Dra Carolina Comello

Hospital Materno Provincial

2013
HEMORRAGIAS POSPARTO

La hemorragia postparto es la
complicación más importante del tercer
y cuarto periodo del parto, precisando
de diagnóstico y tratamiento rápidos en
su atención
 CONCEPTO

La pérdida sanguínea normal tras el parto es muy variable,

dependiendo de la vía del mismo: vaginal o cesárea
(aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente).

La hemorragia postparto tardía es la que ocurre después

de las 24 horas, pero antes de las 6 semanas del parto.
Su incidencia y la cuantía de la pérdida sanguínea son
menores de las que se presentan de forma temprana.
 CONCEPTO

Clásica definición de hemorragia postparto precoz:

pérdida sanguínea mayor a 500 ml en las primeras 24
horas. Es muy ambigua.
Más frecuente basar diagnóstico en: la clínica
(aparición de signos y síntomas de inestabilidad
hemodinámica o necesidad de
transfusión sanguínea) y en los datos analíticos
(descenso
del 10% o más del hematocrito entre una
determinación
realizada a la admisión y el periodo postparto).
 ETIOLOGÍA

–Atonía uterina.
– Desgarros del canal del parto.
– Retención de placenta o restos
placentarios.
– Inversión uterina.
– Alteraciones de la coagulación.
– Rotura uterina.
 ATONÍA UTERINA

Es la causa más frecuente de hemorragia postparto

temprana.
Con la expulsión de la placenta, en el útero queda un
lecho sangrante con multitud de bocas vasculares que
requieren de la contracción uterina para el cierre físico de
estos espacios vasculares. La contracción uterina es el
mecanismo más efectivo para controlar la hemorragia
fisiológica
que supone el alumbramiento. Cualquier situación
que lleve a una falta de contracción, va a provocar
la pérdida continua de sangre a través de la herida placentaria
 ETIOLOGÍA

Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios,

macrosomía fetal).
– Falta de vacuidad uterina.
– Gran multiparidad.
– Trabajo de parto prolongado.
– Miomatosis.
– Parto precipitado.
– Manipulación uterina.
– DPPNI.
– Placenta previa
– Parto anterior con atonía.
– Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes
anestésicos halogenados).
– Infección intramniótica.
– Feto muerto intraútero.
– Embolismo de líquido amniótico.
 DIAGNÓSTICO

Generalmente, la atonía y la consecuente hemorragia,

aparecen tras la expulsión placentaria, pero en ocasiones
lo hacen más tardíamente. En estos casos suelen ser
secundarias
a retención de restos, pero también puede tratarse
de atonía primaria.

El sangrado por atonía suele aumentar al comprimir el

fondo uterino, y se diagnostica al palpar un útero blando y
que no se ha retraído hacia la pelvis menor (descartando
primero desgarros en el canal del parto y la existencia de
restos intracavitarios).
 TRATAMIENTO

1ª. Medidas físicas.

– Masaje uterino bimanual:
Es la primera maniobra a realizar ante una atonía uterina,
como medida adyuvante el vaciamiento vesical puede
conseguir una adecuada contractilidad uterina.
Consiste en masajear el útero, hacia abajo desde el abdomen,
y hacia arriba desde la vagina (Figura 1). Es más
efectivo el masaje intermitente, que una presión mantenida.
En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que

ocurre en otras es que deja de ser efectiva cuando cesa el

masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorragia
mientras surten efecto las medidas farmacológicas.
 TRATAMIENTO

– Taponamiento uterino:
Puede utilizarse en la atonía uterina o hemorragias en el
lecho placentario de una placenta previa o acretismo parcial,
pero hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir
el sangrado.
 TRATAMIENTO

2ª. Medidas farmacológicas:

– Oxitocina:
Es el más fisiológico, produce contracción intermitente
de la fibra uterina, preferentemente a nivel del fondo uterino.
Puede utilizarse por vía intramuscular, intramiometrial e
intravenoso (no en bolo intravenoso por la posibilidad de
hipotensión y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia
o cardiopatías). Se prefiere la vía intravenosa pero
diluida en suero, a razón de 10 a 20 U en 500 ml. La velocidad
de goteo se regulará en función del grado de atonía
y la evolución del sangrado. También se puede reforzar su
acción intravenosa con el uso de la oxitocina vía intramuscular.
 TRATAMIENTO

En el momento de producirse el sangrado, la paciente

puede estar ya recibiendo oxitocina, por haberse empleado
para dirigir el parto o como profilaxis de la atonía
uterina. En este caso se aumentará el número de unidades
en el suero y/o la velocidad de infusión. La infusión
intravenoso continua de oxitocina no tiene contraindicaciones
y apenas efectos secundarios, aunque hay casos
esporádicos conocidos de nauseas, vómitos e intoxicación
acuosa.
 TRATAMIENTO

-Ergotínicos:
La metilergonovina es un poderoso uterotónico que
suele utilizarse vía intramuscular, aunque también puede
emplearse vía intramiometrial o intravenosa (en dosis de 0,2
mg y no es necesario su dilución).
Su empleo no excluye el de la oxitocina, y con frecuencia se
usan para potenciar
su efecto. Está CONTRAINDICADA en todos los
casos de patología hipertensiva. Sus efectos secundarios
son: hipertensión arterial, hipotensión, náuseas y vómitos,
así como espasmo arterial coronario, por lo que es un fármaco
que está perdiendo vigencia en su uso.
 TRATAMIENTO

– Derivados de las prostaglandinas:

• 15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25
mg por vía intramuscular o intramiometrial, repetidas
cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis.
Está contraindicada en pacientes con enfermedad
cardiaca, pulmonar, renal o hepática activas. El asma
bronquial, glaucoma e hipertensión arterial deben
considerarse contraindicaciones relativas.
Los efectos secundarios más importantes son: vómitos,
diarrea, nauseas, rubor, escalofríos, temblor,
hipertensión arterial, hipotensión y fiebre. Dada la
desaturación arterial de oxígeno que se puede producir
con el uso de este fármaco, las pacientes deben
ser monitorizadas con pulsioximetría.
 TRATAMIENTO

PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en

solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10
min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18 horas.
Por vía intravenosa requiere elevadas dosis
(10/20 mcg/ min) para producir incrementos significativos
de la frecuencia cardiaca y el volumen de
carga, peligrosos en pacientes con colapso vascular,
por lo que no debe utilizarse hasta no haberse
corregido la pérdida sanguínea y la tensión arterial.
En comprimidos de 20 mg vía intrarrectal o vaginal
se han comunicado éxitos de tratamiento.
Como efectos secundarios pueden causar vasodilatación
y exacerbación de la hipotensión, aunque
puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad
cardiaca o pulmonar en las que la PG F2alfa está
contraindicada.
 TRATAMIENTO

PGE1 (misoprostol), que no tiene

interacciones generales,
se ha propuesto como medicación
profiláctica
o de urgencia, sobre todo en países en
desarrollo,
a dosis de 5 comprimidos (1000 mcg) por
vía intrarrectal, tras el fallo de la oxitocina y
metilergonovina.
 TRATAMIENTO

3ª. Medidas quirúrgicas:

Se adoptan estas medidas cuando los pasos
anteriores
no surgen efecto.
Pueden valorarse dos conductas hemostáticas
conservadoras:
las ligaduras vasculares (ligadura de
las arterias hipogástricas, ligadura de las
arterias uterinas),
y de la embolización endovascular.
La acción temporal de estos procedimientos, preserva
la fertilidad de las pacientes.
 TRATAMIENTO

• La ligadura bilateral de las hipogástricas: la

técnica
consiste en acceder por vía transperitoneal a la bifurcación
ilíaca localizada con el dedo. La ligadura se
realiza a 2 cm por debajo de la bifurcación (Figura 2).
Se trata de una intervención difícil, ya que no se
practica de forma regular y se asocia a una alta
morbilidad. Parece que puede aportar beneficio si
se realiza de manera secundaria, ante un sangrado
persistente tras una histerectomía de hemostasia.
 TRATAMIENTO

La ligadura bilateral de las arterias uterinas

es una
técnica sencilla, rápida y fácilmente reproductible.
Siempre puede realizarse antes de practicar una
histerectomía; por otra parte, constituye su primera
secuencia operatoria. Las anomalías de inserción
placentaria parecen la principal causa de fracaso
de la técnica, que hacen que se indique preferentemente
en las hemorragias por atonía uterina.
 TRATAMIENTO

La embolización: los requisitos para esta técnica

son:
a) Paciente hemodinámicamente estable.
b) Presencia permanente de un equipo de radiólogos
competentes en el terreno del cateterismo
arterial intervencionista.
c) Asignación de un anestesista-reanimador y un
obstetra exclusivamente para la paciente.
 TRATAMIENTO

Plicaturas o compresiones uterinas:

Técnica de B-Lynch, consiste en realizar una sutura
mediolateral en banda alrededor del cuerpo uterino.
Su único objetivo es comprimir de forma duradera
el útero.
Histerectomía de hemostasia:
La placenta ácreta se ha convertido en su primer
motivo de realización, junto con la rotura uterina
con una gran destrucción uterina. Si la hemorragia
persiste después de la histerectomía, puede
efectuarse la ligadura bilateral de las hipogástricas
 PROFILAXIS

Identificación de los factores de Riesgo

Prevención de la hemorragia postparto en todos los partos, existan o no
factores de riesgo.
Se recomienda mantener una conducta activa en el alumbramiento para
evitar la hemorragia
postparto. Esta suele incluir la administración de oxitócicos continuados
junto con el pinzamiento y corte temprano del cordón y la tracción
controlada del mismo.
Estas maniobras asociadas han demostrado disminuir la pérdida media
de sangre, la incidencia de hemorragia
postparto y el alumbramiento prolongado, sin afectar al recién nacido,
aunque con algún efecto secundario para
la madre si se emplea la eergonovina (hipertensión, náuseas y vómitos).
La profilaxis de la hemorragia no sólo comprende el postparto inmediato,
si no que se prolonga durante los primeros días del puerperio mediante
la administración de ergotínicos por vía oral, indicados preferentemente
en mujeres que no lactan, ya que en las que sí lo hacen la contracción
uterina está garantizada por la liberación endógena de oxitocina
provocada por las tomas.
 DESGARROS DEL CANAL DEL
PARTO

Constituyen la segunda causa de hemorragia postparto.

Suelen estar relacionados con partos instrumentales
que lesionan el canal blando del parto, aunque pueden
aparecer también en partos espontáneos muy rápidos, por
macrosomía fetal o prolongación de episiotomía.

El sangrado suele ser de menor cuantía, pero constante,

de sangre más roja y puede comenzar desde la expulsión
del feto y antes del alumbramiento de la placenta, o
tras el alumbramiento, con el que aunque el útero se contraiga
persiste el sangrado.
 DESGARROS DEL CANAL DEL
PARTO

Las laceraciones profundas pueden provocar la formación

de un hematoma, a veces no palpable si se localiza
sobre el diafragma urogenital, por lo que en este caso debe
sospecharse ante la presencia de dolor pélvico acompañado
de signos y síntomas de shock.
.
Desgarros Cervicales
Se definen como una solución de continuidad que parte del orificio
cervical externo y se extiende hacia la zona ístmica, pudiendo llegar en
ocasiones hasta su nivel. Aquellos desgarros que alcanzan mayor altura
se consideran rotura uterina. Los desgarros más frecuentes están
localizados en las zonas de las comisuras del cuello, hacia las 3 y las 9
horas.
Etiología.- Sólo un pequeño porcentaje se originan espontáneamente
(menor al 15 %), la mayoría de los desgarros cervicales ocurren de
manera traumática. Se incluyen como causas de desgarros cervicales las
dificultades mecánicas al parto (fetos macrosómicos), el tránsito rápido
de la presentación fetal, la rigidez de partes blandas (primíparas añosas,
cicatrices previas), el uso incorrecto del fórceps (cuando el cuello no se
halla completamente dilatado), una versión y/o gran extracción podálica
en condiciones parecidas, una excesiva dosificación de oxitocina, la
realización de una maniobra de Kristeller y la dilatación digital. Como
factores predisponentes que facilitan el desgarro se incluyen la
inserción baja de placenta, la endometriosis y el mioma cervical.
Clínica y Diagnóstico.- El signo principal será la hemorragia,cuya intensidad
varía en función de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos afectados.
El diagnóstico
se realizará con la visualización del cérvix con las valvas durante la revisión del
canal del parto.

Tratamiento.- El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando las maniobras e

intervenciones vaginales antes de alcanzar la dilatación cervical completa. La
maniobra de Kristeller y la dilatación digital deberían estar proscritas en la
actualidad. Los desgarros pequeños y que no sangran pueden dejarse cicatrizar
por segunda intención con muy buenos resultados. Si existe sangrado, el
tratamiento consiste en la sutura del desgarro. Se aplicarán puntos sueltos,
siendo el primer punto dado por encima del ángulo superior del trayecto de la
lesión, por si existe una retracción de los vasos a ese nivel. Cuando no se puede
realizar la sutura por prolongación del desgarro hacia arriba, será necesario
realizar una laparotomía.

Pronóstico.- Los desgarros pequeños menores de 2 cms. suelen tener buen

pronóstico, los desgarros de mayor extensión pueden provocar una infección
aguda o crónica (parametritis) así como aborto habitual por insuficiencia ístmica.
Desgarros Vaginales
Se definen como una solución de continuidad en la pared
vaginal que se produce durante el periodo expulsivo y
pueden ser de forma longitudinal o transversal. Suelen ser
desgarros del tercio medio y/o inferior de vagina; los desgarros
del tercio superior de vagina son más raros, y casi
siempre a partir de desgarros del cuello prolongados hacia
abajo. En muy raras ocasiones pueden afectarse también
zonas vecinas como paracolpo, parametrio, incluso recto y
vejiga.
Etiología.- La causa más frecuente suele ser la hiperdistensión
vaginal (una cabeza fetal voluminosa o un parto
precipitado) seguida del trauma operatorio, por la aplicación
del fórceps o ventosa obstétrica.
Clínica y Diagnóstico.- El signo principal será la hemorragia,
cuya intensidad varía en función de la longitud
del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diagnóstico
se realizará con la visualización de la vagina con las
valvas durante la revisión del canal del parto.
Tratamiento.- Incluye la profilaxis adecuada, evitando
una distensión demasiado rápida e intensa de la vagina, y en
la práctica de una episiotomía oportuna. El tratamiento
consiste en la sutura del desgarro, que se debe iniciar por
encima del ángulo del desgarro.

Pronóstico.- Es bueno siempre que se repare de forma

adecuada. De lo contrario, se pueden originar sinequias y
granulaciones que pueden ser puerta de entrada de
infecciones y producir dispareunia
Desgarros Vulvares
Los desgarros vulvares se producen a nivel de los labios
y de la región del clítoris. Cuando se afecta el clítoris
o procesos varicosos vulvares, la hemorragia es de mayor
intensidad; sin embargo, las lesiones de los labios suelen
ser superficiales y discretamente hemorrágicas.

Etiología.- Se incluyen los partos instrumentados y

precipitados, pero la causa principal suele ser la protección
forzada del periné para evitar la episiotomía.
Clínica y Diagnóstico.- El signo principal será la
hemorragia, cuya intensidad varía en función de la longitud
del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El
diagnóstico se realizará con la visualización del desgarro al
revisar los labios o el clítoris.

Tratamiento.- Consiste en la reparación quirúrgica con

pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes. Se aconseja
igualmente suturar los desgarros no sangrantes ya que se
producen molestias al estar la herida en contacto con los
loquios, la orina y pueden ser la vía de entrada de una
infección.
Desgarros Perineales
De acuerdo a su extensión, se establecen 4 grados:
Grado I: afectación de piel y tejido celular subcutáneo
Grado II: Se afecta además la musculatura perineal
Grado III: El desgarro incluye el esfínter externo del ano
Grado IV: Se afecta además la mucosa rectal

Etiología.- Se producen por una sobredistensión mecánica del

periné, por la presión de la cabeza fetal, de los hombros o por el
efecto instrumental del fórceps o ventosa. Son factores
condicionantes los tejidos fibrosos de las primíparas añosas, las
cicatrices anteriores, la hipoplasia perineal, las pelvis estrechas
con un ángulo muy agudo y las variedades occipitosacras, que se
desprenden en orientación posterior con mayor distensión del
periné.
Clínica y Diagnóstico.- El signo principal será la
hemorragia, cuya intensidad varía en función de la longitud
del desgarro y del calibre de los vasos afectados así como la
visualización de una solución de continuidad en el periné, que
permitirá realizar el diagnóstico y establecer el grado del
desgarro.

Tratamiento.- El principal tratamiento debe ser la profilaxis,

con una protección adecuada del periné y la realización de
episiotomía cuando sea necesaria, una episiotomía selectiva;
la episiotomía presenta más ventajas que los desgarros, ya que
en éstos últimos, la extensión no puede precisarse y la sutura
es más difícil, con peor resultado. No es infrecuente la
coincidencia de episitomía y desgarros de III y IV grado.
Una vez se ha producido el desgarro, el tratamiento es la sutura del
mismo.
En los desgarros grado I se afrontan los bordes de la herida mediante
puntos separados que tomen todo su espesor.
Los desgarros grado II se suturan en dos planos: uno que abarque el
tejido músculo-aponeurótico, y otro, el tejido subcutáneo y piel. Es
importante que la sutura no deje espacios muertos y que los puntos no
ejerzan una presión excesiva.
En los desgarros grado III es esencial identificar los extremos retraídos
del esfínter anal y unirlos entre sí por medio de dos puntos, con material
de sutura no reabsorbible. La sutura correcta del esfínter se reconoce por
el restablecimiento posterior de la foseta anal.
En los desgarros grado IV, se incluye la reparación del esfínter así como
la pared rectal; para la sutura de la pared rectal se utilizan puntos
extramucosos, invaginando los bordes de la herida hacia la luz del
intestino.
En los desgarros grado III y IV se aconseja el uso de antibióticos, así
como antisépticos intestinales, laxantes, antiinflamatorios y una buena
limpieza diaria de la zona.
Pronóstico.- Es bueno para los desgarros de grado I y
II; para los desgarros de grado III y IV se aconseja un
seguimiento
posterior para detectar precozmente la aparición
de incontinencia de heces que puede estar asociada a estos
dos grados de desgarros perineales. Una tasa de episiotomía
superior al 20-30 % se considera injustificada en
la actualidad; sin embargo, en España se realiza una episiotomía
en más del 70 % de todos los partos. La tasa de
desgarros de III y IV grado es inferior al 1 % en los partos
con episiotomía medio-lateral, y oscila entre un 4-5 % en la
episiotomía central.
 HEMATOMAS VAGINALES
Y VULVARES

Son una complicación rara.

Tienen una alta morbilidad,en el 10-40 % de los casos precisan
transfusión por la pérdida hemática. La incidencia oscila entre 1
cada 500 y uno de cada 900 partos, variando según lo que se
considere hematoma significativo.
Se definen como derrames sanguíneos que se producen en el
espesor del tejido conectivo durante los partos, por desgarro de
los vasos, sin rotura de los planos superficiales. La sangre
derramada puede infiltrarse en el tejido celular y extenderse hasta
el espesor de los labios mayores, periné, ano o espacio
isquiorrectal.

Clasificación.- Se dividen según su topografía en dos

tipos: de paracolpo, vulva y periné (situados por debajo del
músculo elevador del ano) y de parametrio y ligamento ancho
(por encima del músculo elevador).
Etiopatogenia.- La gran vascularización de todo el
aparato genital y el estancamiento venoso, por dificultad en
la circulación de retorno, son causas favorecedoras. Otras
factores incluyen el descenso de la cabeza fetal que arrastra
la pared vaginal y produce la rotura vascular; la
instrumentación del parto, la punción directa durante la
realización de la anestesia locorregional o la sutura, o bien
trabajo de parto prolongado con sobredistensión de tejidos.
Clínica.- En los hematomas localizados por debajo del m.
elevador del ano presentarán una tumoración dolorosa de color
rojo-azulado, de tal manera que si se localizan en la vagina
pueden no visualizarse, detectándose únicamente
en la revisión posterior cuando la puérpera se queja de dolor,
imposibilidad de micción o defecación.
En los hematomas localizados por encima del m. elevador del
ano, se puede manifestar por dolor, de carácter creciente, a
nivel del hipogastrio asociado a defensa muscular. A la
exploración se puede palpar una tumoración dolorosa
yuxtauterina.
Según la cuantía y rapidez de la pérdida hemática, puede
aparecer un cuadro de anemia aguda y shock.
Tratamiento.- Los hematomas vulvo-vaginales de tamaño menor
a 4 cms y que se mantienen estables, pueden tratarse mediante
taponamiento vaginal, hielo local y observación. Si tiende a
aumentar, hay que evacuarlo.
Cuando los hematomas vulvo-vaginales son de mayor tamaño, el
tratamiento debe ser la evacuación mediante la incisión, ligadura
del vaso sangrante y sutura de la herida.
Puede ser necesaria la transfusión sanguínea, la profilaxis
antibiótica y la evacuación urinaria, debido a la retención
urinaria mecánica o refleja de la orina.
El hematoma voluminoso localizado por encima del músculo
elevador del ano requiere laparotomía. Se debe localizar el vaso y
realizar la ligadura; puede producirse la retracción del vaso, en
este caso estaría indicada la ligadura
de la arteria uterina, incluso de la iliaca interna.
 RETENCIÓN DE PLACENTA Y
RESTOS PLACENTARIOS

La ausencia de alumbramiento de la placenta tras un tiempo

de 15-30 minutos (incidencia de 1-2%) puede deberse a:
– Incarceración de la placenta desprendida que permanece
en cavidad uterina o parcialmente en vagina (en
reloj de arena) por espasmo del istmo uterino.
– Retención placentaria por debilidad de las contracciones
uterinas o adherencia patológica de la placenta
(acretismo placentario)
En ésta última situación patológica, la placenta se adhiere
directamente al miometrio sin una capa de decidua
basal interpuesta. Se diferencian tres grados según la
profundidad
alcanzada por las vellosidades:
Ácreta: llegan al miometrio.
Íncreta: invaden el miometrio.
Pércreta: perforan la pared uterina.
La más frecuente es la primera forma (aproximadamente
1/2500 partos) y habitualmente suele presentarse
de forma focal o parcial, siendo más rara la forma total.
Los factores predisponentes son: multiparidad, legrado puerperal
previo, histerotomía por cesárea anterior o de otra causa y
placenta previa, por lo que el aumento de la cirugía uterina parece
estar relacionado con el incremento progresivo de esta patología.
Los restos placentarios retenidos tras la salida de la mayor parte
de la placenta son otra causa de sangrado, ya que impiden la
correcta contracción del útero. La retención de restos placentarios
puede ocurrir en cualquier parto, por lo que es obligatoria la
revisión sistemática de la placenta tras el alumbramiento para
comprobar la total integridad de éstas y sus membranas. Sin
embargo, es más frecuente cuando existen patologías placentarias,
como es el caso de la placenta succenturiata en la cual es posible
que el cotiledón aberrante permanezca en el interior del útero tras
el alumbramiento de la porción principal de la placenta.
En caso de duda, podemos recurrir a la ecografía abdominal
simple o con doppler color en donde fácilmente comprobaremos si
el útero está vacío, o bien si permanece tejido placentario o
membranas
 TRATAMIENTO

En caso de que la placenta esté desprendida e incarcerada debe

realizarse sondaje vesical y cese de la estimulación uterina. La
maniobra de Credé aunque algunos autores no la recomiendan
por sus posibles complicaciones, en casos seleccionados puede
expulsar la placenta, pero hay que tener en cuenta no realizarla
vigorosa ni repetidamente.
Cuando la placenta no se ha desprendido, algunos autores
preconizan como primer paso, la utilización de oxitócicos
intravenosos o en el cordón umbilical.
En caso de no conseguir la expulsión de la placenta, debe
realizarse alumbramiento manual bajo anestesia. Si el plano de
clivaje no es completo puede tratarse de un acretismo parcial,
que precisará de un legrado uterino posterior con legra roma de
Pinard. Si no se halla plano de clivaje, se diagnosticará acretismo
completo y la conducta terapéutica será la histerectomía.
 INVERSIÓN UTERINA

El prolapso del fondo uterino a través del cérvix, exponiendo

la cavidad endometrial, es una complicación rara (1/5000
partos) pudiendo presentarse de forma completa o más
frecuentemente de forma parcial.
Los factores de riesgo incluyen: macrosomía fetal,
placentación fúndica anomalías uterinas, uso de oxitocina,
primiparidad, atonía uterina y maniobras con tracción del
cordón en el tercer periodo del parto, aunque en algunos
casos, ocurre espontáneamente.
La presencia, junto a la hemorragia, de una masa haciendo
protrusión en introito, vagina o en cérvix, junto a dolor y
signos o síntomas de shock excesivos para la cantidad de
sangrado, son diagnósticos.
 TRATAMIENTO

La inversión uterina requiere inmediata reposición con la maniobra

de Harris: se realiza presión con tres o cuatro dedos sobre el fondo,
en sentido craneal
Es importante empujar hacia arriba sólo en el centro del fondo.
Si este procedimiento se lleva a cabo con rapidez, antes de que se
haya formado el anillo de constricción, no requiere anestesia. Si la
reposición del fundus no logra la reducción, se debe emplear la
maniobra de Johnson que consiste en colocar los dedos dirigidos al
fondo de saco posterior, recolocar el útero por encima de la pelvis
sosteniéndolo en la cavidad abdominal por encima del ombligo. Se
debe mantener esta posición de 3 a 5 min.
Precisando a veces de relajantes uterinos (sulfato de magnesio,
agentes anestésicos halogenados, etc.) y de anestesia general,
seguido de masaje uterino y perfusión intravenosa de oxitocina. No
debe realizarse el alumbramiento de la placenta si ésta no se ha
desprendido antes de haber completado la reposición del útero. El
tratamiento quirúrgico es excepcional que tenga que utilizarse.
 TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÓN

Las coagulopatías hemorrágicas pueden ser: congénitas,

habitualmente ya diagnosticadas con anterioridad al parto, y
adquiridas, por diversos procesos: desprendimiento prematuro
de placenta, preeclampsia, feto muerto, sepsis, embolismo de
líquido amniótico, etc. que pueden provocar una coagulación
intravascular diseminada (CID), pero hay que tener en cuenta
que una hemorragia postparto grave o mantenida puede
provocar también una coagulopatía de consumo (agotamiento
de los factores de coagulación), que se diagnosticará por las
pruebas de laboratorio, junto a la clínica de hemorragia
incoercible y en otras regiones (zonas de punción, declives,
etc.).
 TRATAMIENTO

El éxito del tratamiento de la hemorragia postparto está

relacionado con la rapidez en el diagnóstico y en la instauración de
la conducta adecuada. La coagulopatía de consumo debe
corregirse mediante la reposición de los productos sanguíneos,
plasma y crioprecipitados necesarios, y al mismo tiempo debe
actuarse sobre la causa etiológica que la ocasionó, dado que si no
actuamos así todo lo que aportemos a la paciente volverá perderse.
Como última aportación al tratamiento de las hemorragias graves,
se encuentra el factor VIIa recombinante, que actúa formando
complejos con el factor tisular, favorece la hemostasia en los
lugares de lesión vascular mediante la generación de grandes
cantidades de trombina, activa las plaquetas y estimula la
formación de tapones de fibrina. Se considera tratamiento de
rescate en el manejo de pacientes con hemorragia severa cuando
fracasan las medidas convencionales