3C00 EROSIÓN.
3D00 DESCENSO DE TEMPERATURA.
 0001-2024-MD BARRANCO

NUMERACIÓN DEL FORMULARIO Nº

Representa el orden correlativo de los
registros de emergencias y desastres
ocurridos en el ámbito jurisdiccional a nivel local
y regional en el periodo correspondiente.
Ejemplo:
Se inicia con el 0001 - 2024 – MD BARRANCO

16
 LIMA

DEPARTAMENTO:
Indicar el nombre del departamento donde ha
ocurrido la emergencia o desastres, sin
abreviaciones.
Ejemplo: LIMA

17
CÓDIGO SINPAD:
Es la numeración que se autogenera al
efectuarse el registro de la emergencia en la
plataforma SINPAD .
Ejemplo: CODIGO SINPAD N° 0008587

18
 1100 SISMO

CLASIFICACIÓN DE PELIGROS
1000 PELIGROS DE GEODINÁMICA INTERNA 4000 PELIGROS
1100 SISMO. 4100
1200 TSUNAMI O MAREMOTO. 4200
1300 VULCANISMO (ACTIVIDAD VULCÁNICA). 4300
1310 FLUJOS DE BARRO (LAHARES). 4400
1320 FLUJOS PIROCLÁSTICOS. 44
1330 CAÍDA DE CENIZA Y PIEDRA PÓMEZ. 44
TIPO DE PELIGRO: 1340 AVALANCHA DE ESCOMBROS. 44
Anotar el tipo de peligro que se ha producido en 1350 FLUJOS DE LAVA. 44
la zona de donde se está reportando la 1360 GASES VOLCÁNICOS. 4500
4600
emergencia producida.
2000 PELIGROS DE GEODINÁMICA EXTERNA 4700
Ejemplo: 1100 Sismo 2100 HUAICO (FLUJO DE DETRITOS). 4800
2200 DERRUMBE.

19
 19/02/2024

Fecha de ocurrencia:
Escribir el día, seguido del mes en números y el
año completo (dd/mm/aaaa), de la emergencia o
desastre producido.
Ejemplo: 19/02/2024.

20
 16:48 Hrs

ora de ocurrencia estimada:

Registrar la hora de la fecha de ocurrencia, debe
hacerse en formato o rango de 24 horas, seguido
a dos puntos los minutos.
Ejemplo: 16:48 Hrs .
21
LIMA BARRANCO MALAMBITO

Provincia:
Indicar el nombre de la provincia donde ha ocurrido la
emergencia o desastres, sin abreviaciones.
Ejemplo: Lima.

Distrito:
Indicar el nombre del distrito donde ha ocurrido la
emergencia o desastres, sin abreviaciones.
Ejemplo: Barranco.

Localidad:
Indicar el nombre de la localidad donde ha ocurrido la
emergencia o desastres, sin abreviaciones.
Ejemplo: Malambito
22
LAS TORRES DE BARRANCO

Barrio/Sector/Urbanización:
Indicar el nombre del Barrio, Sector o Urbanización
donde ha ocurrido la emergencia o desastres, sin
abreviaciones. Corresponde al agrupamiento de
viviendas correspondientes a una localidad en la que se
evalúan los daños; un asentamiento humano, una
urbanización, etc. suelen tener etapas o sectores.

Ejemplo: Las Torres de Barranco

23
 SÁENZ PEÑA

Centro Poblado/Caserío/Anexo :
Indicar el nombre del Centro Poblado, Caserío o Anexo
donde ha ocurrido la emergencia o desastres, sin
abreviaciones. .

Ejemplo: Centro poblado Sáenz Peña

24
AV. SÁENZ PEÑA

Punto de referencia para llegar a la localidad

afectada :
Se menciona un lugar común, de público conocimiento,
que permite orientar al apoyo externo sobre la
proximidad de la zona afectada a una vía de acceso que
se encuentra operativa; debiendo adjuntar un dibujo o
croquis a mano alzada del acceso a la zona de la
emergencia en una hoja adicional o en el reverso del
formulario
25
TERRESTRE

MEDIO DE TRANSPORTE SUGERIDO:

Se debe indicar el medio más adecuado de
transporte tipo de vehículo (terrestre, acuático,
aéreo) que pueda emplearse para llegar a la
zona de la emergencia.
26
Coordenadas Geográficas :
De contarse con esta información, escribir
los datos de Latitud y Longitud del principal
lugar o zona de la localidad donde se ha
producido la emergencia.
27
 12°02′35″

Latitud:
De contarse con esta información, escribir los
datos de Latitud del principal lugar o zona de la
localidad donde se ha producido la emergencia.
Ejemplo: Latitud: 12°02′35″ 28
 77° 1' 18'' Oeste

longitud:
De contarse con esta información, escribir los
datos de Longitud del principal lugar o zona de la
localidad donde se ha producido la emergencia.
29
 58 msnm

Coordinadas UTM:
Altitud:
De contarse con esta información, escribir
el dato de la altitud en metros sobre el nivel
del mar (m.s.n.m.).
Ejemplo: 58 msnm

30
Coordinadas UTM:
Es un sistema basado en la proyección
cartográfica de Mercator, sus unidades
son los metros a nivel del mar, que es la
base del sistema de referencia. Se hace
uso de este sistema de coordenadas
geográficas de forma universal para hacer
referencia a cualquier punto de la
superficie terrestre .
31
 17

Zona UTM:
El Perú se encuentra comprendido en
tres Zonas UTM, que son: 17, 18 y 19.

32
 279412

Este: Es el número que indica la

distancia en metros al Este.

Ejemplo: Este 279412

33
 8657401

Norte: Es el número que indica la

distancia en metros al Norte.

Ejemplo: Norte 8657401

34
 130
250

Población referencial:
Se desarrolla información sobre población
referencial, vida y salud, infraestructura,
servicios públicos básicos indispensables y
medios de vida.
Población referencial: Representa a la
población estimada que ha sufrido daños a
consecuencia de la emergencia o desastre.
Afectadas: Indicar el número estimado de
personas que han sido afectadas.
Damnificadas: Indicar el número estimado de
personas que han sido damnificadas.
 SI 05
SI 01
SI 02
NO ----
SI 03

Vida y Salud:
Se anotarán los daños a la vida y salud,
producidos sobre la población de la zona
afectada. Marcar SI/NO e indicar la
cantidad.
 Lesionados (Heridos).
 Personas atrapadas.
 Personas aisladas.
 Desaparecidos.
 Fallecidos.
 SI 27
SI -----
---- -----

NO -----
SI 04

Infraestructura:
Se desarrolla información sobre población
referencial, a la infraestructura. Se deberá
marcar SI/NO e indicar la cantidad.
 Viviendas (unidad).
 Vías (carreteras/caminos) (km).
 Puentes.
 Establecimientos de Salud.
 Instituciones Educativas.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

SI
SI
SI
SI
NO
-----

Servicios públicos básicos:

Se evalúa, si es que la zona contaba con el
servicio y producto de la emergencia este se vio
interrumpido en el momento que se efectúa la
Evaluación Rápida. Se deberá marcar SI/NO
 Agua.
 Desagüe.
 Energía Eléctrica.
 Telefonía
 Internet.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

SI
SI
NO
SI
NO

Medios de vida :
. Se deberá marcar SI/NO
 Agricultura
 Ganadería.
 Comercio.
 Turismo
 Pesca
 Otro.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

Afectación a los Medios de Vida, se ha estimado 120 ha de Cultivos

Permanentes en la condición de Afectado y 80 ha de Cultivos de
Pan Llevar en la condición de Perdido.

Observaciones:
Esta casilla está destinada para ser
empleada por el/la Evaluador/a EDAN, con la
finalidad de señalar las apreciaciones y
recomendaciones con relación a los daños
ocasionados por la emergencia .
 X
X

Actividades a realizar:
Marcar con aspa (X) la actividad o tarea
priorizada por la autoridad local o regional
para la atención de la emergencia o
desastre.
 Rescate de personas atrapadas
 Búsqueda de personas desaparecidos
 Evacuación de heridos
 Evacuación de personas.
 Remoción de escombros.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

Ejemplo: Evacuación de Heridos: Se necesita realizar la

evacuación aérea de diez personas por lesiones graves.

Observaciones:
Se emplea para señalar las
apreciaciones y recomendaciones que
tenga que hacer sobre las actividades a
realizar en el contexto de la atención de
la emergencia o desastre .
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

50 30 30
50

Personal Especializado:
Indicar las cantidades que correspondan
según los campos.
 Equipos de Búsqueda y Rescate.
 Médicos/Brigadas de Salud Profesional.
 Atención pre hospitalaria
 Evacuación de heridos
 Bomberos
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

02
04

02

Personal Especializado:
Indicar las cantidades que correspondan
según los campos.
 Equipos de Búsqueda y Rescate.
 Médicos/Brigadas de Salud Profesional.
 Atención pre hospitalaria
 Evacuación de heridos
 Bomberos
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

05

05

Personal Especializado:
Indicar las cantidades que
correspondan según los campos.
 Maquinaria Pesada.
 Cisterna.
 Otros: especificar
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

Ejemplo: Maquinaria pesada: Se requiere 02 volquetes y 03

retroexcavadoras
Otros (motobombas): Se requiere 300 galones de combustible
diesel 2 para su funcionamiento graves.

Observaciones:
Señalar las apreciaciones y
recomendaciones que tenga que hacer sobre
las necesidades de apoyo externo a realizar
en el contexto de la atención de la
emergencia o desastre.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

Nombres, Apellidos y DNI del (la) Evaluador(a)/Firma

Julio Rodríguez García

Teléfonos de contacto: Mario Ocampo
Firma y Sello Jefe(a) OficinaRíos
de Defensa Raúl Benavides Ortíz
Firma Alcalde
986745738 DNI:11772574 Civil o la que haga sus veces
Nota: (i) La información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada.
(ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este formulario serán pasibles de las acciones administrativas y penales, en el caso de esta última resulta de aplicación lo
previsto en el artículo 438 del Código Penal. iii) La entrega de Bienes de Ayuda Humanitaria se realiza inmediatamente producida la emergencia con los bienes del Gobierno Local y
Regional. Para emergencias de nivel 4 y 5, el INDECI entregará los Bienes de Ayuda Humanitaria a solicitud del Gobierno Regional previa evaluación técnica.

Nombres, apellidos y DNI del (la)

Evaluador(a)/Firma: Firma y Sello Jefe Oficina de
Se escriben los nombres y apellidos, número Firma del Alcalde :
del Documento Nacional de Identidad (DNI) y
GRD o Defensa Civil: Firma y sello con la posfirma.
firma de la persona que ha levantado la Firma y sello con la posfirma. .
información registrada en el formulario.
PLANILLA DE ENTREGA DE BIENES DE AYUDA
HUMANITARIA.
En relación al formulario Evaluación Rápida, en caso
corresponda, se da inicio a la distribución de Bienes de
Ayuda Humanitaria utilizando la presente planilla y la
“Información para la entrega de Bienes de Ayuda
Humanitaria”.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

AREQUIPA

REGIÓN.
Se escribirá el nombre del departamento
donde ha ocurrido la emergencia o
desastre.
Ejemplo: Arequipa.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

CAYLLOMA

PROVINCIA:
Se escribirá el nombre de la provincia donde ha
ocurrido la emergencia o desastre. Se escribe el
nombre sin abreviaciones.
Ejemplo: Caylloma.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

YANQUE

DISTRITO:
Se escribirá el nombre del distrito donde ha
ocurrido la emergencia o desastre. Se
escribe el nombre sin abreviaciones.
Ejemplo: Yanque
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

SAN MIGUEL

LOCALIDAD:
Se escribirá el nombre de la localidad donde ha
ocurrido la emergencia o desastre. Se escribe el
nombre sin abreviaciones.
Ejemplo: Estancia San Miguel
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

Llactacucho

BARRIO:
Se escribirá el nombre del barrio donde ha
ocurrido la emergencia o desastre. Se
escribe el nombre sin abreviaciones.
Ejemplo: LLactacucho
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

0000547

CÓDIGO SINPAD:
Es la numeración que se autogenera al
efectuarse el registro de la emergencia en la
plataforma SINPAD.
Ejemplo: 0000547
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

GORE:
Marcar con aspa (X), si es que la entrega de
Bienes de Ayuda Humanitaria la realiza el
Gobierno Regional.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

MUNICIP. PROV:
Marcar con aspa (X), si es que la entrega de
Bienes de Ayuda Humanitaria la realiza la
Municipalidad Provincial.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

MUNICIP. DISTRITAL:
Marcar con aspa (X), si es que la entrega de
Bienes de Ayuda Humanitaria la realiza la
Municipalidad Distrital.
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

1100 SISMO

PELIGRO:
Anotar el tipo de peligro que se ha producido en
la zona de donde se está reportando la
emergencia producida (El mismo peligro
registrado en la Evaluación Rápida).
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

20/02/2014

FECHA DE ENTREGA: Escribir el día,

seguido del mes y el año en números
(dd/mm/aaaa), que corresponde a la fecha
de entrega de los Bienes de Ayuda
Humanitaria.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

250

01

N°
Escribir el número
correlativo.
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01 Jr. Mariscal Castilla N°452

UBICACIÓN-DIRECCION:
Escribir la dirección completa donde reside
el beneficiario de la entrega (Jefe de Familia
o persona que responde).
Ejemplo: Mariscal Castilla N°452
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01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario

JEFE DE FAMILIA-APELLIDOS Y NOMBRES:

Se escriben los nombres y apellidos
completos del Jefe de familia o persona que
responde.
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FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482

JEFE DE FAMILIA-DNI:
Se escribe el número de documento de identidad
(DNI, pasaporte, carnet de extranjería, otros) del
Jefe de familia o persona que responde.
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01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05

N° DE INTEGRANTES EN SU FAMILIA:
Se escribe el número de integrantes de
la familia, incluido el Jefe de familia o
persona que responde.
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01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01

TECHO-CARPA:
Escribir el número de carpas
entregadas por familia.
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01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05

ABRIGO-CAMAS:
Escribir el número de camas
entregadas por persona.
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FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05

ABRIGO-COLCHÓN
Escribir el número de colchones
entregadas por persona.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

ABRIGO-FRAZADA
Escribir el número de frazadas
entregadas por persona.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05 05

ABRIGO-SABANAS
Escribir el número de sabanas
entregadas por persona.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05 05

FIRMO EN SEÑAL CONFORMIDAD

En esta casilla firma la persona que
recibe los bienes de ayuda humanitaria,
en señal de conformidad.
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FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630

UBICACIÓN-DIRECCION:
Escribir la dirección completa donde reside
el beneficiario de la entrega (Jefe de Familia
o persona que responde).
Ejemplo: Mariscal Castilla N°630
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel

JEFE DE FAMILIA-APELLIDOS Y NOMBRES:

Se escriben los nombres y apellidos
completos del Jefe de familia o persona
que responde.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336

JEFE DE FAMILIA-DNI:
Se escribe el número de documento de
identidad (DNI, pasaporte, carnet de
extranjería, otros) del Jefe de familia o
persona que responde
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336 10

JEFE DE FAMILIA-N° INTEGRANTES:

Se escribe el número de integrantes de

la familia, incluido el Jefe de familia o
persona que responde.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336 10 02

TECHO-CARPA:
Escribir el número de carpas
entregadas por familia.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336 10 02 10

ABRIGO-CAMAS:
Escribir el número de camas
entregadas por persona.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336 10 02 10 10

ABRIGO-COLCHÓN:
Escribir el número de colchones
entregadas por persona.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336 10 02 10 10 10

ABRIGO-FRAZADA:
Escribir el número de frazadas
entregadas por persona.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336 10 02 10 10 10 10

ABRIGO-SÁBANA:
Escribir el número de sabanas
entregadas por persona.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336 10 02 10 10 10 10

FIRMO EN SEÑAL CONFORMIDAD

En esta casilla firma la persona que
recibe los bienes de ayuda humanitaria,
en señal de conformidad.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

01 Jr. Mariscal Castilla N°452 PEREZ GONZALES, Mario 11653482 05 01 05 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla N°630 ACOSTA MERCADO, Daniel 70841336 10 02 10 10 10 10

03 Jr. Mariscal Castilla N°710 ALCANTARA ORTIZ, Ana 07614519 08 02 08 08 08 08

FIRMO EN SEÑAL CONFORMIDAD

En esta casilla firma la persona que
recibe los bienes de ayuda humanitaria,
en señal de conformidad.
 Manuel García Díaz
Representante de la Municipalidad

RESPONSABLE DE LA ENTREGA:
Se pone el sello con post firma y firma, así
como los nombres y apellidos completos de la
persona designada por la autoridad para
realizar la entrega.
 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - EDAN
FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

Daniel Pérez Rojas Juan Miranda Pérez Julia Campos Uribe

Alcalde Distrital de Castilla Encargado del Almacén Representante Comunidad
Distrito de Castilla Distrito de Castilla

ENCARGADO DE ALMACÉN: ENCARGADO DE ALMACÉN:

ALCALDE DISTRITAL O PROVINCIAL: Se pone los nombres y apellidos Se pone los nombres y apellidos
Se pone el sello con post firma y firma completos del Encargado del Almacén de completos del Encargado del Almacén de
del Alcalde Distrital o del Alcalde donde provienen los bienes de ayuda donde provienen los bienes de ayuda
Provincial o su representante. humanitaria, de acuerdo con el número humanitaria, de acuerdo con el número
de la PECOSA. de la PECOSA.
 ASÍ QUEDARÍA LA PLANILLA DE ENTREGA DE BIENES DE AYUDA HUMANITARIA
ANEXO N° 02
PLANILLA DE ENTREGA DE BIENES DE AYUDA HUMANITARIA
REGIÓN: AREQUIPA PROVINCIA: CAYLLOMA DISTRITO: YANQUE LOCALIDAD: SAN MIGUEL BARRIO: Llactacucho CODIGO SINPAD: 000547
ENTREGADO POR: a) MUNICIP. PROV: b) MUNICIP. DIST. X PELIGRO: 1100 SISMO FECHA DE ENTREGA: 20/02/2014

Firmo en señal
UBICACIÓN JEFE DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE TECHO ABRIGO ALIMENTOS ENSERES Otros BAH** de conformidad
con lo entregado

Mosquitero
Nº N° de

Calamina

Cruda (*)
Sabanas
Colchón
Plancha

Plástico

Frazada

Ración

terreros
Triplay

Colcha
Camas

Baldes

Sacos
Bidón
Carpa
Integrantes
Dirección Apellidos y Nombres Doc. Ident. en su
familia

01 Jr. Mariscal Castilla Nº 452 PÉREZ GONZALES, Carlos 11653408 05 01 05 05 05 05

02 Jr. Mariscal Castilla Nº 452 ACOSTA MERCADO, Danie l 70841336 10 02 10 10 10 10

03 Jr. Mariscal Castilla Nº 452 ALCÁNTARA ORTIZ, Ana 7514519 08 02 08 08 08 08

Responsable de Entrega: (*) Detallar:

Manuel García Díaz (**) Puede consistir en lo siguiente:
Menaje: Cuchara, cuchillo, plato, vaso, olla
Representante de la Municipalidad
Herramientas: Pico, Pala

Alcalde Dist/Prov o Representante Encargado del Almacén Representante de la Comunidad

Daniel Pérez Rojas Juan Miranda Pérez Julia Campos Uribe
Alcalde Distrital de YANQUE Encargado del Almacén Representante Comunidad
Nota: (i) La información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada. ii) LasDistrito
personasdey YANQUE Distrito
funcionarios que ingresen información falsa en este formulario serán pasibles de lasde YANQUE
acciones administrativas y
penales, en el caso de esta última resulta de aplicación lo previsto en el artículo 438 del Código Penal. (iii) Toda la información solicitada en la presente Planilla es de carácter obligatorio y deberá ser llenada de forma clara y legible.
GRACIAS