ENFOQUE DEL PACIENTE

CON DISFAGIA
ANDRÉS FELIPE DUQUE SUÁREZ
En un paciente con disfagia
aguda lo correcto inicialmente
es:
a)Averiguar si es por sólidos o líquidos
b)Esofagograma
c)Maniobra de Heimlich
d)Endoscopia
En un paciente con sospecha de
disfagia de origen esofágico, el
primer estudio que realizaría
sería:
a)Endoscopia
b)Esofagograma
c)Manometría esofágica
d)Tomografía de tórax y abdomen
Luego de realizar el interrogatorio a un
paciente que consulta por disfagia
usted piensa que posiblemente
presente un trastorno de la motilidad.
El primer estudio que le indicaría sería:

a) Endoscopia
b)Esofagograma
c) Manometría esofágica
d)Tomografía de tórax y abdomen
INTRODUCCIÓN
• Disfagia: sensación subjetiva de dificultad o anormalidad para tragar.

• Odinofagia: dolor al tragar.

• Sensación de globo: sensación de bulto, opresión o bolo alimenticio

retenido en el área faríngea o cervical que no se debe a una
anormalidad estructural subyacente, enfermedad por reflujo
gastroesofágico o un trastorno de la motilidad esofágica.

• La disfagia es un síntoma de alarma que requiere pronta evaluación.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
INTRODUCCIÓN
• 5 a 8% de lo población mayor de 50 años, 16% de la
tercera edad.

• Orofaringea es más común en paciente crónico.

• Una buena historia clínica es fundamental. 80% de las

veces dilucida el diagnóstico.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
FISIOLOGÍA DE LA
DEGLUCIÓN
DISFAGIA AGUDA
• Sugiere impactación de un cuerpo extraño en el esófago.

• Requiere atención inmediata.

• Impactación de comida es lo más común. 25 por 100000

habitantes/año.

• 1.5:1 hombre:mujer.

• Aumenta con la edad, especialmente luego de la 7ª década.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &
Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
DISFAGIA AGUDA
• Generalmente se presenta luego la ingesta de carne.

• Maniobra de Heimlich

• Extracción con pinzas o por endoscopia.

• Empujar hacia el estómago.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
DISFAGIA NO AGUDA
1. ¿Mi paciente realmente tiene disfagia?

2. ¿Cuáles son los factores temporales y otros

asociados?

3. ¿La disfagia es orofaríngea o esofágica?

4. ¿Es debida a un trastorno mecánico o motor?

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
¿Mi paciente realmente tiene
disfagia?
XEROSTOMÍA

DISFAGIA

SENSACIÓN DE GLOBUS ODINOFAGIA

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
¿Cuáles son los factores
temporales y otros asociados?
• Maligna: disfagia progresiva y pérdida de peso.

• Péptica: disfagia progresiva y pirosis.

• Anillos esofágicos: intermitente, NO progresiva, a

sólidos.
• Joven: esofagitis eosinofílica.
• Adulto: anillo de Schatzki.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
¿Cuáles son los factores
temporales y otros asociados?
• Esclerodermia: fenómeno de reynaud.

• Orofaríngea: asociada a una base neurológica.

• Aguda: ACV.
• Subaguda, insidiosa: miopatía inflamatoria, miastenia, ELA.

• Parkinson: Temblores, ataxia, marcha inestable.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
 ¿La disfagia es orofaríngea o
esofágica?
Cuatro preguntas pueden distinguir la disfagia
orofaríngea de la esofágica con una precisión del 80%.
1. ¿Hay demora en iniciar la deglución?
2. ¿Hay regurgitación posnasal deglutiva o salida de
liquido por la nariz al tragar?
3. ¿Hay tos deglutiva (aspiración)?
4. ¿Se necesita deglución repetitiva para lograr
resultados satisfactorios?

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
 ¿La disfagia es orofaríngea o
esofágica?
• Retención del bolo en el cuello.
• Tragar de a pocos.
• Babeo.
• Disfonía.
• Aclarar la garganta.
• Voz confusa.
• Pérdida de peso.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
 ¿La disfagia es orofaríngea o
esofágica?
• Expectoración inmediata de bolo es indicativa de retención en
hipofaringe o cricofaringeo.

• Regurgitación tardía de comida vieja, divertículo faríngeo.

• Disfagia sólo a sólidos: lesión estructural (estenosis, redes,

tumores).

• Diferenciar entre líquidos y sólidos tiene poco valor

diagnóstico (orofaríngea vs esofágica).
Nature Clinical Practice Gastroenterology &
Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
Nature Clinical Practice Gastroenterology &
Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
 ¿Es debida a un trastorno
mecánico o motor?
• ¿La disfagia es por sólidos o líquidos?
• Líquidos y sólidos generalmente motor

• ¿Hace cuanto tiempo?, ¿Es intermitente o progresiva?

• Progresiva por mucho tiempo + reflujo: estenosis péptica.
• Rapidamente progresiva por poco tiempo: neoplasia.
• Ampliamente establecida, NO progresiva, intermitente, por
sólidos: Estructural.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
 ¿Es debida a un trastorno
mecánico o motor?
• ¿Qué hace el paciente cuando un bolo se atora?
• Regurgitación durante las comidas: estructural
• Regurgitación entre las comidas: Dismotilidad.

• ¿El paciente regurgita o presenta dolor torácico o

discomfort?
• Dismotilidad esofágica: disfagia, dolor de pecho y
regurgitación.
• Dolor normalmente durante las comidas.
• Espasmo, severo; acalasia, va mejorando.

Nature Clinical Practice Gastroenterology &

Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
Nature Clinical Practice Gastroenterology &
Hepatology. July 2008; Vol 5 No 7: 393 - 403.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Esofagograma. Endoscopia Manometría

digestiva. esofágica.
ESOFAGOGRAMA
• Barato.

• No invasivo.

• Evalúa función de deglución y motilidad esofágica.

• Dependiente del interpretador.

• Anormalidades estructurales: divertículos, estenosis, anillos,

tumores, redes.
Dysphagia (2017) 32:55–72
DOI 10.1007/s00455-016-9774-y
ESOFAGOGRAMA

Dysphagia (2017) 32:55–72

DOI 10.1007/s00455-016-9774-y
ESOFAGOGRAMA

Dysphagia (2017) 32:55–72

DOI 10.1007/s00455-016-9774-y
ESOFAGOGRAMA

Dysphagia (2017) 32:55–72

DOI 10.1007/s00455-016-9774-y
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOR
• Estudio de primera elección.

• Potencial diagnostico y terapéutico.

• No diagnostica en trastornos motores.

• Si es normal no descarta anormalidades estructurales.

C. Mel Wilcox,Miguel Muñoz-Navas,Joseph Sung.

Esofago. En: Atlas de endoscopia gastrointestinal
clínica. Elsevier; 2013.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOR

C. Mel Wilcox,Miguel Muñoz-Navas,Joseph Sung.

Esofago. En: Atlas de endoscopia gastrointestinal
clínica. Elsevier; 2013.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOR

C. Mel Wilcox,Miguel Muñoz-Navas,Joseph Sung.

Esofago. En: Atlas de endoscopia gastrointestinal
clínica. Elsevier; 2013.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOR

C. Mel Wilcox,Miguel Muñoz-Navas,Joseph Sung.

Esofago. En: Atlas de endoscopia gastrointestinal
clínica. Elsevier; 2013.
MANOMETRIA DE ALTA
RESOLUCIÓN
• Técnica más sensible actualmente disponible para
diagnosticar trastornos de la motilidad esofágica.

• Manometría convencional.

• Manometría esofágica de alta resolución.

Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(3):181-90.

MANOMETRIA DE ALTA
RESOLUCIÓN

Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(3):181-90.

MANOMETRIA DE ALTA
RESOLUCIÓN

Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(3):181-90.

MANOMETRIA DE ALTA
RESOLUCIÓN

Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(3):181-90.

MANOMETRIA DE ALTA
RESOLUCIÓN

Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(3):181-90.

MANOMETRIA DE ALTA
RESOLUCIÓN

Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(3):181-90.

DESÓRDENES ESTRUCTURALES
• Según el tipo de desorden:
• Carcinoma cavidad oral
• Anillos y redes
• Divertículos
• Estenosis

• Cirugía.

• Manejo endoscópico.
DESORDENES
NEUROMUSCULARES
• Terapia deglutoria.

• Nutrición enteral.

• Miotomía cricofaríngea.

• Toxina botulínica.

• Estimulación eléctrica neuromuscular.

ESTENOSIS PÉPTICA
• Cicatrización por esofagitis erosiva

• Cerca a la unión esofagogástrica.

• Esclerosis sistémica, Zollinger-Ellison, tubo nasogástrico,

miotomía de Heller.

• Dilataciones endoscópicas.
• Inyección de esteroides, stents
• Cirugía
CARCINOMA
• Disfagia progresiva.

• Pseudoacalasia?.

• Tercera edad.

• Manejo según tipo histológico, estadio de la

enfermedad, preferencias del paciente.
ESOFAGITIS
EOSINOFÍLICA
• Hasta 15% de los pacientes evaluados por disfagia.

• Diagnostico histológico, eosinófilos >15 por campo.

• Dieta.
• Farmacológico: supresión ácida, glucocorticoides.
• Terapia endoscópica.
• Inmunomoduladores.
ANILLOS Y REDES
ESOFÁGICAS
• Red: pliegue/membrana mucosa que protruye en el esófago y
esta cubierto de epitelio escamoso.

• Anillo: diafragma concéntrico de mucosa (raramente

musculares), que protruye a la luz esofágica.

• Asociados a deficiencia de hierro. (Síndrome de Plummer-

Vinson o Patterson-Kelly).

• Supresión de ácido y manejo endoscópico.

ACALASIA
• Pérdida de peristalsis normal en el esófago distal con
falla en la relajación del esfínter esofágico inferior con la
deglución.

• Dilatación neumática
• Miotomía quirúrgica/endoscópica (POEMS).
• Toxina botulínica.
• Nitratos sublinguales, anticolinérgicos, inhibidores de 5-
fosfodiesterasa, agonistas beta adrenérgicos.
TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
• Manejo del reflujo gastroesofágico.
• Aceite de menta.
• Bloqueadores de canales de calcio (Diltiazem).
• Antidepresivos tricíclicos. (Imipramina).
• Inhibidores de fosfodiesterasa (Sildenafil).
• Nitroglicerina.
• Terapia endoscópica
Disfagia
Disfagia orofaríngea
Disfagia esofágica
PREGUNTAS
En un paciente con disfagia
aguda lo correcto inicialmente
es:
a)Averiguar si es por sólidos o líquidos
b)Esofagograma
c)Maniobra de Heimlich
d)Endoscopia
En un paciente con sospecha de
disfagia de origen esofágico, el
primer estudio que realizaría
sería:
a)Endoscopia
b)Esofagograma
c)Manometría esofágica
d)Tomografía de tórax y abdomen
Luego de realizar el interrogatorio a un
paciente que consulta por disfagia
usted piensa que posiblemente
presente un trastorno de la motilidad.
El primer estudio que le indicaría sería:

a) Endoscopia
b)Esofagograma
c) Manometría esofágica
d)Tomografía de tórax y abdomen
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
DE LA HERNIA HIATAL
El estudio de elección cuando se
sospecha hernia hiatal es:

a) Endoscopia digestiva superior

b)TAC de abdomen
c) Esofagograma o estudio baritado
d)Manometría esofágica
Paciente de 63 años, se documentó en una
tomografía de tórax y abdomen
accidentalmente una hernia hiatal tipo III.
El paciente sólo manifiesta síntomas de
reflujo gastroesofágico. El manejo más
indicado sería:
a) Expectante con IBP
b)Quirúrgico electivo luego de estudios
adicionales
c) Sólo manejo médico
d)Quirúrgico emergente
La cirugía de elección en hernia
hiatal es:

a) Laparotomía
b) Reducción por laparoscopía con
fundoplicatura
c) Escisión del saco herniario por laparotomía
d) Toracotomía
 HISTORIA
• Del griego oisofagos (oiso:
llevar; fagos: comida)

• De humani corporis fabrica

• Ambroise Paré. Primera hernia

• De sedibus, et causis morborum

per anatomen indagatis.

• Membrana frenoesofágica. Galeno

Turk R.P., Little A.G. (2006) The History of Surgery for Hiatal Hernia
and Gastroesophageal Reflux. In: Gastroesophageal Reflux Disease.
Ann Surg 2005;241: 185–193)
 HISTORIA
• 1819: Laennec.

• 1853: Bowditch, primeros

conceptos hernia hiatal

• Primera década siglo XX:

Radiografía con contraste.

Turk R.P., Little A.G. (2006) The History of Surgery for Hiatal Hernia
and Gastroesophageal Reflux. In: Gastroesophageal Reflux Disease.
Ann Surg 2005;241: 185–193)
 HISTORIA
• 1919: Angelo Soresi.
Primera cx electiva.

• 1930: Ritvo, aumento

presión intraabdominal.

Turk R.P., Little A.G. (2006) The History of Surgery for Hiatal Hernia
and Gastroesophageal Reflux. In: Gastroesophageal Reflux Disease.
Ann Surg 2005;241: 185–193)
 HISTORIA
• Philip Allison.
• Incompetencia unión gastroesofágica
• Deslizantes y paraesofágicas

• Norman Barret.
• Ángulo cardioesofágico
• Teoría anatómica + fisiológica=
Cirugía moderna.

Turk R.P., Little A.G. (2006) The History of Surgery for Hiatal Hernia
and Gastroesophageal Reflux. In: Gastroesophageal Reflux Disease.
Ann Surg 2005;241: 185–193)
 HISTORIA
• Rudolph Nissen
• Gastroplicatura
• Gastropexia anterior
• Fundoplicatura

• Ronald Belsey
• Reflujo secundario a cardias
patológico
• Esófago intraabdominal.
• Longitud intrabdominal y medidas
de mantenimiento.
• MARK I al IV
Turk R.P., Little A.G. (2006) The History of Surgery for Hiatal Hernia
and Gastroesophageal Reflux. In: Gastroesophageal Reflux Disease.
Ann Surg 2005;241: 185–193)
 HISTORIA
• Lucius Hill:
• Angulo cardiofrénico
• Gastropexia posterior
• Manometría
• 1970: Fundoplicatura Nissen.
Más popular
• Disfagia: Dor y Toupet.

• Demeester y Johnson:
Laparoscopia.
Turk R.P., Little A.G. (2006) The History of Surgery for Hiatal Hernia
and Gastroesophageal Reflux. In: Gastroesophageal Reflux Disease.
Ann Surg 2005;241: 185–193)
ANATOMÍA

Skandalakis' Surgical Anatomy - The Embryologic and Anatomic

Basis of Modern Surgery. Chapter 8. Diaphragm
ANATOMÍA

Skandalakis' Surgical Anatomy - The Embryologic and Anatomic

Basis of Modern Surgery. Chapter 8. Diaphragm
Gullet 1993; 3(Suppl):21
ANATOMÍA

Skandalakis' Surgical Anatomy - The Embryologic and Anatomic

Basis of Modern Surgery. Chapter 8. Diaphragm
DEFINICIÓN
Herniación de los elementos de la cavidad abdominal a
través del hiato esofágico del diafragma.

• Hernia deslizante

• Hernia paraesofágica

Gastrointest Endosc Clin N Am.

1996;6(4):671.
CLASIFICACIÓN

Atlas of Minimally Invasive Surgery. Frantzides, Constantine.

Chapter 4. Laparoscopic Hiatal Herniorrhaphy. 2009
EPIDEMIOLOGÍA
• 95% tipo I

• Paraesofágicas, 90% tipo

III

• Prevalencia norte américa

10 al 80% en población
adulta.

Gastrointest Endosc Clin N Am.

1996;6(4):671.
ETIOLOGÍA
TIPO I TIPOS II, III, IV
• Trauma • Complicaciones
• Malformación postquirúrgicas
congénita • Antirreflujo
• Esofagomiotomia
• Iatrogenia
• Gastrectomías parciales

Gastrointest Endosc Clin N Am.

1996;6(4):671.
FISIOPATOLOGÍA: TIPO I
• Disrupción progresiva
unión gastroesofágica.

• Amplitud hiato

• Laxitud circunferencial
membrana frenoesofágica

• 1974: Eliska. Tipos

membrana
Gastrointest Endosc Clin N Am.
1996;6(4):671.
FISIOPATOLOGÍA: TIPO II -
IV
• Laxitud anormal ligamentos
gastrocolico y gastroesplénico

• Ensanchamiento de los
pilares

• Volvulos gástrico

• Riesgo de estrangulamiento
agudo aproximadamente 1%
al año.
Gastrointest Endosc Clin N Am.
1996;6(4):671.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Tipo I: asintomáticas • Complicaciones:
• Pirosis • Esofagitis erosiva
• Regurgitación • Esófago de Barret
• Disfagia • Estenosis esofágica
• Dolor de pecho
• Sensación distensión • Asma
• Odinofagia • Laringitis crónica
• Estenosis laríngea o
• Tos crónica, ronquera, traqueal
sibilancias

Gastrointest Endosc Clin N Am.

1996;6(4):671.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Tipo II – IV: síntomas • Complicaciones
vagos o intermitentes • Vólvulos gástrico
• Dolor epigástrico o • Sangrado
subesternal • Complicaciones
• Plenitud posprandial respiratorias
• Nauseas
• Arcadas
• Síntomas reflujo menos
prevalentes

Gastrointest Endosc Clin N Am.

1996;6(4):671.
DIAGNÓSTICO
• Clínico

• Incidental
• Radiografía de pie
• Tomografía
• Resonancia
• Endoscopia
• Manometría

Gastrointest Endosc Clin N Am.

1996;6(4):671.
ESTUDIO BARITADO
• GOLD estándar

• Anatomía y tamaño

• Orientación del estómago

• Localización unión
gastroesofágica

Gastrointest Endosc Clin N Am.

1996;6(4):671.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOR
• 2 cms de separación

• Puede determinar el tipo y

tamaño de la hernia.

• En paraesofágicas:
Herniación hacia arriba a
través del diafragma.

Gastrointest Endosc Clin N Am.

1996;6(4):671.
MANOMETRÍA DE ALTA
RESOLUCIÓN
• Sensibilidad 92% Especificidad 93%

• Separación de esfínter esofágico inferior de la crura

diafragmática.

• No tiene artificios

• NO en Hernias <2cms

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):601

Neurogastroenterol Motil 2015; 27:160.
PH-METRÍA
• Poca relevancia en Hernia Hiatal

• Útil en pacientes con reflujo asociado

• Síndromes funcionales:
• Dispepsia funcional
• Síndrome de intestino irritable

SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. 2013

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

• Esofagitis

• Trastornos motores
esofágicos

• Dispepsia funcional

• Enfermedad coronaria
MANEJO
INDICACIONES DE
CIRUGÍA
• Reparo de una hernia • TODAS las hernias
hiatal tipo I en la ausencia paraesofágicas
de enfermedad por reflujo SINTOMATICAS deberían
gastroesofágico NO es ser reparadas
necesaria. • Obstrucción gástrica
• Reflujo severo
• Anemia
• Estrangulación gástrica

SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. 2013

INDICACIONES DE
CIRUGÍA
• Reparación electiva de hernias paraesofágicas
ASINTOMÁTICAS, no siempre indicado

• Vólvulos gástrico agudo requiere reducción del

estómago con limitada resección.

• Procedimientos bariátricos

SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. 2013

PREDICTORES
• Falla anatómica por aumento
de la presión intraabdominal
• Manejo agresivo de náuseas
y vómito
• Mayor morbilidad a mayor
edad
• Obesidad
• Área superficie Hiatal
>5.6cm2
SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. 2013
 CONSIDERACIONES
TÉCNICAS
• Transabdominal vs transtorácico

• Laparoscópico vs abierto
• Recurrencia similar.

• Saco herniario
• Disección de estructuras
mediastinales
• Escisión

Dis Esophagus 22:284-288;

Surg Endosc 16:1679-1684;
Surg Endosc 12:1259-1263
TÉCNICA QUIRÚRGICA

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1 Volume 32 > n◦1 > Febrero 2016
Atlas of Minimally Invasive Surgery Techniques. Vernon, Ashley. Chapter 5.
Paraesophageal Hernia. 2012
TÉCNICA QUIRÚRGICA

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1 Volume 32 > n◦1 > Febrero 2016
Atlas of Minimally Invasive Surgery Techniques. Vernon, Ashley. Chapter 5.
Paraesophageal Hernia. 2012
TÉCNICA QUIRÚRGICA

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1 Volume 32 > n◦1 > Febrero 2016
Atlas of Minimally Invasive Surgery Techniques. Vernon, Ashley. Chapter 5.
Paraesophageal Hernia. 2012
TÉCNICA QUIRÚRGICA

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1 Volume 32 > n◦1 > Febrero 2016
Atlas of Minimally Invasive Surgery Techniques. Vernon, Ashley. Chapter 5.
Paraesophageal Hernia. 2012
CRUROPLASTIA
• Recomendada en
aperturas mayores de 4 a
5 cm

• Refuerzo protésico

• Cierre anterior, menos

disfagia.

SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. 2013

REPARACIÓN REFORZADA:
MALLAS
• EL uso de malla • Tipo de fijación malla
conlleva una
disminución en la
recurrencia al corto • Complicaciones
plazo.
• Seguimiento
• Al largo plazo no es
posible hacer una
recomendación.
SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. 2013
FIJACIÓN DE LA MALLA

Atlas of Minimally Invasive Surgery. Frantzides, Constantine. Chapter

4. Laparoscopic Hiatal Herniorrhaphy. 2009
FIJACIÓN DE LA MALLA

Atlas of Minimally Invasive Surgery. Frantzides, Constantine. Chapter

4. Laparoscopic Hiatal Herniorrhaphy. 2009
FUNDOPLICATURA
• Siempre en Tipo I

• Importante en para-
esofágicas
• Reflujo POP
• Prevenir recurrencias

• Parcial vs completa

SAGES Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux

Disease (GERD). 2010
SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. 2013
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
• Manejo adecuado de náuseas, eructos y vómito.

• Distensión gástrica, gastrostomía

• Disfagia. Aporte nutricional. Reintervención?

• Estudios contrastados. No en asintomáticos.

SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. 2013

COMPLICACIONES
Intraoperatorias: Postoperatorias
• Perforación • Disfagia
• Neumotórax • Perforación
• Sangrado • Absceso
• Lesión vagal • Estenosis esofágica
• Lesión esplénica • Granuloma cuerpo extraño
• Neumomediastino. Enfisema. (mallas)
• Seroma mediastinal • Herniación recurrente
• Taponamiento cardiaco • Mal función de válvula
• Lesión aortica • Dehiscencia fundoplicatura
Atlas of Minimally Invasive Surgery. Frantzides, Constantine. Chapter
4. Laparoscopic Hiatal Herniorrhaphy. 2009
TIPOS DE FALLA

Maingot´s Abdominal Operations. 12Th Edition. Chapter 15.

Gastroesophageal reflux disease and Hiatal hernia.
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
• No hay diferencias entre laparoscópica y abierta, más
consumo de medicación antiácido.

• El manejo laparoscópico es superior y al largo plazo

permite una buena calidad de vida.

• La mayoría volvería a elegir la cirugía.

CONCLUSIONES
• Diagnostico clínico-radiológico.
• Quirúrgicas: Tipo I con reflujo, Tipos II-IV sintomáticas-
Vólvulo gástrico.
• Abordaje laparoscópico preferido. Morbilidad y estancia.
• Disección y escisión de saco herniario en
paraesofágicas.
• Uso de mallas disminuye recurrencia.
• Fundoplicatura siempre en Tipo I
CONCLUSIONES
• Unión gastroesofágica infradiafragmática.
• Esófago intrabdominal mínimo 3 cm, de preferencia 4 a
5. Libre de tensión.
• Gastropexia es segura. Utilidad debatida.
• Manejo agresivo de náuseas y vómito POP.
• Asegurar adecuado soporte nutricional POP es vital.
• Estudios contrastados NO de rutina.
PREGUNTAS
El estudio de elección cuando se
sospecha hernia hiatal es:

a) Endoscopia digestiva superior

b)TAC de abdomen
c) Esofagograma o estudio baritado
d)Manometría esofágica
Paciente de 63 años, se documentó en una
tomografía de tórax y abdomen
accidentalmente una hernia hiatal tipo III.
El paciente sólo manifiesta síntomas de
reflujo gastroesofágico. El manejo más
indicado sería:
a) Expectante con IBP
b)Quirúrgico electivo luego de estudios
adicionales
c) Sólo manejo médico
d)Quirúrgico emergente
La cirugía de elección en hernia
hiatal es:

a) Laparotomía
b) Reducción por laparoscopía con
fundoplicatura
c) Escisión del saco herniario por laparotomía
d) Toracotomía
 URGENCIAS
ANORRECTALES
En un paciente que consulta por
dolor intenso con la defecación
asociado a sangrado anal rutilante
que no desaparece luego de defecar,
el diagnóstico más probable es:

a) Sangrado hemorroidal
b)Fisura anal
c) Hemorroides externas trombosadas
d)Varices rectales sangrantes
Un paciente consulta porque
accidentalmente se cae sobre una
botella de vidrio y se le introdujo en
el recto y no pudo extraerla en casa.
El paso a seguir es:

a) Intentar extracción manual en el consultorio

b) Radiografía de abdomen
c) Extracción quirúrgica
d) Extracción endoscópica
En el manejo de un absceso
perianal están contempladas las
siguientes estrategias, excepto:
a) Manejo percutáneo
b)Drenaje quirúrgico
c) Drenaje endoscópico
d)Uso de antibióticos
URGENCIAS
ANORRECTALES
• Desórdenes anorrectales que se presentan con síntomas alarmantes
(dolor anal agudo, sangrado)

• Requieren manejo “inmediato”

• La mayoría NO son potencialmente mortales.

• Historia clínica detallada y correcto examen físico.

• Retraso en el diagnostico o manejo apropiado se asocia con peores

desenlaces.
ANATOMÍA ANORRECTAL
• Unión rectosigmoidea:
promontorio sacro (3
vertebra sacra).
• Ausencia de apéndices
epiplóicos, tenias y
mesocolon.
• 12 a 15 cms, ampolla,
unión anorrectal y canal
anal.
• Límite inferior: ángulo
rectal, línea dentada?
Anorectal Disease. Cap 1 Anorectal anatomy and applied
anatomy. Springer. 2016.
ANATOMÍA ANORRECTAL
Pared rectal:
• Epitelio columnar simple muco-secretor.

• Lamina propia

• Muscular mucosa

• Submucosa (vasos sanguíneos, linfáticos, plexo

de Meissner)

• Muscular propia (circular, longitudinal, plexo de

Auerbach)

• Serosa (tercio superior), adventicia tercios

restantes)
Anorectal Disease. Cap 1 Anorectal anatomy and applied
anatomy. Springer. 2016.
ANATOMÍA ANORRECTAL

Anorectal Disease. Cap 1 Anorectal anatomy and applied

anatomy. Springer. 2016.
ANATOMÍA ANORRECTAL
Canal anal:
• Distal: margen anal (unión
anodermo y piel).
• Proximal: línea dentada
(anatómico), anillo rectal
(quirúrgico).
• Longitud: 2 a 5 cm (según
limite que se tome).

Anorectal Disease. Cap 1 Anorectal anatomy and applied

anatomy. Springer. 2016.
ANATOMÍA ANORRECTAL
• Columnas de Morgagni (6 a 12).

• Plexo hemorroidal interno en su

base (coloración púrpura)

• Glándulas anales en la submucosa

(mucina por ductos anales a criptas
en línea dentada) – fistula,
abscesos-

Anorectal Disease. Cap 1 Anorectal anatomy and applied

anatomy. Springer. 2016.
ANATOMÍA ANORRECTAL
• Esfínter interno. 2 a 4 cm de la
capa muscular circular.
• Continencia, involuntario.
• Esfínter externo. Subcutáneo,
superficial y profundo.
• Longitudinal (evertor).
Disminuye canal anal.
• Elevador del ano.

Anorectal Disease. Cap 1 Anorectal anatomy and applied

anatomy. Springer. 2016.
 ANATOMÍA ANORRECTAL
• Cojinetes anales: prominencias
de mucosa anal. (tejido
conectivo fibroelástico, musculo
liso, arteriolas, vénulas y plexo
vascular anorrectal).
• Continencia y distensión anal
durante defecación.
• Plexo resultante de conexión
directa de ramas arteriales y
venosas (no capilares)
Anorectal Disease. Cap 1 Anorectal anatomy and applied
anatomy. Springer. 2016.
DERROTERO
• Enfermedad hemorroidal urgente
• Sangrado Hemorroidal
• Varices anales sangrantes
• Fisura anal
• Absceso anorrectal
• Prolapso Rectal Irreductible o estrangulado
• Cuerpo extraño retenido en recto

• Fascitis perineal necrotizante (Gangrena de Fournier)

• Cáncer rectal obstructivo
• Trauma rectal
• Proctitis transmitida sexualmente
ENFERMEDAD
HEMORROIDAL
URGENTE
ENFERMEDAD
HEMORROIDAL URGENTE

• Dilatación de los plexos

hemorroidales interno,
externo o ambos.

• Internas y externas.

Hemorrhoids. Cap 2 Anatomy, Physiology and

Pathophysiology of Hemorrhoids. Springer. 2018.
Hemorrhoids. Cap 2 Anatomy, Physiology and
Pathophysiology of Hemorrhoids. Springer. 2018.
World J Gastroenterol 2015 August 21; 21(31): 9245-
9252
HEMORROIDES EXTERNAS
TROMBOSADAS AGUDAMENTE

• Antecedente o no de hemorroides.
• Dolor anal agudo intenso.
• Abultamiento azulado agrandado en el
borde anal.
• Sangrado asociado
• Historia de constipación o dificultad para
la defecación.
• Diferenciar de hemorroides internas
complicadas y melanoma pigmentado.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
HEMORROIDES EXTERNAS
TROMBOSADAS AGUDAMENTE

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
• Manejo quirúrgico en dolor intenso e incapacitante (48 a 72
horas del inicio)

• Manejo conservador
• Modificación de estilo de vida y dieta
• Antiinflamatorios
• Baños de asiento
• Disminución de la actividad
• Evitar constipación

• Educación al paciente
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
Dieta:
• 20 a 30 gramos de fibra insoluble por día.
• 1 a 2 litros de agua al día.

Antiinflamatorios:
• Hidrocortisona crema y supositorios
• En combinación con lidocaína gel. (lidoprocto)

Baños de asiento
• Agua tibia 2 a 3 veces al día por 10 a 15 minutos.
MANEJO
MANEJO
MANEJO
MANEJO
HEMORROIDES INTERNAS
TROMBOSADAS O EXTRANGULADAS
• Parte prolapsada de la hemorroide protruye
hasta que hay compromiso vascular
(estrangulación)

• Estasis venoso: Trombosis.

• Hemorroide irreductible y dolorosa.

• Descarga anal fétida (necrosis de la

mucosa)
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
• Difícil manejo, especialmente en trombosis extensa y
estrangulación.

• Reducción manual puede ayudar con el dolor y la

congestión.

• Usualmente hemorroidectomía urgente.

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
HEMORROIDES INTERNAS
TROMBOSADAS O EXTRANGULADAS

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
 SANGRADO
HEMORROIDAL
SANGRADO
HEMORROIDAL
• Indoloro. • Historia clínica.

• Sangre rutilante. • Tacto rectal

• Hemorroide prolapsada o • Anoscopia. Estigmas de

no. sangrado reciente en
tejido hemorroidal.
• Sangrado oncológico,
fisura anal.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
SANGRADO
HEMORROIDAL
COLONOSCOPIA
• Edad ≥ 50 años si no ha tenido en 10 años
• Edad ≥ 40 años o 10 años más joven de las edad de
diagnostico de un familiar de primer grado con cáncer
colorrectal o adenoma avanzado. (Dx ≤ 60 años)
• Edad ≥ 40 años o 10 años más joven de la edad de Dx
de 2 familiares de primer grado con adenoma avanzado
o cáncer colorrectal.
• Prueba inmunoquímica fecal positiva.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
Depende de:
• Cantidad de sangrado

• Grado de hemorroides

• Comorbilidades

• Preferencia del paciente.

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
Bajo grado: Alto grado:
• Modificaciones dietarías y en el • Manejo quirúrgico
estilo de vida.
• Hemorroidectomía

• Evitar constipación y diarrea. • Ligadura arterial guiada por doppler

• Hemorroidopexia con grapadora.

• Medicación tópica.
• Embarazadas.
• Venotónicos • Empaquetamiento anal?
• Inmunocropromiso, cirrosis,
anticoagulante o antiagregación.
• Ligadura con bandas.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO: VENOTÓNICOS
• Extractos de plantas y
compuestos sintéticos.

• Disminuyen el sangrado
asociado con
hemorroides.

• Hidroxietilbutósico
• Diosmina-hesperidina
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
LIGADURA CON BANDAS

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
GRAPADORA
 VARICES
ANORRECTALES
SANGRANTES
VARICES ANORRECTALES
SANGRANTES
• Pacientes con historia de
hipertensión portal.

• Diferencias de sangrado
hemorroidal.

• Anoscopia o
rectosigmoidoscopia.
• Venas submucosas por
circulación colateral
portosistémica, tortuosas, desde
canal anal hasta recto medio.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
Leve a Moderado: Sangrado activo:
• Fluidoterapia • Ligadura transanal,
• Transfusión ligadura endoscópica,
escleroterapia
• Corrección de
coagulopatía
• Manejo hipertensión Casos graves:
portal. • Disminuir presión portal
de manera quirúrgica.
TIPS.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
FISURA ANAL
FISURA ANAL
• Infantes y mediana edad. 235000 casos [Link]
al año.

• Laceración o desgarro en el eje vertical del

recubrimiento escamoso del canal anal.

• Típicas: línea posterior. Mujeres. Anterior (parto)

• Atípicas: laterales, múltiples. Causas

secundarias (enfermedad inflamatoria intestinal,
tuberculosis, VIH, sífilis, carcinoma anal).
FISURA ANAL
• Aguda: menor a 6 semanas, bien delimitadas, bordes frescos,
tejido de granulación en la base, más profundas (exposición
esfínter anal interno).

• Dolor con la defecación, urente, intenso, no desaparece al

defecar, minutos a horas.
• Sangrado rutilante.
• Prurito.

• Ciclo dolor – espasmo anal – heces duras

MANEJO
Conservador (curación • Calcio antagonistas
87%) tópicos
• Dieta rica en fibra • Nitratos tópicos
• Laxantes • Toxina botulínica
• Baños de asiento agua
tibia • Manejo quirúrgico:
• Anestésicos tópicos lesiones refractarias
• Evitar uso papel higiénico
y jabón.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
• Nifedipino tópico: ungüento magistral al 0,2 o 0,3%, 2 a 4 veces al
día.
• Nitroglicerina tópica: ungüento al 0,2 – 0,4%, 2 veces al día por 8
semanas.

Segunda línea:
• Toxina botulínica A
• Diltiazem: gel rectal 2%. 3 veces al día por 8 semanas (mínimo 4)
• Betanecol: Gel rectal 0,1%. 3 veces al día por 8 semanas (mínimo 4)
• Nifedipino (20mg), diltiazem (60mg) oral, 2 veces al día por 8
semanas.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
 ABSCESO
ANORRECTAL
ABSCESO ANORRECTAL
• 100000 casos al año en Estados Unidos.

• Edad media 40 años.

• Se originan de glándulas anales obstruidas que se infectan en su

apertura en la línea dentada.

• Diseminación interesfintérica o tejidos perineales.

• Manifestación inicial de fístula anal?

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
ABSCESO ANORRECTAL
• Diagnostico clínico (la mayoría)
• Dolor anal palpitante agudo.
• Agravado por la tos y al sentarse.
• Abultamiento o hinchazón en la zona afectada.
• Fiebre?
• Fluctuación poco evidente.
• Tacto rectal (inter o supraesfintéricos)

• Ecografía endoanal, TAC, RNM (localización y extensión)

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
ABSCESO ANORRECTAL
MANEJO
Objetivo: permitir un adecuado drenaje.

• Radiología intervencionista (transrectal, interesfintérica,

transisquioanal)

Perianal:
• Infiltrar con anestésico local
• Incisión elíptica o en cruz en piel.
• Cerca al margen anal (disminución posible trayecto fistuloso).

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
Perirectal: son mas complejos, bajo anestesia general
en quirófano. Pequeños considerar local con sedación.

• Isquiorectal:
• Por incisión en piel en forma de cruz o elíptica
• Lavado con salino
• Herida cubierta, no necesario mecha.
• Cerca al margen anal.

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
• Interesfintéricos:
• Se deben drenar al recto por medio de una esfinterectomía
interna.
• Incisión mucosa en línea dentada y división del esfínter anal
interno.
• Acceso a la cavidad y se deja drenaje espontáneo.

• Supraelevador:
• Según su posible origen (isquiorrectal o interesfintérico)

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
Antibióticos: TODOS los pacientes, principalmente:
• Celulitis extensa asociada
• Inmunocomprometidos
• Enfermedad sistémica concomitante
• Válvula cardiaca protésica
• Signos de compromiso sistémico

• Amoxicilina-clavulanato: 500mg c/8 horas VO por 5 días

• Ciprofloxacino + metronidazol: 400 + 500mg IV c/12 horas por 5 días

• Cultivo

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
MANEJO
• Manejo fístula (hasta 30%): segundo tiempo quirúrgico.

• Cuidados post drenaje:

• Baños de asiento
• Control del dolor adecuado
• Evitar constipación

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
PROLAPSO RECTAL
IRREDUCTIBLE O
ESTRANGULADO
PROLAPSO RECTAL
• Invaginación completa o parcial (mucosa) de la pared
rectal con exteriorización por el ano.

• Más común en mujeres con parto previo y en 7 y 8va

década.

• Menos común en hombres, menores de 40 años.

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
PROLAPSO RECTAL

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
PROLAPSO RECTAL
IRREDUCTIBLE O ESTRANGULADO
• Procidencia rectal que no reduce a las maniobras
manuales o con signos de sufrimiento.

• Diferenciar de hemorroides circunferencialmente

prolapsadas.

• Medidas antiinflamatorias.

• Manejo es quirúrgico.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
PROLAPSO RECTAL
IRREDUCTIBLE O ESTRANGULADO

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
CUERPOS EXTRAÑOS
EN RECTO
CUERPOS EXTRAÑOS EN
RECTO
• No hay una incidencia estimada.

• Se presenta más en hombres en la tercera y cuarta década de la

vida.

• Gran variedad de objetos, formas y tamaños.

• Voluntarios sexuales y NO sexuales.

• Involuntarios.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
Clin Colon Rectal Surg 2012;25:214–218.
CUERPOS EXTRAÑOS EN
RECTO
• Diagnóstico puede ser un reto por la poca información
que puede dar el paciente.

• La mayoría hace intentos para retirar el objeto antes de

buscar ayuda médica.

• Trato respetuoso y dar soporte emocional según el caso.

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878

DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
Clin Colon Rectal Surg 2012;25:214–218.
CUERPOS EXTRAÑOS EN
RECTO
• Examen físico completo.

• Tacto rectal.

• Signos de perforación.

• Radiografía de abdomen.

• Ecografía, tomografía??. Radiolúcidos.

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
Clin Colon Rectal Surg 2012;25:214–218.
CUERPOS EXTRAÑOS EN
RECTO
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
Clin Colon Rectal Surg 2012;25:214–218.
MANEJO
• Objetivo: Remover
exitosamente el cuerpo
extraño sin causar daños
adicionales a pared rectal
y el complejo del esfínter
anal.

• Extracción transanal,
endoscópica bajo
sedación o anestesia.
World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
Clin Colon Rectal Surg 2012;25:214–218.
MANEJO
Quirúrgica.
• Paciente inestable
• Líquidos, antibióticos

• Falla de medidas menos invasivas

• Endoscopia / proctosigmoidoscopia
control?

• Incontinencia, fístulas, estenosis.

World J Gastroenterol 2016 July 14; 22(26): 5867-5878
DOI: 10.3748/wjg.v22.i26.5867
Clin Colon Rectal Surg 2012;25:214–218.
MANEJO
PREGUNTAS
En un paciente que consulta por
dolor intenso con la defecación
asociado a sangrado anal rutilante
que no desaparece luego de defecar,
el diagnóstico más probable es:

a) Sangrado hemorroidal
b)Fisura anal
c) Hemorroides externas trombosadas
d)Varices rectales sangrantes
Un paciente consulta porque
accidentalmente se cae sobre una
botella de vidrio y se le introdujo en
el recto y no pudo extraerla en casa.
El paso a seguir es:

a) Intentar extracción manual en el consultorio

b) Radiografía de abdomen
c) Extracción quirúrgica
d) Extracción endoscópica
En el manejo de un absceso
perianal están contempladas las
siguientes estrategias, excepto:
a) Manejo percutáneo
b)Drenaje quirúrgico
c) Drenaje endoscópico
d)Uso de antibióticos
INFECCIÓN DE SITIO
OPERATORIO (ISO)
Un paciente programado para
una hernia umbilical electiva,
usted indica como profilaxis
antibiótica:
a) Metronidazol 500 mg IV DU
b)Cefalexina 500 mg VO DU
c) NO está indicada la profilaxis
d)Cefazolina 2 gramos IV DU
Matilde, 35 años, casada, 2 hijos. Con
diagnostico de colelitiasis sintomática,
ingresa programada para
colecistectomía por laparoscopia
electiva. El tipo de herida de esta
paciente es:
a) Limpia
b)Limpia – Contaminada
c) Contaminada
d)Sucia
Pedro es un paciente de 68 años que fue
operado por una ulcera péptica perforada. A
los 5 días de la cirugía usted empieza a notar
que la herida está con eritema y secreción
purulenta por la herida, se abre la herida y se
evidencia que la secreción viene de la fascia.
Con los hallazgos anteriores usted hace
diagnóstico de:
a) Infección de sitio operatorio órgano-espacio
b) NO hace diagnóstico de infección de sitio operatorio
c) Infección de sitio operatorio incisional profunda
d) Infección de sitio operatorio incisional superficial
“Toda operación quirúrgica es un
experimento en bacteriología”
Sir Berkeley George Andrew Moynihan
Lord Moynihan of Leeds (1865-1936)
Derrotero
• Recuento histórico
• Definiciones
• Epidemiologia
• Microbiología
• Fisiopatología
• Factores de riesgo
• Diagnóstico
• Prevención
• Tratamiento
RECUENTO HISTÓRICO
• Hipócrates (460-370 AC) la formación de pus no es un componente
natural en el proceso de curación y cicatrización.

• Galeno (130-200 DC), “pus laudabilis”

• Henri de Mondeville y Teodorico Borgononi (Siglo XIII) rechazan al

“pus laudabilis” y plantean medidas iniciales de manejo.
Desdridamiento

• Ambrosio Paré (1510-1590), la infección se introduce desde el

ambiente. Importancia de ambiente estéril
Rev Chil Infect 2010; 27 (3): 228-232
RECUENTO HISTÓRICO
• Antoni van Leeuwenhoek (1632-
1723), primero en distinguir las
bacterias y estudiar la
putrefacción

• Casimir Joseph Davaine (1812-

1862) estudios sobre el carbunco.
Inicia la microbiología médica

• Luis Pasteur (1822-1895) Atribuye

la fermentación y la putrefacción
a organismos vivos. Teoría de los
gérmenes
Rev Chil Infect 2010; 27 (3): 228-232
RECUENTO HISTÓRICO
• José Lister (1827-1912) “si son los gérmenes
microscópicos los que producen la descomposición de las
heridas, evitémoslos o destruyámoslos”. Nace la
antisepsia

• Oliver Wendell Holmes (1809-1894), sugirió que la fiebre

puerperal podía prevenirse con el lavado de manos

• Ignaz Semmelweiss (1818-1865), confirmó lo dicho por

Holmes. Lavado con solución de cloro. Nace la asepsia.
Rev Chil Infect 2010; 27 (3): 228-232
RECUENTO HISTÓRICO
• 1891 Erns von Bergmann: esterilización del instrumental por calor

• 1893 Gustavo Neuber: Delantales y gorros estériles

• 1897 Mikulicz: Mascarillas

• “El siglo XIX ha sido el siglo de los cirujanos” Sergio de Tezanos

Pinto

• Siglo XX, antibióticos y profilaxis.

Rev Chil Infect 2010; 27 (3): 228-232

RECUENTO HISTÓRICO
• 1928 Alexander Fleming
descubre la penicilina

• Penicillium notatum

Rev Chil Infect 2010; 27 (3): 228-232

TIPOS DE HERIDAS
• LIMPIA
• Herida no infectada.
• Sin signos de inflamación.
• No incide tracto respiratorio,
gastrointestinal, urinario y
genital.
• Cierre primario o drenaje
cerrado.

GLOBAL GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF

SURGICAL SITE INFECTION. WHO. 2016
TIPOS DE HERIDAS
• LIMPIA-CONTAMINADA
• Se incide tracto respiratorio,
gastrointestinal urinario o
genital bajo condiciones
controladas.
• Sin contaminación inusual.
• No evidencia de infección.
• Se guarda técnica aséptica
adecuada.

GLOBAL GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF

SURGICAL SITE INFECTION. WHO. 2016
TIPOS DE HERIDAS
• CONTAMINADA
• Heridas traumáticas abiertas,
frescas.
• Cirugías en las que no se lleva a
cabo una adecuada técnica
estéril.
• Contacto con secreciones
gastrointestinales abundante.
• Se presenta inflamación aguda
no purulenta.
• Tejido necrótico sin drenaje
purulento.
GLOBAL GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF
SURGICAL SITE INFECTION. WHO. 2016
TIPOS DE HERIDAS
• SUCIA
• Heridas traumáticas con
contaminación macroscópica,
material vegetal.
• Tejidos desvitalizados.
• Infección clínica visible.
• Víscera perforada.

GLOBAL GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF

SURGICAL SITE INFECTION. WHO. 2016
INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN EN SALUD (IAAS)
• Llamadas antes nosocomiales o
intrahospitalarias son aquellas
infecciones que el paciente
adquiere mientras recibe
tratamiento para alguna
condición médica o quirúrgica y
en quien la infección no se
había manifestado ni estaba en
período de incubación en el
momento del ingreso a la
institución.

DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR INFECCIONES ASOCIADAS CON LA

ATENCIÓN DE SALUD. MINISTERIO DE SALUD COLOMBIA. 2014
INFECCIÓN DE SITIO
OPERATORIO (ISO)
Infección relacionada con
un procedimiento
quirúrgico que se desarrolla
en la incisión o cerca de
está dentro de los 30 días
posteriores al mismo o 90
días si se utilizó material
protésico.

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

EPIDEMIOLOGÍA
• Cientos de millones de pacientes al año afectados por IAAS

• De cada 100 pacientes hospitalizados, 7 en países desarrollados

y 15 en vías de desarrollo van a adquirir al menos 1 IAAS

• ISO es la mas frecuente. Hasta 20% de todas las IAAS.

• Aumento significativo ISO en los último 50 años.

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

GLOBAL GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION.
WHO. 2016
EPIDEMIOLOGÍA
• 2 al 5% en pacientes quirúrgicos en Estados Unidos.

• 160000 a 300000 ISO al año.

• Cirugía de colon, la mayor incidencia.

• Mayor incidencia de ISO en hospitales universitarios grandes.

• La mayoría se recupera sin secuelas.

• 60% son prevenibles!!

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929
GLOBAL GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION.
WHO. 2016
EPIDEMIOLOGÍA
Incrementa días de hospitalización, costos y aumenta riesgo de
muerte

• 1 semana de aumento en estancia

• 10.000 a 43.000 por paciente por cada ISO presentada

• Aproximadamente 3.5 a 10 billones anuales

• Incremento en mortalidad 2-11 veces

• 77% muertes en pacientes con ISO son atribuidas a esta

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929
GLOBAL GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION.
WHO. 2016
MICROBIOLOGÍA
• [Link] es el microorganismo más común

• La incidencia de MRSA está disminuyendo

• ISO por BGN se presentan en cerca del 30%

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

MICROBIOLOGÍA

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
FISIOPATOLOGÍA
Microbiología

Herida Huésped

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

FISIOPATOLOGÍA
• 20% de la flora reside en apéndices
cutáneos.
Endógena • Asepsia disminuye la contaminación.
• Inoculación de otros sitios.

• Personal
Exógena • Ambiente quirúrgico
• Instrumental

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

FISIOPATOLOGÍA
• 105 microorganismos son
necesarios
Inoculación • Disminuye en presencia de
cuerpo extraño

• Moléculas de adhesión a matriz

• Exo y endotoxinas
Virulencia • Polisacáridos
• Biofilms

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

FACTORES DE RIESGO

J Am Coll Surg Vol. 224, No. 1, January 2017

FACTORES DE RIESGO

J Am Coll Surg Vol. 224, No. 1, January 2017

INFECCIÓN DE SITIO
OPERATORIO (ISO)

Infección relacionada con

un procedimiento
quirúrgico que se desarrolla
en la incisión o cerca de
está dentro de los 30 días
posteriores al mismo o 90
días si se utilizó material
protésico.

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929
Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929
Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929
TOMA DE LAS MUESTRAS
• Siempre muestra para cultivo
en incisionales profundas y
órgano espacio.
• Tomar muestra en cirugía.
• Evitar uso de hisopado
externo de la herida.
• Antes de tomar el cultivo:
• Hacer una curación de la herida.
• No aplicar antiséptico sobre la
herida
• No usar presión para hacer el
barrido de la flora contaminante.
Manual para la toma de muestras para análisis microbiológico.
Secretaria de Salud de Bogotá. 20088
TOMA DE LAS MUESTRAS
• Herida abierta: Limpiar bordes con solución salina normal y
alcohol isopropílico al 70%. Lavar la herida interna con
solución salina abundante, sin presión. No usar antisépticos.

• Herida cerrada con órgano adyacente estéril: Usar como

antiséptico: jabón yodado, solución yodada más alcohol
isopropílico al 70%.

• Herida cerrada con órgano adyacente no estéril: Usar

solución salina y alcohol isopropílico al 70%.
Manual para la toma de muestras para análisis microbiológico.
Secretaria de Salud de Bogotá. 20088
SCORES

Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio

(ISO). Asociación Colombiana de Cirugía
SCORES

Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio

(ISO). Asociación Colombiana de Cirugía
SCORES

Guías Clínicas de la asociación Española de Cirujanos.

Infecciones Quirúrgicas. 2005
 PREVENCIÓN

J Am Coll Surg Vol. 224, No. 1, January 2017

Who. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site
Infection. 2016
JAMA Surg. 2017;152(8):784-791
PREVENCIÓN
• 3 Escenarios

1. Pre-hospitalario

2. Hospitalario

3. Alta
PRE-HOSPITALARIO
1. Baños preoperatorios.

2. Suspensión del cigarrillo.

 4 a 6 semanas antes
 Marihuana y otros?

3. Control glucosa
 HbA1C. No evidencia
 Control perioperatorio glucosa, Si.
PRE-HOSPITALARIO
4. Tamizaje MRSA
 Protocolo completo, SI
 Descolonización cercana
 Evaluar incidencia ISO y MRSA
 Vancomicina en MSSA
 Conversión MSSA a MRSA

5. Preparación colónica
 Mecánica + profilaxis oral
HOSPITALARIO
1. Control glicémico
 Hiperglicemia peri operatoria aumenta ISO
 Rango 110 – 150mg/dL

2. Remoción cabello
 Sólo si interfiere con la cirugía

3. Preparación de la piel
 Alcohol isopropílico
 Clorhexidina
HOSPITALARIO
4. Lavado de manos
 Clorhexidina libre de agua

5. Ropa quirúrgica
 No hay consenso

6. Normotermia intraoperatoria

7. Soporte nutricional pre-operatorio

HOSPITALARIO
8. Profilaxis antibiótica
 Tiempo de administración
 Elección del antibiótico
 Ajustes según el peso
 Dosificación
Am J Health-Syst Pharm—Vol 70 Feb 1, 2013
Am J Health-Syst Pharm—Vol 70 Feb 1, 2013
HOSPITALARIO
9. Protectores de herida
 Cx colorrectal y hepatobiliar.

[Link] con antibióticos

[Link] de guantes
 Doble guante
 Cambio de instrumental para el cierre
HOSPITALARIO
[Link] de la herida
 Primario tardío vs Primario
 Control daño
 Estomas

[Link]óticos tópicos
 Cirugía de columna
 Artroplastias
 Cataratas
HOSPITALARIO
[Link] suplementario

[Link] de la herida
 Retiro apósitos
 Terapia de succión
 Ducha temprana
 Mupirocina tópica
 Cambio apósitos

[Link] inmunosupresores
HOSPITALARIO
[Link]ón de la herida
 Salino, no evidencia
 Iodopovidona acuosa

[Link]ósitos especiales

[Link]ón de drenajes
AL ALTA
• No hay un protocolo establecido que disminuya el
riesgo de ISO, tanto para la vigilancia como para el
cuidado de la herida.
TRATAMIENTO
• Apertura de la incisión con remoción del tejido
desvitalizado.

• Drenaje de colecciones en profundas y órgano-espacio.

• Remoción de material protésico.

• Antibioticoterapia adjunta dirigida.

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909-929

…EXTRA…

Ann Surg. 2017 Feb 9

Ann Surg. 2017 Feb 9
CONCLUSIONES
Control glicémico perioperatorio sin importar el estado
diabético.

Preparación dual de colón

Cese del cigarrillo dentro de los 30 días previos.

Descolonización para [Link]

Epidemiologia local
CONCLUSIONES
Usar dosis adecuada del antibiótico apropiado como
profilaxis. Tener presente duración procedimiento.

Terminar profilaxis en el momento del cierre de la

incisión.

Suturas con triclosan recomendadas en heridas limpias

y limpias contaminadas.
CONCLUSIONES
Recomendaciones sin grado de evidencia y la mayoría con
consenso de expertos.

Manejo postoperatorio en casa aún es un área incierta.

Se deben hacer mas estudios, de mayor calidad y

enfocados por especialidad y tipo de procedimiento.

Checklist de factores de riesgo ambulatoria y preoperatoria.

“…ciertamente no todas las
infecciones se deben a la
mala suerte o al demonio,
sino también pueden ser
responsabilidad de los
doctores…”
Harvey Cushing (1869-1939)
PREGUNTAS
Un paciente programado para
una hernia umbilical electiva,
usted indica como profilaxis
antibiótica:
a) Metronidazol 500 mg IV DU
b)Cefalexina 500 mg VO DU
c) NO está indicada la profilaxis
d)Cefazolina 2 gramos IV DU
Matilde, 35 años, casada, 2 hijos. Con
diagnostico de colelitiasis sintomática,
ingresa programada para
colecistectomía por laparoscopia
electiva. El tipo de herida de esta
paciente es:
a) Limpia
b)Limpia – Contaminada
c) Contaminada
d)Sucia
Pedro es un paciente de 68 años que fue
operado por una ulcera péptica perforada. A
los 5 días de la cirugía usted empieza a notar
que la herida está con eritema y secreción
purulenta por la herida, se abre la herida y se
evidencia que la secreción viene de la fascia.
Con los hallazgos anteriores usted hace
diagnóstico de:
a) Infección de sitio operatorio órgano-espacio
b) NO hace diagnóstico de infección de sitio operatorio
c) Infección de sitio operatorio incisional profunda
d) Infección de sitio operatorio incisional superficial
GRACIAS