Dr.
Carlos Peña Mantinetti
Broncopulmonar
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE TUBERCULOSIS
El lento camino del diagnóstico bacteriológico de TBC mediante BK
Culture Dx
TEST DE AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS
Pequeñas cantidades de ADN por métodos automáticos son amplificados
mediante la Reacción de Polimerasa en cadena: En Xpert la secuencia blanco
es la INSERCIÓN IS6110
Xpert MTB/RIF
Detecta ADN de complejo M. tuberculosis y resistencia a R (2 h).
No produce contaminación cruzada y requiere mínima
bioseguridad. No genera aerosoles (se usa sólo mascarilla N95)
y los cartuchos usados están descontaminados.
DIAGNÓSTICO DE TBC Y RR POR XPERT MTB/RIF
Señal molecular es un
segmento corto de
ADN compuesto por:
Secuencia específica
del objetivo
Tallo
Colorante fluorescente
Inhibidor de fluorescencia
Sonda con fluoróforo se encuentra inhibido y produce
fluorescencia al encontrar la diana
FRACASO DE TERAPIA
La resistencia a fármacos se debe a mutación en
el cromosoma de la mycobacteria (cepa mutante).
H: KatG,
inhA,
ahpC, KasA
Cs: alrA,
R: rpoB
Ddl
Eth:
inhA, Z: pncA
etaA/ethA
FQN:
gyrA, E: embB
gyrB
S: rpsL,
rrs
LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN DE CEPAS CON RESISTENCIA A
FÁRMACOS POR MUTACIÓN ESPONTÁNEA ES PROPORCIONAL AL
TAMAÑO DE LA POBLACIÓN DE BACILOS
Resistencia de Cepa a: Población bacilar necesaria:
Isoniacida 1 x 106
Rifampicina 1 x 108
Pirazinamida 1 x 104
Etambutol 1 x 106
Estreptomicina 1 x 106
Fluoro-quinolonas 1 x 106
MUTACIÓN GENES EN TB-MDR
ISONIAZIDA RIFAMPICINA
Gen rpoB
Gen KatG codifica sub-
codifica unidad Beta
proteína KAT G: catalasa Rpo B: gen de la de RNA-
activadora (peroxidasa) 30-90% subunidad beta de la RNA polimerasa
de H mutación en codón 315 polimerasa 96% (sitio acción
de R)
Inh A: proteína
sintetizadora de acido Asocia en >90% con
micólico 32% resistencia a H
Otro gen (abp C, Nil: < 20%)
DIAGNÓSTICO DE TBC Y RR POR XPERT MTB/RIF
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS MEDIANTE XPERT ULTRA (CURVAS DE FUSIÓN)
Curvas de fusión normalizadas
de rpoB: muestra separación del perfil
de fusión de alta resolución entre cepas
de tipo salvaje y cepas que contienen
mutaciones (rojo).
DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE LA TUBERCULOSIS
(TEST DE AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS=NAAT)
Tipo de Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios
XPERT Plataforma de amplificación y Expectoración Esputo 99,2 % Demora<2 h (112 min)
MTB/RIF detección automatizada de ADN BK+: 98,2 % Meninges: 95% Reduce contaminación
región de gen rpoB (diana 192 BK(-): 72,5% RR 99% cruzada. Muestra debe
pb RNA polimerasa beta) con 5 Meningitis: 45% procesarse antes de 48 h
2011 sondas. Dx resistencia a R Detecta 131 UFC/ml
(mutación gen rpoB ). VIH: 50% RR 95%
XPERT ULTRA Diana gen rpoB (4 sondas) y 85-90 % (BK+ y -) 96 % Más sensible: limite de
IS 6110 + IS 1081 (2 sondas). Dx incluyendo trazas incluyendo detección 16 UFC/ml
Sin reacción resistencia (mutación genoma) 81-88% en VIH trazas (BK+ y -) Mayor detección (+5%) que
cruzada con 20 según T° fusión Trazas son Dx en 95-98 % en VIH MTB/RIF en BK (-) y VIH
2017
especies MNT niños, VIH y TB EP Menor especificidad (-3%)
que MTB/RIF por bacilos
H: gen KatG, fabG1, región muertos en AT, detección
XDR intergénica OXyR-ahpC y de trazas y contaminación
promotor InhA (Eto) cruzada.
FQN: regiones gyrA y gyrB
Inyectables 2a línea: gen rrs y
región promotor eis (AMK)
LPA Hibridación de ADN Detección resistencia Detección Demora 2 días
(Genotype R ≥97 % resistencia Detecta resistencia drogas
MTBDR) H + R ≥90 % R ≥99 % 1ª y 2ª línea
H + R ≥99 %
PRECISIÓN DE XPERT ULTRA COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA INICIAL DE TBC PULMONAR
Sensibilidad
Casos BK + y BK-
Incluyendo trazas: 90%
Reemplaza
Baciloscopía Excluyendo trazas: 86%
6 estudios
Especificidad
(14 países) Casos BK + y BK-
Patrón
y 2000 Incluyendo trazas: 96%
referencia: casos
cultivo Excluyendo trazas: 98%
Xpert TB-VIH (expectoración): S 88% E 95%
Ultra
Patrón 5 estudios
referencia: (12 países)
PSD fenotípica y 1000
casos
Dx
Resistencia
S 94%
a RIF E 99%
Rapid communication: molecular assays as initial for the diagnosis of tuberculosis and rifampicin resistance. January 2020. WHO
Update on the use of nucleic acid amplification test to detect TB and drug-resistance tuberculosis: rapid communication. January. 2021. WHO
XPERT ULTRA PARA DIAGNÓSTICO DE TBC EXTRA-PULMONAR EN ADULTOS
Sensibilidad Sensibilidad
Rangos Rangos
Líquido pleural: 50% Líquido pleural: 71%
Prueba
Líquido sinovial: 97% Biopsia ganglios
diagnóstica
Especificidad linfáticos: 100%
inicial
Rangos
Biopsia ganglios Especificidad
linfáticos: 79% Líquido pleural: 71%
Líquido pleural: 99% Orina: 100%
Patrón referencia: cultivo
Xpert Xpert 59
Xpert
6 estudios
Ultra MTB/RIF estudios MTB/RIF (3 países)
(26 países) ULTRA
Patrón
referencia: PSD
fenotípica
Dx Resistencia S 96-97%
a R en Xpert ultra E 99%
XPERT ULTRA COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA DE TBC Y RESISTENCIA A RIFAMPICINA EN NIÑOS
Reemplaza Sensibilidad Sensibilidad
Baciloscopía Secreción nasofaríngea:
Secreción
(muestras de 46%
nasofaríngea: 46%
esputo, Heces: 61%
nasofaríngeas, Expectoración: 73%
Expectoración: 65%
gástricas y heces)
Contenido gástrico: 73%
Patrón Especificidad 98-100% Especificidad 97-98%
referencia:
cultivo
Xpert 43 estudios
3 estudios
países alta
Ultra (21 países) incidencia y
y 6.000 700 casos
casos
Patrón
referencia: 6 países y
PSD fenotípica 200 casos
Dx
Resistencia
S 90%
a RIF E 98%
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS MEDIANTE PRUEBAS MOLECULARES: TRUENAT
PCR que amplifica porción de gen de la
Ribonucleósido difosfato reductasa (nrdB) y
detecta 100 UFC/ml de esputo.
Versión MTB plus amplifica porción del gen
nrdB y porción multicopia de segmento IS 6110
detectando hasta 30 UFC/ml. La Resistencia a R
se obtiene por curvas de fusión.
SONDA EN LÍNEA (LPA): GENOTYPE MTBDR
Sensibilidad similar a GeneXpert en TBC con BK negativa (∼70%)
Muy sensible y específico en detectar TBC y resistencia a H y R.
Detecta resistencia fármacos 2a línea (FQN y aminoglicósidos).
TEST MOLECULAR: SONDA EN LÍNEA (LPA)
Sensibilidad Especificidad
Detección ≥97% ≥99%
resistencia a
R
Detección ≥90% ≥99%
resistencia
H-R
LIPAS (Line probe assay = genotype® MTBDRplus)
Hibridación reversa con marcaje colorimétrico
Primers
rpoB F: GACGACATCGACCACTTC
rpoB R: GGTCAGGTACACGATCTC
katG F:CCATGGCCGCGGCGGTCGACATT katG R: TCAGTGGCCAGCATCGTCGGGGA
81 pares de bases región hipervariable de rpoB y codón 315 de gen katG
Ogrady J, Maeurer M, Mwaba P et al. Current Opinion in pulmonary medicine 2011, 17;134-141
HIBRIDACIÓN REVERSA: SONDA EN LINEA (LINE PROBE ASSAY)
MDR PRE-XDR
Tiras
N: negativo
R: +TB resistente a R y H
S: +TB sensible a R y H
Bandas
CC: control conjugado
AC: control amplificación
TUB: complejo TB
MUT: gen mutado
W: gen salvaje
SISTEMA COBAS
6800
Prueba de
diagnóstico in vitro
cualitativa
automatizada que
utiliza la reacción en
cadena de la
polimerasa (PCR) 8800
en muestras
respiratorias
digeridas y
descontaminadas
con N-acetil-L-
cisteína/NaOH
SISTEMA COBAS
OBTENCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS DE M TBC: se liberan por medios químicos
(Cobas Microbial Inactivation Solutions=MIS, Cobas Imni Lysis reageant),
Enzimáticos (Proteinasa) y Físicos (Sonicado).
COBAS 6800 Y 8800: se diferencian en la capacidad de procesamiento de
muestras (384 en 7 h en C6800 y 1056 en 8 horas en C8000)
Cada proceso de la muestra demora 20 minutos
Plataformas de detección: [Link], MAI, MTB-RIF/INH
KIT MTB-RIF/INH: 192 pruebas
KIT M TBC: 384 pruebas
DETECCIÓN DE M TBC: Bovis (BCG 2 cepas), Africanum, Bovis subespecie Bovis,
Canetti, Caprae, Microti, Onygis, Pinnipedii, Suricattae
SISTEMA COBAS
Muestras analizables: esputo crudo, sedimento del esputo y LBA
Genes Target: gen 16S rRNA (RNA ribosomal más sensible que el DNA,
contiene 1500 pares de bases) y genes esx: J,K,M,P y W (del sistema de
secreción de proteínas antigénicas de virulencia)
LIMITE DE DETECCIÓN
TBC 7,6 UFC/ml de esputo o sedimento del LBA
8,8 UFC/ml de esputo sin tratar
BOVIS 0,9 UFC/ml
Proceso de detección de patógenos no se ve afectado por la presencia de
hemoglobina (sangre)
VOLUMEN DE MUESTRA REQUERIDA: esputo ≥0,4 ml y de sedimento ≥0,2 ml
SISTEMA COBAS
Sensibilidad (S=smear o BK, C=cultivo)
C+S- C+S+ C+S+-
Esputo 86,6% 98,9% 94,9%
Sedimento esputo 78,4% 99,3% 92,2%
Especificidad (S=smear o BK, C=cultivo)
C-S-
Esputo 98,2%
Sedimento esputo 96,9%
DETECCIÓN DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA
BRECHA DE Diagnóstico en
DIAGNÓSTIC consultantes Personas con bajo Comunidades Pobres,
O DE TBC EN
acceso a sistemas de Migración, Refugiados:
EL MUNDO: Diagnóstico en
30% salud prevalencias >100 x 100.000
NO
consultantes Grupos vulnerables PVVIH, Contactos ID, PPL,
con riesgo de TBC Expuestos a sílice, lesiones
residuales pulmonares
TAMIZAJE EN >15 AÑOS
• Agrupación de síntomas
• Rx de tórax asistida por computador (CAD)
• Pruebas moleculares rápidas
VIH: proteína C reactiva >5 mg/L, LF-LAM
Systematic Screening for Tuberculosis Disease. 2021. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 2: screening.
SÍNTOMAS DE TBC PULMONAR: de la tos a la constelación de
síntomas
Cansancio y
fatiga
Tos
Sintomático Sin
síntomas crónica
respiratorio por
Tos > 2 semanas
TBC TBC
Latente Activa
Fiebre
Sudoración
nocturna
Baja de
peso y
anorexia
Manisha Singh , Gurubasavaraj Veeranna Pujar, Sethu Arun Kumar , Meduri Bhagyalalitha, Handattu Shankaranarayana kshatha, Belal
Abuhaija et al. Evolution of Machine Learning in Tuberculosis Diagnosis: A Review of Deep Learning-Based Medical Applications.
Electronics 2022, 11, 2634. [Link]
PRECISIÓN DE MÉTODOS DE DETECCIÓN DE TBC PULMONAR
(ADULTOS EN SITIOS DE ALTA INCIDENCIA DE TBC Y VIH NEGATIVO)
MÉTODO DE EVALUACIÓN Sensibilidad Especificidad
(%) (%)
Tos de 2 o más semanas 42 94
Cualquier tos 51 88
Asociación de 4 síntomas: tos,
fiebre, sudoración, baja de peso
71 64
Cualquier anormalidad en Rx de 94 89 Preferida en estudio
Tórax de contactos, VIH,
Alteración Rx de Tórax sugerente 85 96 PPL y migrantes
de TBC
Pruebas moleculares rápidas
(amplificación de ácidos
69 99
nucleicos)
El aumento de
sensibilidad El aumento de especificidad
favorece diagnóstico mejora eficiencia diagnóstica y
precoz reduce costos
Systematic Screening for Tuberculosis Disease. 2021. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 2: screening.
PRECISIÓN EN DETECCIÓN DE TBC PULMONAR (ADULTOS CON
VIH POSITIVO)
ASOCIACIÓN Sensibilidad Especificidad
SÍNTOMAS + RX (%) (%)
TÓRAX
Todas PVVIH 93 20
VIH hospitalizados 90 7
VIH ambulatorios 85 33
con TAR
PRUEBAS Sensibilidad Especificidad
VIH ambulatorios sin 94 19 MOLECULARES (%) (%)
TAR
CD4 ≤ 200 cél/µl 94 14 Todas PVVIH 69 98
Embarazada con VIH 75 56
VIH hospitalizados 77 93
VIH ambulatorios con 54 99
TAR
VIH ambulatorios sin 72 98
TAR
CD4 ≤ 200 cél/µl 76 97
Embarazada con VIH 55 99
Systematic Screening for Tuberculosis Disease. 2021. WHO
operational handbook on tuberculosis. Module 2: screening.
SENSIBILIDAD DEL TAMIZAJE DE TUBERCULOSIS (ADULTOS VIH
NEGATIVOS)
Población de Sin Radiografía
4 SÍNTOMAS síntomas de Tórax
riesgo
Algoritmo A5: RADIOGRAFÍA DE
Con TÓRAX
detecta 60% de
síntomas ALTERADA
casos
PRUEBAS
MOLECULARES
RÁPIDAS
Algoritmo A8:
detecta 85% de
casos
Systematic Screening for Tuberculosis Disease. 2021. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 2: screening.
SENSIBILIDAD DEL TAMIZAJE DE TUBERCULOSIS EN ADULTOS
Población Tos 4 síntomas Rx de tórax Rx de tórax Pruebas PCR
CAD Moleculares >5 mg/L
>15 AÑOS VIH (-) 40% 71% 85-94% 92% 69%
>15 AÑOS VIH+ 83% 93% 69% 90%
Algoritmo A1:
Pruebas detecta 36% de
Tos prolongada moleculares rápidas
casos
Algoritmo A3:
Radiografía de Pruebas
detecta 34% de
Tos prolongada Tórax alterada moleculares rápidas
casos
PRUEBAS Algoritmo A4:
TOS PROLONGADA MOLECULARES detecta 84% de
GRUPO RÁPIDAS casos
DE
RIESGO
RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX ALTERADA
Systematic Screening for Tuberculosis Disease. 2021. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 2: screening.
ALGORITMO CHILENO DE DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS ACTIVA
CON PRUEBAS MOLECULARES RÁPIDAS
ANÁLISIS DE MUESTRAS
SOSPECHA CLÍNICA:
Síntomas, evolución
MEDIANTE PRUEBAS
clínica, apoyo de MOLECULARES RÁPIDAS
imágenes, histopatología
CASO
Grupos especiales: PRESUNTIVO DE
Normal +
contactos, VIH, TUBERCULOSIS
Rx de síntomas
PPL, exposición a Tórax
sílice, anormal CONSTELACIÓN DE 4 SÍNTOMAS:
Inmunosupresión Fiebre, sudoración nocturna, Baja de
peso y anorexia, Hemoptisis
Población vulnerable: AM, DM, VIH,
PPL, Inmigrantes países alta
incidencia, situación de calle, OH,
Población
Drogas, pueblos originarios. General
Tos y expectoración
>15 días
Rendimiento de Pruebas Microbiológicas masivas en
diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar en Chile
Instrumento: BACILOSCOPÍA
Instrumento: GENXPERT MTB/RIF
CHILE, año 2018 tasa 15,7 x 100.000 (2945)
CHILE, año 2021 tasa 13,3 x 100.000 (2626)
Muestras de diagnóstico: 364.274
Muestras de diagnóstico : 66.710
Muestras positivas: 0,9%
(BK: 56.913, 12,4% de casos pulmonares)
Casos pulmonares confirmados por BK: 67%
37 PM para encontrar 1 caso
206 BK para encontrar 1 caso
PM contribuyen al 82,1% de Dx pulmonar c/c
PM contribuyen al 8% de Dx pulmonar c/c
INFORME DE SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y OPERACIONAL DEL PROGRAMA DE CONTROL Y ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS 2018 y 2021.
División de Prevención y Control de Enfermedades Departamento de Enfermedades Transmisibles Programa Nacional de Control y
Eliminación de la Tuberculosis, Chile
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS: LA CORTA HISTORIA
DE LOS FÁRMACOS
ANTES DE 1970 TENEMOS TODOS LOS FÁRMACOS DE
ESQUEMA PRIMARIO (TBC SENSIBLE )
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
DENIS MITCHISON: SUB-POBLACIONES DE BACILOS
Poblaciones de micobacterias
1) Activo crecimiento (H)
2) Aceleraciones metabólicas (R)
3) Bajo metabolismo en medio ácido (Z)
4) Durmientes (persistentes no eliminables por fármacos)
PROCESO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA
BRECHA DE TBC sensible a
Esquemas ideales
TRATAMIENTO EN esquema Vigilancia activa de
resistencias PROCET MINSAL de Chile
EL MUNDO1 primario
ISP de Chile: sección
2022: TBC resistente: micobacterias
H, RR, MDR, Pre-
Pruebas moleculares
TBC sensible 70 % Comité de Terapia PROCET
TB-MDR 55% XDR, XDR, TXDR Nuevos fármacos
OBJETIVOS DE TERAPIA2
• Curación >90%
• Muertes <3%
• Pérdida de Seguimiento <5%
• Fracasos <1%
1.-WHO Global TB Report 2023
2.-NORMA TÉCNICA PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL Y ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS.
Actualización 2022. Subsecretaría de Salud Pública División de Prevención y Control de Enfermedades de Chile
ESTUDIO SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS TBC:
LÍNEA TEMPORAL
Gold
Standard
Test molecular Cultivo líquido Cultivo sólido TS Fenotípico
Muestra inicial
1-2 días 1-2 semanas 3-6 semanas 4-12 semanas
7-42 días
ALGORITMOS DE ACUERDO A PRUEBAS MOLECULARES EN
SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
Pruebas de Biología Molecular para detección de Complejo Tuberculosis
Complejo Complejo
Complejo Tuberculosis: Complejo
Complejo Tuberculosis: Tuberculosis:
Detectado Tuberculosis:
Tuberculosis: Detectado Trazas
Test no Válido
Resistencia RIF: Detectado
No detectado Resistencia RIF: Resistencia RIF: Resistencia a RIF:
No detectada
Detectada Indeterminada Indeterminada
Re-evaluación clínica y Terapia MDR Repetir PBM: Si Repetir BMT Repetir BMT
Diagnósticos Terapia TBC Primaria persiste indeterminado Tomar Cultivo y Tomar Cultivo y
LPA muestra directa:
alternativos LPA muestra directa y/o tomar Cultivo y exámenes de
detectar resistencia a además en Niños y
Repetir BMT Cultivo: detectar mantener con Terapia Imágenes (Rx, TAC,
FQN y VIH+ mantener con
Juicio clínico tratar TBC resistencia a HIN TBC Primaria Ecografías y otras)
Aminoglucósidos Terapia TBC Primaria
VIH+ con CD4<200 o Resistencia a HIN En VIH (-) tratado por
grave: detectada: TBC hace < de 5 años
LAM en orina Si es de bajo nivel confirmar con Cultivo
En terapia empírica aumentar dosis de HIN (pueden ser restos de
usar esquema Primario LPA de 2ª línea ADN de BAAR muertos)
Fuente: PROCET MINSAL de Chile, ISP Dpto. Micobacterias
PROPORCIÓN ANUAL DE RESISTENCIA A RIFAMPICINA Y MONO-
RESISTENCIA A ISONIAZIDA EN CASOS NUEVOS DE TBC. CHILE, 2008-
2021
2.9
2.6
2.5 2.5
2.4
2.3
2.2
1.9
1.8
1.7
1.6 1.6
1.4
1.3 1.3
1
0.9
0.8 0.8 0.8
0.5
0.3
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Fuente: PROCET MINSAL
% resistencia a R % monoresistencia a H
Terapia
NUEVO TB-MRD/RR
TRATAMIENTO TB MDR/RR
Exclusión : <15 años, embarazo.
400 mg/día x
2 semanas, 1000 600 100 1000 100
luego 200 mg mg/día mg/día mg/día mg/día mg/día
c/48 h
6m 24 semanas de 3m 12 semanas
lunes a de lunes a
sábado: 144 sábado: 72
dosis dosis
BDQ Lfx LZD Cfz Lfx Cfz
Medicamentos diarios 36 semanas (9 meses): 216 dosis
TB-VIH EN CHILE
Primer caso de SIDA en 1984
TAR en GES: sobrevida >95% a 3 años. Uso indefinido con cualquier
grado de inmunosupresión.
Co-infección TB-VIH 2023: 10%. Terapia TBC latente: 3H1Rp1
2%
5%
Resultados cohorte
TB-VIH 2022
21%
Alta
Abandono
Muerte
Fracaso
55% Traslado
No informado
18%
Informe PROCET MINSAL 2023
FACTORES CLAVES PARA ÉXITO DEL CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS
1.-RESPALDO DE DIRECTIVOS DE SALUD Y COMUNIDAD
2.-CAPACITACIÓN CONTINUA DE EQUIPOS LOCALES MOTIVADOS
3.-PESQUISA ACTIVA EN GRUPOS DE RIESGO
4.-SUPERVISIÓN PERMANENTE DE NIVELES LOCALES
5.-NORMAS NACIONALES
6.-TECNOLOGÍAS EFICIENTES DE DIAGNÓSTICO
7.-TERAPIAS EFECTIVAS UNIVERSALES GARANTIZADAS
8.-MANTENER ESTADO DE PROGRAMA DE SALUD PÚBLICA
9.-NIVELES DE ORGANIZACIÓN ESTABLES EN NIVEL CENTRAL Y
SERVICIOS DE SALUD
LA TBC NOS HA ACOMPAÑADO EN LA HISTORIA HUMANA
150 millones de 3 millones de años:
años: Primer gen infección homínidos
de mycobacteria (África) pre- MTBC
Siglo 18: peste blanca
Siglo 19: capitán 20.000 años: origen
muerte (25% Mycobacterium TBC
defunciones)
Roberto Koch Selman
identifica bacilo Waksman
TBC (24-3-1882) descubre S1943
Actuales fármacos:
H 1951 Z 1952
E 1961 R 1966
2 billones infectados
actualmente
