LA HISTORIA CLÍNICA

DR. JHONY RONALD VALENCIA PALACIOS

CUALIDADES DEL PROFESIONALISMO
MÉDICO

• Altruismo

• Rendición de cuentas.

• Excelencia

• Representación de los
intereses del paciente

• Deber
CUALIDADES DEL PROFESIONALISMO
MÉDICO

• Honor e integridad

• Respeto hacia los demás

PRINCIPIOS ÉTICOS
• Principio de beneficencia: “Siempre hacer el bien”
• Principio de no maleficencia: “No hacer nada malo a nuestros enfermos”
• Principia de justicia: “Tratar a todos por igual”
• Principio de autonomía: “ El paciente tiene derecho de tomar sus
decisiones”
 EL COMPORTAMIENTO DE UN MÉDICO PARA CON SU PACIENTE

Para identificarse, el médico

debe ponerse a tono,
en unos pocos minutos, para
sentir como si él mismo
fuera la persona observada,
pueda sentir como que es
la otra persona.
Si la identificación tiene éxito,
el médico y el paciente tienen
una experiencia mutua .
¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?
• Concepto gramatical: Es la
narración ordenada de
acontecimientos pasados y
cosas memorables o
también la narración,
exposición ordenada de
sucesos, hechos y
manifestaciones de la
actividad humana
¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?
• Concepto Médico:
• Es el relato escrito o verbal
de la enfermedad del
paciente y, por extensión, el
documento en que aquel
relato recoge o refleja y se
guarda o conserva
¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?
• Concepto Jurídico:

Conjunto de información relativa que cada paciente otorga o el

médico obtiene en virtud de una relación asistencial con la
finalidad de prestar servicios que logren mejorar la salud de las
persona. En esta relación se configura un conjunto de derechos
y obligaciones
LA HISTORIA CLÍNICA VISTA POR EL
DERECHO
• …..la jurisprudencia ha dicho que “la historia clínica no es el simple relato o la
decisión de una enfermedad aislada; comprende además el comentario, las
consideraciones del médico al terminar de asistir al enfermo y valorar los datos
recogidos según su criterio; debe ser clara, precisa, completa y metódicamente
realizada. Y su confección incompleta constituye presunción en contra de la
pretensión eximitoria del profesional”
 HISTORIA CLÍNICA
1. FILIACIÓN.
2. ANAMNESIS.
3. EXAMEN FÍSICO.
4. NOTAS DE ENFERMERÍA.
5. HOJA DE ANALISIS DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE GABINETE.
6. INTERCONSULTAS, JUNTA MÉDICA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAS.
7. HOJA DE AMDNISIÓN. DATOS DE EMERGENCIA. DATOS DE CONSULTA EXTERNA.
8. DATOS ADMINISTRATIVOS *EPICRISIS. *FORMATO DE ALTA. *CERTIFICADO DE
DEFUNCIÓN.
 LA HISTORIA CLÍNICA Y LA LEY
GENERAL DE SALUD 26842
• Artículo 29o.- El acto médico debe estar sustentado en una
historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema
de salud diagnosticado.
• La información mínima que debe contener la historia clínica se
rige por el reglamento de la presente ley.
• El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a
proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que
éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo
que supone el pedido.
LA HISTORIA CLÍNICA Y LA NORMA
TÉCNICA 022-2008-MINSA
• Es el documento médico legal en el que se registra los datos de identificación y los
procesos relacionados con la atención del paciente en forma ordenada, integrada,
secuencial, legible e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de la
salud brindan al paciente, según formato y con el sello y firma del médico tratante o del
jeje del servicio según corresponda.
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA –
CMP OCTUBRE 2007
• Art. 92º La historia clínica es el documento médico con valor
legal en el que se registra el acto médico. Debe ser veraz y
completa. El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y
uso, y no incluir apreciaciones o juicios de valor o información
ajenos a su propósito.

• Art. 93° El médico no debe modificar o adulterar el contenido

de la historia clínica, o de cualquier otro documento clínico
relacionado con la atención del paciente, sea para perjudicarlo o
para obtener algún
beneficio indebido para éste, para sí o para terceras personas.
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA –
CMP OCTUBRE 2007
• Art. 94° El médico no debe utilizar la información contenida en
una historia clínica elaborada por otro médico sin la autorización
debida, para fines ajenos a la atención del paciente.

• Art. 95° El médico debe mantener el anonimato del paciente

cuando la información contenida en la historia clínica sea
utilizada para fines de investigación o docencia
HISTORIA CLÍNICA . DEFINICIÓN
• La Historia Clínica es el expediente que recoge todos
los documentos escritos e iconográficos generados
durante cada proceso asistencial

• En ellos se refleja toda la información relativa al

estado de salud/enfermedad de la persona atendida en
los centros asistenciales
LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO
DE UNA MEDICINA HUMANÍSTICA
• Es un documento que tiene, que se elabora, dentro
del método científico para que se constituya en un
documento que permita la superación académica,
por una parte, y contribuya con eficacia a lograr o
mejorar la salud del paciente.
EL MÉDICO Y EL CICLO DE INFORMACIÓN
IMPACTO

EJECUCIÓN DATOS

DECISIÓN INFORMACIÓN

CONOCIMIENTO
•
LA HISTORIA CLÍNICA COMO SISTEMA DE
INFORMACIÓN

Debe ser:
• Confiable
• Justo a ttiempo
• Fácil comprensión
• Estructura y organización adecuada.
LA HISTORIA CLÍNICA COMO VISIÓN
SISTÉMICA
• Comprendido como un proceso
• Centrado en in y out-puts del sistema
• Usa datos científicos y validados
• Impacto en el paciente y la comunidad.
FINALIDAD DE LOS DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Facilita la asistencia clínica, recoge toda información
necesaria para asegurar, el conocimiento veraz, exacto y
actualizado del estado de salud del paciente

• Esta finalidad es la razón y la única que puede justificar:

- Su creación y actualización
- La naturaleza de datos que puede contener
- Su carácter especialmente sensible y confidencial
- Normas legales que garantiza seguridad e intimidad
FINALIDAD DE LOS DATOS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
También es útil para:
• Revisión de casos
• Instrumento docente y de investigación científica
• Documento médico legal
• Facturación por servicios prestados
• Instrumento principal de la auditoria médica
AUDITORIA Y LA HISTORIA CLÍNICA
• Es la evaluación del acto y la relación medico-paciente a través de la historia
clínica para determinar la adecuación y correspondencia con los criterios
pre-establecidos (estándares – requisitos : guías, lineamientos, protocolos )
LA HISTORIA CLÍNICA Y EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Requiere un tratamiento riguroso del consentimiento informado (CI)
• Probablemente sea el CI la figura jurídica sobre la que más se han pronunciado la
doctrina y la jurisprudencia
• Desde hace aproximadamente 30 años, con el nacimiento de la bioética, la
importancia de la opinión del enfermo adquirió en el curso del proceso
asistencial, la más alta consideración, ética y jurídica, dentro de la relación
médico-enfermo
LA HISTORIA CLÍNICA ACTUAL…
• Inadecuada formación en los estudiantes y en los
médicos
• Se redacta, se elabora y se ordena la mayor parte de
las veces de forma deficiente.
• Poco interés de los médicos por cumplir con su
responsabilidad administrativa, asistencial, docente y
de investigación, que demuestra la historia clínica
LA MALA HISTORIA CLÍNICA Y SUS RIESGOS Y
CONSECUENCIAS
• Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa
legal

• Defecto de gestión de los servicios clínicos

• Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la

institución, a la administración

• Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba

fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
CUALIDADES GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es:

• Única, por persona y en toda institución.
• Acumulativa, toda información sanitaria generada
durante un proceso asistencial se registra en este
expediente, separando los episodios.
• Integrada, contiene para cada proceso asistencial al
menos un resumen como informe de alta o epicrisis
CUALIDADES OPERATIVAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
Debe
• Ser perfectamente identificable y de rápida ubicación
• Tener una relación ordenada, detallada y cronológica de
datos
• Contener un control de la diaria evolución
del estado
del paciente.
NORMAS PARA LA DOCUMENTACIÓN ESCRITA

• Ser legible.
• Utilizar terminología normalizada y universal
• No usar abreviaturas. En caso de error anular entre
paréntesis y poniendo sobre la palabra o frase la
anotación "error“.
• Sólo se utilizará tinta negra o azul de bolígrafo o
escritura a máquina o computarizada
• Cada hoja debe ser usada únicamente para lo
diseñado.
LA HISTORIA CLÍNICA Y EL ROL DEL
MÉDICO
• La exactitud e integridad debe ser supervisada
por médicos de mayor experiencia
• Generar por norma en cada centro asistencial un
comité de historias clínicas
• El problema de la validación científica y protocolos
• El resguardo del la HC y auditoria médica
• Uso gerencial de las historias clínicas
LA HISTORIA CLÍNICA Y EL ROL DEL
MÉDICO
• Debe tener facilidad del análisis de la información
• Debe estar bajo un sistema estandarizado de anotación
• Uniformidad en terminología
• Uniformidad en la compilación y ordenamiento
• Modelo único nacional de historia clínica
• Uniformidad en la valoración de la calidad
de información.
LA HISTORIA CLÍNICA
NATURALEZA Y PROPIEDAD
• ¿Del paciente?
• ¿Del médico?
• ¿Del centro asistencial?
• Teorías integradoras.
CONFIDENCIALIDAD Y LA HISTORIA
CLÍNICA: USO CIENTÍFICO
• a) El documento no debe contener aquellos datos que
permitan la identificación del paciente, como nombres
y apellidos

b) Si es necesario consignar o mostrar la identificación

del paciente, es imprescindible la autorización expresa
y escrita del mismo.

c) La publicación total o parcial de la información de

la HC debe ser autorizada por la Dirección Médica.
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR
PROBLEMAS (WEED)
• Listado de problemas
• Base de Datos : Orientado a problemas
• Filiación
• Antecedentes
• Enfermedad Actual
• Examen Físico
• Diagnóstico

• Plan de Trabajo
• Plan de Tratamiento
• Notas de Evolución
LA HISTORIA CLÍNICA AUTOMATIZADA
HISTORIA CLÍNICA AUTOMATIZADA
Ventajas de la historia clínica electrónica
Historia clínica electrónica Historia clínica en
papel
Utilizable en todo momento y lugar Utilizable en un solo lugar físico
Siempre disponible Frecuentemente extraviada
Siempre completa Usualmente separada
Siempre legible Algunas veces legible
Siempre con fecha y hora A veces con fecha y hora
Siempre firmada A veces firmada
Con menor número de errores A veces inexacta
Tratamientos redundantes Información duplicada e innecesaria
Ingreso estandarizado de datos Organizada de varias maneras

Fuente: Asociación Médica Argentina

HISTORIA CLÍNICA DE CALIDAD
• Adecuadamente sistematizada, completa y legible:
calidad de relato o registro
• Tan exacta, útil e íntegra como sea posible
• Capaz de ser analizada eficiente y eficazmente
• Archivada de una manera segura y adecuada
• Accesible y localizada rápidamente al ser necesitada.
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL
PROBLEMA
JHONY RONALD VALENCIA PALACIOS
OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN
• OBJETIVO GENERAL:
• Conocer el proceso de la HCOP y emplearlo como instrumento en el desarrollo de un
Caso Clínico.
• OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Precisar el concepto de la HCOP.
• Identificar las partes de la HCOP.
• Valorar la HCOP como método para el proceso Diagnóstico y Terapeutico.
• Precisar que la HCOP utiliza el método científico.
LA HISTORIA CLÍNICA
• La Historia Clínica es la herramienta fundamental en el proceso del médico:
• Clínico Asistencial.
• Administrativo.
• Legal.
• Pero también nos sirve como herramienta para la DOCENCIA y la INVESTIGACIÓN
CIENTÍFICA.
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA
(HCOP)

• HISTORIA CLÍNICA  PROBLEMA

LA HISTORIA CLÍNICA ES UN DOCUMENTO
MÉDICO - LEGAL

DOCUMENTO:
FECHAS Y HORAS

• “Testimonio material de un HECHO o acto realizado por las PERSONAS en el ejercicio

de sus funciones ”.

• AUTORÍA (NOMBRE, FIRMA)

HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO EN
MEDICINA
• Testimonio material (registrado en físico o magnético) del ACTO MÉDICO realizado por
EL MÉDICO en el ejercicio de sus funciones.

• REGISTRO DEL ACTO MÉDICO

• DATOS OBTENIDOS DEL PACIENTE

• OBSERVADOR EL MÉDICO

• REALIDAD ESTADO DEL PACIENTE

EL MÉTODO CIENTÍFICO
• El método científico es un conjunto de procedimientos que permite hacer investigaciones
sistemáticas y que tienden hacia el descubrimiento de verdades:
•  diferentes científicos pueden hacer los mismos experimientos y a partir evidencia
pueden aceptar o rechazar la misma hipótesis.
HCOP
1. FILIACIÓN.
2. ANAMNESIS.
3. EXAMEN FÍSICO.
4. BASE DE DATOS.
5. HOJA DE PROBLEMAS MAS HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS.
6. HCOP EVOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS  SOAP
7. NOTAS DE ENFERMERÍA.
8. HOJA DE ANALISIS DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE GABINETE.
9. INTERCONSULTAS, JUNTA MÉDICA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAS.
10. HOJA DE AMDNISIÓN. DATOS DE EMERGENCIA. DATOS DE CONSULTA EXTERNA.
11. DATOS ADMINISTRATIVOS *EPICRISIS. *FORMATO DE ALTA. *CERTIFICADO DE
DEFUNCIÓN.
CONCEPTO DEL PROBLEMA
TIPOS DE PROBLEMAS
• 1.- ACTIVOS  Son aquellos que requieren tratamiento y atención.
• 2.- PASIVOS  Son aquellos susceptibles de controlarse (no se curan).
• 3.- INACTIVOS  o Resueltos, estarían en antecedentes.
PARA CADA PROBLEMA DE SALUD
• PLAN INICIAL

• PLAN DX - DIAGNOSTICO
• PLAN TX – TERAPEUTICO.
• PLAN EDX - EDUCATIVO
MODELO DE HOJA DE PROBLEMAS
• PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
• PROBLEMAS ACTIVOS
• FECHA
• 1.- PS A HO DX PRINCIPAL
• HO DX ALTERNATIVAS

• 2.- PS B HO DX PRINCIPAL
• HO DX ALTERNATIVAS

• 3.- PS C HO DX PRINCIPAL
• HO DX ALTERNATIVAS
• PROBLEMAS PASIVOS

• PROBLEMAS ACTIVOS

• FECHA DE ALTA
• FECHA DE FALLECCIMIENTO
VENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
POR PROBLEMAS
ERRORES DE REGISTRACIÓN MAS
FRECUENTES
• ILEGITIBILIDAD.
• NO SE ESCRIBE EL EXAMEN FÍSICO.
• NO SE ESPECIFICA EL HORARIO DE LA EVOLUCIÓN, O NO SE ACLARA EL NOMBRE DEL
PROFESIONAL QUE LA EFECTUÓ.
• SE SALTEAN DIAS DE EVOLUCIÓN Y SE ENMIENDAN MAL.
• NO SE TRANSCRIBEN LABORATORIOS Y/O RESULTADOS DE ESTUDIOS EN LA
EVOLUCIÓN.
• NO SE PRESERVAN O INCORPORAN A LA HISTORIA CLÍNICA RADIOGRAFÍAS Y
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO O CONTROL RELEVANTES.
• NO CONCUERDAN LOS DATOS DEL MÉDICO CON LA HOJA DE ENFERMERÍA.
• NO SE INSTRUMENTA EL OTORGAMIENTO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
• NO SE REGISTRAN ADVERTENCIAS O INDICACIONES DADAS AL PACIENTE.
• NO SE REGISTRAN INCUMPLIMIENTOS DEL PACIENTE.
ERRORES DE REGISTRACIÓN MAS
FRECUENTES
• NO SE REGISTRAN NI INSTRUMENTAN RECHAZOS TERAPEUTICOS, ABANDONO DE
TRATAMIENTO, EXTERNACIÓN O FUGA DEL PACIENTE, SIN PREVIA ORDEN DE ALTA.
• NO SE ESPECIFICA EL CUADRO CLÍNICO Y CONDICIONES DE INGRESO O EGRESO
DEL PACIENTE EN UNA REFERENCIA O ALTA.
• NO SE CONSIGNAN DEMORAS O COMPLICACIONES EN EL TRASLADO DEL PACIENTE.
• SE CONFECCIONAN PROTOCOLOS QUIRURGICOS QUE DESCRIBEN LO QUE NO SE
HIZO.
• NO SE DESCRIBEN LOS HALLAZGOS O COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS.
• SE SOLICITA INTERCONSULTA CON ESPECIALIDAD Y NUNCA SE REALIZA.
• NO SE REGISTRAN RESPUESTA O RESULTADO DE LA INTERCONSULTA.
• SE SOLICITAN ESTUDIOS Y NUNCA SE REALIZAN.
• NO SE REGISTRAN EVENTOS ADVERSOS, COMPLIACIONES, ACCIDENTES Y
CONTRATIEMPOS.
ERRORES DE REGISTRACIÓN MAS
FRECUENTES
• NO SE CUMPLEN PROTOCOLOS O PROCEDIMIENTOS ESPECIALMENTE
INSTITUIDOS PARA DETERMINADAS PRÁCTICAS.
• NO SE CONFECCIONAN EPICRISIS.