DISTOCIAS

Rosa Erndira Medina Reyes Ginecologa y Obstetricia 2 ao

Definicin Distocia Del griego dustokia. mal parto. Parto anormal o difcil. Eutocia Del griego eutokia. parto armonioso. Parto normal.
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Lo Vs-rio

Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo.

Incidencia
FASE ACTIVA:

Nulparas, 25% del total de partos. Multparas, 15% del total de partos.

Trabajo de Parto ineficaces

CESAREA

50-60% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 2000). 50% en primeras cesreas. 21% en cesreas repetidas.

Factores de riesgo. Maternos.

Edad materna >30 aos. No antecedente de parto vaginal. Parto distcico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesin uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia.

Factores de riesgo. Fetales.

Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse ceflico, de vrtex.

Etiologa
Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el feto).

Anormalidades relativas del pasante

Pelvis
Anormalidades relativas del pasaje
American College of Obstetricians and Gynecologists

Trabajo de Parto Normal.

Trabajo de Parto Activo Aceleracin de la Dilatacin Dilatacin Expulsin Expulsin de tero Completa del Producto la Placenta Contrado

Fase latente 1a

Fase activa 2a 3a 4a

Trabajo de Parto Normal.

D. Preparatoria D. Dilatativa D. Pelviana
Fase de aceleracin
Fase de aceleracin

Fase latente 1a

Fase activa
2a 3a4a #
.

Fase de mxima pendiente

Trabajo de Parto Normal.

Trabajo de Parto Activo Aceleracin de la Dilatacin Dilatacin Expulsin Expulsin de tero Completa del Producto la Placenta Contrado

Fase latente 1a
Hasta 20 h Hasta 14 h

Fase activa 2a 3a 4a
50 min 20 min Dilatacin 1.2 cm/h (6 h) 1.5 cm/h (4 h) 1 cm/h 2 cm/h

45 min
30 min

Descenso

Curva de dilatacin-descenso/tiempo
Fase latente Fase activa 2a Etapa

Proceso Mecnico del TP

Conducto de parto: (A) al trmino del embarazo y (B) durante el segundo periodo del TdP (CR: anillo de contraccin).

Mecanismos de las distocias

La presin antergrada ejercida por la cabeza fetal.

Las contracciones uterinas.

La resistencia del cuello uterino.

Disfuncin del msculo uterino.

Alteracin en la proporcin cefaloplvica.

ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO

Primer Periodo de Trabajo de Parto

Fase Latente
0.3 y 4.2%
Fase latente prolongada (Dx retrospectivo) Nulpara: > 20h. Y Multpara: > 14h. Etiologa: Multparas Falso T. de Parto Nulparas inicio de T. de parto con cuello inmaduro Tratamiento Tx preferido: Reposos en cama. Tx excepcional: Oxitocina o parto por cesrea ante problemas de urgencia

Fase Activa
1. Prolongacin: Baja velocidad dilatacin o descenso.
Patrn del trabajo de parto

2 a 4%

de de

30% desproporcin cefalopelvica

Tratamiento preferido Tratamiento excepcional

Criterios diagnsticos Nulparas Multparas

Trastornos por prolongacin 1. Fase activada de dilatacin prolongada o retardada 2. Descenso prolongado

< 1.2 cm/h

<1.5 cm/h

Expectante y de apoyo

Parto por cesrea si existe DCP

<1 cm/h

<2 cm/h

2. Detencin: Cesacin completa de la detencin de la dilatacin o el descenso.

45% desproporcin cefalopelvica
Criterios diagnsticos

Patrn del trabajo de parto

Nulparas Multparas

Tratamiento preferido

Tratamiento excepcional

Trastornos por detencin 1. Fase de desaceleracin prolongada 2. 3. 4. Detencin secundaria de la dilatacin Detencin del descenso Descenso ausente

>3 h >2 h >1 h

>1 h >2 h >1 h

Oxitocina, si no existe DCP Cesrea si existe DCP

Reposo, si hay agotamiento materno. Parto por cesrea.

Fase de desaceleracin o 2 periodo

Las causas mas frecuentes son:

CU de baja intensidad o de baja frecuencia. Distocias de variedad de posicion (occipitotransversa u occipito-posterior) Desproporcion Cefalopelviana (DCP) Anestesia peridural

Cese secundario de la dilatacin

Diagnstico: T. de parto activo sin dilatacin de cuello durante dos horas. Etiologa:
DCP DU de baja intensidad Distocia de posicin Anestesia peridural

Manejo: Descartar DCP, DU inadecuada: Aceleracin oxitcica, esperar 3 horas CESAREA

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Fase de desaceleracin prolongada

NORMALAMENTE=Nulipara: 1 hora Multpara: 15 min ANORMAL= Dura mas de 3 h. Incidencia: poco frecuente 70% asociada a FAR o falla del descenso Etiologa: distocia de posicin de la cabeza fetal y en un 15% por DCP Manejo: aceleracin oxitocica monitorizada, anestesia peridural y forceps (50%)
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Falla del descenso

Incidencia: 3.6% Diagnstico: sin descenso entre dos tactos vaginales separados por 1 hr, en ausencia de hipodinamia uterina Etiologa: DCP Manejo: Cesrea

Descenso Retardado
Incidencia:4.7% Diagnstico: en la fase mxima del descenso nulpara < 1cm/h multpara < 2cm/h Etiologa: DCP, macrosoma fetal, DU insuficiente, anestesia peridural y mal posicin de la cabeza fetal. Manejo: descartar DCP por macrosoma fetal, aceleracin oxitocica.
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Segundo Periodo de Trabajo de Parto

periodo Expulsivo.
Duracin varia y se prolonga Nulpara: >50 min. Multpara: > 20 min.
Analgesia Obsttrica peridural

25 40 min

Rebasa 2 h

ANOMALIAS EN LAS FUERZAS DE EXPULSION.

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Alteraciones de la contraccin
Actividad Uterina
85- 100 UM

Intensidad

Frecuencia de las contracciones uterinas UNIDADES MONTEVIDEO (UM)

150 UM

30 UM

Fase latente 1a
Origen Triple Gradiente Descendente Propagacin Frecuencia
150 - 200 UM

Fase activa 2a 3a 4a
250 - 300 UM
<120 UM

Alteraciones de la frecuencia
Oligosistolia. Menos de dos contracciones en 10 min. Polisistolia. Mas de cinco contracciones en 10 min Alteraciones en la duracin Hiposistolia Contracciones de menos de 30s de duracin y menos de 30 mmHg de intensidad. Hipersistolia Contracciones de mas de 60s de duracin y mas de 50 mmHg de intensidad. Alteraciones del tono Hipotona Descenso de la contraccin a menos de 8 mmHg del tono basal

Hipertona Cuando el descenso de la contraccin se mantiene mas de 15 mmHg del tono basal
Anillo de retraccin patolgico de Bandl Contractura uterina Alteraciones del triple gradiente descendente #

Disfuncin Uterina
Se caracteriza por una falta de progresin. Su diagnstico durante la fase de latencia es difcil y generalmente retrospectivo. El lmite inferior de presin de contraccin necesaria para dilatar el crvix es de 15 mmHg.
Disfuncin uterina hipotnica No hay hipertonia basal. Gradiente normal (sincrnicas). Leve incremento de la presin insuficiente para la dilatacin. Disfuncin uterina hipertnica o incoordinada El tono basal esta alto. Distorsin de la gradiente de presin (asncronia).

Tipos de disfuncin uterina:

SEGN LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LA CONTRACCION

HIPODINAMIA PRIMITIVA Hipodinamia del tero. Ocasiona: Oligosistolia e Hiposistolia. Se manifiesta desde el inicio del TP Causa: Factores funcionales:
Inhibicin psicgena Inhibicin refleja

Factores Mecnicos:
Falta de Liq. Amnitico Falta de apoyo de la presentacin Desarrollo insuficiente del miometrio Sobredistension Uterina. largo y lento.
PRONOSTICO: Bueno si integridad de membranas, ausencia de + distocias, uso de oxitocina. COMPLICACION- Hipotona uterina con la hemorragia secundaria.

DX: Clnica + Tp excesivamente

HIPODINAMIA SECUNDARIA X agotamiento muscular Dx: Clnico Manejo: Eliminar el obstculo Frec.: Las infecciones, La necrosis, La asfixia fetal.

HIPERDINAMIA PRIMITIVA Hipertona- Polisistolia dsd el inicio de TP Causa: > excitabilidad de los centros nerviosos del U de la neurosecrecin de oxitocina Excesivo vigor del musculo Uterino. Dx. Sucesin de contracciones casi sin reposo y sin relajacin= Precipitacin del parto Complicacin: Hipoxia, Anoxia fetal, Atona uterina con la consecuente hemorragia posparto.
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HIPERDINAMIA SECUNDARIA
Post. a un TP inicialmente sin alteraciones Origen: Yatrogeno, Obstculo la contractibilidad uterina Evol varia:
Hipotona secundaria Vencimiento del obstculo Relajacin uterina TP espontaneo Formacin del anillo de Bandl Contractura uterina con anoxia fetal u rotura uterina.

HIPERDINAMIA HIPERTONICA Polisistolia - tono uterino elevado - intensidad contrctil Sx clnico: dolor intenso y continuo en el hipogastrio, un tero hipersensible y duro.

Sndrome de Bandl Frommel - Pinard Exaltacin dinmica ocasionada por un obstculo invencible. Hipercontractibilidad U con estiramiento progresivo y doloroso del SI (anillo de Bandl) Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos, que permite su palpacin (signo de Frommel) Edema cervical y vulvovaginal con perdida de sangre oscura (signo de pinard)
Hipoxia grave o muerte fetal e inminencia de rotura uterina. #

Alteracin del triple gradiente descendente

Mltiples marcapasos uterinos.
Inversin del gradiente de intensidad Inversiones de los gradientes de propagacin y duracin. Inversin total de gradientes Incoordinacin uterina de primer grado: 2 marcapasos Incoordinacin uterina de segundo grado (fibrilacin)

DIAGNOSTICO

Criterios de inclusin
FL completa y crvix concluyera con un D 4cm. CU 200 U Montevideo en 10 min, durante 2 h. (4 h.) sin cambios cervicales.
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242 UM
U Montevideo = (Pmxima de cada contraccin - Presin uterina basal) en un espacio de 10 min y sumando las presiones generadas por cada contraccion. #

ANOMALAS DEL PRODUCTO

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 Alteraciones de la presentacin.
Presentacin pelviana 3%

Alteraciones de la situacin
Situacin transversa: eje longitudinal del feto es perpendicular al eje de longitudinal de la madre. 1:150 partos.
Dorso superior Dorso inferior #

 Asocia a diversos factores: Maternos: Multiparidad, tero bicorne, estrechez plvica y tumoraciones uterinas. Fetales: Prematuros, gemelos y bitos. Ovulares: placenta previa, brevedad de cordn y polihidramnios.
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Palpacin ante una situacin transversa con dorso anterior. * Situacin de mxima DCP sin posibilidad de parto vaginal.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP

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Situacin transversa: Tratamiento

El inicio de TdP activo es indicacin de cesrea. Manipulacin abdominal para acomodamiento antes del inicio del tdP. Es indicativo una cesrea con incisin vertical.
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 Alteracin de la variedad de posicin

El feto no tiende a situar el occipucio en posicin anterior durante su descenso por el canal de parto. Logran la Occipito-posterior dilatacin y se detienen Occipito-transversa Anteroposterior elevada.
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Alteraciones de la actitud
Normal Relacin que guardan las distintas partes fetales entre si. Flexin Cabeza flexionada sobre el tronco Miembros sup. Cruzados sobre el trax Muslos flexionados sobre el abdomen Piernas flexionadas sobre los muslos. Anormal Durante el TP el mentn se flexiona, acercndose al esternn, flexionando la cabeza, permitiendo el avance del parto. Aleja del esternn= Presentacin deflexionada originando las anomalas de la actitud.
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 Presentacin de cara o deflexin mxima

Va Abdominal

Presentacin de frente o deflexin media

Parto Vaginal Difcil

Presentacin en bregma o deflexin Va vaginal mnima. Factores Asociados:

Multiparidad Distocias Oseas Malformaciones uterinas Malformaciones fetales Macrosomias polihidramnios

Actitud de cara: SM-B: 9.5cm.

 Alteraciones por aumento de volumen fetal.

Hidrocefalia Teratoma sacrococcigeo Mielomeningocele >5cm Macrosomia franca Hidropesia
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Hidrocefalia como causa de distocia

Presentacin ceflica Presentacin plvica

 Rotura prematura de membranas 8% Embarazos a termino No contraindica el TP ocasiona una dilatacin en su evolucin. Manejo: Inductoconduccin del parto con oxitocina.

DIAGNSTICO
Clnicos
Palpacin abdominal Exploracin vaginal

Imagenolgicos
Ultrasonografa Tomografa computarizada Resonancia magntica
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Exploracin vaginal
El nmero de exploraciones vaginales durante el TdP tiene relacin con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de RPM.
Borramiento cervical (%). Dilatacin del cuello uterino (cm). Altura de la presentacin (-5 a +5).
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Altura de presentacin
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ANOMALAS DEL PASAJE

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Alteraciones Oseas
Frecuencia: 2% Distocia plvica: La disfuncin o imposibilidad de un parto vaginal. Dism. De alguno de los dimetros de la pelvis o irregularidades (convergencias de las paredes, sacro plano o rectificado, o tumoraciones).
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Congnitas

CAUSAS

Luxacin congnita de cadera uni o bilateral, atrofia del alern del sacro, alteraciones genticas, enfermedades metablicas congnitas. Raquitismo, secuelas de polio, trauma obsttrico, TBC, parlisis infantil, fracturas, alteraciones anatmicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.

Adquiridas

 Disminucin del estrecho superior: Dimetro conjugado mide <10 cm Manifiesta: dificultad para el encajamiento y asinclitismo marcado. Acompaa: rotura de membranas y distocia de contraccin.

 Disminucin del estrecho medio: Dimetro biciatico es menor de 9.5 cm No siempre impide el paso. Disminucin del estrecho inferior: Dimetro biisquiatico es <8 cm No siempre impide el paso
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Disminucin de la capacidad plvica.--Talla excesiva del feto.

DCP
Falta de armona entre las dimensiones de la pelvis materna y la cabeza fetal.
Detencin del TdP durante +4h en presencia de contracciones uterinas normales.
Detencin del avance, no progresa el TP y la actividad uterina es hipotnica.

Tipos de pelvis

Clculo de la capacidad plvica D. AP del plano de entrada (conjugado obsttrico). D. Bicitico de la pelvis media. D. Biisquitico del plano de salida. Un arco plvico estrecho menor de 90 : pelvis estrecha.
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Pelvimetra radiogrfica Es de utilidad limitada para la atencin del TdP. Exposicin gonadal (EG): 885mrad.

Tomografa computarizada Menor exposicin a la radiacin. Mayor precisin. Mejor desempeo. EG: 2501500mrad.

Resonancia magntica Ausencia de radiacin ionizante. Mediciones precisas. Estudios de imagen fetales completos. Valoracin de tejidos blandos.
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Alteraciones de partes blandas

Ocasionada por todos los obstculos en la progresin del feto a travs del canal vaginal y que proceden de los tejidos blandos.
1. Distocias por tumores plvicos 2.-Distocias del crvix 3.-Distocias de la vagina 4.-distocias de la vulva 5.-distocias del perine Fibromas uterinos, quistes de ovario Atresia Ginatresia y tabiques Ginatresia e himen patolgico, varices edema, desgarros. Rigidez, edema, cicatrices previas #

GRACIAS